2018血运重建指南
心源性休克的监测及治疗(完整版)
心源性休克的监测及治疗(完整版)1、心源性休克的概述心源性休克（Cardiogenic shock,CS）是指心脏原因引起的心输出量显著下降，导致组织低灌注从而发生临床和生化改变的一种状态。
心肌梗死相关的左心室功能障碍是心源性休克的主要病因，尽管心梗后再灌注治疗率提高，但心梗相关的心源性休克院内死亡率仍高达27％～51％。
2、心源性休克的临床表现根据血容量状态和外周循环将心源性休克分为四种类型，其中三分之二的心梗所致心源性休克是湿冷型。
CI(心脏指数）：为反应每分钟心脏搏血的供需关系，正常值约3－7L/min/m2。
PCWP(肺毛细血管楔压）：反应肺毛细血管内的压力，通常此压力与左房压基本相等。
是左心前负荷的重要指标。
正常值：0.80～1.60kPa(6～12mmHg)。
SVRI(全身血管阻力指数):反映左心室后负荷大小。
a.湿冷型是心源性休克最常见的表现，约占心肌梗死相关心源性休克的2/3。
b. 干冷型是对利尿剂尚有反应的慢性心衰亚急性失代偿期患者的常见症状，但28％急性心梗相关心源性休克也表现为干冷型。
与湿冷型心源性休克相比，干冷型心源性休克通常PCWP 较低，且既往常无心梗史或慢性肾脏疾病史。
c. 暖湿型可见于心肌梗死后全身炎症反应综合征和血管舒张反应后，此型心源性休克体循环血管阻力较低，脓毒血症和死亡的风险较高。
d. 血压正常型心源性休克尽管SBP ≥90 mmHg，但存在外周灌注不足的表现，与血压降低型心源性休克相比，体循环血管阻力显著升高。
e. 右心室梗死型心源性休克占心梗相关心源性休克的5.3％，其具有较高的中心静脉压。
3、心源性休克监测指标无创监测包括心电、脉搏血氧、呼吸频率监测；有创监测包括动脉压、中心静脉压，中心静脉血氧饱和度肺动脉导管监测等；影像学检查包括心电图、X线、CT和经食管超声心动图等；实验室检查包括血常规、离子、肝肾功、动脉血气、乳酸、心肌标志物等。
4、心源性休克的药物治疗心源性休克患者的主要治疗药物为升压药物和正性肌力药。
2021年左主干病变血运重建策略及研究进展(全文)
2021年左主干病变血运重建策略及研究进展（全文）冠状动脉左主干（LMCA）病变通常由动脉粥样硬化引起的，发病率相对较低，约占所有冠状动脉血管造影（CAG）的4％，孤立性LMCA仅有5－10％(1)。
LMCA提供左心室平均75％的血供，LMCA重度狭窄可累及大面积心肌，药物治疗预后差(2)。
血运重建可明显改善预后(3)，包括冠状动脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉介人治疗（PCI）。
其中CABG被认为是LMCA病变血运重建的首选方案。
近20年来，由于PCI 技术的不断进步，随机对照临床试验逐渐支持PCI在某些LMCA病变患者中替代CABG治疗。
当选择PCI处理LMCA时，严格的技术对于获得最佳和持久的结果是至关重要的。
CAG和血管生理学及腔内影像学检查术前仔细评价病变，心脏团队权衡血运重建方案的获益和风险，选择合适的PCI 手术策略。
本文重点从最近公布的临床试验的长期随访更新数据来评价血运重建策略选择，以及阐述PCI介入技术的新进展。
一、LMCA病变的评价传统上，冠脉造影直径狭窄超过50％被认为是LMCA显著狭窄。
虽然CAG仍然是评估LMCA病变的首选手段，但CAG在评估病变形态和LMCA的真正管腔大小方面有其局限性，与血流储备分数(FFR)相比，三分之一的LMCA患者被CAG误诊(4)。
血运重建可改善明显LMCA患者的预后。
因此，LMCA病变功能意义的准确评估决定是否血运重建，特别是当血管造影显示中度程度狭窄或狭窄程度不明确的情况下。
病变的程度和范围，特别是是否累及到分叉，PCI近期和长期的成功率都与这有关(5)。
有四种主要工具可以实现这一目的，包括选CAG，血管内超声（IVUS），光学相干断层成像（OCT），以及冠脉生理学评价（FFR，iFR）。
CAG仍是LMCA疾病的一线评估工具，要多体位充分暴露LMCA口部、体部和分叉病变，但是因为LMCA长度短，病变弥漫缺乏正常参考段，偏心病变，血管负性重构，导管深插漏诊口部病变，以及血管重叠或短缩这些因素都会影响CAG对LMCA的评价(6)。
ESC2018五大指南要点，我们已经帮你总结好啦！（附指南原文下载）
ESC2018五大指南要点，我们已经帮你总结好啦！（附指南原文下载）ESC2018心梗定义血运重建妊娠期CVD动脉高血压晕厥指南01第4版心肌梗死通用定义医生真的知道如何诊断心脏病发作吗？心脏病发作（心肌梗死）发生是由于心肌损伤、心肌缺氧肌钙蛋白是心肌收缩过程中的一种蛋白质，当心肌损伤时肌钙蛋白释放入血。
而心肌缺氧（缺血）则可通过心电图及相关症状（如胸痛、上肢或下颌放射痛、气短或乏力等）来识别。
心肌损伤与心肌梗死不同多种原因均可导致心肌损伤，继而出现肌钙蛋白水平的升高，包括感染、脓毒血症、肾脏疾病、心脏手术及剧烈运动。
对于此类原因导致的心肌损伤，治疗的第一步是明确潜在的原因。
不同类型的心肌梗死需进行针对性治疗1型心肌梗死的病理生理机制为冠脉脂质沉积、斑块破裂继而形成血栓阻塞冠脉血流导致心肌缺血缺氧。
治疗手段包括抗血小板药物抑制血小板聚集、经导管置入支架开通血管及外科手术建立冠脉旁路。
2型心肌梗死，心肌缺氧并非由于冠脉斑块破裂所致，而是由于呼吸衰竭或严重高血压等其他原因所致。
