2014ESCEACTS 心肌血运重建指南
2014年ESC／EACTS关于心肌血管重建术的临床指南
2014年ESC/EACTS关于心肌血管重建术的临床指南梁峰胡大一方全沈珠军在庆祝首例冠状动脉旁路移植术（CABG）60周年以及首例冠脉介入治疗47周年之际，欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会（ESC/EACTS）指南工作组系统回顾了1980年以来的所有随机对照试验（RCT），即不同血管重建策略的头对头对比试验，包括CABG、球囊血管成形术、以及使用裸支架和各种药物支架的经皮冠脉介入治疗（PCI）—与药物以及不同再血管化策略比较，检索到100项RCT ，涉及93553患者和262090人年的随访，以及综合考虑了多种其他因素，制定了该项以患者为中心、证据为主导的心肌血管重建术临床指南。
一、评分系统和风险分层无论药物治疗、CABG或PCI，何者优先推荐，依据这些治疗策略的风险-获益比。
多种评分模式用于风险分层，主要评价冠脉解剖的复杂性和临床的风险，并显示在制定策略中具有重要价值。
各种评分模式对预测CABG或PCI后短期预后的推荐如表1。
(1) EuroSCORE计分模式预测外科手术的死亡率，其依据旧的数据资料，高估死亡风险，因此不应再使用。
(2) The EuroSCORE II 是logistic EuroSCORE 模式的更新，来源于更现代的数据，更好反映现代临床实践心脏手术，在进行CABG手术的特殊人群显示具有价值，于起初版本相比，EuroSCORE II预测死亡的效力更好。
(3) 胸外科医师协会（STS）计分是一种风险预测模式，在进行心脏手术的患者进行了验证，是CABG和CABG联合瓣膜手术的特异性预测模式。
可用于预测住院期间或30天的死亡率，以及住院期间并发症的发生率。
(4) SYNTAX积分的开发，用于左主干和三支病变患者冠脉病变解剖复杂性的分级，其是PCI后患者长期心脑血管严重不良事件的独立预测模式，而非CABG患者。
其通过识别PCI后不良事件发生风险最高状态的患者，从而有助于最佳治疗的选择。
替格瑞洛临床应用新进展
替格瑞洛临床应用新进展陈艳【摘要】阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗是急性冠状动脉综合征的基础治疗.氯吡格雷经肝酶激活起效,抗血小板作用因基因多态性而异.替格瑞洛是新一代非噻吩吡啶类抗血小板药,直接选择性与P2Y12受体结合,抑制腺苷二磷酸介导的血小板聚集.研究显示替格瑞洛抗血小板作用更强,改善急性冠状动脉综合征患者心血管结局且不增加主要出血风险,但在PLATO研究美国人群和PHILO研究东亚人群中未见获益.现重点阐述替格瑞洛临床应用新进展.替格瑞洛在稳定性冠心病治疗中的定位尚需更多临床证据.【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2016(037)003【总页数】5页(P235-239)【关键词】替格瑞洛;P2Y12受体拮抗剂;抗血小板治疗【作者】陈艳【作者单位】中国医学科学院阜外医院,北京100037【正文语种】中文【中图分类】R973;R541.4·综述·阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂双联抗血小板治疗是急性冠状动脉综合征(ACS)的基础治疗，能显著降低ACS患者严重不良心血管事件(MACE)的发生率。
虽然阿司匹林+氯吡格雷为经典治疗方案，多项研究已证实其有效性和安全性，然而随着氯吡格雷的广泛应用，其抗血小板作用所产生的血小板反应多样性，即氯吡格雷抵抗问题也引发人们的关注。
鉴于氯吡格雷存在的局限性，新一代P2Y12受体拮抗剂始终为研发重点，其代表性药物替格瑞洛和普拉格雷的有效性证据也在不断积累，现重点讨论替格瑞洛的临床应用新进展。
氯吡格雷是前体药物，口服进入机体后85%会被酯酶水解为无活性分子，仅剩的15%药物尚需依赖肝酶细胞色素(CYP) 450(如CYP2C19、CYP3A4)代谢，成为活性产物发挥抗血小板作用[1]。
因此，氯吡格雷起效时间会有所延迟，服用维持剂量的氯吡格雷5 d后方能达到最大血小板聚集抑制率(IPA)，药效因代谢酶(如CYP2C19)等位基因型的不同而存在较大的个体差异(IPA 11%～100%，平均77%)[1-2]。
稳定性冠心病的风险评估
稳定性冠心病的风险评估一、根据临床特征，应用验前概率评价稳定性冠心病患病概率关于心绞痛的严重程度，除了继续沿用加拿大心血管病学会（CCS）将心绞痛严重程度分为4 级外，推荐根据患者胸痛特征、性别和年龄3个简单因素，推断稳定性冠心病的PTP，评价罹患稳定性冠心病的临床可能性。
对于左心室射血分数（LVEF）≥50% 的患者，推荐PTP 用于疑似稳定性冠心病的诊断流程和决策过程。
PTP65%~85% （中高概率）者建议行负荷影像学检查以确诊稳定性冠心病。
PTP>85%（高概率）者，可确诊稳定性冠心病，应启动药物治疗，症状明显者直接冠状动脉造影决定是否血运重建治疗。
对LVEFF<50% 有典型胸痛者，推荐直接行冠状动脉造影检查，必要时血运重建治疗。
根据年龄、性别、典型心绞痛3 个简单参数估算PTP，然后选择不同的诊断方法，简单易行，对稳定性冠心病的诊治策略有重要价值。
二、实验室检查是评估心血管危险因素及判断预后的重要方法对于稳定性冠心病患者，所有患者均应进行全血细胞计数（包括血红蛋白水平和白细胞计数）、2型糖尿病筛查、测定血清肌酐评测肾功能（肌酐清除率）、空腹血脂水平、肝功能情况。
