牙体牙髓病临床问题解析IV

一、牙源性囊肿和肿瘤 １．牙源性角化囊肿（ｏｄｏｎｔｏｇｅｎｉｃ ｋｅｒａｔｏｃｙｓｔ）：角化囊肿是 来源于原始的牙胚或牙板残余的牙源性颌骨囊肿。角化囊 肿可以含牙，其内容物为白或黄色油脂样角化物质，生物学 行为具有局部侵袭性，较易复发。囊壁的上皮增殖较活跃， 囊壁的纤维包膜内可含有子囊或上皮岛。 角化囊肿多见于青壮年。初期无自觉症状。囊肿生长 缓慢，颌骨大多向颊侧膨胀，多发性比例较高，易继发感染。 Ｘ线片上显示为一清晰的圆形或卵圆形透明阴影，边缘整齐 （有时可不齐），周围常呈现一白色骨质反映线。牙源性角 化囊肿一旦确诊，应及时行囊肿刮治术，以免引起邻近牙的 移位和造成咬合紊乱ｐ“。 典型病例：病例１，女，２８岁。左上后牙反复肿胀１年 余，治疗无效。１年前因鱼Ｉ慢性根尖炎行根管治疗。检查： ６Ｉ树脂充填，７６５Ｉ颊侧肿胀，５４ｌ问腭侧牙龈瘘管溢脓；牙 髓电活力测：５４ｌ反应同对照牙，７Ｉ无反应。ｘ线片显示： ７６５ｌ根尖周透射区以５Ｉ为中心，７Ｉ有根尖吸收（图１）。锥 形束ＣＴ显示颌骨多囊性病变（图２）。行手术治疗，病理诊 断为牙源性角化囊肿（合并根尖感染）。
在专著《牙髓病学的生物学考虑》中，Ｓｅｈｅｚｅｒ和 Ｋｒａｓｎｅｒ…在“骨疾病对牙髓病学专家的重要性”的章节中列 举了八大类数十种可以出现颌骨根尖周病损的局部或全身 疾病，其中包括骨发育不良、炎症性骨疾病、牙骨质病损、遗 传性一发育性和全身骨疾病、侵犯骨组织的代谢性疾病、血液 疾病、颌骨囊肿、原发性骨肿瘤。如果不了解这些疾病，在临 床诊治中即可能造成牙髓源性根尖周病的错误诊断。
图１ 病例１ Ｘ线片示到根尖周透射区以到为中心，７１有
根尖吸收图２病例１锥形束ｃＴ显示颌骨多囊性病变
２．成釉细胞瘤（ａｍｅｌｏｂｌａｓｔｏｍａ）：是一种起源于造釉器官 的颌骨中心性上皮肿瘤，是最常见的牙源性肿瘤，多发生于
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青壮年，无明显性别差异。大约９０％的病例发生于下颌骨， 以下颌角和下颌升支多见。肿瘤生长缓慢，早期一般无自觉 症状。患者可能因创伤、拔牙、不良修复体、口腔感染、阻生 牙或多生牙的主诉就诊。随肿瘤长大，颅骨膨隆，造成面部 不对称。肿瘤侵犯牙槽骨可引起牙齿松动、移位、脱落。肿 瘤继续膨大可使外骨板变薄如牛皮纸样，按压时有乒乓球样 感觉。造成骨质吸收时，可有囊性感，穿刺抽液为棕褐色液 体，含胆固醇结晶。肿瘤可侵犯软组织。巨大肿瘤可能影响 下颌骨运动，甚至影响吞咽和呼吸，也有发生病理性骨折的 报道。典型的ｘ线片表现：早期呈蜂房状，以后形成多房性 囊肿样阴影，单房比较少。在囊内的牙根尖可有不同程度的 吸收现象。以手术治疗为主，治疗不彻底将导致复发；多次 复发后可能恶变＂＾“。
２．球状上颌囊肿（ｇｌｏｂｕｌｏｍａｘｉｌｌａｒｙ ｃｙｓｔ）：一般认为是球 状突与上颌突之间的发育囊肿。近年来有学者提出除发育 因素以外，可能与牙齿受刺激后上皮剩余开始增生有关。囊 肿衬里为复层鳞状上皮。临床多见于青少年，可在常规 ｘ线检查时发现上颌侧切牙与尖牙之间的梨形ｘ线透射区， 白线清晰。牙髓活力正常。早期无症状，随囊肿的逐渐增大 可引起邻牙牙根偏斜和上颌骨相应部位的膨胀。发现后应 尽早手术切除。
