ESC心肌血运重建指南
2018ESCEACTS 心肌血运重建指南解读 PPT
壁运动异常； • 冠脉造影或尸检确定冠状动脉血栓（不适用于2型或3型MI）。 供应梗死心肌的动脉中急性动脉粥样硬化血栓形成符合1型心肌梗塞
的标准。 急性动脉粥样硬化血栓形成无关的心肌氧气供需失衡的证据符合2型
European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462
急性心肌梗死的标准（1-3型MI）
当有临床证据表明急性心肌损伤同时伴有急性心肌缺血的临床证据， 并且检测到cTn值升高和（或）下降，其中至少有一个cTn值高于 第99%URL时，应使用急性心肌梗死的术语，并且至少具有以下之 一：
European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462
心肌梗死分型及诊断
——第四版心肌梗死全球统一定义更新
心肌损伤标准
当有证据表明心肌肌钙蛋白值（cTn）升高，且至少有一次超过第99 百分位上限值（URL）时，应使用心肌损伤这个术语。cTn值升高和 （或）下降考虑心肌损伤处于急性期。
2018ESCEACTS 心肌血运重建指南解读
20欧洲心脏病学会于8月25日-29日在德国慕尼黑召开。 此次ESC盛会将来自150个国家的31000名医护人员相聚一堂，就提交的400个心 脏病学专题进行交流，共同探讨全球心血管领域最新临床进展及突破性发现。
第四版心肌梗死全球统一定义重磅发布
STEMI等危； 13. 植入ICD（心脏除颤器）或起搏器患者中心肌
缺血的心电图检测； 14. 强调影像学诊断心肌梗死的作用，包括心脏磁
2014ESCEACTS 心肌血运重建指南
IIaB
二、临床决策和患者知情指南推荐
推荐
类别和等级
推荐冠脉造影前告知患者获益和风险以及可能的治疗结果
IC
推荐充分告知患者血运重建短期和长期获益和风险以及重建方式的选择
IC
推荐根据现行指南实施恰当血运重建的心脏团队制定制度协议，对于无心脏外科的PCI中心，需联手具备心外科的机构共同制定制度协议
IA
对于稳定型多支病变CAD且SYNTAX评分≤22的患者，应考虑PCI替代CABG
IIaB
推荐优先选用新一代药物洗脱支架
IA
应考虑移植双侧内乳动脉
IIaB
对于服用二甲双胍的患者，冠脉造影/PCI术后2-3天应仔细监测肾功能
IC
九、慢性肾脏病患者血运重建
推荐
类别和等级
对于多支病变CAD、手术风险在可接受范围且生存期限超过1年的患者优先考虑CABG
结局
推荐
CABG
PCI
SYNTAX
主要不良心脑血管事件
IB
IB
SYNTAX II
50%CABG，50%PCI
4年死亡
IIaB
IIaB
ASCERT CABG
100%（单独）CABG
2年后死亡
IIaB
ASCERT PCI
100%PCI
1年后死亡
IIaB
Logistic Clinical SYNTAX
100%PCI
院内或30天死亡和院内致残
IB
EuroSCPRE II
47%（单独）CABG
院内死亡
IIaB
IIbC
ACEF
院内或30天死亡
IIbC
IIbC
ESCEACTS血运重建指南解读及第4版心肌梗死全球通用定义解读
ESCEACTS血运重建指南解读及第4版心肌梗死全球通用定义解读ESC/EACTS血运重建指南解读及第4版心肌梗死全球通用定义解读从1812年第一次描述心绞痛症状至今的200余年中，人类对冠心病的认识经历了从大体解剖层次到细胞和分子生物学水平的飞跃，但如何准确诊断和进行最佳治疗一直是临床实践所面临的挑战1。