如果怀疑甲状腺疾病，建议行甲状腺功能检查；对于服用他汀类药物患者自诉症状提示肌病的患者行肌酸激酶检查；对于怀疑心力衰竭患者应考虑查B 型利钠肽/N 末端B 型利钠肽原（BNP/NT-proBNP）检查。
此后每年均建议检查血脂、葡萄糖代谢和血清肌酐。
三、评价心肌缺血的各种负荷试验对评估稳定性冠心病仍有重要价值目前临床上应用的心肌缺血负荷试验包括心电图、超声心动图、磁共振及核素心肌灌注显像运动负荷试验或药物负荷试验（多巴酚丁胺负荷、潘生丁或腺苷负荷试验）。
临床常用的负荷试验包括心电图、超声心动图和单光子发射CT（single photon emission computed tomography，SPECT）。
具体采用何种负荷试验方法，应根据患者的整体状态和各医疗卫生机构的实际情况进行合理选择。
2014年ESC非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南
ESC/ESA非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南 2014?年?8?月?1?日，欧洲心脏病学会（ESC与欧洲麻醉学会（ESA联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD的评估及防治的最新指南。
该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容。
有趣的是，除了？ESC/ESA发布的最新指南，？ACC/AHA也发布了非心脏手术？CVD评估防治指南（详见2014ACC/AHA非心脏手术围手术期B受体阻滞剂评估意见），建议读者综合两者长处进行阅读学习。
以下为？ESC/ESA非心脏手术?CVD评估及防治最新指南要点概述，其中涉及到的指南内容推荐等级及证据等级参考？ACC/AHA成人稳定型缺血心脏病指南更新的附表一。
另有关ESC/ESA及ACC/AHA指南进一步分析见解读非心脏手术防治心血管疾病领域的两大指南一、重视？CVD并发症ESC/ESA在新指南指出了当前非心脏手术中？CVD并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术？CVD并发症比例也相应升高。
严格来说，非心脏手术后？CVD并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD及心律失常的患者。
非心脏手术引起长时间血液动力学异常及心脏异常负荷。
造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点：（1）冠脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。
（2）压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS，常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。
指南指出老龄化自身对于非心脏手术？CVD并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与？CVD并发症风险率关联性更为显着。
因此，以上因素也应纳入？CVD? 并发症的评估指标。
下表为各种介入或手术治疗风险率归类。
多数稳定型心脏病患者可以承受低中度风险手术治疗，无需进一步评估对于存在潜在或已知CVD风险且风险因素较为复杂的患者，必须全面评估其手术造成的CVD风险。
抗栓治疗有了新规范！大咖手把手教你读指南丨2018长城会
抗栓治疗有了新规范！大咖手把手教你读指南丨2018长城会已经落下帷幕的第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC 2018）为金秋十月送上了一场丰富多彩的学术盛宴。
在会议期间召开的“抗栓全程管理论坛”中，北京协和医院的张抒扬教授、河南省人民医院的高传玉教授、中国医学科学院阜外医院的颜红兵教授、浙江大学医学院附属第一医院的朱建华教授联袂主持了本次论坛。
图1：从左到右依次为张抒扬教授、高传玉教授、颜红兵教授、朱建华教授适逢不久前召开的2018年欧洲心脏病学会年会（ESC 2018）公布了《2018 ESC/欧洲心胸外科学会（EACTS）心肌血运重建指南》[1]（以下简称《指南》），对抗栓治疗的优化进行梳理，并做出了进一步的规范。
西安交通大学第一附属医院的袁祖贻教授结合该《指南》，在论坛现场就《指南》在抗栓治疗方面的更新进行了题为《ESC血运重建指南抗栓治疗常见问题解析》的学术汇报。
图2：袁祖贻教授现场演讲《指南》关于P2Y12受体抑制剂的选择推荐袁祖贻教授指出，抗栓治疗作为心肌血运重建围术期的基本治疗策略，不仅对于急性冠脉综合征（ACS）患者减少心血管事件风险、改善近远期预后具有重要意义，也是《指南》的重点更新内容。
据袁祖贻教授介绍，在P2Y12受体抑制剂的选择与转换方面，《指南》在采纳了近些年来的大型随机对照试验（RCT）后，基本维持了《2014 ESC/EACTS心肌血运重建指南》的结论。
但是，在2014版指南的基础上将新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛（倍林达）的地位上升为了I类推荐、A级证据，提示了该推荐的必要性，意味着在为ACS患者选择P2Y12受体抑制剂时，应优选更强效、更准确、更可靠且无需监测血小板功能的新型P2Y12受体抑制剂替格瑞洛。