新版定义扩充了2型心肌梗死部分的内容新版定义扩充了2型心肌梗死部分的内容，并增加了三个图表帮助临床医生正确诊断2型心肌梗死。
同时，国际疾病分类（ICD）编码中新增了2型心肌梗死的代码，也帮助临床医生正确识别2型心肌梗死并给予恰当的治疗。
ICD也将于明年增加心肌损伤的代码。
02血运重建指南心脏病发作，选开胸手术还是放支架？今天发布的《2018欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科学会（EACTS）心肌血运重建指南》对心脏病发作后进行开胸手术还是经导管置入支架的选择给出了新的建议。
应考虑患者意见患者需要无偏倚、有循证证据的信息，并使用他们可以理解的词汇来解释短期和长期的风险和获益。
在非急诊状态下，患者一定要有时间来反复权衡、询问他人的意见。
患者有权利获得关于医生和医院进行这些操作的经验的信息。
根据病变复杂程度和患者情况选择对于较为简单病变的患者，CABG和PCI的长期预后相似；对复杂病变的患者，CABG的长期生存率更高；对于患有糖尿病的患者，即便病变不复杂，CABG的长期预后也更好。
冠状动脉慢性完全闭塞性病变CTO病变治疗策略进展
冠状动脉慢性完全闭塞性病变CTO病变治疗策略进展冠状动脉慢性完全闭塞性病变（chronic total occlusion，CTO）被定义为冠状动脉粥样硬化管腔狭窄致前向血流完全阻断，病程超过3个月（常根据病史、临床或既往造影结果判断）；而根据冠脉血流TIMI分级又可分为“真性完全性闭塞”和“功能性闭塞”（TIMI血流0级和1级）。
尽管介入治疗器械、技术和术者的不断更新进步，CTO病变仍是冠心病介入治疗领域最大的挑战之一。
1.CTO患者特点及流行病学与非CTO冠心病相比，CTO患者往往年龄更大，更多合并糖尿病，高血压，高脂血症，周围血管疾病及心梗病史。
未诊断或治疗的急性血栓事件常是CTO病变发展的起始，大约?患者心电图相应供血区域存在病理性Q波。
然而大多数（60%）CTO患者，闭塞为管腔狭窄病变慢性进展所致，这一过程中形成的良好的侧支循环，为闭塞血管远端缺血心肌提供血流供应，减少了急性缺血事件的发生。
此外，PCI/CABG术后，支架内及桥血管病变，也可表现为CTO。
近1/4患者无任何症状；有症状的CTO 患者，对中重度缺血耐受性良好，症状亦往往发生较晚，更多的表现为呼吸困难、活动耐量减低、疲乏无力、心悸等，而非典型的心绞痛。
经冠脉造影确诊为冠心病的患者中，16%-52%存在CTO病变；STEMI 患者中约10%合并非梗死相关血管（IRA）的CTO；既往有CABG手术史的患者，CTO的比例更是高达54%-89%。
然而，美国国家心血管病PCI注册中心（NCDR CathPCI registry）2015年的报告显示，CTO人群中仅有12.4%患者行PCI，CTO PCI仅占稳定型冠心病PCI总量的3.8%。
加拿大单中心注册数据显示：CTO患者中仅9%接受了PCI，而34%和57%的患者分别接受了CABG和单纯药物治疗。
2.CTO患者预后不良。
大量研究证明合并CTO的冠心病患者预后不良，CTO是ACS包括STEMI、NSTEMI患者及稳定性冠心病预后不良的独立预测因素。
2018ESCEACTS 心肌血运重建指南解读 PPT
壁运动异常； • 冠脉造影或尸检确定冠状动脉血栓（不适用于2型或3型MI）。 供应梗死心肌的动脉中急性动脉粥样硬化血栓形成符合1型心肌梗塞
的标准。 急性动脉粥样硬化血栓形成无关的心肌氧气供需失衡的证据符合2型
European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462
急性心肌梗死的标准（1-3型MI）
当有临床证据表明急性心肌损伤同时伴有急性心肌缺血的临床证据， 并且检测到cTn值升高和（或）下降，其中至少有一个cTn值高于 第99%URL时，应使用急性心肌梗死的术语，并且至少具有以下之 一：
European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462
心肌梗死分型及诊断
——第四版心肌梗死全球统一定义更新
心肌损伤标准
当有证据表明心肌肌钙蛋白值（cTn）升高，且至少有一次超过第99 百分位上限值（URL）时，应使用心肌损伤这个术语。cTn值升高和 （或）下降考虑心肌损伤处于急性期。
2018ESCEACTS 心肌血运重建指南解读
20欧洲心脏病学会于8月25日-29日在德国慕尼黑召开。 此次ESC盛会将来自150个国家的31000名医护人员相聚一堂，就提交的400个心 脏病学专题进行交流，共同探讨全球心血管领域最新临床进展及突破性发现。
第四版心肌梗死全球统一定义重磅发布
STEMI等危； 13. 植入ICD（心脏除颤器）或起搏器患者中心肌
缺血的心电图检测； 14. 强调影像学诊断心肌梗死的作用，包括心脏磁
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第2版指南解读
OCT腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继 发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
➢ 补充循证医学证据和中国数据
➢ 更加注重再灌注治疗中的心肌微循环保护作用