2018年8月ESC 年会发布的《2018年ESC/EACTS血运重建指南》和《第4版心肌梗死全球通用定义》全面总结梳理了目前血运重建和心肌梗死主要循证医学证据，对临床实践具有非常高的指导价值。
一．《2018年ESC/EACTS血运重建指南》在最佳药物治疗基础上依据循证医学证据进行血运重建治疗能够改善冠心病的预后。
1969年Favalo ro首次描述了冠状动脉旁路手术（CABG），8年后A n dreas Grüntzig进行了首例冠状动脉介入术（PCI），50年后的今天CABG和PCI仍是冠心病血运重建的主要方式，但医学技术的进步使得我们可以达到更好的治疗终点。
冠心病患者的预后取决于心肌缺血的存在和程度，血运重建以减少心肌缺血为首要目标，其基础在于准确识别心肌缺血。
近年来冠脉生理学和腔内影像学检查技术在血运重建的决策中扮演了越来越重要的角色，新指南的相关推荐也反映了这一趋势。
基于DEFER2、FAME3、FAMEII4等里程碑式的研究证据，新指南推荐在临界病变（IA）和多支病变（IIa B）中进行冠脉血流储备分数（FFR）检查。
非血管扩张剂依赖的瞬时无波形曲线比值（iFR）理论基础与FFR相似，DEFINE－FLAIR5和iFR－SWEDEHEART6研究1年随访结果表明iFR指导血运重建不劣于FFR，因此在临界病变的评估中也获得了IA级别的推荐。
但是目前静息Pd/Pa、CT－FFR等其他冠脉功能学检测手段循证医学证据仍不充分，新指南中未予明确推荐。
血管内超声（IVUS）和光学相干成像（OCT）等腔内影像学检查手段可以提供管腔面积、斑块负荷、斑块成分等诸多信息。
2018ESCEACTS 心肌血运重建指南解读
所有患者需警惕造影剂引发的肾病
IIb-IIa类
推荐使用OCT帮助最优化支架植入策略
Class I Class IIb
Class IIa Class III
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394
2018ESC/EACTS 心肌血运重建指南更新要点
What’s New
I类推荐 如果考虑左主干或多血管血运重建，推荐使用Syntax评分 桡动脉是冠状动脉造影和PCI的标准入路 药物洗脱支架(DES)适用于任何PCI 心肌血运重建后需对患者进行系统性重新评估 对于已经稳定的NSTE-ACS患者，推荐按稳定冠心病SCAD原则进行血运重建策略 对于重度狭窄患者，推荐桡动脉而非大隐静脉桥作为移植血管 对于冠心病合并心力衰竭及LVEF≤35%的患者行心肌血运重建，优先考虑冠状动脉 旁路移植术(CABG)，PCI可做为CABG的替代治疗(2a 推荐) IIa类推荐 PCI可作为CABG的替代治疗 当选择CABG或PCI，完全血运重建为首要因素。 非瓣膜性房颤患者进行抗凝和抗血小板治疗时，新型口服抗凝药(NOAC)优于维生 素K拮抗剂(VKA) CABG时如行开放静脉获取术，注意使用无接触技术取得静脉 左主干PCI术者年PCI不得低于25例 对于中度或重度慢性肾脏病(CKD)患者，如预估造影剂使用量>100mL, 术前和术后 需使用等渗盐水进行水化 IIb类推荐 对于高危患者，血运重建后6个月需常规行非入侵性影像检查进行评估 对于左主干分叉病变，DK crush技术优于Provisional T技术 对于P2Y12受体抑制剂首次应用患者，PCI术中可以推荐坎格瑞洛(Cangrelor) 对于P2Y12受体抑制剂首次应用的ACS患者，PCI术中可以推荐GP IIb/IIIa 抑制剂 PCI术后抗凝，推荐达比加群150mg优于110mg剂量联合单抗血小板治疗 可适当根据ACS患者血小板功能进行P2Y12受体抑制剂降级 III类 对于心肌梗死合并心源性休克患者，不推荐对非罪犯血管行常规血运重建 现有生物可吸收支架疗效临床证据有限，不推荐应用于非临床试验的临床实践
