急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识解读

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冠心病患者的抗血小板治疗专家共识2023

冠心病患者的抗血小板治疗专家共识2023调整抗血小板治疗概述对于接受PCI治疗或因ACS入院的患者，抗血小板治疗调整可能发生在急性期（24小时内）、早期（30天内）、晚期（30天至1年）或极晚期（1年后）。

图1 DAPT的调整策略注：ASA，阿司匹林；DAPT，双联抗血小板治疗；SAPT，单药抗血小板治疗。

降阶（De-escalation）➤当认为抗血小板治疗的出血并发症风险大于血栓并发症风险时，可采用降阶治疗以减少患者出血并发症。

➤降低出血风险可以通过更换为预期抗血小板作用相对较弱的药物、减少剂量或停用抗血小板药物（图2）。

√对于DAPT，转换药物和减少剂量通常仅限于P2Y₁₂抑制剂，尽管理论上阿司匹林也可改变。

√P2Y₁₂抑制剂单药治疗时也可进行转换药物和减少剂量。

√停药通常在DAPT的情况下进行，需要根据医生指示停药，不包括因手术、出血或患者依从性差中断治疗的停药情况。

图2 抗血小板治疗降阶策略注：ASA，阿司匹林；PRA，普拉格雷；CLO，氯吡格雷；TIC，替格瑞洛。

1.转换药物（1）相关定义➤通过转换药物降阶通常是指将强效P2Y₁₂抑制剂（如普拉格雷或替格瑞洛）更换为预期血小板抑制作用相对较弱的P2Y₁₂抑制剂（如氯吡格雷）。

这种情况最有可能发生在最初接受指南推荐DAPT方案（普拉格雷或替格瑞洛）治疗的ACS患者中。

➤可通过检查或根据临床判断来评估或预测换药降阶效果。

√指导换药降阶的检查包括血小板功能检测和基因分型。

√ACS患者DAPT换药研究包括单纯根据临床判断（“非指导”）进行换药或血小板功能检测和基因分型指导的换药。

➤转换药物的最佳时间尚无标准。

√但在非指导换药研究中，P2Y₁₂抑制剂的变化多发生在1个月时（即认为出血风险超过血栓并发症风险）。

√相反，在血小板功能检测和基因分型指导下的换药研究中，这种变化通常发生在更早的时间点，包括PCI后立即换药。

值得注意的是，在PCI围术期换药降阶与血栓相关并发症的增加有关。

最新：冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识要点

最新：冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识要点大量临床研究证实，在急性冠状动脉综合征（ACS）和/或接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）的人群中应用双联抗血小板治疗（DAPT），较阿司匹林单药治疗可显著减少缺血事件，如心血管病死亡、心肌梗死、缺血性卒中、支架内血栓等。

第一部分：DAPT策略一、DAPT方案概述血小板的激活与聚集在动脉粥样硬化血栓形成的发生发展过程中具有重要作用，因此抗血小板是治疗冠心病的关键。

血小板环氧化酶（COX）-1抑制剂：阿司匹林通过不可逆地抑制COX-1从而阻止血栓素A2的合成及释放，抑制血小板聚集；吲哚布芬可逆性地抑制COX-1，对前列腺素抑制率较低，胃肠道反应较小、出血风险较低，可考虑作为出血及胃溃疡风险高等阿司匹林不耐受患者的替代治疗。

P2Y12受体抑制剂：二磷酸腺苷（ADP）是血小板活化与聚集过程中的重要激动剂，P2Y12受体抑制剂能够阻碍ADP 与血小板表面受体结合，有效地减弱ADP的级联反应，降低血小板聚集效应。

目前国内常用的P2Y12受体抑制剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。

二、DAPT实施中的缺血与出血风险评估1. 临床缺血与出血危险因素：临床常见的高缺血风险因素包括：既往心肌梗死或卒中史、心电图ST 段压低、高龄、肾功能不全、糖尿病、贫血、左心室功能障碍、冠状动脉多支病变、复杂冠状动脉PCI（如左主干、分叉、慢性完全闭塞、弥漫性长病变、仅存冠状动脉）等。

