2018年血运重建
二联抗生素在牙髓血运重建术的临床疗效分析
2018 年10月第5卷/第29期V ol.5, No.29 Oct. 2018全科口腔医学杂志General Journal Of Stomatology3二联抗生素在牙髓血运重建术的临床疗效分析乔瑞堂，颜 艳（宁阳县中医院口腔科，山东泰安 271400）【摘要】目的 对比三联抗生素TAP和二联抗生素DAP做根管消毒剂在血运重建中的临床疗效。
方法 追溯统计医院近年来收48例年轻恒牙根尖周炎的患牙作为观察对象，随机将其分为二组，各24例，实验组一组为使用三联抗生素TAP做根管消毒剂的血运重建术，实验组二组为使用二联抗生素DAP做根管消毒剂的血运重建术。
术后12个月，对比二组的临床总有效率、患牙牙根管壁厚度、牙根长度、牙骨质样组织沉积率及牙体组织变色率等数据参数.结果 实验组一组、二组两者在临床总有效率、患牙牙根管壁厚度、牙根长度、牙骨质样组织沉积率等技术参数统计分析发现两者比较，差异无统计学意义（P>0.05）,在患牙牙体组织变色率方面，实验二组与实验一组比较；差异有统计学意义（P<0.05）。
结论 牙髓血运重建术中使用TAP和使用DAP做根管消毒剂具有相同的临床疗效,使用DAP做根管消毒能有效降低牙体变色率。
【关键词】血运重建；根尖周炎；二联抗生素【中图分类号】R781.3 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8803.2018.29.3.03Clinical analysis of two antibiotics in pulp revascularizationQIAO Rui-tang,YAN Yan(Department of Stomatology,Ningyang County Hospital of traditional Chinese medicine,Shandong Tai'an 271400,China)【Abstract】Objective To compare the clinical efficacy of triple antibiotic TAP and two antibiotics DAP as root canal disinfectants in revascularization.Methods In retrospect, the hospital collected 48 cases of youngpermanent teeth with periapical periodontitis in recent years.They were randomly divided into two groups,24in each group.The experimental group was treated with triple antibiotic TAP for root canal disinfection.Revascularization of the agent,the experimental group 2 is a revascularization using a double antibiotic DAPas a root canal disinfectant.At 12 months after operation, the data of the total effective rate,the thickness ofthe root canal wall,the length of the root,the deposition rate of the cementum-like tissue and the discolorationrate of the tooth tissue were compared between the two groups.Results Group of experimental groups Thestatistical analysis of the technical parameters of the total effective rate,the thickness of the root canal wall,thelength of the root,and the deposition rate of the cementum was found to be statistically significant (P>0.05).In terms of rate,the experimental group was statistically significant compared with the experimental group(P<0.05).Conclusion TAP and DAP are used as root canal disinfectants in pulp revascularization with thesame clinical efficacy. Tube disinfection can effectively reduce the discoloration rate of the tooth.【Key words】Revascularization;Periapical periodontitis;Two antibiotics因外伤、龋坏及发育畸形等原因导致根管口成“喇叭口”样、根尖孔未完全闭合的患牙较多,根尖孔呈开放状态,使得根管充填难以达到根端密合的要求，从而会引起根尖周炎症，也有可能最终导致牙齿脱落。
冠脉血运重建心外科发展历程