干货丨开卷有益，重温2018ESC心肌血运重建指南精华
干货丨开卷有益，重温2018ESC心肌血运重建指南精华欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲心胸外科协会（EACTS）于2018年8月联合发布了心肌血运重建指南。
该指南引入了最新的临床研究结果，本文主要对该指南更新的要点进行介绍。
一. 指南推荐升级和降级指南更新后的降级和升级，如下图所示。
二. 指南新增推荐1. 稳定性心绞痛或无症状心肌缺血患者中血运重建适应证，如下图所示。
2. 冠状动脉解剖适宜且预期手术死亡风险低的稳定性冠心病（SCAD）患者，血运重建类型（CABG或PCI）的选择，如下图所示。
3. 根据初始危险分层，非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者治疗策略和时机的选择，如下图所示。
① 极高危：即刻有创策略（＜2小时）（I C）·血流动力学不稳定或心源性休克；·药物难以控制的反复发作或持续性胸痛；·致命性心律失常或心脏骤停；·心肌梗死合并机械性并发症；·急性心力衰竭；·反复ST段或T波动态改变。
② 高危：早期有创策略（＜24小时）（I A）·基于肌钙蛋白水平诊断为非ST段抬高型心梗；· ST段或T波动态改变（有或无症状）；· GRACE评分＞140。
③ 中危：有创策略（＜72小时）（I A）·糖尿病或肾功能不全；·左室射血分数＜40%或充血性心力衰竭；·早期心肌梗死后心绞痛或既往接受PCI/CABG；· GRACE评分＞90且＜140；·无创检查提示缺血症状反复发作。
4. ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行直接PCI（PPCI）进行心肌再灌注，指南推荐如下图所示。
5. 慢性心衰和左室收缩功能不全（LVEF＜35%）患者的血运重建，指南推荐如下图所示。
6. 合并心源性休克患者的血运重建，指南推荐如下图所示。
7. 预防造影剂肾病，指南推荐如下图所示。
2018ESCEACTS 心肌血运重建指南解读 PPT
2018ESC/EACTS 心肌血运重建指南更新要点
What’s New
I类推荐 如果考虑左主干或多血管血运重建，推荐使用Syntax评分 桡动脉是冠状动脉造影和PCI的标准入路 药物洗脱支架(DES)适用于任何PCI 心肌血运重建后需对患者进行系统性重新评估 对于已经稳定的NSTE-ACS患者，推荐按稳定冠心病SCAD原则进行血运重建策略 对于重度狭窄患者，推荐桡动脉而非大隐静脉桥作为移植血管 对于冠心病合并心力衰竭及LVEF≤35%的患者行心肌血运重建，优先考虑冠状动脉 旁路移植术(CABG)，PCI可做为CABG的替代治疗(2a 推荐) IIa类推荐 PCI可作为CABG的替代治疗 当选择CABG或PCI，完全血运重建为首要因素。 非瓣膜性房颤患者进行抗凝和抗血小板治疗时，新型口服抗凝药(NOAC)优于维生 素K拮抗剂(VKA) CABG时如行开放静脉获取术，注意使用无接触技术取得静脉 左主干PCI术者年PCI不得低于25例 对于中度或重度慢性肾脏病(CKD)患者，如预估造影剂使用量>100mL, 术前和术后 需使用等渗盐水进行水化 IIb类推荐 对于高危患者，血运重建后6个月需常规行非入侵性影像检查进行评估 对于左主干分叉病变，DK crush技术优于Provisional T技术 对于P2Y12受体抑制剂首次应用患者，PCI术中可以推荐坎格瑞洛(Cangrelor) 对于P2Y12受体抑制剂首次应用的ACS患者，PCI术中可以推荐GP IIb/IIIa 抑制剂 PCI术后抗凝，推荐达比加群150mg优于110mg剂量联合单抗血小板治疗 可适当根据ACS患者血小板功能进行P2Y12受体抑制剂降级 III类 对于心肌梗死合并心源性休克患者，不推荐对非罪犯血管行常规血运重建 现有生物可吸收支架疗效临床证据有限，不推荐应用于非临床试验的临床实践