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．讲座．
牙体牙髓病临床问题解析Ⅳ．
Ｘ线片上需与根尖周病鉴别的其他侵犯 骨组织的疾病
王嘉德
许多疾病都可以引起骨组织的改变。Ｘ线检查时，患病 的骨组织呈现Ｘ线透射区或阻射区。当出现在上、下颌骨 的牙根附近的骨组织病损表现为根尖周围的Ｘ线透射区 时，易误诊为牙髓源性的根尖周病。实际上，牙齿的ｘ线片 除了有助于诊断牙齿本身相关的疾病之外，也可用于发现患 者颌骨内的其他可疑疾病。
３．中心性巨细胞修复性肉芽肿（ｃｅｎｔｒａｌ ｇｉａｎｔ—ｃｅｌｌ ｒｅｐａｒａｔｉｖｅ ｇｒａｎｕｌｏｍａ）：是颌骨内的瘤样病变，但有时可在局 部侵袭性生长。有报道其发病与少量而持续的出血有关。 病理变化为富含血管的结缔组织中有多个边界清晰的巨细 胞，成纤维细胞和含铁血黄素的团块，陈旧的病变中有骨形 成。临床多见于２０岁以下女性，下颌较上颌多发，可单发或 多发。开始无症状，有时有间歇性隐痛。相邻牙齿牙髓活力 正常。晚期颌骨膨大变形，可出现病理性骨折，牙齿移位。 ｘ线片可见下颌磨牙前区的卵圆形或分叶形的ｘ线透射区， 其中可有不清晰的骨小梁影像，牙根移位、吸收。
图３ 病例２ Ｘ线片示习根间密度降低区图４同一病例
９个月后复查ｘ线片示原密度降低区扩大 图５ 同一病例 １１个月后复查示原密度降低区继续扩大，出现蜂房状投射区
二、非牙源性囊肿 １．血外渗性囊肿（创伤性骨囊肿）（ｅｘｔｒａｖａｓａｔｉｏｎ ｃｙｓｔ）： 是一种与外伤（包括咬合创伤）有关的非牙源性囊肿。组织 学观察见囊肿衬里为结缔组织，非上皮细胞，内层常可见到 含铁血黄素沉积，囊内中空或有血性渗出物。临床多见于青 壮年，好发于下颌骨前部，多为单发。患者可有明显的外伤 史或咬合创伤。一般无症状，牙髓活力测正常。常在口腔ｘ 线检查时发现；多数呈进行性生长；少数情况下，随着囊肿的 生长发生骨质膨隆，伴牙本质敏感或异常感觉。Ｘ线片可见 囊肿在两颗牙根间呈扇形开展，边缘清楚但无骨白线。治疗 多为手术摘除，可防止日后波及有关牙根”’４’“。 典型病例：病例３，男，１２岁。曾患黑皮病。计划２００４ 年正畸治疗行ｘ线片检查。１：１腔内无疼痛症状，下颌骨无 膨大。曲面体层ｘ线片可见２ｌ Ｉ根尖周有圆形ｘ线透射 区。在牙片上２ｌ Ｉ根尖周仅有小范围的骨质疏松区，似为正 常表现。经会诊认为可能是人工影像，建议６个月后复查。
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ｘ线透射区，外被薄层皮质骨，其中可有骨小梁形成；邻近牙 根偏斜，并可有吸收。由牙周膜来源的牙骨质骨化纤维瘤多 表现为静止的、根尖周附近部位的上述Ｘ线透射区，牙髓活 力正常，患牙无不适，可不治疗。如肿瘤增大明显则手术 摘除‘１＾剀。