高出血风险因素包括：高龄、女性、肾功能不全、慢性心力衰竭、血小板减少或抗血小板治疗后抑制过度、贫血、低体重指数、合用口服抗凝药（OAC）等。

以上可供临床初步判断缺血和出血风险。

2. 缺血与出血风险评分：专门用于指导DAPT疗程制定的风险评分的应用应当优先于其他风险评分，如PRECISE-DAPT评分和DAPT 评分（表5和6）。

（1）PRECISE-DAPT评分：（2）DAPT评分：3. 血小板功能检测：接受P2Y12受体抑制剂治疗时的血小板反应性对缺血和出血事件有中等程度的预测价值。

急性冠脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识

药物相互作用治疗建议
服用阿司匹林和（或）氯吡格雷时，不推荐常规服用质子泵抑制剂（PPI）以预防胃肠道不良反应，对于高胃肠道风险的患者可考虑更换其他抑酸药如组胺H2受体拮抗剂；对于有消化道溃疡需要服用PPI的ACS患者，建议由心内科、消化内科以及普内科医师共同评估，制定治疗方案。
2005年CPACS (中国急性冠脉综合征临床路径研究) 63%ACS患者接受了单纯药物治疗
63%
PCI或CABG
52%
PCI或 CABG
单纯药物治疗
3级医院
单纯药物治疗
80%
PCI或CABG
2级医院
入组2,823ACS患者
入组1731ACS患者
入组1092ACS患者
Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750
ACS的病理生理基础
2、急性血栓形成男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄＜50%的病例。女性50%首发AMI和心脏猝死
ACS的病理生理基础
一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓—红色血栓，冠脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高。当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主—白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI。
氯吡格雷及其治疗建议
NSTEACS患者中不准备进行早期（5d内）诊断性冠脉造影或冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者，立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，继以75mg/d。除非有高出血风险，建议持续应用12个月。 ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75mg/d，至少持续14d，并且建议长期治疗，如1年。如患者<75岁给予负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）。正在服用氯吡格雷，拟行择期CABG的患者，建议术前停用氯吡格雷至少5d，除非急诊手术。

急性冠状动脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议

2．支架后服用DAPT过程中发生痛风，应权衡缺血和痛风危害，可考虑在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基础上合用抗痛风药物。
3．ACS合并痛风治疗，应考虑阿司匹林对血尿酸的影响，小剂量阿司匹林（75~325 mg/d）可轻度升高血尿酸，一旦证实阿司匹林增加了痛风风险，立即停用阿司匹林或换用西洛他唑+氯吡格雷。
3．DAPT期间发生消化道出血的患者，在尽快明确出血原因并积极治疗原发病的基础上，应权衡出血和缺血风险决定是否停用抗血小板治疗及何时恢复抗血小板治疗。轻度出血无需停用DAPT，如有明显出血（血红蛋白下降>3 g或需要住院治疗，但未引起血流动力学紊乱），可考虑首先停用阿司匹林，如出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物。病情稳定后，在确保安全的情况下尽快恢复抗血小板治疗，一般3~5 d后恢复氯吡格雷，5~7 d后恢复阿司匹林。
3．对于肾功能不全患者，如需联用ARB治疗，DAPT首选氯吡格雷+阿司匹林。
9.合并痛风/高尿酸血症患者的抗血小板治疗建议
1．痛风急性发作时首选氯吡格雷75~150 mg/d，病情稳定后尽早服用阿司匹林75~100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，6~12个月后改为氯吡格雷75 mg/d长期维持。
10.缺铁性贫血患者的抗血小板治疗建议
1．贫血患者选择抗栓治疗时需充分权衡缺血和出血风险，如果贫血原因不明或难以纠正，应限制使用DES，因为后者需延长 DAPT的时间。
2．经DES治疗后的ACS合并贫血患者，推荐DAPT治疗12个月，治疗过程中应对出血风险及骨髓抑制风险进行监测，并依据实际情况调整DAPT疗程，如患者伴高出血风险，则应考虑DAPT治疗6个月后停用P2Y12受体抑制剂。
3．如ACS患者血小板计数低于30×109/L建议停用所有抗血小板药物，并避免行PCI。

血小板功能检测在急性冠脉综合征患者抗血小板治疗中的应用专家共识

血小板功能检测在急性冠脉综合征患者抗血小板治疗中的应用专家共识世界华人检验与病理医师协会、中国医师协会检验医师分会心血管检验医学专业委员会(发布时间：2018-06)血小板活化(激活、黏附与聚集)是急性冠脉综合征(ACS)发病的关键，抗血小板治疗贯穿ACS治疗始终，是预防和治疗急性血管事件的基石[1-2]。

