2018血运重建指南 PPT
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ESC2018五大指南要点，我们已经帮你总结好啦！（附指南原文下载）
ESC2018五大指南要点，我们已经帮你总结好啦！（附指南原文下载）ESC2018心梗定义血运重建妊娠期CVD动脉高血压晕厥指南01第4版心肌梗死通用定义医生真的知道如何诊断心脏病发作吗？心脏病发作（心肌梗死）发生是由于心肌损伤、心肌缺氧肌钙蛋白是心肌收缩过程中的一种蛋白质，当心肌损伤时肌钙蛋白释放入血。
而心肌缺氧（缺血）则可通过心电图及相关症状（如胸痛、上肢或下颌放射痛、气短或乏力等）来识别。
心肌损伤与心肌梗死不同多种原因均可导致心肌损伤，继而出现肌钙蛋白水平的升高，包括感染、脓毒血症、肾脏疾病、心脏手术及剧烈运动。
对于此类原因导致的心肌损伤，治疗的第一步是明确潜在的原因。
不同类型的心肌梗死需进行针对性治疗1型心肌梗死的病理生理机制为冠脉脂质沉积、斑块破裂继而形成血栓阻塞冠脉血流导致心肌缺血缺氧。
治疗手段包括抗血小板药物抑制血小板聚集、经导管置入支架开通血管及外科手术建立冠脉旁路。
2型心肌梗死，心肌缺氧并非由于冠脉斑块破裂所致，而是由于呼吸衰竭或严重高血压等其他原因所致。
新版定义扩充了2型心肌梗死部分的内容新版定义扩充了2型心肌梗死部分的内容，并增加了三个图表帮助临床医生正确诊断2型心肌梗死。
同时，国际疾病分类（ICD）编码中新增了2型心肌梗死的代码，也帮助临床医生正确识别2型心肌梗死并给予恰当的治疗。
ICD也将于明年增加心肌损伤的代码。
02血运重建指南心脏病发作，选开胸手术还是放支架？今天发布的《2018欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲心胸外科学会（EACTS）心肌血运重建指南》对心脏病发作后进行开胸手术还是经导管置入支架的选择给出了新的建议。
应考虑患者意见患者需要无偏倚、有循证证据的信息，并使用他们可以理解的词汇来解释短期和长期的风险和获益。
在非急诊状态下，患者一定要有时间来反复权衡、询问他人的意见。
患者有权利获得关于医生和医院进行这些操作的经验的信息。
根据病变复杂程度和患者情况选择对于较为简单病变的患者，CABG和PCI的长期预后相似；对复杂病变的患者，CABG的长期生存率更高；对于患有糖尿病的患者，即便病变不复杂，CABG的长期预后也更好。
2018ESCEACTS 心肌血运重建指南解读 PPT
• 心肌缺血的症状； • 新发生的缺血性ECG改变； ； • 病理Q波的形成； • 影像学证据显示新发的存活心肌丢失或与缺血病因一致的局部室
壁运动异常； • 冠脉造影或尸检确定冠状动脉血栓（不适用于2型或3型MI）。 供应梗死心肌的动脉中急性动脉粥样硬化血栓形成符合1型心肌梗塞
的标准。 急性动脉粥样硬化血栓形成无关的心肌氧气供需失衡的证据符合2型
European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462
急性心肌梗死的标准（1-3型MI）
当有临床证据表明急性心肌损伤同时伴有急性心肌缺血的临床证据， 并且检测到cTn值升高和（或）下降，其中至少有一个cTn值高于 第99%URL时，应使用急性心肌梗死的术语，并且至少具有以下之 一：
European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462
心肌梗死分型及诊断
——第四版心肌梗死全球统一定义更新
心肌损伤标准
当有证据表明心肌肌钙蛋白值（cTn）升高，且至少有一次超过第99 百分位上限值（URL）时，应使用心肌损伤这个术语。cTn值升高和 （或）下降考虑心肌损伤处于急性期。