冠脉血运重建心外科发展历程近年来，冠脉血运重建心外科手术在心血管疾病治疗中扮演着重要角色。
它是一种通过搭桥手术或介入治疗等方式来恢复冠状动脉血流的方法，以改善心肌缺血症状并预防心肌梗死。
早期，冠脉血运重建心外科手术主要采用的是开放性手术方式，即搭桥手术。
这种手术需要切开胸骨，暴露冠状动脉，并根据病情选择合适的移植血管进行搭桥。
这种手术具有创伤大、术后恢复慢等缺点，但由于技术成熟、效果可靠，长期以来一直是冠脉血运重建的主要方式。
随着技术的发展和进步，冠脉血运重建心外科手术逐渐走向微创化。
介入治疗成为了一种重要的替代方式。
介入治疗是通过导管在血管内进行操作，不需要切开胸骨，减少了手术创伤和术后并发症的风险。
冠脉血运重建介入治疗主要包括冠状动脉扩张术和支架置入术。
冠状动脉扩张术通过导丝和球囊扩张器扩大狭窄的冠状动脉，以恢复血液流动。
而支架置入术则是在扩张术后，将支架通过导丝放置在血管内，以保持冠状动脉的通畅。
随着技术的不断提高，冠脉血运重建心外科手术发展出了新的技术和方法。
其中，心肌梗死急诊介入治疗成为了一项重要的突破。
心肌梗死是冠状动脉阻塞导致心肌灌注不足，最终导致心肌坏死。
急诊介入治疗通过在患者出现心肌梗死症状后尽快进行冠状动脉扩张术和支架置入术，可以快速恢复血流，减少心肌梗死范围，提高患者的生存率和生活质量。
除了介入治疗外，冠脉血运重建心外科手术还发展了一项新技术，即机器人辅助手术。
机器人辅助手术是一种利用机器人系统来进行手术的方法。
通过机器人系统的精确操作，可以减少手术创伤，并提高手术的精密度和准确性。
冠脉血运重建心外科手术的机器人辅助技术在一些发达国家已经得到了广泛应用，并取得了良好的效果。
从传统的开放性手术到微创手术，再到机器人辅助手术，冠脉血运重建心外科手术在不断发展和改进。
这些技术的出现和应用，使得冠脉血运重建手术更加安全、精确和有效。
同时，随着人工智能和机器学习等新技术的发展，冠脉血运重建心外科手术的未来将更加美好。
心源性休克的监测及治疗(完整版)
心源性休克的监测及治疗(完整版)1、心源性休克的概述心源性休克（Cardiogenic shock,CS）是指心脏原因引起的心输出量显著下降，导致组织低灌注从而发生临床和生化改变的一种状态。
心肌梗死相关的左心室功能障碍是心源性休克的主要病因，尽管心梗后再灌注治疗率提高，但心梗相关的心源性休克院内死亡率仍高达27％～51％。
2、心源性休克的临床表现根据血容量状态和外周循环将心源性休克分为四种类型，其中三分之二的心梗所致心源性休克是湿冷型。
CI(心脏指数）：为反应每分钟心脏搏血的供需关系，正常值约3－7L/min/m2。
PCWP(肺毛细血管楔压）：反应肺毛细血管内的压力，通常此压力与左房压基本相等。
是左心前负荷的重要指标。
正常值：0.80～1.60kPa(6～12mmHg)。
SVRI(全身血管阻力指数):反映左心室后负荷大小。
a.湿冷型是心源性休克最常见的表现，约占心肌梗死相关心源性休克的2/3。
b. 干冷型是对利尿剂尚有反应的慢性心衰亚急性失代偿期患者的常见症状，但28％急性心梗相关心源性休克也表现为干冷型。
与湿冷型心源性休克相比，干冷型心源性休克通常PCWP 较低，且既往常无心梗史或慢性肾脏疾病史。
c. 暖湿型可见于心肌梗死后全身炎症反应综合征和血管舒张反应后，此型心源性休克体循环血管阻力较低，脓毒血症和死亡的风险较高。
d. 血压正常型心源性休克尽管SBP ≥90 mmHg，但存在外周灌注不足的表现，与血压降低型心源性休克相比，体循环血管阻力显著升高。
e. 右心室梗死型心源性休克占心梗相关心源性休克的5.3％，其具有较高的中心静脉压。
3、心源性休克监测指标无创监测包括心电、脉搏血氧、呼吸频率监测；有创监测包括动脉压、中心静脉压，中心静脉血氧饱和度肺动脉导管监测等；影像学检查包括心电图、X线、CT和经食管超声心动图等；实验室检查包括血常规、离子、肝肾功、动脉血气、乳酸、心肌标志物等。
4、心源性休克的药物治疗心源性休克患者的主要治疗药物为升压药物和正性肌力药。
三级口腔医院医疗技术水平标准2018版
— ８０—
专 科
一般科室
重点科室
一、口腔 内科
３、口腔黏 膜病科
１复发性阿弗他溃疡、创伤性溃疡、单纯疱疹、带状 疱疹、口腔念 珠 菌 病、口 腔 扁 平 苔 藓、唇 舌 疾 病 的 诊 治。 ２部分皮肤 －黏膜疾病口腔黏膜表损的诊治。 ３口腔黏膜损害的湿敷治疗。 ４口腔黏膜损害的浸润注射治疗。
１口腔黏膜疑难疾病的诊治（如重度复发性口腔溃疡、 重度糜烂型口腔扁平苔藓、肉芽肿性疾病、口腔特殊感 染等）。 ２性传播疾病或系统性疾病口腔表征的诊治（如梅毒、 艾滋病、维生素缺乏、巨幼红细胞性贫血等）。 临床技术： １口腔黏膜病的辅助检查： （１）念珠菌直接镜检 （２）口腔微生物培养取样 （３）甲苯胺蓝检查 （４）自体荧光检测 （５）脱落细胞学检查等 （开展 ２项及以上） ２口腔黏膜病的物理治疗
一、口腔 内科
２、牙周 病科
１牙周临床检查。 ２口腔卫生指导。 ３龈上洁治术与牙面抛光。 ４龈下刮治与根面平整术。 ５选磨法。 ６松牙固定术。 ７牙周、种植体周的维护治疗。 ８牙龈切除术与牙龈成形术。 ９牙周翻瓣术。 １０切除性骨手术。 １１植骨术与引导性组织再生术。 １２截根术、分根术或牙半切术。 １３系带修整术。 １４牙冠延长术（非美学区域）。
重点科室
专 科 一、技工中心
二、口腔颌面 医学影像科
一般科室
重点科室
３阻鼾器（硬） ４唇挡丝矫治器 ５唇挡矫治器 ６前庭盾（加牵引圈） ７舌栅 ／舌刺 ／舌篓 （五）其他 １美白牙托 ２横腭杆（ＴＰＡ） ３死舌弓 ４Ｎａｎｃｅ托 ５联冠斜导 ６四眼簧 ７铸造式四眼簧 ８斜 ／平面导板矫治器 ９单向活动扩弓器 １０双向活动扩弓器 １１钟摆式矫治器（＋分裂簧） １２锤造带环