阿司匹林联合氯吡格雷(或替格瑞洛)的双联抗血小板治疗在临床应用最为广泛[3]。

然而，个体间对抗血小板药物治疗表现出多样性差异，这些差异与再发血栓或出血等不良事件的发生显著相关[4-5]。

但相关专业权威机构始终未形成统一共识，造成这种现象的原因可能有：(1)血小板活化存在多个信号介导途径，相关药物封闭某一途径并不能完全彻底抑制血小板活化[6]。

(2)血小板具有黏附、聚集、释放、促凝及血块收缩等功能，且个体对抗血小板药物的反应还受代谢基因、肝肾功能、药物等方面影响。

到目前为止还没有一个单一血小板功能试验(PFT)可以捕获到这些不同途径引发的终点事件，即能全面概括评估血小板生理及功能的复杂性[7]。

(3)标准化程度低，操作的不规范及细节关注不到位也是PFT目前不能被临床广泛接受的原因之一[8-9]。

(4)血小板功能检测方法众多且标准不一，目前国内还没有专门的指南(共识)或建议来规范血小板功能检测，且临床医生和实验室人员对血小板功能检测的理解参差不齐。

一、制定ACS血小板功能检测报告模式的目的血小板功能检测可以了解个体对抗血小板药物的反应性，帮助临床制定抗血小板治疗策略，提高治疗的疗效和安全性[10-11]。

同时制定相关检测操作规范流程(包含注意事项)；向临床介绍相关检测技术存在的优缺点及所能覆盖的病理生理学范围；根据各自医院的实际条件，向临床推荐及制定相关监测流程并尽可能提供多方面检查手段(图1)；针对结果的解读，检验专业应积极主动与临床沟通，提出建议。

注：LTA：光学透射比浊法；ADP：二磷酸腺苷；AA：花生四烯酸；TEG：血栓弹力图；VASP：血管扩张刺激磷酸蛋白；PFA：platelet function analyzer-200检测系统：H PR：高反应性图1血小板功能监测流程图二、常用血小板功能检测方法简介根据检测原理，常见检测方法分为：聚集反应、受体表达(流式技术)、细胞内信号传递、POCT方法及血小板释放因子，如血清促凝血素B2和尿11脱氢促凝血素B2等[12-13]。

氯吡格雷相关中国专家共识推荐

氯吡格雷相关中国专家共识推荐急性冠脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识（修订案）节选急性冠脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组急性冠脉综合征患者治疗现状近年来，急性冠脉综合征（ACS）领域的临床试验证据越来越丰富，指南不断推陈出新。

但是临床实践与指南仍然存在很大差距。

ACS患者的住院病死率和远期病死率仍然高达6%和12%。

首先，指南依据的大规模临床研究排除了合并多种疾病的患者，而其中很多是高危患者。

其次，受到各种因素的影响，并非所有患者均能接受指南推荐的最佳治疗策略。

中国ACS患者治疗现状与国外相似，ACS诊断、危险分层和治疗均较指南有很大差距。

氯吡格雷的使用率三级医院为63%，二级医院仅36.5%。

在中国32家医院进行的TREAD研究初步分析显示，正确使用负荷剂量氯吡格雷300 mg 的比例不到20%。

出院时所有患者使用指南推荐的治疗药物均较住院期间下降，双重抗血小板治疗的比例<50%。

临床试验和实践均提示部分高危ACS患者没有接受血运重建治疗，而且药物治疗也明显不足。

我们应该重视对ACS患者进行危险分层，同时对接受药物治疗的患者应遵循指南推荐给予最佳治疗。

本共识的目的是强化和规范ACS患者的抗血小板治疗，治疗建议只适用于采用药物治疗的ACS患者。

氯吡格雷及其治疗建议噻吩吡啶类药物（噻氯匹定和氯吡格雷）为血小板膜二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂，不可逆地抑制血小板ADP受体，从而抑制活化血小板释放ADP所诱导的血小板聚集。

但氯吡格雷的耐受性更好，安全且服药方便，骨髓毒性较低，基本取代噻氯匹定。

主要不良反应为出血（严重出血事件的发生率为1.4%）、胃肠道不适、皮疹、头痛、眩晕、头昏和感觉异常，少数患者有过敏反应，表现为荨麻疹、瘙痒。

氯吡格雷导致中性粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜的发生率明显低于噻氯匹定，无需常规监测血小板计数。

国外报道了11例服用氯吡格雷患者发生严重血栓性血小板减少性紫癜，均在用药后14d内发生，其中10例患者需要进行血浆置换，1例患者死亡。

急性冠脉综合征(ACS)的抗血小板双联抗血小板实用总结全

急性冠脉综合征（ACS）的抗血小板双联抗血小板实用总结急性冠脉综合征（ACS）:冠脉不稳定斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓致急性缺血综合征，包括：STEMI和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不稳定性心绞痛（UA）,NSTEMI与UA合称NSTE-ACS o基本治疗抗血小板、抗缺血。

无论ACS是否血运重建史，接受长期DAPT（双联抗血小板）是获益的。

-：非血运重建ACS者的DAPT（双联抗血小板）建议：（目前尚缺乏ACS患者P2Y12受体抑制剂单独使用临床证据）1 :接受单纯药物治疗者建议DAPT至少12个月。

2 :既往有心梗病史且存在高缺血风险者，若12个月内耐受DAPT 且无出血并发症，可阿司匹林基础上予替格瑞洛60mgbid延长方案，最长36个月。

3 :处于高出血风险（如PREQSE-DAPT>25分或符合ARC-HBR 标准）者至少1个月DAPT o4 :P2Y12受体抑制剂建议用替格瑞洛而非氯毗格雷,除非出血风险大于潜在缺血获益。