机械物理性碎解血栓仅开通心外膜传导性大血管； 生物化学性溶解血栓的方法，使血栓内纤维蛋白分子链裂解，从而使血栓溶解再通。
用 ➢ 溶栓同时还有微循环中微血栓清除疏浚作用 ➢ 溶栓具有全冠脉循环系统的血流灌注改善，
尤其是微循环的保护和改善作用 ➢ 溶栓可扩大PCI窗口12---24小时，有助建立 药物—介入治疗模式
2017 ESC--根据时间决定策略 --选择再灌注方法
溶栓与急诊PCI都是I,A推荐
0小时 STEMI
早期 3小时
溶栓：早期再灌注手段
不同溶栓药物主要特点的比较
溶栓药物 常规剂量
纤维蛋 半衰期 抗原性及 纤维蛋白 90分钟
TIMI3级血
白特异性 （min） 过敏反应 原消耗
再通率(%)
流(%)
尿激酶
150万单位
否
18-20
无
明显
53
28
30分钟静点
阿替普酶
100mg
是
3-8
无
轻度
75
54
90分钟静点
瑞替普酶
10MU×2
急性ST段抬高型心肌梗死溶 栓治疗的合理用药指南
第2版
汇报人：
目录
01 STEMI系统性救治工程
02 STEMI早期肝素化的重要性
03 溶栓：早期再灌注手段
04
早期补钾和β受体阻滞剂在预防 STEMI早期猝死的应用
冠心病患者心肌血运重建的策略选择(全文)
冠心病患者心肌血运重建的策略选择（全文）冠心病（coronary artery disease,CAD）是严重威胁人类健康的一种疾病，是全球导致中老年人死亡的首要病因。
心肌血运重建是冠心病的重要治疗手段，通过血运重建，可以缓解患者的症状，改善患者的生活质量及延长其寿命。
目前常见的血运重建方法有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。
今年，欧洲心脏病学年会发布了2018年的《心肌血运重建指南》，文中对冠心病患者的血运重建策略进行了详细的阐述，本文将结合最新的指南共识进行述评，以期为冠心病患者的临床诊治提供启示。
一、心肌血运重建的适宜性在临床实践中，对于何种冠心病患者需要进行心肌血运重建是值得广大临床医生注意的问题。
总的治疗原则是要充分考虑血运重建对于患者临床结局（如死亡、症状、功能状态或生活质量）的影响，如果预期的临床获益超过手术的预期风险及负面影响即为适宜[1]。
下面我们将对常见的冠心病患者进行详细介绍。
1．急性冠脉综合征（ACS）患者ACS是冠心病的高危人群，大量临床研究均已证实，与单纯药物治疗相比，血运重建不仅能够改善ACS患者的临床症状，而且还能够降低患者的近期及远期心血管病事件风险，对于高危亚组人群则更为显著[2－4]。
因此，在2018年ESC心肌血运重建指南中推荐[5]：1）对于ASC合并急性心衰或心源性休克的患者，需要紧急进行侵入性评估，如果冠脉解剖适宜，进行紧急PCI是指征，如果解剖结构不适宜，可推荐行紧急CABG，不推荐常规使用主动脉球囊反搏术（IABP）；2）对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，在症状发生2 h内实现再灌注，可使STEMI患者显著获益，而对缺血症状＜12 h且ST段持续抬高的患者均推荐进行再灌注治疗，如果症状＞12 h且持续存在症状或提示缺血的体征、血流动力学不稳定或危及生命的心律失常，也可以推荐PCI治疗；3）对于非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE－ACS）患者，需要根据患者的状况进行危险程度分级，对于极高危患者（如血流动力学不稳定或心源性休克、危及生命的心律失常或心脏骤停、MI机械并发症、急性心衰、ST－T反复动态改变），可立即行侵入性检查（＜2h）。
【ACC.18专题】冠脉多支血管病变血运重建策略的选择原则
【ACC.18专题】冠脉多支血管病变血运重建策略的选择原则ACC2018 美国奥兰多现场报道多支血管病变患者应该接受冠状动脉旁路移植术（CABG）还是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）一直是临床讨论的热点话题， SYNTAX等系列研究也层出不穷，从只考虑冠脉解剖结构的复杂程度到综合考虑解剖和临床等其他因素，帮助选择血运重建策略，使患者更好的获益。
今天，我们来关注ACC 2018年会上关于冠脉多支血管病变血运重建策略的研究进展。
一般而言，冠脉多支血管病变血运重建策略的选择原则如下：复杂三支血管病变更适合CABG；合并糖尿病的多支血管病变，CABG更能使患者获益。
除上述原则外，还需要考虑以下情况。
一、低SYNTAX评分并不是所有的冠脉三支病变在策略选择上都一样。
1. SYNTAX（总体而言）CABG和PCI死亡率和脑卒中率相当，PCI组心肌梗死和血运重建发生率更高。
2. 低SYNTAX组（<>接受PCI治疗的低SYNTAX评分组，临床终点与CABG组没有统计学差异，包括总体事件发生率和事件的每一组成成分，如下图。
二、手术高危患者以下情况选择CABG策略是合理的：1. SYNTAX>22；双支、三支病变，同时合并糖尿病。
2. 具有以下临床特点的外科手术高危患者选择PCI术，可提高生存率：中-重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）；既往因卒中留有肢体活动障碍或有心脏外科手术史；SYNTAX 评分预计手术死亡率≥2%；3. 存在外科手术禁忌证的患者选择PCI术是合理的：胸部放射性治疗后；主动脉脆性增加而弹性减弱的疾病，如严重的主动脉钙化。