对于非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者接受PCI术前抗栓治疗时，《指南》推荐替格瑞洛（180mg负荷剂量，90 mg bid），无论之前使用各种P2Y12受体抑制剂（I,B）。
2014欧洲心脏病学会五大指南亮点
2014欧洲心脏病学会五大指南亮点作者：赤脚神医来源：西祠胡同发布时间：2014-10-22 我要评论我要深度评论分享到：4Tags: 肥厚型心肌病急性肺栓塞药物支架队列研究抗凝药在2014年欧洲心脏病学会(ESC)年会上，新发布的五大指南亮点颇多，备受瞩目。
现邀请专家撰文，告诉医生们应重点了解哪些内容。
2014ESC/ESA 非心脏手术心血管评估和治疗指南新版指南指出，术前应对患者围术期心血管风险进行系统的个体化评估，内容包括评估手术本身引起的心血管风险及不同手术方式之间的心血管风险差异，评估患者当前心血管状态等。
建议根据评估结果采取相应的预防措施。
指南还汇总既往研究结果，指出以下因素为围术期心血管并发症的临床危险因素：缺血性心脏病、心衰、卒中或TIA、肾功能不全及糖尿病需胰岛素治疗。
值得一提的是，新版指南强调绝大多数稳定型冠心病患者都能承受低-中度风险的手术，不应常规行预防性心肌血运重建(III，B)。
此外，不推荐患者行低危手术时常规应用β受体阻滞剂，因其不仅不能降低心脏并发症风险，还可能增加风险(III，B)。
2014ESC/EACTS 心肌血运重建指南新版指南指出，对于稳定型冠心病患者是否该行血运重建取决于是否有心肌缺血，并强调若非侵入性检查未发现缺血证据，决定干预前需行冠脉血流储备分数(FFR)评估(I，A)。
随着新一代具有更好生物相容性的药物支架的问世及SYNTAX研究5年随访结果的公布，PCI术在复杂或重要病变中的地位进一步提升。
既往指南建议，累及LAD近端的单支或双支病变、左主干病变或三支病变的患者均应首选冠脉搭桥术。
新版指南则指出，上述病变患者若SYNTAX评分≤22分，PCI术同样可作为I类推荐。
此外，该指南推荐稳定型冠心病患者行药物支架植入术后双联抗血小板治疗(DAPT)改为6个月(I，B);但对于缺血风险高而出血风险低的患者，仍可考虑DAPT>6个月(IIb，C)。
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》第2版指南解读
OCT腔内影像证实有25%～30%的STEMI患者并无严重的斑块狭窄，仅在血管内膜糜烂、侵蚀基础上继 发血栓形成，此类高凝血栓状态的STEMI患者甚至无需支架治疗。
➢ 补充循证医学证据和中国数据
➢ 更加注重再灌注治疗中的心肌微循环保护作用
机械物理性碎解血栓仅开通心外膜传导性大血管； 生物化学性溶解血栓的方法，使血栓内纤维蛋白分子链裂解，从而使血栓溶解再通。
用 ➢ 溶栓同时还有微循环中微血栓清除疏浚作用 ➢ 溶栓具有全冠脉循环系统的血流灌注改善，
尤其是微循环的保护和改善作用 ➢ 溶栓可扩大PCI窗口12---24小时，有助建立 药物—介入治疗模式
2017 ESC--根据时间决定策略 --选择再灌注方法
溶栓与急诊PCI都是I,A推荐
0小时 STEMI
早期 3小时
溶栓：早期再灌注手段
不同溶栓药物主要特点的比较
溶栓药物 常规剂量
纤维蛋 半衰期 抗原性及 纤维蛋白 90分钟
TIMI3级血
白特异性 （min） 过敏反应 原消耗
再通率(%)
流(%)
尿激酶
150万单位
否
18-20
无
明显
53
28
30分钟静点
阿替普酶
100mg
是
3-8
无
轻度
75
54
90分钟静点
瑞替普酶
10MU×2
急性ST段抬高型心肌梗死溶 栓治疗的合理用药指南
第2版
汇报人：
目录
01 STEMI系统性救治工程
02 STEMI早期肝素化的重要性
03 溶栓：早期再灌注手段
04
早期补钾和β受体阻滞剂在预防 STEMI早期猝死的应用
ESCEACTS血运重建指南解读及第4版心肌梗死全球通用定义解读
ESCEACTS血运重建指南解读及第4版心肌梗死全球通用定义解读ESC/EACTS血运重建指南解读及第4版心肌梗死全球通用定义解读从1812年第一次描述心绞痛症状至今的200余年中，人类对冠心病的认识经历了从大体解剖层次到细胞和分子生物学水平的飞跃，但如何准确诊断和进行最佳治疗一直是临床实践所面临的挑战1。
2018年8月ESC 年会发布的《2018年ESC/EACTS血运重建指南》和《第4版心肌梗死全球通用定义》全面总结梳理了目前血运重建和心肌梗死主要循证医学证据，对临床实践具有非常高的指导价值。
一．《2018年ESC/EACTS血运重建指南》在最佳药物治疗基础上依据循证医学证据进行血运重建治疗能够改善冠心病的预后。
1969年Favalo ro首次描述了冠状动脉旁路手术（CABG），8年后A n dreas Grüntzig进行了首例冠状动脉介入术（PCI），50年后的今天CABG和PCI仍是冠心病血运重建的主要方式，但医学技术的进步使得我们可以达到更好的治疗终点。
冠心病患者的预后取决于心肌缺血的存在和程度，血运重建以减少心肌缺血为首要目标，其基础在于准确识别心肌缺血。
近年来冠脉生理学和腔内影像学检查技术在血运重建的决策中扮演了越来越重要的角色，新指南的相关推荐也反映了这一趋势。
基于DEFER2、FAME3、FAMEII4等里程碑式的研究证据，新指南推荐在临界病变（IA）和多支病变（IIa B）中进行冠脉血流储备分数（FFR）检查。
