2018血运重建指南

口服180mg负荷剂量，随后维持剂量为90mg 每天两次(用于ACS患者）
阿昔单抗
静脉弹丸注射0.25mg/kg，随后静脉滴注0.125μg/kg/min 12个小时
依替巴肽
静脉弹丸注射180μg/kg两次(间隔10分钟)，随后静脉滴注2.0μg/kg/min 18个小时
替罗非班 坎格瑞洛
静脉弹丸注射25μg/kg 3分钟以上，随后静脉滴注0.15μg/kg/min 18个小时
权衡证据/观点，认为有用/有效 证据/观点认为有用性/有效性不充分
应考虑 可考虑
证据证实和/或一致同意该治疗或操作无用/无效，在某些情况 下甚至可能有害
不推荐
证据质量分级
A级证据 B级证据 C级证据
数据来自多项随机临床试验或荟萃分析 数据来自一项随机临床试验或多项大型非随机研究 专家共识和/或小型研究、回顾性研究、登记研究
阿司匹林应用于所有无禁忌症患者，首次口服负荷剂量150~300mg(或75-250mg
i.v.)，维持剂量75~100mg/d
I
ABiblioteka Baidu
在阿司匹林基础上建议加用一种 P2Y12受体抑制剂，应用时间12个月，除非患者 存在禁忌证如过度出血风险. 选择：
I
A
• 普拉格雷(60mg负荷剂量，每日10mg维持)，仅用于未使用过P2Y12受体抑制 剂的行PCI患者
IIa类推荐
• PCI可作为CABG的替代治疗
• 当选择CABG或PCI，血运重建完全性为首要因素
• 非瓣膜性房颤患者进行抗凝和抗血小板治疗时，新型 口服抗凝药(NOAC)优于维生素K拮抗剂(VKA)
• 行进行CABG时如行开放静脉获取术，注意使用无接 触血管技术
• 左主干PCI术者年PCI不得低于25例
目录
NSTE-ACS患者抗栓治疗方案 STEMI行PCI患者抗栓治疗方案 CABG患者抗栓治疗方案
STEMI行PCI患者术前抗栓治疗策略
STEMI行PCI患者术前抗栓治疗推荐
推荐级别 证据水平
阿司匹林应用于所有无禁忌症患者，首次口服负荷剂量150~300mg(或75-250mg
i.v.)，维持剂量75~100mg/d
图示在心肌血运重建(经皮冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植术)期间和术后使用抗凝和抗血小板药物。口服药物用黑色字母表示，肠外用药用 红色表示,ADP=二磷酸腺苷;DAPT=双重抗血小板治疗;FXa=因子Xa;GP=糖蛋白;TxA2=血栓素 A2 ;UFH=普通肝素
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.
指南推荐升级和降级
推荐升级
对于分叉病变PCI治疗，推荐首先主支血管植入支架，对 分支行PROVISIONAL 球囊成形术，侧支血管根据情况
决定是否植入支架
对于院外心脏骤停，心电图支持ST段抬高型心肌梗死患 者，有条件应立即行冠脉造影及血运重建术
所有患者需警惕造影剂引发的肾病 推荐使用OCT帮助最优化支架植入策略
I
B
• 替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mg 每日2次)，无论之前P2Y12受体抑制剂使用 情况如何
I
B
• 氯吡格雷 (负荷剂量600mg，每日剂量75mg)，仅用于替格瑞洛或普拉格雷无
法获得或存在禁忌症的情况
I
B
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• 药物可洗脱支架(DES)适用于任何PCI
• 心肌血运重建后需对患者进行系统重新评估
• 对于已经稳定的NSTE-ACS患者，推荐按稳定冠心病 指南进行血运重建策略
• 对于重度狭窄患者，推荐桡动脉并非大隐静脉搭桥术 作为移植血管
• 对于冠心病合并心力衰竭及LVEF≦35%的患者行心肌 血运重建，优先考虑冠状动脉旁路移植术(CABG)， PCI可做为CABG的替代治疗(2a 推荐)
依诺肝素
比伐芦定 达比加群酯
抗凝药物
组织因子 (组织损伤)
凝血级联 反应
阿司匹林
凝血因子Xa