2018ESCEACTS 心肌血运重建指南解读
20欧洲心脏病学会于8月25日-29日在德国慕尼黑召开。 此次ESC盛会将来自150个国家的31000名医护人员相聚一堂，就提交的400个心 脏病学专题进行交流，共同探讨全球心血管领域最新临床进展及突破性发现。
第四版心肌梗死全球统一定义重磅发布
STEMI等危； 13. 植入ICD（心脏除颤器）或起搏器患者中心肌
缺血的心电图检测； 14. 强调影像学诊断心肌梗死的作用，包括心脏磁
壁运动异常； • 冠脉造影或尸检确定冠状动脉血栓（不适用于2型或3型MI）。 供应梗死心肌的动脉中急性动脉粥样硬化血栓形成符合1型心肌梗塞
的标准。 急性动脉粥样硬化血栓形成无关的心肌氧气供需失衡的证据符合2型
European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462
急性心肌梗死的标准（1-3型MI）
当有临床证据表明急性心肌损伤同时伴有急性心肌缺血的临床证据， 并且检测到cTn值升高和（或）下降，其中至少有一个cTn值高于 第99%URL时，应使用急性心肌梗死的术语，并且至少具有以下之 一：
European Heart Journal (2018) 00, 1–33 doi:10.1093/eurheartj/ehy462
心肌梗死分型及诊断
——第四版心肌梗死全球统一定义更新
心肌损伤标准
当有证据表明心肌肌钙蛋白值（cTn）升高，且至少有一次超过第99 百分位上限值（URL）时，应使用心肌损伤这个术语。cTn值升高和 （或）下降考虑心肌损伤处于急性期。
2018ESCEACTS 心肌血运重建指南解读
20欧洲心脏病学会于8月25日-29日在德国慕尼黑召开。 此次ESC盛会将来自150个国家的31000名医护人员相聚一堂，就提交的400个心 脏病学专题进行交流，共同探讨全球心血管领域最新临床进展及突破性发现。
第四版心肌梗死全球统一定义重磅发布
STEMI等危； 13. 植入ICD（心脏除颤器）或起搏器患者中心肌
缺血的心电图检测； 14. 强调影像学诊断心肌梗死的作用，包括心脏磁
2018ESCEACTS 心肌血运重建指南解读
稳定性心绞痛或无症状性心肌缺血患者血运重建治疗指征 CAD严重程度（结构和/或功能） 预后 左主干病变狭窄>50%c LAD近段狭窄>50%c 双支或三支血管病变，狭窄>50%且合并LV 功能受损（LVEF≤35%）c 大面积缺血（>10%LV）或侵入性FFR检测 结果异常d 单支残余冠状动脉狭窄>50%c 症状 存在血流动力学异常的冠脉狭窄c合并运动受 限的心绞痛或与心绞痛类似的症状，且对最 佳药物治疗反应不佳e 推荐级别 I I I I I I 证据级别 A A A B C A
所有患者需警惕造影剂引发的肾病
IIb-IIa类
推荐使用OCT帮助最优化支架植入策略
Class I Class IIb
Class IIa Class III
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394
2018ESC/EACTS 心肌血运重建指南更新要点
What’s New
I类推荐 如果考虑左主干或多血管血运重建，推荐使用Syntax评分 桡动脉是冠状动脉造影和PCI的标准入路 药物洗脱支架(DES)适用于任何PCI 心肌血运重建后需对患者进行系统性重新评估 对于已经稳定的NSTE-ACS患者，推荐按稳定冠心病SCAD原则进行血运重建策略 对于重度狭窄患者，推荐桡动脉而非大隐静脉桥作为移植血管 对于冠心病合并心力衰竭及LVEF≤35%的患者行心肌血运重建，优先考虑冠状动脉 旁路移植术(CABG)，PCI可做为CABG的替代治疗(2a 推荐) IIa类推荐 PCI可作为CABG的替代治疗 当选择CABG或PCI，完全血运重建为首要因素。 