除此之外，最新临床研究提示，其他一些临床因素也与临床预后有关，如Awesome Trial提示，高龄、既往CABG治疗、LVEF<><>三、预期生存时间较短的患者CABG相比于PCI的优势随着术后随访时间的延长才逐渐凸显出来，因此手术策略的选择也需要考虑患者预期生存时间。
2018ESCEACTS 心肌血运重建指南解读
所有患者需警惕造影剂引发的肾病
IIb-IIa类
推荐使用OCT帮助最优化支架植入策略
Class I Class IIb
Class IIa Class III
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394
2018ESC/EACTS 心肌血运重建指南更新要点
What’s New
I类推荐 如果考虑左主干或多血管血运重建，推荐使用Syntax评分 桡动脉是冠状动脉造影和PCI的标准入路 药物洗脱支架(DES)适用于任何PCI 心肌血运重建后需对患者进行系统性重新评估 对于已经稳定的NSTE-ACS患者，推荐按稳定冠心病SCAD原则进行血运重建策略 对于重度狭窄患者，推荐桡动脉而非大隐静脉桥作为移植血管 对于冠心病合并心力衰竭及LVEF≤35%的患者行心肌血运重建，优先考虑冠状动脉 旁路移植术(CABG)，PCI可做为CABG的替代治疗(2a 推荐) IIa类推荐 PCI可作为CABG的替代治疗 当选择CABG或PCI，完全血运重建为首要因素。 非瓣膜性房颤患者进行抗凝和抗血小板治疗时，新型口服抗凝药(NOAC)优于维生 素K拮抗剂(VKA) CABG时如行开放静脉获取术，注意使用无接触技术取得静脉 左主干PCI术者年PCI不得低于25例 对于中度或重度慢性肾脏病(CKD)患者，如预估造影剂使用量>100mL, 术前和术后 需使用等渗盐水进行水化 IIb类推荐 对于高危患者，血运重建后6个月需常规行非入侵性影像检查进行评估 对于左主干分叉病变，DK crush技术优于Provisional T技术 对于P2Y12受体抑制剂首次应用患者，PCI术中可以推荐坎格瑞洛(Cangrelor) 对于P2Y12受体抑制剂首次应用的ACS患者，PCI术中可以推荐GP IIb/IIIa 抑制剂 PCI术后抗凝，推荐达比加群150mg优于110mg剂量联合单抗血小板治疗 可适当根据ACS患者血小板功能进行P2Y12受体抑制剂降级 III类 对于心肌梗死合并心源性休克患者，不推荐对非罪犯血管行常规血运重建 现有生物可吸收支架疗效临床证据有限，不推荐应用于非临床试验的临床实践
干货丨开卷有益，重温2018ESC心肌血运重建指南精华
干货丨开卷有益，重温2018ESC心肌血运重建指南精华欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲心胸外科协会（EACTS）于2018年8月联合发布了心肌血运重建指南。
该指南引入了最新的临床研究结果，本文主要对该指南更新的要点进行介绍。
一. 指南推荐升级和降级指南更新后的降级和升级，如下图所示。
二. 指南新增推荐1. 稳定性心绞痛或无症状心肌缺血患者中血运重建适应证，如下图所示。
2. 冠状动脉解剖适宜且预期手术死亡风险低的稳定性冠心病（SCAD）患者，血运重建类型（CABG或PCI）的选择，如下图所示。
3. 根据初始危险分层，非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者治疗策略和时机的选择，如下图所示。
① 极高危：即刻有创策略（＜2小时）（I C）·血流动力学不稳定或心源性休克；·药物难以控制的反复发作或持续性胸痛；·致命性心律失常或心脏骤停；·心肌梗死合并机械性并发症；·急性心力衰竭；·反复ST段或T波动态改变。
② 高危：早期有创策略（＜24小时）（I A）·基于肌钙蛋白水平诊断为非ST段抬高型心梗；· ST段或T波动态改变（有或无症状）；· GRACE评分＞140。
③ 中危：有创策略（＜72小时）（I A）·糖尿病或肾功能不全；·左室射血分数＜40%或充血性心力衰竭；·早期心肌梗死后心绞痛或既往接受PCI/CABG；· GRACE评分＞90且＜140；·无创检查提示缺血症状反复发作。
4. ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行直接PCI（PPCI）进行心肌再灌注，指南推荐如下图所示。
5. 慢性心衰和左室收缩功能不全（LVEF＜35%）患者的血运重建，指南推荐如下图所示。
6. 合并心源性休克患者的血运重建，指南推荐如下图所示。
7. 预防造影剂肾病，指南推荐如下图所示。
肾脏血管重建技术管理规范(2018年版)—动脉搭桥、血管成型术或自体肾脏移植术
肾脏血管重建技术管理规范（2018年版）为加强医疗机构肾脏血管重建手术临床应用的管理，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
本规范为医疗机构及其医务人员开展肾脏血管重建手术的基本要求。
本规范所称肾脏血管重建手术是指通过外科手术的手段（动脉搭桥、血管成型术或自体肾脏移植术）解决肾血管狭窄、肾段动脉疾病、肾动脉粥样硬化病变、肾动脉瘤及肾血管内介入治疗未成功的病例，以改善肾脏血运和功能。