凝血酶原
凝血酶
纤维蛋白原 纤维蛋白
抗血小板药物
血小板
氯吡格雷 普拉格雷 替格瑞洛 坎格瑞洛
GPⅡb／Ⅲa 激活
GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂 (阿昔单抗、依替巴肽、
替罗非班)
血小板 血小板
凝血酶 血栓
糖蛋白 IIb/IIIa 受体 可溶性介质(ADP1 TxA2) 血凝块结合的凝血酶/FXa
• PCI术后抗凝，推荐达比加群150mg优于110mg剂量 联合单抗血小板治疗
• 可适当根据ACS患者血小板功能进行P2Y12受体抑制 剂降级
III类推荐
• 对于心肌梗死心源性休克患者非罪犯动脉，不 推荐行常规血运重建
• 现有生物可吸收支架疗效临床证据有限，不推 荐应用于非临床试验的临床实践
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IIa
C
治疗
接受PCI的患者，如没有使用过P2Y12受体抑制剂，可考虑应用坎格瑞洛
IIb
A
接受PCI的患者，如没有使用过P2Y12受体抑制剂，可考虑应用GP Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂 对于冠状动脉解剖结构不明确的患者不建议使用GP Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂进行预处理
IIb
C
III
A
不建议对冠状动脉解剖结构不明确的患者给予普拉格雷
IIa
C
比伐芦定(首剂0.75 mg/kg静注，1.75 mg/kg维持至术后4小时)可考虑作为普通肝素的替 代方案
IIb
A
普通肝素与低分子肝素不建议交叉使用
III
B
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仅供医药专业人士参考
2018 ESC&EACTS 血运重建指南 ——抗栓治疗基本规范
审批号CN-18772有效期至2020年9月12
指南推荐等级和证据级别划分
推荐强度分级
I级
II级
IIa级 IIb级
III级
定义
推荐用语
有证据和/或一致同意该治疗或操作有益、有用、有效
推荐/适用
关于该治疗或操作的有用性/有效性的证据不一致和/或观点有 分歧
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指南新增推荐
I类推荐
• 如考虑左主干或多血管血运重建，推荐使用Syntax评 分
• 桡动脉是冠状动脉造影和PCI的标准入路
心肌血运重建期间和之后的抗血小板药物及剂量
抗血小板药物
阿司匹林
口服150-300mg负荷剂量，无法口服时静脉注射75-150mg，随后维持量为75-100mg
氯吡格雷 普拉格雷 替格瑞洛
口服600mg负荷剂量，随后维持量为75mg/天
口服60mg负荷剂量，随后维持量为10mg/天 体重＜60kg者，推荐维持剂量为5mg 年龄＞75岁者，不常规推荐普拉格雷，但必须应用普拉格雷时可使用5mg剂量
III
B
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NSTE-ACS患者PCI术中抗栓治疗策略
NSTE-ACS患者PCI术中抗栓治疗推荐
推荐级别 证据水平
所有患者均推荐联合抗凝和抗血小板治疗
IIb
A
接受PCI的患者，如没有使用过P2Y12受体抑制剂，可考虑应用GP Ⅱb／Ⅲa受体拮 抗剂
I
A
除非有禁忌证(如出血风险高)，推荐PCI术前(或最迟在PCI时)使用强效P2Y12受体抑
制剂(替格瑞洛或普拉格雷)维持治疗至少12个月，当替格瑞洛或普拉格雷无法获得或
I
A
存在禁忌证时使用氯吡格雷
仅在紧急情况下，如出现无复流或血栓并发症的情况下，才考虑血小板糖蛋白Ⅱb／
Ⅲa受体拮抗剂
IIa
C
接受PCI的患者，如没有使用过P2Y12受体抑制剂，可考虑应用坎格瑞洛
BG)院内死亡率 Class IIa Class III