非瓣膜性房颤患者进行抗凝和抗血小板治疗时，新型口服抗凝药(NOAC)优于维生 素K拮抗剂(VKA) CABG时如行开放静脉获取术，注意使用无接触技术取得静脉 左主干PCI术者年PCI不得低于25例 对于中度或重度慢性肾脏病(CKD)患者，如预估造影剂使用量>100mL, 术前和术后 需使用等渗盐水进行水化 IIb类推荐 对于高危患者，血运重建后6个月需常规行非入侵性影像检查进行评估 对于左主干分叉病变，DK crush技术优于Provisional T技术 对于P2Y12受体抑制剂首次应用患者，PCI术中可以推荐坎格瑞洛(Cangrelor) 对于P2Y12受体抑制剂首次应用的ACS患者，PCI术中可以推荐GP IIb/IIIa 抑制剂 PCI术后抗凝，推荐达比加群150mg优于110mg剂量联合单抗血小板治疗 可适当根据ACS患者血小板功能进行P2Y12受体抑制剂降级 III类 对于心肌梗死合并心源性休克患者，不推荐对非罪犯血管行常规血运重建 现有生物可吸收支架疗效临床证据有限，不推荐应用于非临床试验的临床实践
所有患者需警惕造影剂引发的肾病
IIb-IIa类
推荐使用OCT帮助最优化支架植入策略
Class I Class IIb
Class IIa Class III
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394
2018ESC/EACTS 心肌血运重建指南更新要点
What’s New
I类推荐 如果考虑左主干或多血管血运重建，推荐使用Syntax评分 桡动脉是冠状动脉造影和PCI的标准入路 药物洗脱支架(DES)适用于任何PCI 心肌血运重建后需对患者进行系统性重新评估 对于已经稳定的NSTE-ACS患者，推荐按稳定冠心病SCAD原则进行血运重建策略 对于重度狭窄患者，推荐桡动脉而非大隐静脉桥作为移植血管 对于冠心病合并心力衰竭及LVEF≤35%的患者行心肌血运重建，优先考虑冠状动脉 旁路移植术(CABG)，PCI可做为CABG的替代治疗(2a 推荐) IIa类推荐 PCI可作为CABG的替代治疗 当选择CABG或PCI，完全血运重建为首要因素。 非瓣膜性房颤患者进行抗凝和抗血小板治疗时，新型口服抗凝药(NOAC)优于维生 素K拮抗剂(VKA) CABG时如行开放静脉获取术，注意使用无接触技术取得静脉 左主干PCI术者年PCI不得低于25例 对于中度或重度慢性肾脏病(CKD)患者，如预估造影剂使用量>100mL, 术前和术后 需使用等渗盐水进行水化 IIb类推荐 对于高危患者，血运重建后6个月需常规行非入侵性影像检查进行评估 对于左主干分叉病变，DK crush技术优于Provisional T技术 对于P2Y12受体抑制剂首次应用患者，PCI术中可以推荐坎格瑞洛(Cangrelor) 对于P2Y12受体抑制剂首次应用的ACS患者，PCI术中可以推荐GP IIb/IIIa 抑制剂 PCI术后抗凝，推荐达比加群150mg优于110mg剂量联合单抗血小板治疗 可适当根据ACS患者血小板功能进行P2Y12受体抑制剂降级 III类 对于心肌梗死合并心源性休克患者，不推荐对非罪犯血管行常规血运重建 现有生物可吸收支架疗效临床证据有限，不推荐应用于非临床试验的临床实践
2018年血运重建
D
需要 书面知情同意
有PCI指征的 SCAD
不需要 书面知情同意 择期
非急诊：2h至72h内， 高危2周内，其他 由危险因素决定 6周内
操作过程
依据指南行 罪犯血管干 预，非择期
依据指南行 罪犯血管干 预，非择期
最佳证据心 脏团队协商 治疗非罪犯 血管
有足够的时 由心脏团队 间进行诊断 既定方案干 预 性导管检查 以确定干预。
本指南达到内/科的治疗平衡，多学科结合 真正以病人为中心的心肌血运重建实践指南
2
目录