因替格瑞洛疗效优于氯叱格雷且不增加主要出血事件。

对于未计划血运重建且无高出血风险可予P2Y12负荷量预治疗。

（注:ACS为急性冠状动脉综合征;DAPT为双联抗血小板治疗；ARC-HBR为学术研究联合会高出血风险工作组）二：ACS者接受PCI术后DAPT的建议：1:PCI术前均阿司匹林150~300mg负荷剂量联合P2Y12受体抑制剂负荷剂量预治疗：P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛（负荷剂量18Omg,维持剂量90mgbid）,当替格瑞洛不可及、无法耐受或有禁忌证时，用氯叱格雷（负荷剂量300〜600mg,维持齐（］量75mgqd）o①替格瑞洛与氯叱格雷相比作用更强、起效更快。

PQ术前服用替格瑞洛后1年的MACE（心血管事件）发生率低于氯叱格雷组且主要出血风险无差异。

院前启用替格瑞洛较院内启用降低术后24h和30d 内支架血栓形成发生率。

在排除主动脉夹层/脑出血后,对低危出血风险者尽早予替格瑞洛预治疗。

冠脉介入治疗的共识和规范

冠脉ห้องสมุดไป่ตู้入治疗的共识和规范
1 中国冠脉介入治疗指南的优势和特色
急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA），其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）及非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）。血小板的激活在ACS的发生中起着重要作用。
ACS的治疗主要取决于对易损斑块的处理。动脉粥样斑块一般为多发，因此，仅处理单一斑块并不意味着患者没有危险。易损斑块来源于易损病变，如血液或者冠状动脉整体情况处在一种易损状态，实际上是内环境问题。所以对这种患者一定要强化双联抗血小板治疗。
现在一直强调介入治疗患者要强化双联抗血小板治疗，关键问题是从登记资料来看，非介入治疗患者危险性更高。介入治疗患者放置支架后会进行术后随访，为防止血栓发生会加强双联抗血小板治疗，但非介入治疗患者因为没有放支架似乎觉得万事大吉了，反而危险性比介入治疗患者危险性更高，所以强调对于非介入治疗患者更要加强二级预防，强化双联抗血小板治疗。
获益风险比，选用疗效卓越、安全可靠的抗凝药物。
本次中国专家共识内容主要集中在ACS患者抗血小板治疗方面，从以往的研究和国外指南中看到，更多强调的是关于介入治疗患者的抗血小板治疗。对于非血运重建（非介入）治疗ACS患者，应该重视和加强循证用药，规范的抗血小板治疗使急性冠脉综合征患者的愈后得到极大的改善。
3 无论是否进行介入治疗，ACS患者均应强化双联抗血小板治疗
急性冠脉综合征（ACS）是由于动脉粥样斑块不稳定、破裂或表面溃烂，使内皮下基质暴露，与血小板表面受体结合，引发血小板的粘附和激活，继而形成富含血小板的血栓，同时凝血系统激活使已形成的血栓增大，部分或完全造成血管腔闭塞，最终发生ACS。

急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识

(五)合用口服抗凝药患者【建议】： (2)高缺血风险ACS合并NVAF患者，应用NOAC或华法林加阿司匹林及氯吡格雷的三联抗栓治疗至少1个月，权衡缺血和出血风险后可持续三联抗栓治疗最长至6个月，之后继续NOAC或华法林加氯吡格雷两联抗栓治疗至12个月。其后予OAC单药长期治疗。 (3)高出血风险(HAS-BLED评分≥3分)ACS合并NVAF患者，可起始给予NOAC或华法林加氯吡格雷的双联抗栓治疗3～12个月。其后予 OAC单药长期治疗。
我国非血运重建ACS患者治疗现状及预后非血运重建ACS患者指本次发病以来未行PCI或冠状动脉旁路移植术，仅接受药物治疗(即保守治疗)的ACS患者，欧美指南称之为药物管理ACS患者。以往大量临床研究证实，无论是否接受血运重建，长期口服抗血小板治疗均可显著降低ACS患者全身动脉粥样硬化血栓风险，是最为重要的二级预防措施之一。总体而言，相较于血运重建ACS患者，非血运重建患者不良心血管事件风险更高、预后更差。规范的抗血小板治疗，有望改善非血运重建ACS患者的临床预后。
(二)合并缺血性卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)患者【建议】： (2)合并中重度缺血性卒中的非血运重建ACS患者。推荐发病早期(24 h内)开始阿司匹林或氯吡格雷单药治疗。2周后权衡缺血和出血风险决定是否恢复DAPT。 (3)既往合并缺血性卒中或TIA史的非血运重建ACS患者。推荐阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛持续治疗12个月。
3．口服P2Y12受体抑制剂之间的转换：【建议】：
(1)非血运重建ACS患者因替格瑞洛不耐受(出血或呼吸困难)而需停药时。转换为氯吡格雷治疗是合理的选择。
(2)由氯吡格雷转换为替格瑞洛时。直接给予替格瑞洛负荷剂量 (180mg)，无需考虑氯吡格雷的剂量和服药时间。