本规范不包括异体肾脏移植手术(此类技术按照三类技术管理)、单纯放射介入治疗所进行的肾脏血管重建和其它原因导致肾脏血管损伤所致的各种紧急意外情况。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展肾脏血管重建手术应与其功能、任务相适应。
（二）具有卫生行政部门核准登记的外科专业、泌尿外科、内科肾病学专业、心血管内科医学影像科、重症医学科等诊疗科目。
（三）具备开展肾脏血管重建手术所必需的设施、设备。
（四）泌尿外科或血管外科1.开展泌尿外科或血管外科临床工作不少于10年，泌尿外科床位不少于40张或血管外科床位不少于10张。
2.至少有2名具备血管重建或肾脏移植手术临床应用能力的本院在职医师。
（五）医学影像科1.开展影像诊断工作不少于10年。
2.具备磁共振（MRI）、计算机X线断层摄影（CT）、数字减影血管造影（DSA）等影像诊断设备及影像网络传输系统。
3.至少有2名具备配合肾血管重建相关检查能力的医师。
（六）手术室与医疗机构级别相适应，并符合相关标准。
具备开展肾血管重建手术的能力。
（七）重症医学科设置标准与其医院级别相适应。
二、人员基本要求（一）手术医师1．取得《医师执业证书》，执业范围为外科。
2．具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格，从事泌尿外科或血管外科临床工作不少于10年。
（二）其他相关卫生专业技术人员经过肾脏血管重建手术相关知识培训。
三、技术管理基本要求（一）遵循相关诊疗、护理规范和技术操作常规。
根据患者病情，制定治疗方案，因病施治，合理治疗。
2018ESCEACTS 心肌血运重建指南解读 PPT
2018ESC/EACTS 心肌血运重建指南更新要点
What’s New
I类推荐 如果考虑左主干或多血管血运重建，推荐使用Syntax评分 桡动脉是冠状动脉造影和PCI的标准入路 药物洗脱支架(DES)适用于任何PCI 心肌血运重建后需对患者进行系统性重新评估 对于已经稳定的NSTE-ACS患者，推荐按稳定冠心病SCAD原则进行血运重建策略 对于重度狭窄患者，推荐桡动脉而非大隐静脉桥作为移植血管 对于冠心病合并心力衰竭及LVEF≤35%的患者行心肌血运重建，优先考虑冠状动脉 旁路移植术(CABG)，PCI可做为CABG的替代治疗(2a 推荐) IIa类推荐 PCI可作为CABG的替代治疗 当选择CABG或PCI，完全血运重建为首要因素。 非瓣膜性房颤患者进行抗凝和抗血小板治疗时，新型口服抗凝药(NOAC)优于维生 素K拮抗剂(VKA) CABG时如行开放静脉获取术，注意使用无接触技术取得静脉 左主干PCI术者年PCI不得低于25例 对于中度或重度慢性肾脏病(CKD)患者，如预估造影剂使用量>100mL, 术前和术后 需使用等渗盐水进行水化 IIb类推荐 对于高危患者，血运重建后6个月需常规行非入侵性影像检查进行评估 对于左主干分叉病变，DK crush技术优于Provisional T技术 对于P2Y12受体抑制剂首次应用患者，PCI术中可以推荐坎格瑞洛(Cangrelor) 对于P2Y12受体抑制剂首次应用的ACS患者，PCI术中可以推荐GP IIb/IIIa 抑制剂 PCI术后抗凝，推荐达比加群150mg优于110mg剂量联合单抗血小板治疗 可适当根据ACS患者血小板功能进行P2Y12受体抑制剂降级 III类 对于心肌梗死合并心源性休克患者，不推荐对非罪犯血管行常规血运重建 现有生物可吸收支架疗效临床证据有限，不推荐应用于非临床试验的临床实践
2018年血运重建
需要 书面知情同意
有PCI指征的 SCAD
不需要 书面知情同意 择期
非急诊：2h至72h内， 高危2周内，其他 由危险因素决定 6周内
操作过程
依据指南行 罪犯血管干 预，非择期
依据指南行 罪犯血管干 预，非择期
最佳证据心 脏团队协商 治疗非罪犯 血管
有足够的时 由心脏团队 间进行诊断 既定方案干 预 性导管检查 以确定干预。
本指南达到内/科的治疗平衡，多学科结合 真正以病人为中心的心肌血运重建实践指南
2
目录
1. 指导心肌血运重建的诊断性工具 2. 决策制定与患者信息 3. 稳定性冠状动脉疾病的血运重建 4.非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）血运重建 5. ST段抬高型心肌梗死（STEMI）血运重建 6.心衰患者的血运重建 10.合并外周动脉疾病
在症状出现12-48小时的患者中应考虑常规的PCI策略。
I
IIa
C
B
STEMI术后管理
院前管理 建议以区域网络为基础，对STEMI患者进行院前管理，及时有 效的提供再灌注治疗，将PCI提供给尽可能多的病人。
级别 I
水平 B C B
建议所有的院前急救、急诊科、CCU和导管室建立都STEMI管理 I 协议，在网络区域网络中共享。 建议具备PCI能力的中心每周7天24小时值班，确保尽快实施PCI 手术 I
IVUS可考虑用于评估无保护左主干病 变的严重程度（IIa类）。
心脏团队决定治疗策略、知情同意和血运重建时机
休克
多学科决策 知情同意 血运重建时机 急性期可给予机 械循环 立即获得口头或 书面 急诊：不拖延
STEMI
急性期非必需 口头同意即可除 非法律要求 急诊：不拖延
2018血运重建指南 PPT
进行给药，但给药后必须用水冲洗鼻胃管。
其它用法用量详见说明书
[不良反应]