１血流动力学（含有创，包括 ＣＯ、ＢＰ、ＣＶＰ等）、呼吸功 能（含呼吸力学）、麻醉深度 （ＢＩＳ、或熵指数或脑电指 数）等监测。 ２血气和水、血 电 解 质、酸 碱 分 析、凝 血 （ＴＥＣ）等 监 测 的条件与技能。 ３低温麻醉、控制性降压具备相应的监测设备和技能。 ４纤支镜、紧 急 气 管 切 开 或 微 创 气 管 切 开 等 处 理 困 难 气道的条件和技能。 ５口腔门 诊 的 全 身 麻 醉 和 口 腔 门 诊 镇 静 镇 痛 治 疗 技 术。 ６全年手术量不低于 １２００例，全 麻 不 低 于 手 术 量 的 ６０％。
冠状动脉慢性完全闭塞性病变CTO病变治疗策略进展
冠状动脉慢性完全闭塞性病变CTO病变治疗策略进展冠状动脉慢性完全闭塞性病变（chronic total occlusion，CTO）被定义为冠状动脉粥样硬化管腔狭窄致前向血流完全阻断，病程超过3个月（常根据病史、临床或既往造影结果判断）；而根据冠脉血流TIMI分级又可分为“真性完全性闭塞”和“功能性闭塞”（TIMI血流0级和1级）。
尽管介入治疗器械、技术和术者的不断更新进步，CTO病变仍是冠心病介入治疗领域最大的挑战之一。
1.CTO患者特点及流行病学与非CTO冠心病相比，CTO患者往往年龄更大，更多合并糖尿病，高血压，高脂血症，周围血管疾病及心梗病史。
未诊断或治疗的急性血栓事件常是CTO病变发展的起始，大约?患者心电图相应供血区域存在病理性Q波。
然而大多数（60%）CTO患者，闭塞为管腔狭窄病变慢性进展所致，这一过程中形成的良好的侧支循环，为闭塞血管远端缺血心肌提供血流供应，减少了急性缺血事件的发生。
此外，PCI/CABG术后，支架内及桥血管病变，也可表现为CTO。
近1/4患者无任何症状；有症状的CTO 患者，对中重度缺血耐受性良好，症状亦往往发生较晚，更多的表现为呼吸困难、活动耐量减低、疲乏无力、心悸等，而非典型的心绞痛。
经冠脉造影确诊为冠心病的患者中，16%-52%存在CTO病变；STEMI 患者中约10%合并非梗死相关血管（IRA）的CTO；既往有CABG手术史的患者，CTO的比例更是高达54%-89%。
然而，美国国家心血管病PCI注册中心（NCDR CathPCI registry）2015年的报告显示，CTO人群中仅有12.4%患者行PCI，CTO PCI仅占稳定型冠心病PCI总量的3.8%。
加拿大单中心注册数据显示：CTO患者中仅9%接受了PCI，而34%和57%的患者分别接受了CABG和单纯药物治疗。
2.CTO患者预后不良。
大量研究证明合并CTO的冠心病患者预后不良，CTO是ACS包括STEMI、NSTEMI患者及稳定性冠心病预后不良的独立预测因素。
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第2版指南解读
OCT腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继 发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
➢ 补充循证医学证据和中国数据
➢ 更加注重再灌注治疗中的心肌微循环保护作用
机械物理性碎解血栓仅开通心外膜传导性大血管； 生物化学性溶解血栓的方法，使血栓内纤维蛋白分子链裂解，从而使血栓溶解再通。
用 ➢ 溶栓同时还有微循环中微血栓清除疏浚作用 ➢ 溶栓具有全冠脉循环系统的血流灌注改善，
尤其是微循环的保护和改善作用 ➢ 溶栓可扩大PCI窗口12---24小时，有助建立 药物—介入治疗模式
2017 ESC--根据时间决定策略 --选择再灌注方法
溶栓与急诊PCI都是I,A推荐
0小时 STEMI
早期 3小时
溶栓：早期再灌注手段
不同溶栓药物主要特点的比较
溶栓药物 常规剂量
纤维蛋 半衰期 抗原性及 纤维蛋白 90分钟
TIMI3级血
白特异性 （min） 过敏反应 原消耗
再通率(%)
流(%)
尿激酶
150万单位
否
18-20
无
明显
53
28
30分钟静点
阿替普酶
100mg
是
3-8
无
轻度
75
54
90分钟静点
瑞替普酶
10MU×2
急性ST段抬高型心肌梗死溶 栓治疗的合理用药指南
第2版
汇报人：
目录
01 STEMI系统性救治工程
02 STEMI早期肝素化的重要性
03 溶栓：早期再灌注手段
04
早期补钾和β受体阻滞剂在预防 STEMI早期猝死的应用
《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》解读
业委 员会 结合我 国实 际情 况，组织 编写 了 《经皮冠状 动脉介 入治疗术 后运动康复专 家共识 》，
在此对主要 内容进行解读．
关键 词 ：经皮冠状动脉介入 治疗 ；运动康复；中国医师 志码 ：Ａ
文章编号 ：１００７－２８６１（２０１８）０１．０００９．０７
《经 皮冠状 动脉 介入治疗 术后运 动康 复专 家共识 》解 读
胡树罡 ， 王 磊 ， 郭 兰
（１．江 苏省老年医 院 心脏康 复科 ，南京 ２１００２４；２．广东省人 民医院 心 内科，广州 ５１００８０）
摘要 ： 目前 经皮冠状 动脉介入 治疗 （ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，ＰＣＩ）己成 为冠心