非血管扩张剂依赖的瞬时无波形曲线比值（iFR）理论基础与FFR相似，DEFINE－FLAIR5和iFR－SWEDEHEART6研究1年随访结果表明iFR指导血运重建不劣于FFR，因此在临界病变的评估中也获得了IA级别的推荐。
但是目前静息Pd/Pa、CT－FFR等其他冠脉功能学检测手段循证医学证据仍不充分，新指南中未予明确推荐。
血管内超声（IVUS）和光学相干成像（OCT）等腔内影像学检查手段可以提供管腔面积、斑块负荷、斑块成分等诸多信息。
ESC肥厚型心肌病诊断和治疗指南2014
2014年ESC肥厚型心肌病诊断和治疗指南2014-09-18 17:42 来源：丁香园作者：高菲肥厚型心肌病（Hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是指并非完全因心脏负荷异常引起的左心室室壁增厚。
虽然HCM是一种常见的心血管疾病，但却几乎没有相应的随机对照临床研究。
所以，本次指南中的大部分推荐都基于观察性队列研究和专家的统一意见，为医生提供所有年龄段患者临床诊断和治疗概览，此外，由于大部分患者都有遗传病因参与，本次指南同时还纳入了对家庭成员进行诊断的内容，并对生殖和避孕做出了特别建议。
该定义对儿童与成人均可适用，并不需要对病因或心肌病理进行先验推测。
虽然这个定义会扩大指南的范围，并使一些推荐复杂化，但与每日临床实践紧密相关，能更好地改善诊断的准确性和治疗。
一、病因高达60%的青少年与成人HCM患者的病因是心脏肌球蛋白基因突变引起的常染色体显性遗传。
5-10%的成人患者病因为其他遗传疾病，包括代谢和神经肌肉的遗传病、染色体异常和遗传综合征。
还有一些患者的病因是类似遗传疾病的非遗传疾病，如老年淀粉样变性。
二、诊断标准1.成人成人中HCM定义为：任意成像手段（超声心动图、心脏核磁共振成像或计算机断层扫描）检测显示，并非完全因心脏负荷异常引起的左室心肌某节段或多个节段室壁厚度≥15 mm。
遗传或非遗传疾病可能表现出来的室壁增厚程度稍弱（13-14 mm），对于这部分患者，需要评估其他特征以诊断是否为HCM，评估内容包括家族病史、非心脏性症状和迹象、心电图异常、实验室检查和多模式心脏成像。
2.儿童与成人中一样，诊断HCM需要保证LV室壁厚度≥ 预测平均值+ 2 SD（即Z值＞2，Z值定义为所测数值偏离平均值的SD数量）。
3.亲属对于HCM患者的一级亲属，若心脏成像（超声心动图、心脏核磁共振或CT）检测发现无其他已知原因的LV室壁某节段或多个节段厚度≥13 mm，即可确诊HCM。
ESCESA 2014非心脏手术指南-心血管评估和管理
临床术前心脏风险评估-步骤七
❖ 无负荷诱导的心肌缺血或轻到中度心肌缺血（提示有1或2 根血管病变）的患者，能够继续接受择期手术。
❖ 通过无创检查评估，对有严重负荷诱导心肌缺血患者，推 荐给予个体化围手术期管理。、
❖ 相对预计的不良后果，这类患者需权衡外科手术的潜在获 益。
❖ 需对药物治疗和/或冠脉再血运重建的效果仔细评估
❖ 41项研究发现阿司匹林增加出血并发症风险1.5倍，但不会 导致更严重的出血并发症 。
❖ 冠心病的系统性回顾表明，未持续使用或终止阿司匹林会 使严重不良心血管事件的风险增高3倍。
五、降低心血管风险策略- 抗凝
❖ 抗凝治疗会增加费 心脏手术的出血风 险。评估抗凝治疗 获益与出血风险， 血栓风险低危患者 应停用抗凝药物。
❖ 行血管外科手术的患者，应给予他汀治疗。 ❖ 支架置入术后应持续给予阿司匹林治疗（BMS 4周 DES术
后3-12月）
临床术前心脏风险评估-步骤六
预计高风险手术的患者，推荐进一步检查评 估，检查取决于危险因素。
围手术期监测心电图变化、 使用心脏超声和/或BNP评估左室功能 阿司匹林、ACEI、β受体阻滞剂和他汀同步骤五 两个以上临床危险因素的患者推荐无创影像学检查
一、 流行病学
❖ 非心脏手术并发症率每年总体约7%-11%， 死亡率0.8%-1.5% 其中心脏并发症占42%
围术期心脏事件最基本的诱因是什么？
❖ 20年来的大量研究明确了围术期血流动力学改变-心肌 缺血-心梗的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素
❖ 手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发 围术期心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重 狭窄冠脉内斑块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝 循环形成）
急性心肌梗死合并多支血管病变患者完全血运重建的临床研究进展