中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗最新临床指南

中国急诊急性冠状动脉综合征诊断与治疗最新临床指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，简称ACS）是一种临床上常见的心血管急症，包括不稳定性心绞痛（Unstable Angina，UA）和心肌梗死（Myocardial Infarction，MI）。

该疾病具有发病急、病情危重和病死率高的特点，临床上的及时诊断和恰当治疗对患者的预后至关重要。

中国心血管病学会于最近发表了《中国急性冠状动脉综合征诊断与治疗最新临床指南》。

这一指南参考了国内外大量的临床研究和专家共识，旨在为临床医生提供明确的诊断和治疗方案，以提高ACS患者的生存率和生活质量。

根据最新临床指南，中国的急诊急性冠状动脉综合征的诊断和治疗应包括以下几个方面：1. 临床评估和心电图（ECG）：对于出现胸痛或心绞痛症状的患者，应立即进行临床评估和ECG检查。

ECG是诊断ACS的基础，可以用于判断室壁缺血的位置和程度。

2. 心肌标志物检测：在临床症状和ECG检查提示ACS的基础上，应进行心肌标志物检测，如心肌肌钙蛋白（Troponin）检测。

心肌标志物的升高可以确认心肌损伤，进一步确诊ACS。

3. 冠状动脉造影（Coronary Angiography）：冠状动脉造影是ACS诊断的金标准，可以直接观察冠状动脉病变情况，确定病变程度和冠脉血流灌注情况。

对于高危和中危患者，冠状动脉造影是必要的。

同时，冠状动脉造影结果还可为冠状动脉血运重建选择合适的治疗策略。

4. 早期药物治疗：在诊断ACS后，应立即给予患者规范的药物治疗。

包括抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、抗栓药物（如肝素、低分子量肝素、直接凝血酶抑制剂等）和镇痛药（如硝酸甘油）等。

5. 冠状动脉血运重建：对于有冠状动脉严重病变的患者，应尽早进行冠脉血运重建。

常见的方法有经皮冠状动脉介入（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）和冠脉搭桥术（Coronary Artery Bypass Graft，CABG）。

冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识

冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识抗血小板治疗是治疗冠心病的关键。

如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有冠心病患者均应启动口服抗血小板药物治疗，且应将长期服用低剂量阿司匹林（75～100 mg/d）作为二级预防，如不能耐受阿司匹林，可换用 P2Y12受体抑制剂（如氯吡格雷或替格瑞洛）。

口服抗血小板治疗策略的制订应个体化，着重权衡以下 3 个方面：疾病状态、血栓及出血风险和手术。

非血运重建慢性冠脉综合征（CCS）患者，建议每日服用阿司匹林 75~100 mg，若不能耐受阿司匹林，建议每日服用 P2Y12受体抑制剂。

对于中高缺血风险且无高出血风险的患者，应考虑阿司匹林联合第2种抗栓药，如氯吡格雷75 mg每日1次或替格瑞洛60 mg每日2次，进行长期二级预防。

非血运重建急性冠脉综合征（ACS）患者，建议双联抗血小板（ DAPT）（阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛）至少持续12 个月，除非存在高出血风险或发生出血等其他禁忌证。

高出血风险（如PRECISE‐DAPT≥25分或符合ARC‐HBR 标准）的ACS患者，应给予至少1个月的DAPT。

非血运重建ACS 患者，如出血风险较低或治疗期间无出血并发症，可考虑DAPT 超过12个月，最长至30个月。

对于既往有心肌梗死病史且存在高缺血风险的患者，若12个月内耐受DAPT且无出血并发症，可考虑在阿司匹林基础上给予替格瑞洛 60 mg每日2次的延长DAPT方案，最长可达 36 个月，治疗期间严密监测有无出血情况。

非血运重建冠心病患者的口服抗血小板治疗路径见图1。

高出血风险为PRECISE DAPT评分≥25分或符合ARC-HBR标准，高出血风险因素包括高龄、女性、肾功能不全、慢性心力衰竭、血小板减少或抗血小板治疗后抑制过度、贫血、低体质指数、合用口服抗凝药等；高缺血风险因素包括既往心肌梗死或卒中史、心电图ST 段压低、高龄、肾功能不全、糖尿病、贫血、左心室功能障碍、冠状动脉多支病变、复杂冠状动脉PCI（如左主干、分叉、慢性完全闭塞、弥漫性长病变、仅存冠状动脉）等；A 表示阿司匹林；C 表示氯吡格雷；T 表示替格瑞洛CCS患者冠状动脉旁路移植术（CABG）术后，特别是非体外循环CABG术后，建议给予DAPT治疗，持续12个月。