Ｔｒｅａｔｍ ｅｎｔ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｐｒａｃｔｉｃａｌ ｓｉｔｕａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ．Ｉｔｓ ｍ ａｉｎ ｃｏｎｔｅｎｔｓ ａ ｒ ｅ ｉｎｔｅｒｐｒｅｔｅｄ ｉｎ ｔｈｉｓ ａ ｒ ｔｉｃｌｅ．
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ（ＰＣＩ）；ｅｘｅｒｃｉｓｅ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ；Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍ ｅｄｉｃａｌ Ｄｏｃｔｏｒ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ（ＣＭ ＤＡ）
第２４卷 第１期
上海 天 报 （自然科学版）
２０１８年２月
ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＳＨＡＮＧＨＡＩ ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ （ＮＡＴＵＲＡＬ ＳＣＩＥＮＣＥ）
ＤＯＩ：１０．１２０６６／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－２８６１．２０００
· 精准与转化医学 ·
Ｖｂ１．２４ Ｎｏ．１ Ｅｅｂ．２Ｏ１８
病患者最 重要的血运重 建手段，中国现 已跻身于世界介 入治疗大 国的行列 ．但 ＰＣＩ术后 患者
冠状动脉生理功能诊断研究进展(完整版)
冠状动脉生理功能诊断研究进展（完整版）近年来，随着对冠心病（CHD）认识的不断深入，有关其发病机制、分类、筛查、诊断技术，与及器械和药物治疗的研究均取得了较大进。
特别是在冠状动脉生理功能诊断方面，近几年涌现了大量的循证医学研究，有的研究甚至影响了指南的推荐。
在当今的CHD介入时代，血运重建是CHD的主要治疗方式之一，但无论国外还是国内指南均强调是否需要血运重建还取决于心肌缺血的范围及严重程度。
诊断CHD的金标准是冠状动脉造影（CAG），但它评估病变是否致心肌缺血的准确性较差。
因此，近年研发出了许多单独或联合CAG评估病变功能的技术，主要有血流储备分数（FFR）、瞬时无波形比值（iFR）、冠脉CTA、冠状动脉计算机断层摄影术（CT）血管成像FFR（FFRCT）、定量冠状动脉造影FFR（QFR）等。
本文就上述功能评价指标在2018年的研究进展做一综述。
1 FFRFFR是由Nico Pijls 等提出的一项评价冠状动脉狭窄的功能性指标, 其定义为在腺苷等药物诱发心肌内微循环最大充血状态下, 冠状动脉病变远端血管内压力与近端血管内平均压力的比值, 正常值为1 , 当冠脉狭窄时, 血管FFR 的减少程度可定量反应病变使冠脉供血区域内心肌血流量的减少程度[1]。
既往的一系列FFR研究（DEFER和FAME研究）表明，FFR <0. 75 定义病变诱发心肌缺血的特异性为100% , 而FFR > 0. 80 排除病变导致心肌缺血的敏感性达95%[2, 3]。
2018年有关FFR的研究主要有FAME 5年随访结果、GZ-FFR及FUTURE研究。
1.1 FAME 研究5年随访结果对于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗稳定型CHD能否长期获益，国内外学者一直存在争议。
在多血管评价中比较FFR和血管成像的FAME II研究用其5年随访数据证实，在冠脉狭窄功能性评价金标准FFR的指导下，对存在FFR<0.8冠脉病变的稳定型CHD患者，行PCI联合药物治疗的长期临床疗效优于单纯药物治疗，该研究结果于5月22日发表于NEJM 杂志。
2018ESCEACTS 心肌血运重建指南解读
所有患者需警惕造影剂引发的肾病
IIb-IIa类
推荐使用OCT帮助最优化支架植入策略
Class I Class IIb
Class IIa Class III
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394
2018ESC/EACTS 心肌血运重建指南更新要点
What’s New
I类推荐 如果考虑左主干或多血管血运重建，推荐使用Syntax评分 桡动脉是冠状动脉造影和PCI的标准入路 药物洗脱支架(DES)适用于任何PCI 心肌血运重建后需对患者进行系统性重新评估 对于已经稳定的NSTE-ACS患者，推荐按稳定冠心病SCAD原则进行血运重建策略 对于重度狭窄患者，推荐桡动脉而非大隐静脉桥作为移植血管 对于冠心病合并心力衰竭及LVEF≤35%的患者行心肌血运重建，优先考虑冠状动脉 旁路移植术(CABG)，PCI可做为CABG的替代治疗(2a 推荐) IIa类推荐 PCI可作为CABG的替代治疗 当选择CABG或PCI，完全血运重建为首要因素。 非瓣膜性房颤患者进行抗凝和抗血小板治疗时，新型口服抗凝药(NOAC)优于维生 素K拮抗剂(VKA) CABG时如行开放静脉获取术，注意使用无接触技术取得静脉 左主干PCI术者年PCI不得低于25例 对于中度或重度慢性肾脏病(CKD)患者，如预估造影剂使用量>100mL, 术前和术后 需使用等渗盐水进行水化 IIb类推荐 对于高危患者，血运重建后6个月需常规行非入侵性影像检查进行评估 对于左主干分叉病变，DK crush技术优于Provisional T技术 对于P2Y12受体抑制剂首次应用患者，PCI术中可以推荐坎格瑞洛(Cangrelor) 对于P2Y12受体抑制剂首次应用的ACS患者，PCI术中可以推荐GP IIb/IIIa 抑制剂 PCI术后抗凝，推荐达比加群150mg优于110mg剂量联合单抗血小板治疗 可适当根据ACS患者血小板功能进行P2Y12受体抑制剂降级 III类 对于心肌梗死合并心源性休克患者，不推荐对非罪犯血管行常规血运重建 现有生物可吸收支架疗效临床证据有限，不推荐应用于非临床试验的临床实践