两项大规模3期研究(PLATO和PEGASUS)评估了替格瑞洛的安全性，这两项试验纳入了39,000多例患者。PLATO研究中，替格瑞洛治疗患者因不良事件停药的发生率高于氯吡格雷(7.4%和5.4%)。
PEGASUS研究中，与阿司匹林单药治疗的患者相比，接受替格瑞洛联合阿司匹林治疗的患者因不良事件而停药的发生率更高(替格瑞洛60mg联用阿司匹林组16.1%，阿司匹林单药治疗组8.5%)。替格
bid联合阿司匹林用于12个月以上36月以内双联抗血小板治疗
*高缺血风险定义为：年龄≥50岁，且存在以下一项及以上的高危因素：年龄≥65岁、糖尿病(需接受药物治疗)、既往(>1年前)有二次自发性心梗、冠脉造影证实多支冠脉病变、慢性非终末期肾功能不全 (CrCl<60 mL/min)
倍林达®(替格瑞洛)简明处方资料
有心肌梗死病史的患者：
有心肌梗死病史至少1年且伴有至少一种动脉粥样硬化血栓形成事件高危因素的患者，当患者需要长期治疗时，推荐给药剂量为60mg每日2次。对于伴有动脉粥样硬化血栓形成事件高风险的ACS患者，
在用本品90mg或其它二磷酸腺苷(ADP)受体抑制剂治疗1年后，可立即开始给予本品60mg每日2次持续治疗。也可在心肌梗死后2年或停用之前服用的ADP受体抑制剂后1年内开始本品治疗。服用本品
PCI抗凝 治疗
时长
1个月 3个月 6个月 12个月 30个月
36个月
普通肝素 或
依诺肝素
高出血风险
否
AC 6个月 1 DAPT
AC DAPT ＞6个月
是
AC 1个月 DAPT 3个月 DAPT
腔内影像及功能学的主要应用场景
腔内影像及功能学的主要应用场景2020年是极其特殊、不平凡的一年。
新冠疫情突然、迅速地在全国爆发。
面对这次重大公共卫生事件，全国上下齐心协力将抗击新冠作为首要己任,再次显示了中国力量。
与此同时，腔內影像与功能学研究在我国及全世界心血管介人领域克服重重困难，坚持突破和发展，在优化介人、识别高危斑块、技术革新等方面仍取得重要成果。
更值得关注的是，中国学者在腔内影像与功能学领域发出了更多的声音。
一、优化PCI的新证据:来自IVUS/OCT/FFR近年来，大量临床研究均已证实，腔内影像及功能学指导可以优化PCI的即刻及远期预后。
2018年ESC血运重建指南对IVUS和OCT用于指导和优化PCI的推荐等级为lla类。
2020年EuroPCR公布的LIGHTL AB研究第一阶段结果，在该研究中，OCT指导组均遵循MLDMAX的标准治疗路径。
即术前对班块性质(Morphology)进行充分评估，并根据OCT结果选择适当的支架和球囊长度(Length)以及直径(Diameter),术后运用OCT评估支架效果，包括有无边缘夹层(Medialdissection)以及支架的贴壁( Apposition)和膨胀(Xpansion)情况等。
研究结果显示，与传统造影指导对比QCT指导下的MLD-MAX标准路径改变了88%的PCI治疗策略，术前充分的OCT指导可以减少术后的额外优化操作。
遵循MLD-MAX 标准治疗路径患者可实现平均80%的最小支架膨胀率。
该结果进一步证实了OCT指导PCI对临床治疗决策的影响。
当然还有多项随机对照研究(如AIR-CTO、IVUS-XPLHOMEDESIVUS 等)均已证实，IVUS指导的PCI预后优于单纯造影指导组。
其中，张俊杰教授等人开展的ULTIMATE研究是- -项对比IVUS与单独造影指导冠心病患者植人药物洗脱支架预后的allcomer研究，其一年随访结果显示IVUS指导组的靶血管失败率(包括心源性外亡、靶血管病变导致的心肌梗死、靶血管血运重建)低于单纯造影指导组。
血运重建的操作方法
血运重建的操作方法
血运重建操作方法取决于血运重建的类型和病情的严重程度。
以下是常见的血运重建方法：
1. 内科治疗：适用于轻度到中度的动脉硬化和血管狭窄，如调节饮食、药物治疗等。
2. 血管成形术：一种介入性手术，通过在血管内导管引入扩张气囊或支架来扩张狭窄的血管，常用于冠状动脉狭窄和外周血管狭窄的治疗。
3. 血管搭桥术：一种外科手术，用自体静脉或人工血管将狭窄的血管绕过，恢复血流通畅。
4. 动脉旁路移植：适用于严重的动脉硬化和血管狭窄，此手术将一段健康的血管移植到狭窄的血管旁边，以恢复血流。
5. 植入血管支架：一种介入性手术，通过在狭窄的血管内植入支架来扩张血管，常用于治疗冠状动脉狭窄等。
血运重建的具体操作方法应根据病情、患者情况以及医生的建议而定。
2018血运重建指南
阿司匹林应用于所有无禁忌症患者，首次口服负荷剂量150~300mg(或75-250mg
i.v.)，维持剂量75~100mg/d
I
A
在阿司匹林基础上建议加用一种 P2Y12受体抑制剂，应用时间12个月，除非患者 存在禁忌证如过度出血风险. 选择：
I
A
• 普拉格雷(60mg负荷剂量，每日10mg维持)，仅用于未使用过P2Y12受体抑制 剂的行PCI患者
NSTE-ACS患者PCI术前抗栓治疗策略
NSTE-ACS患者PCI术前抗栓治疗推荐
推荐级别 证据水平
仅在紧急情况下，如出现无复流或血栓并发症的情况下，才考虑血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体
拮抗剂
IIa
C
接受侵入性治疗之前，一旦确诊NSTE-ACS，应考虑替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mg 每