1. 指导心肌血运重建的诊断性工具 2. 决策制定与患者信息 3. 稳定性冠状动脉疾病的血运重建 4.非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）血运重建 5. ST段抬高型心肌梗死（STEMI）血运重建 6.心衰患者的血运重建 10.合并外周动脉疾病
在症状出现12-48小时的患者中应考虑常规的PCI策略。
I
IIa
C
B
STEMI术后管理
院前管理 建议以区域网络为基础，对STEMI患者进行院前管理，及时有 效的提供再灌注治疗，将PCI提供给尽可能多的病人。
级别 I
水平 B C B
建议所有的院前急救、急诊科、CCU和导管室建立都STEMI管理 I 协议，在网络区域网络中共享。 建议具备PCI能力的中心每周7天24小时值班，确保尽快实施PCI 手术 I
IVUS可考虑用于评估无保护左主干病 变的严重程度（IIa类）。
心脏团队决定治疗策略、知情同意和血运重建时机
休克
多学科决策 知情同意 血运重建时机 急性期可给予机 械循环 立即获得口头或 书面 急诊：不拖延
STEMI
急性期非必需 口头同意即可除 非法律要求 急诊：不拖延
需要 书面知情同意
有PCI指征的 SCAD
不需要 书面知情同意 择期
非急诊：2h至72h内， 高危2周内，其他 由危险因素决定 6周内
操作过程
依据指南行 罪犯血管干 预，非择期
依据指南行 罪犯血管干 预，非择期
最佳证据心 脏团队协商 治疗非罪犯 血管
有足够的时 由心脏团队 间进行诊断 既定方案干 预 性导管检查 以确定干预。
本指南达到内/科的治疗平衡，多学科结合 真正以病人为中心的心肌血运重建实践指南
2
目录
1. 指导心肌血运重建的诊断性工具 2. 决策制定与患者信息 3. 稳定性冠状动脉疾病的血运重建 4.非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）血运重建 5. ST段抬高型心肌梗死（STEMI）血运重建 6.心衰患者的血运重建 10.合并外周动脉疾病
在症状出现12-48小时的患者中应考虑常规的PCI策略。
I
IIa
C
B
STEMI术后管理
院前管理 建议以区域网络为基础，对STEMI患者进行院前管理，及时有 效的提供再灌注治疗，将PCI提供给尽可能多的病人。
级别 I
水平 B C B
建议所有的院前急救、急诊科、CCU和导管室建立都STEMI管理 I 协议，在网络区域网络中共享。 建议具备PCI能力的中心每周7天24小时值班，确保尽快实施PCI 手术 I
IVUS可考虑用于评估无保护左主干病 变的严重程度（IIa类）。
心脏团队决定治疗策略、知情同意和血运重建时机
休克
多学科决策 知情同意 血运重建时机 急性期可给予机 械循环 立即获得口头或 书面 急诊：不拖延
STEMI
急性期非必需 口头同意即可除 非法律要求 急诊：不拖延
命悬一线左主干及三支病变再次血运重建课件
案例分享 • 总结与展望
01
左主干及三支病变 概述
定义与分类
定义
左主干及三支病变是指冠状动脉 左主干及其分支发生狭窄或闭塞 的病变，导致心肌缺血或坏死。
分类
根据病变程度和范围，可分为完 全闭塞、次全闭塞和不完全闭塞 。
临床表现与诊断
临床表现
心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等，严 重时可导致猝死。
诊断方法
心电图、心脏超声、冠状动脉造影等 检查手段，其中冠状动脉造影是诊断 的金标准。
疾病进展与预后
疾病进展
左主干及三支病变的进展速度较快，若不及时治疗，容易导致严重的心脏事件 。
预后
治疗后的预后取决于病变程度、治疗方式以及患者自身情况等因素，多数患者 需要长期药物治疗和定期复查。
01
左主干及三支病变 的治疗现状