2018中国稳定性冠心病诊断与治疗指南
验，因其可提供生理状态下的数据，如运动时长和运动量，心率、
血压和心电图变化等。如患者静息状态下存在室壁节段性运动异常， 和/或患者不能进行充分运动时，建议行药物负荷检查。多巴酚丁
胺可作为负荷药物。负荷超声心动图只能以室壁增厚异常作为缺血
的标志，心肌声学造影超声心动图还可额外评估心肌灌注水平，但 其临床应用经验还不多。
运动或药物负荷影像学检查的推荐
九、冠状动脉CT血管成像
冠状动脉CT 血管成像（computed tomographyangiography， CTA）有较高的阴性预测价值，敏感度为95%~99%[27-28]。若冠状动脉 CTA未见狭窄病变，一般可不进行有创性检查。对于PTP 为中低度 （15%~65%）的疑诊SCAD者，冠状动脉CTA的诊断价值较大。冠状动脉 CTA的特异度较低，为64%~83%[27-28]。随着PTP的增加（尤其是年龄 的增加），钙化越来越常见，而钙化会显著影响CTA对狭窄程度的判断， 可能高估狭窄程度[29-30]。因此，CTA对此类患者仅能作为参考。
和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。
舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛急性发作时缓解症状用药，也可
在运动前数分钟预防使用。心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油0.3~0.6 mg，
危险分层
各种危险分层方法的适用人群不同，主要方法如下： （1）依据临床情况进行危险分层适用于所有的患者； （2）依据左心室功能进行危险分层适用于绝大多数患者； （3）依据对负荷试验的反应进行危险分层适用于大多数患者； （4）依据CAG进行危险分层适用于选择性的患者。
危险分层
本指南为危险分层提供了统一的标准：
β受体阻滞剂通过抑制心脏β肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降
2018稳定性冠心病的诊断和治疗指南
一、药物治疗 SCAD患者接受药物治疗有两个目的，即缓解症状及预防心 血管事件。 （一）缓解症状、改善缺血的药物 目前缓解症状及改善缺血的药物主要包括三类：β受体阻滞 剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂（ CCB）。缓解症状与改 善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其 中β受体阻滞剂同时兼有两方面的作用。 1.β受体阻滞剂：只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为SCAD 患者的初始治疗药物。β受体阻滞剂通过抑制心脏β肾上腺素 能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压以减少心肌 耗氧量，还可通过延长舒张期以增加缺血心肌灌注，因而可 以减少心绞痛发作和提高运动耐量。目前更倾向于选择性β1 受体阻滞剂，如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔。应用β受体阻 滞剂治疗期间心率宜控制在55~60次/min。β受体阻滞剂常用 药物剂量见表11。
七、超声检查
静息经胸超声心动图可帮助了解心脏结构和功能。部分SCAD患 者左心功能正常，但可见局部心室壁活动异常，这种情况提示 罹患冠心病的可能性大。经胸超声心动图还有助于排除其他结 构性心脏疾病，如瓣膜病、肥厚型心肌病等。另外，颈动脉超 声检查若发现内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT） 增加和/或存在粥样斑块，也提示罹患冠心病的可能性增加。
运动或药物负荷影像学检查的推荐详见表5。
九、冠状动脉CT血管成像 冠状动脉CT 血管成像（CTA）有较高的阴 性预测价值，敏感度为95%~99%。若冠状动 脉CTA未见狭窄病变，一般可不进行有创性检 查。对于PTP 为中低度（15%~65%）的疑诊 SCAD者，冠状动脉CTA的诊断价值较大。冠 状动脉CTA的特异性较低，为64%~83%。随 着PTP的增加（尤其是年龄的增加），钙化越 来越常见，而钙化会显著影响CTA对狭窄程度 的判断，可能高估狭窄程度。因此，CTA对此 类患者仅能作为参考。对CTA的推荐详见表6 。
牙髓血运重建术治疗发生根尖周病变的年轻恒牙可行性分析
患者根管中坏死组织清洗干净，并选择碘伏棉球与氧化锌 丁香油进行根管封闭，之后进行氢氧化钙糊剂充填。
实验组患者则需接受牙髓血运重建术治疗，患者接受 局麻，医生用橡皮障进行隔离并实施开髓，选择合适的冲 洗系统进行冲洗，先用1.5%次氯酸钠进行冲洗，每个根管 20 mL，冲洗5 min，之后选择生理盐水进行冲洗，每个根管 20 mL，冲洗5 min。医生对患者根管进行干燥处理，利用 牙本质粘接剂对髓腔进行封闭，将环丙沙星、甲硝唑、米 诺环素一1:1:1进行配制，并用针头将药物输入根管系统， 选择3～4 mm厚临时修复材料进行封髓。患者首诊后1～4周 进行二诊，医生对其首诊后的反应进行评估，给予其无血 管收缩剂的3%盐酸甲哌卡因麻醉，用17%EDTA溶液进行 冲洗，并对根管进行干燥。之后，选择超预备让血液进入 根管系统，并且为修复材料留有3～4 mm空间，必要时在 血凝块放置可吸收基质，将白色MTA作为覆盖材料，并将 3～4 mm厚玻璃离子置于其上，最后进行修复[3]。患者需要 接受术后随访，让其接受X线检查，观察其症状消除、骨质 愈合情况等。