急性心肌梗死合并多支血管病变患者完全血运重建的临床研究进展赵宽;黄新亮【摘要】急性心肌梗死合并多支血管病变患者预后差,其血运重建策略的选择是介入治疗的难点.现有指南推荐,ST段抬高型心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)时仅干预梗死相关血管,同时处理非梗死相关血管可能使患者临床预后恶化.然而随着介入器械、技术的进步和新型抗栓药物的临床应用,最近的一些研究结果提示处理非梗死相关血管可降低患者发生主要不良心脏事件的风险和改善患者预后.现就急性心肌梗死多支血管病变患者介入性完全血运重建的临床研究进展做一综述.【期刊名称】《中国心血管杂志》【年(卷),期】2018(023)004【总页数】3页(P351-353)【关键词】急性心肌梗死;多支血管病变;完全血运重建【作者】赵宽;黄新亮【作者单位】723000 汉中,三二〇一医院心内科;723000 汉中市人民医院心内科【正文语种】中文急性心肌梗死是冠状动脉血供急剧下降或中断，引起相应的心肌严重缺血和坏死，根据患者心电图ST段的改变分为急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-elevated myocardial infarction,ASTEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(non ST-elevatedmyocardial infarction,NSTEMI)，两者的病理生理学基础不同，介入性血运重建策略的选择也不尽相同。
急性心肌梗死患者多合并多支血管病变(multi-vessel disease,MVD)，既往研究证实MVD患者完全血运重建可有效缓解心肌缺血症状和改善预后，但急性心肌梗死合并MVD患者经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是否需完全血运重建以及对非梗死相关血管(non-infarct-related artery,non-IRA)行PCI干预的最佳时机还存在争议。
近期的研究发现，在急诊PCI成功开通罪犯血管(IRA)后，对non-IRA实施PCI患者(包括1次多支血管行PCI和择期对non-IRA行PCI)临床获益更明显。
急性冠脉综合征依诺肝素的应用
2014 AHA/ACCF NSTE-ACS指南
NSTE-ACS初始抗凝治疗策略
无PCI能力医院的依诺肝素给药方案
*依诺肝素给药方案：＜75岁患者：30mg IV., 15min内继以1.0mg/kg q12h s.c.；≥75岁患者：不予静脉负荷剂量注射，按0.75mg/kg q12h s.c；肾功能不全患者：肌酐清除率＜30ml/min, 不予静脉负荷剂量注射，按1.0mg/kg q24h s.c.给药；溶栓治疗的患者：推荐持续给予依诺肝素维持剂量至8天，或使用至出院（未到8天）。
稳态*：30mg IV 继而15分钟内1.0mg/kg s.c.或1.0mg/kg q12h 皮下注射，共5次
导管室快速处理3法则
未接受过上游抗凝或者如果你不了解情况*0.5 mg/kg IV如果 > 2次皮下注射 (或30 mg IV 和> 1次 SC注射 ) 并且最后1次注射时间< 8 h不追加如果 > 2次 SC注射 (或 30 mg IV 和> 1次 SC注射) 并且最后1次注射时间 8 ~12h追加0.3mg/kg IV
低危
ห้องสมุดไป่ตู้中危
高危
保守治疗
在24-36h 内PCI
3-24h内行冠脉造影和血运重建治疗
初始药物治疗硝酸盐，β阻滞剂，ACEI，他汀类药物，阿司匹林，氯吡格雷，依诺肝素
PCI需延迟（D2B＞90mins）
是
否
尽早实施挽救性PCI
0.8
1. 静脉给予0.5 mg/kg依诺肝素：抗Xa活性迅速升高至有效抗凝范围，维持至2h
8h
原则
ATOLL研究Per-Protocol分析结果进一步证实：
依诺肝素用于STEMI患者直接PCI抗凝优于普通肝素——降低缺血终点及死亡风险
左主干病变策略选择
左主干病变策略选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与冠状动脉旁路移植术（CABG）作为目前应用最为广泛的血运重建方式，两者在治疗方式上截然不同。
随着药物洗脱支架（DES）的广泛应用，PCI的治疗范围不断突破禁区，而微创技术、更加完善的术后护理，也使得部分病人对CABG的接受度得以提高，应该说两种手术方法都是安全和有效的，但又有各自的优缺点。
而左主干病变作为一类特殊的冠脉病变，是选择PCI，还是CABG，一直以来都是大家讨论的重点。
SYNTAX研究是首个比较DES（第一代DES）和CABG治疗左主干病变和三支血管病变的临床随机试验，对于目前血运重建策略的选择具有一定的指导意义。
该研究的一级临床终点为12个月的MACCE（主要心脑血管事件），包括全因死亡、非致死性脑血管意外（CVA）、非致死性MI和再次血运重建术。
此外，该研究引入了SYNTAX评分系统，根据病变位置、严重程度、分叉、钙化等解剖特点，整体评估冠状动脉病变的复杂程度，以指导血运重建策略的选择。
SYNTAX研究左主干亚组5年随访结果分析显示，对于病变复杂程度为低度（SYNTAX评分为0－22分）或中度（23－32分）的左主干病变患者，PCI与CABG对MACCE的影响无显著差异，表明两种治疗的疗效及安全性相当。
而在评分≥33分的患者中，PCI组较CABG组MACCE显著增多（46.5％VS. 29.7％，P=0.003）。
里程碑式的SYNTAX研究改变了无保护左主干病变PCI和CABG治疗策略的格局，提升了PCI治疗的地位，也直接推进了指南的更新。
2014年ESC/EACTS心肌血运重建指南建议，SYNTAX评分≤22分的左主干病变患者，PCI由之前的IIaB/IIbB类推荐变为IB类，推荐级别升高；SYNTAX 评分23－32分的患者，为IIaB类推荐，推荐级别亦有所上升；SYNTAX 评分≥33分的患者，PCI仍然为IIIB类推荐。
PRECOMBAT研究是一项随机平行对照研究，本研究纳入了600例无保护左主干冠脉狭窄患者，随机分配到PCI组（接受西罗莫司洗脱支架）或CABG组，各300例患者。
急性心肌梗死合并多血管病变的介入治疗策略(完整版)