《抗血小板治疗中国专家共识》

天
0
氯吡格雷标准剂量
15% RRR
氯吡格雷加倍剂量
HR 0.85 95% CI 0.74-0.99
P=0.036 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
天
Mehta S R, Tanguay J F, Eikelboom J W, et al. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial[J]. The Lancet, 2010, 376(9748): 1233-1243.
《抗血小板治疗中国专家共识》
中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床实验结果，综合国内外多家权威机构发布的最新指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰写了《抗血小板治疗中国专家共识》，并发表在2013年3 月的《中华心血管病》杂志上
氯吡格雷标准剂量加倍剂量 N= 8684 N=8548
0.5 1.1 0.8 0.15 0.035 0.91 0.1
0.5 1.6 1.1 0.07 0.046 1.35 0.1
危险比
1.06 1.44 1.39 0.47 1.35 1.49 1.69
95% CI
P
0.70-1.61 1.11-1.86 1.02-1.90 0.18-1.23 0.30-6.04 1.11-1.98 0.61-4.7

抗血小板治疗中国专家共识

①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；②拟行PCI 的高危而出血风险较低的患者。
(4)计划行冠状动脉旁路移植术( CABG)的患者，至少停用氯吡格雷Sd，除非需紧急手术。
临床证据：与单用阿司匹林相比，阿司匹林联合氯吡格雷治疗9-12 个月可使心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中主要复合终点事件相对危险降低20%，严重出血虽明显增加，但威胁生命或致死性出血事件并
临床推荐：
(l)应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防。
(2)予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险。
(3)对严重肾功能不全（GFR< 30 ml·min1·1.73m-2）患者，血小板GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂需减量。
心力衰竭：心力衰竭患者的血栓栓塞事件危险可能较高。
临床推荐： (1)伴明确动脉粥样硬化疾病的患者可用低剂
慢性肾脏疾病( CKD)：CKD 指多种病因导致的肾脏结构或功能改变，伴或不伴肾小球滤过率( GFR)下降，可表现为肾脏损伤指标异常或病理检查异常。肾功能不全会影响患者血小板聚集能力和凝血功能，同时肾脏排泄能力减低又会影响抗血小板药物代谢，因此，肾功能不全是出血高危因素，在应用抗血小板药物前必须进行板治疗
缺血性脑血管病包括缺血性卒中和TIA，病理生理学机制相同，推荐的预防策略相同。
（一）非心源性卒中
临床推荐： (1)抗血小板药物优于口服抗凝药物。可选氯
吡格雷( 75 mg/d)或阿司匹林(75~150 mg/d)。对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林。 (2)考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷；但对于ACS 或1 年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(100~ 300 mg/d)。

急性冠状动脉综合征的治疗

急性冠状动脉综合征的治疗一、药物治疗（一）抗心肌缺血1.硝酸盐类药物硝酸盐类药物能降低心肌氧需，同时增加心肌氧供，通过扩张外周血管来减少前负荷，扩张动脉血管来减少后负荷，扩张冠状动脉和侧血管，对缓解心肌缺血有一定帮助。

对需要住院治疗的ACS患者，在无禁忌证的情况下可以考虑静脉使用硝酸盐类药物，可以减轻持续缺血的不适感、控制血压和肺充血。

当症状控制后，静脉硝酸盐类可被口服药物取代。

硝酸甘油可以抑制血小板的激活和聚集。

推荐硝酸甘油应用于以下患者：急性心肌梗死24～48小时、慢性充血性心力衰竭或者局部持续缺血的患者、超过48小时复发心绞痛或者持续肺充血的患者。

对于右心室心肌梗死患者，应慎重使用硝酸甘油，会导致心排血量下降。

2.β-受体阻滞剂β-受体阻滞剂可竞争性地阻断细胞膜上β-受体的儿茶酚胺作用，通过降低心肌收缩力、减缓心率、降低收缩压而减少心肌耗氧量，从而改善心肌缺血，减少恶性心律失常及心肌梗死，降低病死率，要求无禁忌证者均应使用，且治疗过程中要求及时加至治疗量或最大耐受量。

有研究表明，在STEMI后，早期应用β受体阻滞剂明显降低病残率和病死率。

而在NSTEMI后，早期应用β-受体阻滞剂能否改善患者预后仍缺乏充足的循证医学证据。

β受体阻滞剂禁用于以下情况：中重度慢性充血性心力衰竭、肺水肿、左心室功能障碍、阻塞性肺部疾病、心源性休克、严重的外周血管疾病、抑郁症病史。

使用β-受体阻滞剂治疗期间，应经常监测心律、心率、血压及心电图。

3.钙拮钪剂钙拮抗剂可以减少钙离子通过细胞膜内流，因而抑制心肌和血管平滑肌收缩，它可以用于已使用足量硝酸甘油和β受体阻滞剂的患者或不能耐受硝酸甘油或β受体阻滞剂的患者或变异性心绞痛的患者。