周病变的患者，让其接受牙髓血运重建术的疗效较好，该术式值得应用。
【关键词】根尖周病变；牙髓血运重建术；年轻恒牙；治疗效果
【中图分类号】R781.3
【文献标识码】A
【文章编号】ISSN.2095-8803.2019.18.123.02
年轻恒牙很容易受到伤害，从而出现根尖周病变情 况，这会导致年轻恒牙的发育受到不利影响。一旦年轻恒 牙出现了根尖周病变，其外观就会受到影响，且患者可能 出现牙髓感染、坏死等严重症状，造成牙髓无法再生，这 对于口腔健康极为不利[1-2]。我院针对年轻恒牙出现根尖周 病变的患者分别选择不同方案治疗，现结合研究情况分析 如下。
2018血运重建指南 PPT
进行给药，但给药后必须用水冲洗鼻胃管。
其它用法用量详见说明书
[不良反应]
两项大规模3期研究(PLATO和PEGASUS)评估了替格瑞洛的安全性，这两项试验纳入了39,000多例患者。PLATO研究中，替格瑞洛治疗患者因不良事件停药的发生率高于氯吡格雷(7.4%和5.4%)。
PEGASUS研究中，与阿司匹林单药治疗的患者相比，接受替格瑞洛联合阿司匹林治疗的患者因不良事件而停药的发生率更高(替格瑞洛60mg联用阿司匹林组16.1%，阿司匹林单药治疗组8.5%)。替格
bid联合阿司匹林用于12个月以上36月以内双联抗血小板治疗
*高缺血风险定义为：年龄≥50岁，且存在以下一项及以上的高危因素：年龄≥65岁、糖尿病(需接受药物治疗)、既往(>1年前)有二次自发性心梗、冠脉造影证实多支冠脉病变、慢性非终末期肾功能不全 (CrCl<60 mL/min)
倍林达®(替格瑞洛)简明处方资料
有心肌梗死病史的患者：
有心肌梗死病史至少1年且伴有至少一种动脉粥样硬化血栓形成事件高危因素的患者，当患者需要长期治疗时，推荐给药剂量为60mg每日2次。对于伴有动脉粥样硬化血栓形成事件高风险的ACS患者，
在用本品90mg或其它二磷酸腺苷(ADP)受体抑制剂治疗1年后，可立即开始给予本品60mg每日2次持续治疗。也可在心肌梗死后2年或停用之前服用的ADP受体抑制剂后1年内开始本品治疗。服用本品
PCI抗凝 治疗
时长
1个月 3个月 6个月 12个月 30个月
36个月
普通肝素 或
依诺肝素
高出血风险
否
AC 6个月 1 DAPT
AC DAPT ＞6个月
是
AC 1个月 DAPT 3个月 DAPT
腔内影像及功能学的主要应用场景
腔内影像及功能学的主要应用场景2020年是极其特殊、不平凡的一年。
新冠疫情突然、迅速地在全国爆发。
面对这次重大公共卫生事件，全国上下齐心协力将抗击新冠作为首要己任,再次显示了中国力量。
与此同时，腔內影像与功能学研究在我国及全世界心血管介人领域克服重重困难，坚持突破和发展，在优化介人、识别高危斑块、技术革新等方面仍取得重要成果。
更值得关注的是，中国学者在腔内影像与功能学领域发出了更多的声音。
一、优化PCI的新证据:来自IVUS/OCT/FFR近年来，大量临床研究均已证实，腔内影像及功能学指导可以优化PCI的即刻及远期预后。
2018年ESC血运重建指南对IVUS和OCT用于指导和优化PCI的推荐等级为lla类。
2020年EuroPCR公布的LIGHTL AB研究第一阶段结果，在该研究中，OCT指导组均遵循MLDMAX的标准治疗路径。
即术前对班块性质(Morphology)进行充分评估，并根据OCT结果选择适当的支架和球囊长度(Length)以及直径(Diameter),术后运用OCT评估支架效果，包括有无边缘夹层(Medialdissection)以及支架的贴壁( Apposition)和膨胀(Xpansion)情况等。
研究结果显示，与传统造影指导对比QCT指导下的MLD-MAX标准路径改变了88%的PCI治疗策略，术前充分的OCT指导可以减少术后的额外优化操作。
遵循MLD-MAX 标准治疗路径患者可实现平均80%的最小支架膨胀率。
该结果进一步证实了OCT指导PCI对临床治疗决策的影响。
当然还有多项随机对照研究(如AIR-CTO、IVUS-XPLHOMEDESIVUS 等)均已证实，IVUS指导的PCI预后优于单纯造影指导组。
其中，张俊杰教授等人开展的ULTIMATE研究是- -项对比IVUS与单独造影指导冠心病患者植人药物洗脱支架预后的allcomer研究，其一年随访结果显示IVUS指导组的靶血管失败率(包括心源性外亡、靶血管病变导致的心肌梗死、靶血管血运重建)低于单纯造影指导组。
血运重建的操作方法
血运重建的操作方法
血运重建操作方法取决于血运重建的类型和病情的严重程度。
以下是常见的血运重建方法：
1. 内科治疗：适用于轻度到中度的动脉硬化和血管狭窄，如调节饮食、药物治疗等。
2. 血管成形术：一种介入性手术，通过在血管内导管引入扩张气囊或支架来扩张狭窄的血管，常用于冠状动脉狭窄和外周血管狭窄的治疗。
3. 血管搭桥术：一种外科手术，用自体静脉或人工血管将狭窄的血管绕过，恢复血流通畅。
4. 动脉旁路移植：适用于严重的动脉硬化和血管狭窄，此手术将一段健康的血管移植到狭窄的血管旁边，以恢复血流。
5. 植入血管支架：一种介入性手术，通过在狭窄的血管内植入支架来扩张血管，常用于治疗冠状动脉狭窄等。
