急诊护理病案分析ppt课件

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分期
程度 神志
休克代偿期
轻度（早期） 清楚,表情痛苦精神紧张
休克抑制期
中度（休克期）
重度(晚期)
尚清楚,表情淡漠
意识模糊,甚至昏迷
口渴程度 皮肤色泽 皮肤温度 脉搏 血压
体表血管
尿量 估计失血量
口渴
很口渴
非常口渴,可能无主诉
开始苍白 正常,发凉 100次/分以下,尚有力
苍白 发冷 100-200次/分
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急诊患者的分级
刻不容缓地立即抢救，心肺复苏
5～10分钟内接受病情评估和急救措施 30分钟内急诊检查及急诊处理
生命垂危患者
( fatal patient )
有致命危险危重者
( critical patient )
暂无生命危险急症者
( acute patient )
30分钟至1小时予急诊处理
无论是否能即 刻做出临床的 诊断
最重要的是评 估病情严重程 度
根据病情采取 相应的救治措 施
救治中继续观 察病情变化、 重复评估治疗 效果
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基本目标
早期评估危及患者生命的风险 识别重症疾病的早期征象 给予正确处理 阻止病情进展与恶化 为进一步检查、诊断与治疗创造条件
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➢ 查体：
呼吸、循环、消化道、中枢神经、肌肉骨骼、内分泌、免疫、血 液系统
➢ 信息收集：
生命体征、液体平衡、吸氧浓度、用药反应、临床监测参数
➢ 辅助检查：
生化、血常规、微生物、影像学、血气分析、乳酸等
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评估方面：
早期、快速、动态评估 避免先入为主 避免以偏概全 避免早期诊断过分明确 再次评估时深入到病因 结合环境和既往史诊断 避免过分相信仪器监测结果及检验值
➢ 措施：
✓ 选择大血管、双通道、骨髓输液 ✓ 畅通气道、吸氧、气管插管、呼吸机辅助呼吸 ✓ 止血、包扎、固定、止痛等 ✓ 意识、氧合、血压、容量监测、组织灌注情况
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三、再次评估 Secondary survey
➢ 其基础疾病，以及动态观察治疗护理情况 ➢ 病史：
既往史、慢性疾病、意识状态、药物史、家族史、系统回顾
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思考：
辅助检查：
✓ X线 ✓ 腹部B超 ✓ CT ✓ 腹腔穿刺
护理问题：
✓ 有效血容量降低：与腹腔内 脏出血有关
✓ 体温过高：与炎症有关
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急救措施与流程
置患者于休克卧位 吸氧3~5升/分
建立1~2条静脉通路 遵医嘱用药
协助诊断：采集标本、护送检查 术前准备：监测病情、合血、备皮、禁食禁饮等
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处置方面：
先救命、后治病——“先开枪，后瞄准” 强调时效：黄金1小时，白金10分钟 处理核心问题 必要时多科合作 关注救治效果 加强医护患沟通
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病案1
患者，男，28岁，因“高处坠落伤5小时，持续性腹 痛1小时，加重10+分钟”于2014年10月9日21:40抬 入急诊抢救室。护理查体：T38.2℃，P126次/分， R25次/分，BP81/53mmHg，SPO2 91%，意识清 楚，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，面色苍白，口 唇紫绀，皮肤完整，毛细血管充盈时间>2秒，无头 颈胸部受伤，诉剧烈腹痛。腹部查体：左上腹部有 压痛，叩诊呈浊音，听诊肠鸣音减弱，腹穿有不凝 血。患者既往体健。
急性脑血管意外； 急性肾功能不全； 严重水、电解质紊乱，酸碱平
衡失调； 高血压危象； 急性中毒； 多器官功能障碍； 昏迷； 脓毒症； 内分泌危象； 意外事故如电击、溺水等。
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急诊遵循的流程
评估
判断
抢救
再评估
评估
•A ——气道 •B——呼吸 •C——循环 如有生命危险立 即抢救
显著苍Fra Baidu bibliotek,肢端青紫 厥冷,肢端更明显 速而细弱,或摸不清
收缩压正常或稍升高,舒张 收缩压为90-70,脉压小 收缩压在70以下或测不到 压升高,脉压缩小
正常
正常 ＜20% (＜800ml)
表浅静脉塌陷,毛细血管 充盈迟缓
尿少
20%-40%(8001600ml)
毛细血管充盈非常迟缓,表 浅静脉塌陷
尿少或无尿 ＞40%(＞1600ml)
一、初次评估
➢ 在接触病人的数分钟内完成 ➢ 发现病人目前最主要的生理异常问题
✓ 主要症状、生理异常程度、合并症、近期手术、严重出血、 既往健康状况、之前诊疗情况
✓ ABC（ 气道、呼吸、循环）、意识、生命体征； ✓ 氧合、血压、容量监测、组织灌注情况
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二、抢救
目标：维持有效循环、呼吸功能，恢复 并保护重要器官功能
与
小静脉
后微动脉 直接通路
毛细血管前括 约肌
交换血管：血管内 外物质交换
微循环图
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病理生理机制 — 分期
休克早期
(缺血性缺氧期、代偿期)
休克期
(淤血性缺氧期、失代偿期)
休克晚期
(微循环衰竭期、难治期)
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神志清楚
临床表现
面色苍白
血压略降 脉压减小
四肢湿冷
脉搏细速
尿量减少
治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍
普通急诊患者
(emergency patient)
可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治
非急诊患者
(non-emergency patient)
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急诊危重病人
心跳、呼吸骤停； 严重创伤、多发伤； 急性呼吸衰竭(或严重呼吸困
难)； 休克； 严重心律失常； 严重胸、腹疼痛； ACS； 急性心功能不全； 各种原因的大出血； 急腹症；
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病案2
患者，女，46岁，因“车祸致头部外伤、右 下肢骨折35分钟”急诊入院。查体：意识丧 失，双瞳约5mm、对光反射消失，颈动脉搏 动消失，自主呼吸停止，头皮裂伤约4cm、可 见活动性出血，双眼呈熊猫眼征，右耳道有淡 黄色液体流出，右股骨骨折，颈部、胸部无畸 形，腹软。既往体健。
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思考：
初步诊断：
创伤性休克，脾破裂？
诊断依据：
受伤史：高处坠落伤，闭合损伤 既往史：体健 症状体征：休克血压、脉搏增快、呼吸急促、 发热、腹痛、腹穿有不凝血、叩诊浊音等
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血阻 压力 和血 血管 液： 分参 配与
调 整 全 身
细动脉 小动脉毛细血管 小静脉毛细血管
调容 整量 回血 心管 血： 量参
急诊护理病案分析
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急诊病人的特点
就诊随机：以症状或体征就医，诊断不明，病情 不清、变化迅速；
病情多样：从感冒到心跳呼吸骤停都可能存在； 病程复杂：
可能处于疾病的早期阶段，我不们确定该因素多； 也可能处于危重病情的不怎稳定么性做，在?明确诊断前就要给予
医疗干预；
期望值高：病人和家属对缓解症状和稳定病情的 期望值高。