由牙髓因素引起的Ｘ线透射区，一般局限在患牙根尖 周围，经牙髓治疗后，绝大部分病例的透射区可以消失；如果 ｘ线透射区来自其他全身性疾病，病损可同时在多个部位出 现，也可以局限在牙根尖周围，但牙髓治疗不能治愈这些病 损；此时正确的诊断十分重要，切勿盲目进行局部处理。因 此，了解和掌握侵犯颌骨的全身疾病及其可能有的颌骨病损 的ｘ线表现，对口腔科医师非常重要。
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍｎ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００２－００９８．２００９．１ １．０１５ 作者单位：１０００８１北京大学口腔医学院·口腔医院牙体牙髓 科，Ｅｍａｉｌ：ｊｉａｄｅｗａｎ９６２＠ｒｉｐ．ｓｉｒｒａ．ｃｏｍ，电话：０１０－６２１７９９７７－２５２３
北京大学口腔医学院·口腔医院牙体牙髓科多年来临 床遇到的根尖周病变分两类：①开始疑为根尖周病，经临床 治疗观察和多科会诊最终确诊为某类侵犯骨组织的病例；② 开始疑为根尖周病，经会诊初步诊断为某类侵犯骨组织、并 至今一直进行临床观察的病例。现结合近年国内外文献，将 部分可以引起颌骨内根尖周病损的其他疾病的临床表现、病 理变化及鉴别诊断要点总结如下，供临床医师参考。
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图６ 病例４ Ｘ线片示３Ｉ根下１／２远中侧ｘ线透射区 图７病例４术后１年Ｘ线片可见原病变区基本恢复正常
三、良性肿瘤和瘤样病变 １．牙骨质－骨化纤维瘤（ｃｅｍｅｎｔｏ－ｏｓｓｉｎｉｎｇ ｆａｂｒｏｍａ）：是颌 骨较常见的结缔组织源性良性肿瘤。病理变化为大量排列 成束和旋涡状的纤维组织中有骨组织形成，称为骨化纤维 瘤；有时有类似牙骨质小体的球状钙化物形成，称为牙骨质 骨化纤维瘤。常见于儿童及青年人，女性多于男性，多发生 于上颌骨，生长缓慢。早期无症状，随瘤体的增大可逐渐造 成颌骨膨胀肿大，面部畸形，牙齿移位。Ｘ线片检查示病损 均见于有牙齿的部位，颌骨内呈单房或多房、外形不规则的
Ｏｒｔｅｇａ等旧１对智利圣地亚哥大学牙医系的口腔病理科 和牙髓科１９７５至２００５年间行根尖周组织病理检查登记的 资料进行复查，记录的基础资料包括年龄、性别、牙位、牙髓 状况、病损的部位和大小、临床诊断和组织病理学诊断。复 查结果发现，该科过去３０年内接收的４３ ７６０例组织病理检 查标本中，有４００６例（９．１３％）临床诊断为牙髓坏死和根尖 周病损。这组标本的组织病理学诊断中，有２６例（０．６５％） 是非牙源性根尖周病损，包括１１例牙源性角化肿瘤、３例中 心性巨细胞肉芽肿、３例慢性鼻窦炎以及鼻腭管囊肿、根 （旁）侧牙周囊肿、牙源性角化囊肿、造釉细胞纤维瘤、牙源 性鳞状细胞瘤、牙骨质发育不良、血管瘤、异物细胞肉芽肿和 银汞合金染色各～例。该研究表明根尖周疾病可偶见于非 牙髓源性病损。