急性心肌梗死合并多血管病变的介入治疗策略（完整版）急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是指冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。
目前，针对ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）而言，急诊经皮冠状动脉介入治疗（Primary Percutaneous Coronary Intervention，PCI）被认为是开通梗死血管、挽救濒临坏死心肌最有效的再灌注疗法。
然而，针对冠脉多支病变如何合理选择再灌注治疗策略一直是急诊介入领域讨论的难点与热点。
冠状动脉造影发现，AMI的临床病例中，有30％～50％的患者存在多支血管病变(Multivessel disease，MVD) ，MVD患者的病死率较单支血管病变( Single vessel disease，SVD) 者显著增高，多支冠脉病变病史较长，并发症较多，远期预后较差。
多支血管病变AMI患者行PCI是否与单支病变患者一样能改善左心功能、减少心脏事件，一直受到关注。
由于STEMI时全身高凝状态，干预非靶血管后支架内血栓形成风险较高，以及非靶血管干预时如果出现无复流，往往恶化血流动力学等潜在增加并发症的危险性，2011 年ACCF/AHA/SCAI PCI指南指出，急诊PCI时干预非梗死血管是有害的，除非患者血流动力学不稳定，同时非梗死血管下游缺血面积较大才会干预非梗死相关血管。
众多研究结果支持这一观点。
APEX-AMI研究共入组2201例合并多支血管病变的STEMI患者，其中217例（9.9％）在接受完全血运重建。
结果提示，干预非“罪犯”血管的患者90天死亡率、慢性心力衰竭及休克发生率显著高于仅处理罪犯血管的急诊PCI患者(18.9％vs 13.1％，P=0.011)。
HORIZONS-AMI研究入组多支血管病变接受PCI的STEMI 患者668例，分为one-time PCI策略（n=275）及分次PCI策略（n=393），随访1年。
药物涂层球囊局部药物输送系统科室
6个月再狭窄率：7% vs. 20%（P=0.06）； 12个月MACE：9% vs. 22%（P=0.08）
PEPCAD-DES
新普力 vs. 普通球囊 72例：38例,随访：6个月
6个月LLL： 0.43±0.61mm vs. 1.03±0.77mm （P＜0.001）
3.6 (4)
6.8 (7)
0.30
3.7 (4)
7.1 (7)
0.28
Q Wave MI, % (n)
0 (0)
1.0 (1)
0.48
0 (0)
1.0 (1)
0.48
Non-Q Wave MI, % (n)
3.6 (4)
5.8 (6)
0.53
3.7 (4)
6.1 (6)
0.52
Target Vessel MI, % (n)
纳入220例药物洗脱支架再狭窄患者 分别接受紫杉醇涂层球囊（新普力）血管成形术或药物支架植入术 主要终点：晚期管腔丢失 次要终点： MACE
高润霖, MD 中国医学科学院阜外心血管病医院
研究流程图
Xu B, Gao R, Wang J, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7(2):204-211. Xu B, Qian J, et al. Catheter Cardiovasc Interv. 2016 Jan 17.
2.7 (3)
6.8 (7)
0.20
2.8 (3)
7.1 (7)
0.20
Ischemia-Driven TLR, % (n)
《2014欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会心肌血运重建指南》解读
《2014欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会心肌血运重建指南》解读陈良龙【摘要】2014年欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲心胸外科协会（EACTS）联合发布的心肌血运重建指南，不仅内容丰富，涵盖面广泛，主要还基于最新随机临床试验结果，对2010年版指南进行了重要更新。
因此，新指南值得仔细参详，以在临床实践中加以参考和借鉴。
【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2015(000)001【总页数】3页(P3-5)【关键词】心肌血运重建;指南【作者】陈良龙【作者单位】350001 福建省福州市福建医科大学附属协和医院心内科福建省冠心病研究所【正文语种】中文【中图分类】R54在开展心肌血运重建50周年之际，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲心胸外科协会（EACTS）联合发布了2014年心肌血运重建指南[1]，新指南共分20个部分，参阅了961篇权威文献，由临床心脏病专家、心脏介入专家和心外科专家共同撰写。
和2010年版指南相比，内容更加丰富，涵盖了冠心病及其伴随疾病的全部内容。
特别是基于近年来的一些大型随机临床试验（RCT）的结果，在新一代药物洗脱支架、抗血小板药物和抗凝治疗方面作了一些更新，使得新指南具有更多的临床实用性和指导价值。
由于篇幅限制，本文仅就部分内容进行了阐述。