2018年血运重建
需要 书面知情同意
有PCI指征的 SCAD
不需要 书面知情同意 择期
非急诊：2h至72h内， 高危2周内，其他 由危险因素决定 6周内
操作过程
依据指南行 罪犯血管干 预，非择期
依据指南行 罪犯血管干 预，非择期
最佳证据心 脏团队协商 治疗非罪犯 血管
有足够的时 由心脏团队 间进行诊断 既定方案干 预 性导管检查 以确定干预。
本指南达到内/科的治疗平衡，多学科结合 真正以病人为中心的心肌血运重建实践指南
2
目录
1. 指导心肌血运重建的诊断性工具 2. 决策制定与患者信息 3. 稳定性冠状动脉疾病的血运重建 4.非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）血运重建 5. ST段抬高型心肌梗死（STEMI）血运重建 6.心衰患者的血运重建 10.合并外周动脉疾病
在症状出现12-48小时的患者中应考虑常规的PCI策略。
I
IIa
C
B
STEMI术后管理
院前管理 建议以区域网络为基础，对STEMI患者进行院前管理，及时有 效的提供再灌注治疗，将PCI提供给尽可能多的病人。
级别 I
水平 B C B
建议所有的院前急救、急诊科、CCU和导管室建立都STEMI管理 I 协议，在网络区域网络中共享。 建议具备PCI能力的中心每周7天24小时值班，确保尽快实施PCI 手术 I
IVUS可考虑用于评估无保护左主干病 变的严重程度（IIa类）。
心脏团队决定治疗策略、知情同意和血运重建时机
休克
多学科决策 知情同意 血运重建时机 急性期可给予机 械循环 立即获得口头或 书面 急诊：不拖延
STEMI
急性期非必需 口头同意即可除 非法律要求 急诊：不拖延
ESCEACTS心肌血运重建管理指南要点
ESC/EACTS心肌血运重建管理指南要点
ACS =急性冠脉综合征; AF =心房颤动; AMI = 急性心肌梗死; BMS = 金属裸支架; CABG = 冠脉旁路移植术; CAD = 冠心病; CKD =慢性肾病; DAPT = 双联抗血小板治疗; DES = 药物洗脱支架; DUS = 双功超声; ECG = 心电图; EF = 射击血分数; FFR =冠脉血流储备分数; GP = 糖蛋白; IABP =主动脉内球囊反搏; iwFR =瞬时无波无线电；IMA =内乳动脉; IRA =梗死相关动脉; i.v. =静脉内; LAD = 左前降支; LM =左主干; LMWH =低分子肝素; LV = 左心室; LVEF = 左室射血分数; NSTE-ACS = 非ST段抬高的急性冠脉综合征; PCI =经皮冠脉介入治疗; PRECISE-DAPT = 在拟行支架植入和随后双联抗血小板治疗的患者中预测出血并发症; s.c. =皮下注射; SCAD = 稳定性冠心病; STEMI = ST-抬高的心肌梗死; STS = 胸外科学会; SYNTAX = 用紫杉醇支架经皮冠脉介入治疗与心脏外科的协同作用；TIA = 短暂性脑缺血发作; UFH =非组分肝素。
A推荐类别
B证据水平
C有证实的心肌缺血，一种血流动力学相关的病变，定义为FFR ≤0.80 或iwFR≤0.89, 或一支主要冠脉狭窄>90%。
D根据FFR <0.75，表明一种预后相关的病变。
E如果心脏团队担心手术风险或者经心脏团队充分咨询后，患者拒绝CABG，应当考虑PCI。