典型病例：病例４，男，３５岁。诊治右下第一前磨牙时， ｘ线片发现３ ｌ根下１／２远中侧ｘ线透射区（图６）。检查： ３ Ｊ牙冠完整，叩痛（一），不松动，未探及牙周袋，牙髓活力 正常。诊断为根侧牙周囊肿。行根侧牙周囊肿摘除术。术 后１年３ ｌ临床无异常症状，牙髓活力正常，ｘ线片可见原病 变区基本恢复正常（图７）。
３．根侧牙周囊肿（１ａｔｅｒａｌ ｐｅｒｉｏｄｏｎｔａｌ ｃｙｓｔ）：是牙周膜中的 上皮剩余受轻度炎症刺激后增生形成的囊肿。组织学观察 可见薄层非角化上皮衬里。可发生于任何年龄，多见于 ５０—７０岁，男性多于女性。常发生在下尖牙和双尖牙区。 一般无症状，常在ｘ线检查时发现。牙髓活力正常。龈沟 与囊肿不相通；Ｘ线片可见牙根侧一单发的、边界完整呈泪 滴状的ｘ线透射区，骨板白线完整。发现后应及早手术 摘除…。
２．骨纤维异常增殖症（ｆｉｂｒｏｕｓ ｄｙｓｐｌａｓｉａ）：是一种原因不 明的良性纤维骨组织疾病。病理变化是纤维组织逐渐替代 了正常骨组织，即骨形成停止于骨未成熟的阶段。临床大多 发生于儿童及青年期，病程可长达数十年。按病变侵犯的范 围分多骨性和单骨性两类。颅面骨中以颌骨、颞骨和枕骨好 发。发生于上颌骨的骨纤维异常增殖症见于第１、２磨牙区， 可见颌骨外形逐渐膨大，可有轻微痛或无痛，触诊为骨性。 颌骨典型的Ｘ线表现根据病变区骨组织与纤维组织比例的 不同，呈骨硬化型、磨砂玻璃型和囊型。Ｓｅｌｔｅｚｅｒ和 Ｋｒａｓｎｅｒ…曾列举出现在根尖周病损中的两类病例：①下颌 ４颗切牙舌侧逐渐肿大，自觉轻微持续疼，牙髓活力正常， ｘ线片可见下颌４颗切牙根尖周大范围ｘ线透射区，左下切 牙根尖部外吸收。经４颗牙齿的完善根管治疗和二次根尖 手术刮治后症状才消失，术后半年开始有骨质新生。病理报 告为骨纤维异常增殖症。②骨纤维异常增殖症患者个别牙 齿根尖周不同程度和范围局限的Ｘ线透射区：牙周膜周围 的硬骨板消失，但牙周膜影像仍存在。牙齿无症状，牙髓活 力正常，可不处理，观察即可…。
典型病例：病例５，女，３０岁。３１根尖ｘ线透射区，似根 尖肉芽肿，牙髓电活力测试无反应，但开髓时发现仍为活髓， 根管充填后行根尖搔刮手术；病理报告为大量成纤维细胞增 生，其中有多个巨细胞。术后两年复查根尖病变痊愈¨Ｊ。
患者未按时复诊，３年后曲面体层ｘ线片wenku.baidu.com查见右下切牙根 尖周表现同前，而５＋－ｌ ｆ根尖下方有约１４ ｍｉｌｌ ｘ ９ ｍｍ大小 的ｘ线透射区。临床未见颌骨的颊舌径膨大。患者９岁时 颏部曾受碰撞。临床诊断为创伤性骨囊肿，行囊肿摘除术。 切开后，骨囊肿内充满血液，病理切片诊断为创伤性骨囊肿。 术后６个月复诊，患区骨组织修复，２１ ｌ牙髓活力正常¨１。
典型病例：病例２，女，４６岁。下颌前牙轻微疼痛不适 １年余，经治疗无改善而就诊。１年前因相同症状在北京大 学口腔医学院·口腔医院外科就诊，ｘ线片可见３２ ｌ根间密 度降低区，电测牙髓活力同对照牙，对咬合创伤做咬合调整 处理。症状无改善，分别于９、１１个月后复查，Ｘ线片可见 原密度降低区不断扩大，出现蜂房状投射区（图３—５）。口 腔外科诊断为成釉细胞瘤。局部手术切除，病理学诊断为成 釉细胞瘤。