钙拮抗剂可以抑制心肌和血管平滑肌收缩，有效地降低心肌需氧量。

有些钙拮抗剂可以减缓心率和房室传导速率，增加舒张期充盈时间，从而增加心肌氧供。

钙拮抗剂还可以减少血小板的聚集，干扰血栓的形成。

在治疗变异型心绞痛和NSTEMI中，对于已经服用硝酸盐类和β-受体阻滞剂的患者或者对硝酸盐类和β-受体阻滞剂禁忌的患者，钙拮抗剂可以控制持续性缺血症状。

中国急诊急性冠状动脉综合征患者抗血小板治疗的临床实践指南

中国急诊急性冠状动脉综合征患者抗血小板治疗的临床实践指南中国急诊急性冠状动脉综合征（ACS）患者抗血小板治疗的临床实践指南引言：急性冠状动脉综合征是一种严重的心血管疾病，包括不稳定型心绞痛和非ST 段抬高型心肌梗死。

患者在急诊中往往需要紧急处理，其中抗血小板治疗是最重要的一环。

本文基于国内外文献和临床经验，总结了中国急诊急性冠状动脉综合征患者抗血小板治疗的临床实践指南。

一、抗血小板药物的选择：目前，常用的抗血小板药物包括阿司匹林和氯吡格雷。

根据患者具体情况，选择适当的抗血小板药物是十分重要的。

1. 阿司匹林:阿司匹林是急性冠状动脉综合征患者的首选抗血小板药物。

常用剂量为75-100mg/日。

对于对阿司匹林过敏或不能耐受的患者，可选择其他抗血小板药物。

2. 氯吡格雷：氯吡格雷是一个适用于急性冠状动脉综合征患者的另一种常用抗血小板药物。

对于有高风险特点的患者（如存在糖尿病、高龄、多支血管病变）或同时使用支架术的患者，可以考虑联合使用氯吡格雷与阿司匹林，减少心脏相关的不良事件。

二、抗血小板治疗的持续时间：对于急性冠状动脉综合征患者，抗血小板治疗的持续时间也是至关重要的。

根据不同患者的风险评估，抗血小板治疗的持续时间会有所不同。

1. 高危患者：对于高危患者，一般需要至少12个月的双抗血小板治疗，并且要根据患者的临床情况进行密切监测。

治疗的剂量和使用的药物也需要根据患者的情况进行调整。

2. 低危患者：对于低危患者，可以根据具体情况考虑适当缩短抗血小板治疗的持续时间。

但是，一般仍建议至少6个月的抗血小板治疗。

三、抗血小板药物使用策略：除了选择合适的抗血小板药物和确定治疗持续时间之外，还需要制定合适的抗血小板药物使用策略，以确保患者获得最佳的治疗效果。

1. 急诊期间使用抗血小板药物：在急诊期间，患者需要尽早使用阿司匹林，并考虑使用300mg的负荷剂量，以迅速达到治疗效果。

此外，对于有PCI需求的患者，应在术前72小时内使用氯吡格雷，并酌情考虑300mg的负荷剂量。

冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识解读

冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识解读抗血小板是治疗冠心病的关键。

在阿司匹林基础上加用一种血小板P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）是预防缺血风险升高的冠心病患者心脏及全身缺血事件的基石。

如何选择药物？何时启动或停止双抗治疗？DAPT疗程如何选择？近日，我国首部《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》发布，对于规范DAPT在冠心病中的应用作了详细推荐。

双抗治疗策略目前国内常用的P2Y12受体抑制剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。

1.缺血与出血风险评估表1总结了评估PCI患者血栓事件风险的临床因素。

PRECISE-DAPT评分和DAPT评分等专门用于指导DAPT疗程制定的风险评分的应用应当优先于其他风险评分。

表1 PCI患者中高危血栓事件风险评估不建议常规进行血小板功能和基因分型检测以指导抗血小板策略选择。

在特定的情况下，高缺血风险患者可以进行血小板功能指导的DAPT升阶治疗，高出血风险患者可以进行血小板功能和基因分型检测指导的DAPT降阶治疗。

表2 P2Y12受体抑制剂降阶治疗推荐2.DAPT疗程高出血风险的冠心病患者可考虑缩短DAPT疗程，高缺血风险的冠心病患者可考虑延长DAPT疗程。

3.P2Y12受体抑制剂之间的转换对于需要转换为替格瑞洛的ACS急性期患者，无需考虑原有抗血小板治疗方案，可即刻给予负荷剂量180 mg，继以维持剂量90 mg bid治疗。