对于稳定性心绞痛和无症状心肌缺血患者血运重建的推荐除了某些证据水平提高外，没有提出更多推荐。
表1新指南对非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTEACS）患者建议进行危险分层，并提供了侵入性诊疗的高危标准。
其中主要标准包括：①肌钙蛋白升高或降低；②ST段或T波动态演变；③全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分＞140分。
次要标准包括：①伴有糖尿病；②肾功能不全，估算肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml/min/1.73 m2；③左心室功能下降（左心室射血分数＜40%）；④早期心肌梗死后心绞痛；⑤近期行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；⑥既往行冠状动脉旁路移植术；⑦中危至高危GRACE评分。
2014ESCEACTS 心肌血运重建指南
对于ACS并发急性心衰或心源性休克患者，建议急诊侵入性评估
IB
对于STEMI或非ST段抬高型ACS合并心源性休克患者，冠脉解剖结构允许情况下建议急诊PCI
IB
对于出现心源性休克，但冠脉结构不适合PCI的患者，推荐急诊CABG
IB
对于急性心梗合并机械性并发症且血流动力学不稳定患者，建议急诊手术
IC
1年主要不良心血管事件和死亡
IIaB
二、临床决策和患者知情指南推荐
推荐
类别和等级
推荐冠脉造影前告知患者获益和风险以及可能的治疗结果
IC
推荐充分告知患者血运重建短期和长期获益和风险以及重建方式的选择
IC
推荐根据现行指南实施恰当血运重建的心脏团队制定制度协议，对于无心脏外科的PCI中心，需联手具备心外科的机构共同制定制度协议
IIbC
IC
一支病变，左前近端狭窄
IA
IA
两支病变，左前近端狭窄
IB
IC
左主干病变，SYNTAX评分≤ 22
IB
IB
左主干病变，SYNTAX评分23-32
IB
IIaB
左主干病变，SYNTAX评分>32
IB
IIIB
三支病变，SYNTAX评分≤22
IA
IB
三支病变，SYNTAX评分23-32
IA
IIIB
推荐
类别和等级
建议
对于所有症状出现<12小时且ST段持续性升高或新出现左束支传导阻滞的患者，建议行再灌注治疗
IA
如果由经验丰富的团队及时实施直接PCI，推荐行直接PCI再灌注
IA
对于症状出现>12小时，缺血持续存在、出现危及生命的心动过速或间歇性疼痛和心电图改变的患者，建议直接PCI
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
IIaB
二、临床决策和患者知情指南推荐
推荐
类别和等级
推荐冠脉造影前告知患者获益和风险以及可能的治疗结果
IC
推荐充分告知患者血运重建短期和长期获益和风险以及重建方式的选择
IC
推荐根据现行指南实施恰当血运重建的心脏团队制定制度协议，对于无心脏外科的PCI中心，需联手具备心外科的机构共同制定制度协议
IA
对于稳定型多支病变CAD且SYNTAX评分≤22的患者，应考虑PCI替代CABG
IIaB
推荐优先选用新一代药物洗脱支架
IA
应考虑移植双侧内乳动脉
IIaB
对于服用二甲双胍的患者，冠脉造影/PCI术后2-3天应仔细监测肾功能
IC
九、慢性肾脏病患者血运重建
推荐
类别和等级
对于多支病变CAD、手术风险在可接受范围且生存期限超过1年的患者优先考虑CABG
结局
推荐
CABG
PCI
SYNTAX
主要不良心脑血管事件
IB
IB
SYNTAX II
50%CABG，50%PCI
4年死亡
IIaB
IIaB
ASCERT CABG
100%（单独）CABG
2年后死亡
IIaB
ASCERT PCI
100%PCI
1年后死亡
IIaB
Logistic Clinical SYNTAX
100%PCI
院内或30天死亡和院内致残
IB
EuroSCPRE II
47%（单独）CABG
院内死亡
IIaB
IIbC
ACEF
院内或30天死亡
IIbC
IIbC
NCRD CathPCI
100%PCI
院内死亡
IIbB
EuroSCORE
64%（单独）CABG
操作死亡
IIIB
IIIC
2.长期（≥1年）预后风险评估模型
评分
冠脉干预方式
IC
对于存在主动脉瓣/二尖瓣瓣膜手术主要指针以及主要冠脉直径狭窄50%-70%的患者，应考虑CABG
IIaC
对于存在TAVI主要指针和冠脉近端狭窄>70%的患者，应考虑PCI
IIaC
对于存在经导管二尖瓣介入治疗主要指针和冠脉近端狭窄>70%的患者，应考虑PCI
IIaC
直接血运重建和非冠脉介入
对于行CABG且左室射血分数>30%的严重二尖瓣返流患者，建议行二尖瓣手术治疗
IC
对于行CABG的中度二尖瓣返流患者，应考虑二尖瓣手术治疗改善症状
IIaB
对于存在CABG主要指针且左室射血分数≤35%的患者，应考虑修补中重度二尖瓣返流
IIaB
对于存在CABG主要指针，中度二尖瓣返流患者，应考虑负荷试验检测缺血和返流程度
IIaC
对于存在CABG主要指针，主动脉瓣中度狭窄（瓣膜面积1.0-1.5cm2或平均跨瓣膜压力25-40mmHg）的患者，应考虑主动脉瓣膜手术治疗
2.非ST段抬高型急性冠脉综合征侵入性评估和血运重建推荐
推荐
类别和等级
对于缺血极高危患者（难治性心绞痛、心衰、心源性休克、危及生命的室性心动过速或血流动力学不稳定），推荐实施紧急冠脉造影（<2小时）
IC