F这些推荐指的是得到大规模随机试验支持、有临床终点评估获得无条件欧盟质量标志的支架。
2014ESC心肌血运重建指南
IIaC
对于急性心梗后出现机械性并发症患者，需要心脏团队及时讨论
IC
对于ACS合并心源性休克患者，可以考虑短期体外循环
IIbC
经心脏团队讨论后可考虑经皮修复室间隔缺损
IIbC
不推荐心源性休克患者常规使用IABP
IIIA
IIbC
IC
一支病变，左前近端狭窄
IA
IA
两支病变，左前近端狭窄
IB
IC
左主干病变，SYNTAX评分≤22
IB
IB
左主干病变，SYNTAX评分23-32
IB
IIaB
左主干病变，SYNTAX评分>32
IB
IIIB
三支病变，SYNTAX评分≤22
IA
IB
三支病变，SYNTAX评分23-32
IA
IIIB
三支病变，SYNTAX评分>32
IA
对于稳定型多支病变CAD且SYNTAX评分≤22的患者，应考虑PCI替代CABG
IIaB
推荐优先选用新一代药物洗脱支架
IA
应考虑移植双侧内乳动脉
IIaB
对于服用二甲双胍的患者，冠脉造影/PCI术后2-3天应仔细监测肾功能
IC
九、慢性肾脏病患者血运重建
推荐
类别和等级
对于多支病变CAD、手术风险在可接受范围且生存期限超过1年的患者优先考虑CABG
IIaC
十一、重复血运重建
重复血运重建推荐
推荐
类别和等级
术后早期缺血和搭桥失败
对于以下患者推荐冠脉造影：
1）缺血症状和/或生物标志无异常支持围手术期心肌梗死
2014ESCEACTS 心肌血运重建指南
对于ACS并发急性心衰或心源性休克患者，建议急诊侵入性评估
IB
对于STEMI或非ST段抬高型ACS合并心源性休克患者，冠脉解剖结构允许情况下建议急诊PCI
IB
对于出现心源性休克，但冠脉结构不适合PCI的患者，推荐急诊CABG
IB
对于急性心梗合并机械性并发症且血流动力学不稳定患者，建议急诊手术
IC
1年主要不良心血管事件和死亡
IIaB
二、临床决策和患者知情指南推荐
推荐
类别和等级
推荐冠脉造影前告知患者获益和风险以及可能的治疗结果
IC
推荐充分告知患者血运重建短期和长期获益和风险以及重建方式的选择
IC
推荐根据现行指南实施恰当血运重建的心脏团队制定制度协议，对于无心脏外科的PCI中心，需联手具备心外科的机构共同制定制度协议
IIbC
IC
一支病变，左前近端狭窄
IA
IA
两支病变，左前近端狭窄
IB
IC
左主干病变，SYNTAX评分≤ 22
IB
IB
左主干病变，SYNTAX评分23-32
IB
IIaB
左主干病变，SYNTAX评分>32
IB
IIIB
三支病变，SYNTAX评分≤22
IA
IB
三支病变，SYNTAX评分23-32
IA
IIIB
推荐
类别和等级
建议
对于所有症状出现<12小时且ST段持续性升高或新出现左束支传导阻滞的患者，建议行再灌注治疗
IA
如果由经验丰富的团队及时实施直接PCI，推荐行直接PCI再灌注
IA
对于症状出现>12小时，缺血持续存在、出现危及生命的心动过速或间歇性疼痛和心电图改变的患者，建议直接PCI
【精品】2018ESC心肌血运重建管理指南循证的做和不做的信息(精品范文)
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2018ESC/EACTS心肌血运重建管理指南
循证的做和不做的信息
柳州市人民医院心内科胡世红教授
死; BMS = 金属裸支架; CABG = 冠脉旁路移植术; CAD = 冠心病; CKD =慢性肾病; DAPT = 双联抗血小板治疗; DES = 药物洗脱支架; DUS = 双功超声; ECG = 心电图; EF = 射击血分数; FFR =冠脉血流储备分数; GP = 糖蛋白; IABP =主动脉内球囊反搏; iwFR =瞬时无波无线电； IMA =内乳动脉; IRA =梗死相关动脉; i.v. =静脉内; LAD = 左前降支; LM =