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心肌血运重建抗栓治疗基本规范
不同抗栓药物的作用机制及靶点
阿哌沙班 依度沙班 利伐沙班
I
A
根据缺血和出血风险，所选药物的疗效-安全性特征选择抗凝方案
I
C
推荐使用普通肝素
I
C
对于接受磺达肝癸钠治疗的患者，应一次性静注普通肝素(85 IU/kg，或60 IU/kg在联合应 用GPⅡb/Ⅲa抑制剂的情形下)
I
B
对于接受依诺肝素皮下注射预处理的患者，仍应考虑使用依诺肝素
IIa
B
侵入性治疗后应立即考虑停止肠外抗凝治疗
NSTE-ACS患者PCI术前抗栓治疗策略
NSTE-ACS患者PCI术前抗栓治疗推荐
推荐级别 证据水平
仅在紧急情况下，如出现无复流或血栓并发症的情况下，才考虑血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体
拮抗剂
IIa
C
接受侵入性治疗之前，一旦确诊NSTE-ACS，应考虑替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mg 每
日2次)，或在替格瑞洛无法获得情况下使用氯吡格雷(负荷剂量600mg，每日剂量75mg)预
• 如预估造影剂使用量大于100mL,对于中度或重度慢 性肾脏病(CKD)患者，术前和术后需使用等渗盐水进 行水化
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指南新增推荐
PCI的抗凝药
普通肝素 依诺肝素
• 未预先给予GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗者静脉弹丸注射70-100U/kg • 接受GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗者静脉弹丸注射50-70U/kg
静脉弹丸注射0.5mg/kg
比伐芦丁
静脉弹丸注射0.75mg/kg，持续滴注1.75mg/kg/h，必要时术后持续4小时
口服抗凝药(PCI后联合治疗)
目录
NSTE-ACS患者抗栓治疗方案 STEMI行PCI患者抗栓治疗方案 CABG患者抗栓治疗方案
目录
NSTE-ACS患者抗栓治疗方案 STEMI行PCI患者抗栓治疗方案 CABG患者抗栓治疗方案
NSTE-ACS患者PCI术前抗栓治疗策略
NSTE-ACS患者PCI术前抗栓治疗推荐
推荐级别 证据水平
静脉弹丸注射30μg/kg，随后静脉滴注4μg/kg/min 至少两小时或手术持续时间，具体取决于哪个时间 更长
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心肌血运重建期间和之后的抗凝药物及剂量
Class I Class IIb
推荐降级
大隐静脉桥病变患者，行PCI需使用远端保护装置
非ST段抬高ACS患者，行PCI使用比伐芦定抗凝
ST段抬高ACS患者，行PCI使用比伐芦定抗凝
SYNTAX评分<23，MVD合并糖尿病患者，推荐行PCI 心脏手术患者通过检测血小板功能指导术前抗血小板药物
中断 EuroSCORE II 评分系统，评估冠状动脉旁路移植术(CA
IIb类推荐
• 对于高危患者，血运重建后6个月需常规行非入侵性 影像检查进行评估
• 对于左主干分叉病变，DK crush技术优于Provision al T技术
• 对于P2Y12受体抑制剂首次应用患者，PCI术中可以 推荐坎格瑞洛(Cangrelor)
• 对于P2Y12受体抑制剂首次应用的ACS患者，PCI术 中可以推荐GP IIb/IIIa 抑制剂
维生素K拮抗剂 (如华法林，苯 丙香豆醇)
根据INR值和临床指证决定剂量
阿哌沙班
维持量为5和2.5mg每天两次
达比加群
维持量为150和110mg 每天两次
依度沙班 利伐沙班
维持量为60和30mg 每天一次 维持量为20和15mg 每天一次，2.5mg 每天两次(血管剂量)
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