在稳定型冠心病或慢性期ACS患者中由氯吡格雷75 mg qd转换为替格瑞洛90 mg bid 或60 mg bid时，无需给予替格瑞洛负荷剂量。

在充分权衡患者的出血和缺血风险后，将替格瑞洛降级为氯吡格雷可能是合理的策略，尤其对于急性期后稳定的患者。

考虑到替格瑞洛的半衰期及新的血小板释放入血所需时间，建议在替格瑞洛末次给药24 h后给予氯吡格雷负荷剂量300~600 mg图1 冠心病患者中替格瑞洛与氯吡格雷间的相互转换4.减少出血的关键措施表3 DAPT期间减少出血风险的措施推荐慢性冠脉综合征的抗血小板治疗抗血小板治疗是慢性冠脉综合征（CCS）二级预防的基石之一。

《急性冠状动脉综合征患者早期抗栓治疗及院间转运专家共识》(2019)要点

《急性冠状动脉综合征患者早期抗栓治疗及院间转运专家共识》（2019）要点引言急性冠状动脉综合征（ACS）是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成所致的急性心肌缺血综合征。

抗栓治疗是ACS患者实现再灌注治疗的基石。

近年来，随着我国农村地区居民急性心肌梗死发病率逐年升高，基层医疗卫生机构承担起一部分ACS初始救治的重任。

实施早期抗栓治疗，进一步制定转运策略、启动再灌注治疗是其中的核心环节。

然而，首诊ACS患者的基层医务人员很多并非心血管专业，对规范化抗栓治疗和转运策略认识不足，亟需指导。

ACS 的诊断ACS，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。

其中，NSTEMI和UA又统称为非ST段抬高型ACS （NSTE-ACS）（表1）。

急性缺血性胸痛是ACS患者最常见的临床表现。

胸痛患者首次医疗接触（FMC）10min内应尽快完成标准12导联或18导联心电图（ECG）。

结合症状及ECG进行疾病类型鉴别（STEMI或NSTE-ACS），并启动相应的治疗流程（图1）。

有条件的单位应对ACS患者进行心肌损伤标志物检测，如肌钙蛋白（cTn）或肌酸激酶同工酶-MB（CK-MB），并动态观察其演变。

但结合症状和心电图已能够确诊ACS，尤其是STEMI，不需等待心肌损伤标志物检查结果，应尽快启动抗栓治疗及选择再灌注治疗策略。

ACS的诊断过程中需同时对其他可导致胸痛的致命性疾病，包括主动脉夹层、肺栓塞及张力性气胸等进行鉴别。

尤其是主动脉夹层，不恰当抗栓治疗可能加重病情。

ACS 患者的抗栓治疗急性血栓形成是ACS重要的发病机制，抗栓治疗是ACS患者基础药物治疗手段。

除非有禁忌证，所有ACS患者一经确诊应尽快启动抗栓治疗并贯穿治疗的全过程。

ACS 患者抗栓治疗包括抗血小板药物和抗凝药物两大类。

一、抗血小板治疗如无禁忌证，ACS患者一经确诊，无论后续拟采用何种治疗策略（介入或药物治疗），均应立即启动双联抗血小板治疗，即阿司匹林联合一种P2Y12受体拮抗剂，并维持治疗至少12个月。

ACS非血运重建患者的抗血小板治疗

不同抗血小板药物的作用机制和效果存在差异，需要根据患者的具体情况选择合适的药物。
长期抗血小板治疗需要定期监测和调整药物剂量，以确保治疗效果和安全性。
对临床医生的建议
01
在对ACS非血运重建患者进行治疗时，应优先考虑使用抗血小板药物。
02
在选择抗血小板药物时，应根据患者的具体情况和医生的经验
进行个体化治疗。
对临床实践的指导意义
根据最新研究结果，临床医生应为ACS非血运重建患者选择联合抗血小板治疗方案，以提高治疗效果。
对于特殊人群，如高龄、肾功能不全等，需谨慎评估抗血小板治疗的获益与风险，制定个体化治疗方案。
关注新型抗血小板药物的研发进展，以便及时将最新治疗策略应用于临床实践。
05
ACS非血运重建患者抗血小板治疗的
研究结果与结论
大部分临床研究结果显示，对于ACS非血运重建患者，联合抗血小板治疗相比单一药物治疗能够显著降低心血管事件的发生率。
新型抗血小板药物在减少心血管事件方面显示出优于传统药物的潜力，但仍需进一步研究证实其长期疗效和安全性。
针对不同患者的个体差异，选择合适的抗血小板治疗方案对治疗效果至关重要。
早期研究
早期的研究主要关注单一抗血小板药物在ACS非血运重建患者中的疗效，如阿司匹林和氯吡格雷。
联合治疗研究
随着研究的深入，研究者开始探索联合抗血小板治疗的疗效，如阿司匹林联合氯吡格雷、阿司匹林联合替格瑞洛等。
新型药物研究
近年来，新型抗血小板药物如普拉格雷和替卡格雷在ACS非血运重建患者中的研究也取得了进展。
02
ACS非血运重建患者的抗血小板治疗
的重要性
抗血小板治疗的作用
防止血小板聚集