日2次)，或在替格瑞洛无法获得情况下使用氯吡格雷(负荷剂量600mg，每日剂量75mg)预
IIa类推荐
• PCI可作为CABG的替代治疗
• 当选择CABG或PCI，血运重建完全性为首要因素
• 非瓣膜性房颤患者进行抗凝和抗血小板治疗时，新型 口服抗凝药(NOAC)优于维生素K拮抗剂(VKA)
• 行进行CABG时如行开放静脉获取术，注意使用无接 触血管技术
• 左主干PCI术者年PCI不得低于25例
IIb
A
接受PCI的患者，如没有使用过P2Y12受体抑制剂，可考虑应用GP Ⅱb／Ⅲa受体拮 抗剂
口服180mg负荷剂量，随后维持剂量为90mg 每天两次(用于ACS患者）
阿昔单抗
静脉弹丸注射0.25mg/kg，随后静脉滴注0.125μg/kg/min 12个小时
依替巴肽
静脉弹丸注射180μg/kg两次(间隔10分钟)，随后静脉滴注2.0μg/kg/min 18个小时
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目录
NSTE-ACS患者抗栓治疗方案 STEMI行PCI患者抗栓治疗方案 CABG患者抗栓治疗方案
目录
NSTE-ACS患者抗栓治疗方案 STEMI行PCI患者抗栓治疗方案 CABG患者抗栓治疗方案
NSTE-ACS患者PCI术前抗栓治疗策略
NSTE-ACS患者PCI术前抗栓治疗推荐
推荐级别 证据水平
Class I Class IIb
推荐降级
大隐静脉桥病变患者，行PCI需使用远端保护装置
非ST段抬高ACS患者，行PCI使用比伐芦定抗凝
ST段抬高ACS患者，行PCI使用比伐芦定抗凝
SYNTAX评分<23，MVD合并糖尿病患者，推荐行PCI 心脏手术患者通过检测血小板功能指导术前抗血小板药物
中断 EuroSCORE II 评分系统，评估冠状动脉旁路移植术(CA
IIb类推荐
• 对于高危患者，血运重建后6个月需常规行非入侵性 影像检查进行评估
• 对于左主干分叉病变，DK crush技术优于Provision al T技术
• 对于P2Y12受体抑制剂首次应用患者，PCI术中可以 推荐坎格瑞洛(Cangrelor)
• 对于P2Y12受体抑制剂首次应用的ACS患者，PCI术 中可以推荐GP IIb/IIIa 抑制剂
维生素K拮抗剂 (如华法林，苯 丙香豆醇)
根据INR值和临床指证决定剂量
阿哌沙班
维持量为5和2.5mg每天两次
达比加群
维持量为150和110mg 每天两次
依度沙班 利伐沙班
维持量为60和30mg 每天一次 维持量为20和15mg 每天一次，2.5mg 每天两次(血管剂量)
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.
口服180mg负荷剂量，随后维持剂量为90mg 每天两次(用于ACS患者）
阿昔单抗
静脉弹丸注射0.25mg/kg，随后静脉滴注0.125μg/kg/min 12个小时
依替巴肽
静脉弹丸注射180μg/kg两次(间隔10分钟)，随后静脉滴注2.0μg/kg/min 18个小时
替罗非班 坎格瑞洛
静脉弹丸注射25μg/kg 3分钟以上，随后静脉滴注0.15μg/kg/min 18个小时
• 如预估造影剂使用量大于100mL,对于中度或重度慢 性肾脏病(CKD)患者，术前和术后需使用等渗盐水进 行水化
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指南新增推荐
图示在心肌血运重建(经皮冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植术)期间和术后使用抗凝和抗血小板药物。口服药物用黑色字母表示，肠外用药用 红色表示,ADP=二磷酸腺苷;DAPT=双重抗血小板治疗;FXa=因子Xa;GP=糖蛋白;TxA2=血栓素 A2 ;UFH=普通肝素
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心肌血运重建期间和之后的抗血小板药物及剂量
抗血小板药物
阿司匹林
口服150-300mg负荷剂量，无法口服时静脉注射75-150mg，随后维持量为75-100mg
氯吡格雷 普拉格雷 替格瑞洛
口服600mg负荷剂量，随后维持量为75mg/天
口服60mg负荷剂量，随后维持量为10mg/天 体重＜60kg者，推荐维持剂量为5mg 年龄＞75岁者，不常规推荐普拉格雷，但必须应用普拉格雷时可使用5mg剂量
指南推荐升级和降级
推荐升级
对于分叉病变PCI治疗，推荐首先主支血管植入支架，对 分支行PROVISIONAL 球囊成形术，侧支血管根据情况
决定是否植入支架
对于院外心脏骤停，心电图支持ST段抬高型心肌梗死患 者，有条件应立即行冠脉造影及血运重建术
所有患者需警惕造影剂引发的肾病 推荐使用OCT帮助最优化支架植入策略
I
B
• 替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mg 每日2次)，无论之前P2Y12受体抑制剂使用 情况如何
I
B
• 氯吡格雷 (负荷剂量600mg，每日剂量75mg)，仅用于替格瑞洛或普拉格雷无
法获得或存在禁忌症的情况
I
B
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.