血运重建的具体操作方法应根据病情、患者情况以及医生的建议而定。
牙髓血运重建术治疗年轻恒牙根尖周炎的临床疗效
牙髓血运重建术治疗年轻恒牙根尖周炎的临床疗效刘彩霞;王立【摘要】目的:观察牙髓血运重建术治疗年轻恒牙根尖周炎的临床疗效.方法:纳入因牙外伤或畸形中央尖折断致急、慢性根尖周炎的8～13岁患儿9例共10个恒牙,进行牙髓血运重建治疗.术后每3～6个月进行临床和影像学检查.结果:术后复查期6～24个月,观察到3种类型的愈合方式:①有7个牙根管长度和厚度增加,牙根继续发育或根尖孔闭合;②有2个牙根管内出现钙化;③有1个牙根尖周病变愈合但根尖孔未闭合.结论:牙髓血运重建术能够促进年轻恒牙根尖周炎的愈合及牙根继续发育,但硬组织在根管壁上过度沉积可能导致根管内钙化.【期刊名称】《牙体牙髓牙周病学杂志》【年(卷),期】2018(028)011【总页数】6页(P644-649)【关键词】年轻恒牙;牙髓血运重建;三氧化矿物凝聚体(MTA);根尖周炎【作者】刘彩霞;王立【作者单位】唐山市协和医院儿童口腔科,河北唐山063000;唐山市协和医院儿童口腔科,河北唐山063000【正文语种】中文【中图分类】R781.05目前，年轻恒牙根尖周炎常用的治疗方法包括根尖诱导成形术、三氧化矿物凝聚体(mineral trioxide aggregate,MTA)根尖屏障术及牙髓血运重建术，前两种治疗方法均需进行后续的根管充填，但存在根管壁薄弱，管腔粗大易折等缺点。
近年来研究表明，牙髓血运重建术是促进患有根尖周炎的年轻恒牙牙根继续发育的有效途径[1-3]。
本研究旨在观察牙髓血运重建术对年轻恒牙根尖周炎的治疗效果。
1 临床资料和方法1.1 主要材料和设备15 g/L次氯酸钠、170 g/L EDTA溶液(皓齿，美国)；氢氧化钙糊剂(派丽登，美国)；富士Ⅸ玻璃离子水门汀(3M，美国)；20 g/L利多卡因(上海上药)；MTA(登士柏，美国)；超声根管荡洗锉(塞特力，法国)；根管糊剂螺旋根充器、各型车针(马尼，日本)；垂直加压器(长沙Denjoy)；牙科X射线机(Planmeca，芬兰)；牙科显微镜(苏州Zumax)。
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需要 书面知情同意
有PCI指征的 SCAD
不需要 书面知情同意 择期
非急诊：2h至72h内， 高危2周内，其他 由危险因素决定 6周内
操作过程
依据指南行 罪犯血管干 预，非择期
依据指南行 罪犯血管干 预，非择期
最佳证据心 脏团队协商 治疗非罪犯 血管
有足够的时 由心脏团队 间进行诊断 既定方案干 预 性导管检查 以确定干预。
本指南达到内/科的治疗平衡，多学科结合 真正以病人为中心的心肌血运重建实践指南
2
目录
1. 指导心肌血运重建的诊断性工具 2. 决策制定与患者信息 3. 稳定性冠状动脉疾病的血运重建 4.非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）血运重建 5. ST段抬高型心肌梗死（STEMI）血运重建 6.心衰患者的血运重建 10.合并外周动脉疾病
在症状出现12-48小时的患者中应考虑常规的PCI策略。
I
IIa
C
B
STEMI术后管理
院前管理 建议以区域网络为基础，对STEMI患者进行院前管理，及时有 效的提供再灌注治疗，将PCI提供给尽可能多的病人。
级别 I
水平 B C B
建议所有的院前急救、急诊科、CCU和导管室建立都STEMI管理 I 协议，在网络区域网络中共享。 建议具备PCI能力的中心每周7天24小时值班，确保尽快实施PCI 手术 I
IVUS可考虑用于评估无保护左主干病 变的严重程度（IIa类）。
心脏团队决定治疗策略、知情同意和血运重建时机
休克
多学科决策 知情同意 血运重建时机 急性期可给予机 械循环 立即获得口头或 书面 急诊：不拖延
STEMI
急性期非必需 口头同意即可除 非法律要求 急诊：不拖延
NSTE-ACS
急性期非必需， 稳定期同SCAD 书面知情同意， 除非紧急情况
如果没有ST段抬高症状考虑心肌梗死行PCI治疗至少具备下列1条： 血流动力学不稳定或心源性休克 反复发作或持续性胸痛，难治性心绞痛 恶性心律失常或心脏骤停 机械性并发症 急性心衰 动态ST段或T波变化，特别是间歇性ST段抬高；
时间窗内，急诊PCI优于溶栓治疗
I
C
I
A
症状出现>12 h，存在持续性胸痛，存在缺血体征，血流动力学 紊乱，恶性心律失常等建议行PCI
3.SCAD患者:CABG和PCI的选择推荐
解剖结构适合两种手术且外科手术预估风险较低的稳定性冠心病患者的血运重建策略推荐
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394
多支病变或左主干病变决定策略应考虑的问题
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394
心源性休克的治疗流程
分类 等级
机械循环支持作为终末治疗 或等待心脏移植
7.糖尿病患者的血运重建
• 合并糖尿病的SCAD和ACS患者其血运重建适应证大体上与非糖尿病患 者相同。 • 合并多支血管CAD的糖尿病患者选择最佳血运重建策略时，糖尿病是 适合选择CABG治疗的重要因素。
推荐
服用二甲双胍的患者行冠脉 造影前应检查肾功能，若肾 功能下降应停服二甲双胍
分类 等级
指南降级 合并糖尿病、SYNTAX评分＜ 23分的多支血管病变患者， 建议行PCI治疗，IIa→IIb类；
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394