对于至少符合一项主要高危标准的患者，推荐早期行侵入性诊治（<24小时）
IA
对于符合至少一项高危标准或症状反复的患者，推荐行侵入性诊治（<72小时）
不推荐
证据等级
A级
数据来源多项随机临床试验或荟萃分析
B级
数据来源单项随机对照试验或大型非随机试验
C级
专家共识和/或小型试验、回顾性研究和注册研究
注：下文表格中的类别与等级均以类别+等级的方式呈现
一、风险评估
1.短期（院内或30天内）预后风险评估模型
评分
冠脉干预方式
结局
推荐
CABG
PCI
STS评分
100%（单独）CABG
八、糖尿病患者血运重建
糖尿病患者血运重建推荐
推荐
类别和等级
对于STEMI患者，如能在推荐时间内行直接PCI，则优先推荐直接PCI
IA
对于非ST段抬高型ACS，推荐早期侵入性诊疗
IA
对于多支病变和/或有缺血证据的稳定型CAD患者，建议血运重建减少不良心脏事件
IB
对于稳定型多支病变CAD且手术风险在可接受范围内患者，优先建议CABG
IC
对于ACS并发急性心衰或心源性休克患者，建议急诊侵入性评估
IB
对于STEMI或非ST段抬高型ACS合并心源性休克患者，冠脉解剖结构允许情况下建议急诊PCI
IB
对于出现心源性休克，但冠脉结构不适合PCI的患者，推荐急诊CABG
IB
对于急性心梗合并机械性并发症且血流动力学不稳定患者，建议急诊手术
IC
2014ESC/EACTS心肌血运重建指南
推荐类别
定义
所用词汇
I类
证据支持和/或普遍认同治疗或操作有益、有用、有效
推荐/建议
II类
针对治疗或操作有用性/有效性的证据存在争议和/或观点存在差异
IIa类
证据/观点偏向有用/有效
应该考虑
IIb类
有用/有效性证据/观点支持不足
可以考虑
III类
证据表明和/或普遍观点认为治疗或操作无用/无效，有些情况下可能是有害的
三支病变，SYNTAX评分>32
IA
IIIB
五、非ST段抬高型急性冠脉综合征血运重建
1.高危标准
（1）主要标准：①肌钙蛋白上升或下降；②ST段或T波动态演变；③GRACE评分>140。
（2）次要标准：①糖尿病；②肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m2）；③左室功能下降（射血分数<40%）；④心梗后早期心绞痛；⑤最近行PCI；⑥之前行CABG；⑦GARCE评分中等至高分。
IIaB
对于部分患者可以考虑在犯罪血管直接PCI同时对非犯罪血管显著病变血运重建
IIbB
对于持续性缺血且无法针对梗死相关冠脉行PCI的患者，可以考虑行CABG
IIaC
技术
直接PCI推荐植入支架
IA
直接PCI优先推荐新一代药物洗脱支架
IA
优先选择桡动脉途径（如果术者桡动脉途径经验丰富）
部分患者可考虑血栓抽吸
IA
对于无症状反复的低危患者，决定侵入性评估之前推荐行非侵入性诱导心肌缺血检查
IA
推荐根据患者一般情况、合并症和疾病严重程度制定血运重建策略
IC
对于冠脉明显病变的急性冠脉综合征患者，推荐使用新一代药物洗脱支架
IA
六、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）血运重建
1.STEMI心肌再灌注直接PCI治疗：建议和后勤
IA
左前降支任意近端狭窄>50%
IA
两支或三支血管狭窄>50%，且左室功能受损（EF<40%）
IA
大面积缺血（>10%左室）
IB
单一主要冠脉狭窄>50%
IC
针对症状
任一冠脉狭窄>50%且心绞痛局限，对药物治疗无反应
IA
2.稳定型冠心病冠脉血运重建方式推荐
CAD程度
CABG
PCI
一支或两支病变，无左前降支近端狭窄
IA
IIIA
核成像
IIIA
IIIA
IA
IIIA
负荷MRI
IIIB
IIIC
IA
IIIB
PET灌注
IIIB
IIIC
IA
IIIB
联合或多种影像学检查
IIIC
IIIC
IIaB
IIIB
四、稳定型冠脉疾病血运重建
1.稳定型心绞痛或无症状心肌缺血患者血运重建推荐
CAD程度（解剖和/或功能）
类别和等级
针对预后
左主干狭窄>50%
IC
对于临床决策复杂或不包含在制度协议中的患者，推荐心脏团队进一步讨论
IC
三、诊断：功能测试和影像
无症状
有症状
疾病可能性
低（<15%）
中（15–85%）
高（>85%）
CAD解剖学检查
侵入性冠脉造影
IIIA
IIIA
IIbA
IA
CTA
IIIB
IIIC
IIaA
IIIB
功能性测试
负荷超声心动图
IIIA
IIIA
IIaC
存在存活心肌可考虑心肌血运重建
IIaB
左前降支支配心肌瘢痕形成时，尤其是术后预测LVESV指数<70ml/m2的情况下，可考虑在CABG同时行左室重建术
IIbB
在解剖位置合适、存在存活心肌且不支持外科手术的情况下可考虑PCI
IIbC
2.急性冠脉综合征并发急性心衰管理推荐
推荐
类别和等级
建议急诊心脏超声评估左室和瓣膜功能，排除机学不稳定/心源性休克的患者，考虑使用IABP
IIaC
对于急性心梗后出现机械性并发症患者，需要心脏团队及时讨论
IC
对于ACS合并心源性休克患者，可以考虑短期体外循环
IIbC
经心脏团队讨论后可考虑经皮修复室间隔缺损
IIbC
不推荐心源性休克患者常规使用IABP
IIIA
推荐
类别和等级
建议
对于所有症状出现<12小时且ST段持续性升高或新出现左束支传导阻滞的患者，建议行再灌注治疗
IA
如果由经验丰富的团队及时实施直接PCI，推荐行直接PCI再灌注
IA
对于症状出现>12小时，缺血持续存在、出现危及生命的心动过速或间歇性疼痛和心电图改变的患者，建议直接PCI