左主干; LMWH =低分子肝素; LV = 左心室; LVEF = 左室射血分数; NSTE-ACS = 非ST段抬高的急性冠脉综合征; PCI =经皮冠脉介入治疗; PRECISE-DAPT = 在拟行支架植入和随后双联抗血小板治疗的患者中预测出血并发症; s.c. =皮下注射; SCAD = 稳定性冠心病; STEMI = ST-抬高的心肌梗死; STS = 胸外科学会; SYNTAX = 用紫杉醇支架经皮冠脉介入治疗与心脏外科的协同作用； TIA = 短暂性脑缺血发作; UFH =非组分肝素。
A推荐类别
B证据水平
C有证实的心肌缺血，一种血流动力学相关的病变，定义为FFR ≤0.80 或 iwFR≤0.89, 或一支主要冠脉狭窄>90%。
D根据FFR <0.75，表明一种预后相关的病变。
E如果心脏团队担心手术风险或者经心脏团队充分咨询后，患者拒绝CABG，应当考虑PCI。
F这些推荐指的是得到大规模随机试验支持、有临床终点评估获得无条件欧盟质量标志的支架。
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心内科二十区 上官玉
2015-05-22
2014年欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲心胸外科学 会（EACTS）联合发布的心肌血运重建指南基于 近些年随机临床试验（RCT）的结果。
对2010年版指南进行了重要更新，内容不仅涵盖 了稳定性冠心病、急性冠脉综合征心肌血运重建 的总体策略，更详细推荐了合并心力衰竭和心源 性休克、合并糖尿病、慢性肾脏病、需要进行心 脏瓣膜病变治疗的患者重建治疗的策略，具有更 加实用的临床指导价值。对于选择合适的风险评 估方式、稳定性冠心病血运重建获益和治疗策略， 尤其是DES 术后抗栓治疗等方面都有很多更新。
非ST段抬高型急性冠脉综合征侵入 性评估和血运重建推荐
STEMI心肌再灌注直接PCI治疗： 建议和后勤
STEMI心肌再灌注直接PCI治疗： 操作方面
溶栓后管理和血运重建
左室收缩功能不全（射血分数≤35%） 慢性心衰患者血运重建推患者血运重建推荐
需要服用口服抗凝药患者行PCI术抗 栓治疗推荐
需要服用口服抗凝药患者行PCI术抗 栓治疗推荐
抗血小板治疗一般推荐
ESC/EACTS指南工作组共历时3年，系统地整合 并分析了1980年以来100项冠心病血运重建随机对 照临床研究资料，提出了冠状动脉血运重建相关 的建议，在血运重建的适应证选择、治疗策略与 方法等诸多方面为临床医生提供了切实有效的指 导意见。
新指南的具有简洁、实用，充分反映了最新的循 证学证据，成为心血管医生临床工作的重要工具。
稳定性冠脉疾病血运重建
稳定性冠脉疾病血运重建
非ST段抬高型急性冠脉综合征血运 重建
高危标准 （1）主要标准：①肌钙蛋白上升或下降；
②ST段或T波动态演变；③GRACE评分 >140。 （2）次要标准：①糖尿病；②肾功能不全 （eGFR<60ml/min/1.73m2）；③左室功能 下降（射血分数<40%）；④心梗后早期心 绞痛；⑤最近行PCI；⑥之前行CABG；⑦ GARCE评分中等至高分。
慢性肾脏病患者血运重建
瓣膜和冠脉联合干预推荐
瓣膜和冠脉联合干预推荐
PCI治疗稳定型CAD患者抗栓治疗 推荐
PCI治疗稳定型CAD患者抗栓治疗 推荐
PCI治疗非ST段抬高型ACS患者抗栓 治疗推荐
PCI治疗非ST段抬高型ACS患者抗栓 治疗推荐
直接PCI治疗STEMI患者抗栓治疗 推荐