2018年ESC/EACTS血运重建指南
-----欧洲心脏病协会和欧洲心胸外科协会
王宇彬 吴永健 国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院
2018年ESC指南
内容涵盖23大项，161小项血运重建相关内容
针对每一个细节特定状况进行临床证据总结评估
part 1-前言
ESC和EACTS第三次将心脏病学家和心脏外 科专家联合在一起拟定指南；
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394
血运重建侵入性诊断工具
使用功能检测和腔内影响学评价罪犯病变的推荐
当缺血证据不明确，血流储备分数（ FFR）及iwFR推荐用于评估血流动力学 相关的中度狭窄（I类）； FFR推荐用于行多支病变PCI患者评估（ IIa类）
STEMI:
病人的医疗接触模式，缺血时间和再灌注策略选择的流程图 症状发生2-3 小时内实现 再灌注可使 STEMI患者 显著获益。 在不同级别 间的医院、 救护系统间 建立网状联 系是STEMI 的最佳治疗 策略。
STEMI指南建议
推荐 指征 再灌注治疗指征：症状出现12小时内伴有ST段持续性增高 I A 级别 水平
推荐 外科风险评估 推荐使用STS评分评估院内和30天内死亡率，CABG术后院内患病率 推荐使用EuroSCORE II评估CABG术后院内死亡率 评估CAD的复杂性 对于左主干或多支病变患者，推荐使用SYNTAX评分评估CAD的解剖复杂性 和PCI术后的死亡和再发的长期风险
分级 水平 I IIb I B B B
推荐意见 级别 水平
极高缺血风险患者推荐使用急诊冠 脉造影（小于2小时）
只要至少有一个高风险因素，采用 早期侵入性检查策略（小于24小时） 只要至少有一个中等风险因素或症 状复发，应进行早期侵入性检查策 略（小于72小时） 以临床症状和合并症，以及疾病严 重程度决定血运重建策略，可参考 SCAD的处理策略 对于心源性休克，不推荐急诊PCI 对非梗死相关病变进行常规血运重 建
.糖尿病或肾功能不全
动态ST/T改变（无症状
或隐匿性） • GRACE评分>140
中危
•
LVEF<40%或充血性心 衰 梗死后心绞痛或 PCI/CABG术后AP GRACE风险评分>109 和<140或反复出现症状 或无创性检查发现缺血
立即无创检查（<2h） IC
早期无创检查（<24h） IA
无创检查（<72h） IA
新指南，推荐更新要点
新推荐
新一代生物可吸收支架不推荐用于临床试 验外的临床实践中
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394
新指南，推荐级别的改变？
推荐级别更新
1. 指导心肌血运重建的诊断性工具
三支病变的患者。根据心脏团队的评估结 果，结合血运重建完全性、糖尿病和合并 症情况，可考虑选择PCI NYHAⅢ/Ⅳ级的患者左室室壁瘤、血栓或 室壁瘤导致心律失常，可考虑CABG期间 行室壁瘤切除 在具备相关专家的中心，某些患者接受 CABG期间可考虑接受外科心室重建术
级别
水平
I I
B B
IIa IIa
8.慢性肾功能不全患者的血运重建
预防造影剂肾病的推荐
推荐
推荐常规为所有 患者评估造影剂 肾病的风险 推荐充分水化
剂量
分类 等级
推荐
剂量
分类 等级 推荐 剂量 分类 等级
行冠脉造影或多层CT扫描的患者
中重度CKD（NKF 3b或4期）推荐
推荐使用低渗或等 渗造影剂 推荐使用小剂量 造影剂
以往未接受他汀治疗 的患者，可考虑治疗 前先接受高剂量他汀 若预计造影剂用量 >100ml，可考虑术 前和术后使用等渗生 理盐水预水化和后水 化 总造影剂用量 /GFR<3.7c
C C
IIa
C
IIb
B
6.心源性休克的治疗建议
心源性休克患者的管理推荐
推荐
推荐急性心衰或心源性休克合 并ACS的患者推荐接受急诊冠状 动脉造影 由STEMI或NSTE-ACS导致 心源性休克的患者无论距离 症状发生多久，若冠脉解剖 适合行PCI，均推荐急诊PCI 心源性休克患者若冠脉解剖 结构不适合行PCI，推荐急 诊CABG 当血运动力学不稳定时，根据 心脏团队的决定如有适应症， 推荐接受急诊外科治疗或通过 导管治疗ACS的机械并发症 某些发生心源性休克的ACS 患者，根据年龄、合并症、 神经系统功能、长期生存率 和预期生活质量，可考虑短 期机械循环支持 由ACS导致心源性休克的患 者不推荐常规使用主动脉内 气囊泵(IABP)
11.再次血运重建的推荐
12.心律失常 13.冠状动脉旁路移植术 14. PCI手术过程 15.抗栓治疗 16.血运重建例数与预后 17.预防与随访
7.糖尿病患者的血运重建
8.慢性肾功能不全患者的血运重建 9.血运重建与瓣膜介入治疗
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINESdoi:10.1093/eurheartj/ehy394
优先考虑PCI： 临床特点： 存在严重的伴发疾病（未通过评分反映) 高龄/虚弱/预期寿命缩短 存在限制活动或影响康复的状况 解剖或技术方面： 多支病变SYNTAX score 0–22； 由于血管质量差或血管缺失导致了CABG无法完全血 运重建； 严重胸部变形或脊柱侧凸； 胸部放射后遗症； 瓷化主动脉；
患者知情同意与决定的推荐
推荐 术前充分告知获益和风险及潜在治疗结果 充分告知血运重建的短期和长期获益-风险并给予充足的决定时间 建议心脏团队按照现行指南进行血运重建协议制定 无外科支持的PCI中心，建议与其他医院协作提供外科手术支持
级别 I I I I