目录
NSTE-ACS患者抗栓治疗方案 STEMI行PCI患者抗栓治疗方案 CABG患者抗栓治疗方案
STEMI行PCI患者术前抗栓治疗策略
STEMI行PCI患者术前抗栓治疗推荐
推荐级别 证据水平
阿司匹林应用于所有无禁忌症患者，首次口服负荷剂量150~300mg(或75-250mg
i.v.)，维持剂量75~100mg/d
PCI的抗凝药
普通肝素 依诺肝素
• 未预先给予GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗者静脉弹丸注射70-100U/kg • 接受GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗者静脉弹丸注射50-70U/kg
静脉弹丸注射0.5mg/kg
比伐芦丁
静脉弹丸注射0.75mg/kg，持续滴注1.75mg/kg/h，必要时术后持续4小时
口服抗凝药(PCI后联合治疗)
IIa
C
比伐芦定(首剂0.75 mg/kg静注，1.75 mg/kg维持至术后4小时)可考虑作为普通肝素的替 代方案
IIb
A
普通肝素与低分子肝素不建议交叉使用
III
B
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I
A
根据缺血和出血风险，所选药物的疗效-安全性特征选择抗凝方案
I
C
推荐使用普通肝素
I
C
对于接受磺达肝癸钠治疗的患者，应一次性静注普通肝素(85 IU/kg，或60 IU/kg在联合应 用GPⅡb/Ⅲa抑制剂的情形下)
I
B
对于接受依诺肝素皮下注射预处理的患者，仍应考虑使用依诺肝素
IIa
B
侵入性治疗后应立即考虑停止肠外抗凝治疗
IAΒιβλιοθήκη 除非有禁忌证(如出血风险高)，推荐PCI术前(或最迟在PCI时)使用强效P2Y12受体抑
制剂(替格瑞洛或普拉格雷)维持治疗至少12个月，当替格瑞洛或普拉格雷无法获得或
I
A
存在禁忌证时使用氯吡格雷
仅在紧急情况下，如出现无复流或血栓并发症的情况下，才考虑血小板糖蛋白Ⅱb／
Ⅲa受体拮抗剂
IIa
C
接受PCI的患者，如没有使用过P2Y12受体抑制剂，可考虑应用坎格瑞洛
静脉弹丸注射30μg/kg，随后静脉滴注4μg/kg/min 至少两小时或手术持续时间，具体取决于哪个时间 更长
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.
心肌血运重建期间和之后的抗凝药物及剂量
III
B
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.
NSTE-ACS患者PCI术中抗栓治疗策略
NSTE-ACS患者PCI术中抗栓治疗推荐
推荐级别 证据水平
所有患者均推荐联合抗凝和抗血小板治疗
NSTE-ACS患者PCI术前抗栓治疗策略
NSTE-ACS患者PCI术前抗栓治疗推荐
推荐级别 证据水平
仅在紧急情况下，如出现无复流或血栓并发症的情况下，才考虑血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体
拮抗剂
IIa
C
接受侵入性治疗之前，一旦确诊NSTE-ACS，应考虑替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mg 每
日2次)，或在替格瑞洛无法获得情况下使用氯吡格雷(负荷剂量600mg，每日剂量75mg)预
权衡证据/观点，认为有用/有效 证据/观点认为有用性/有效性不充分
应考虑 可考虑
证据证实和/或一致同意该治疗或操作无用/无效，在某些情况 下甚至可能有害
不推荐
证据质量分级
A级证据 B级证据 C级证据
数据来自多项随机临床试验或荟萃分析 数据来自一项随机临床试验或多项大型非随机研究 专家共识和/或小型研究、回顾性研究、登记研究
IIa类推荐
• PCI可作为CABG的替代治疗
• 当选择CABG或PCI，血运重建完全性为首要因素
• 非瓣膜性房颤患者进行抗凝和抗血小板治疗时，新型 口服抗凝药(NOAC)优于维生素K拮抗剂(VKA)
• 行进行CABG时如行开放静脉获取术，注意使用无接 触血管技术
• 左主干PCI术者年PCI不得低于25例
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.
指南新增推荐
I类推荐
• 如考虑左主干或多血管血运重建，推荐使用Syntax评 分
• 桡动脉是冠状动脉造影和PCI的标准入路
• 药物可洗脱支架(DES)适用于任何PCI
• 心肌血运重建后需对患者进行系统重新评估
• 对于已经稳定的NSTE-ACS患者，推荐按稳定冠心病 指南进行血运重建策略
• 对于重度狭窄患者，推荐桡动脉并非大隐静脉搭桥术 作为移植血管