再次血运重建的未来发展方向
随着医学技术的不断进步，未来对于左主干及三支病变的治疗将更加精准和个体 化。基因检测、免疫治疗等新兴技术的应用将有助于更好地评估患者病情和制定 治疗方案。
未来，介入治疗和药物治疗的联合应用将成为主流，以降低患者的并发症和复发 风险。同时，人工智能和大数据分析等技术的应用将有助于提高治疗的准确性和 效率。
再次血运重建的适应症与禁忌症
适应症
左主干及三支病变导致心肌缺血、心绞痛或心肌梗死的患者，经过评估后适合进 行再次血运重建的患者。
禁忌症
严重心肺功能不全、肝肾功能不全、感染、凝血功能障碍等手术禁忌症的患者。
01
左主干及三支病变 再次血运重建的方
法与技巧
手术方法的选择
根据患者病情和医生经验选择 合适的手术方法，如冠状动脉 搭桥术、经皮冠状动脉介入治 疗等。
治疗。
常用的介入治疗方法包括冠状动 脉成形术、冠状动脉支架植入术 等，适用于病情较轻、病变局限
01
左主干及三支病变 概述
定义与分类
定义
左主干及三支病变是指冠状动脉 左主干及其分支发生狭窄或闭塞 的病变，导致心肌缺血或坏死。
分类
根据病变程度和范围，可分为完 全闭塞、次全闭塞和不完全闭塞 。
临床表现与诊断
临床表现
心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等，严 重时可导致猝死。
诊断方法
心电图、心脏超声、冠状动脉造影等 检查手段，其中冠状动脉造影是诊断 的金标准。
疾病进展与预后
疾病进展
左主干及三支病变的进展速度较快，若不及时治疗，容易导致严重的心脏事件 。
预后
治疗后的预后取决于病变程度、治疗方式以及患者自身情况等因素，多数患者 需要长期药物治疗和定期复查。
01
左主干及三支病变 的治疗现状
再次血运重建的未来发展方向
随着医学技术的不断进步，未来对于左主干及三支病变的治疗将更加精准和个体 化。基因检测、免疫治疗等新兴技术的应用将有助于更好地评估患者病情和制定 治疗方案。
未来，介入治疗和药物治疗的联合应用将成为主流，以降低患者的并发症和复发 风险。同时，人工智能和大数据分析等技术的应用将有助于提高治疗的准确性和 效率。
再次血运重建的适应症与禁忌症
适应症
左主干及三支病变导致心肌缺血、心绞痛或心肌梗死的患者，经过评估后适合进 行再次血运重建的患者。
禁忌症
严重心肺功能不全、肝肾功能不全、感染、凝血功能障碍等手术禁忌症的患者。
01
左主干及三支病变 再次血运重建的方
法与技巧
手术方法的选择
根据患者病情和医生经验选择 合适的手术方法，如冠状动脉 搭桥术、经皮冠状动脉介入治 疗等。
治疗。
常用的介入治疗方法包括冠状动 脉成形术、冠状动脉支架植入术 等，适用于病情较轻、病变局限
冠状动脉血运重建的适宜标准37页PPT
冠状动脉血运重建的适宜标准
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
着它 的鼻子 走。— —莎士 比
1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
着它 的鼻子 走。— —莎士 比
1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
左主干及多支病变的部分血运重建课件39页PPT
可能性：左冠侧枝循环自身形成，右冠 相对独立；心功能好 • PCI策略：缺血相关右冠病变，改善心绞 痛症状 • 右桡动脉，6F鞘管和引导导管
介入治疗
JR4.0, polit50, Ryujin 2.5*15mm球囊，12atm
介入治疗
Endeavor 3.5*15mm，14atm
介入治疗
RCA开口部位狭窄病变，直接植入支架Endeavor 3.5*15mm，16-20atm
右冠介入治疗
Firebird2 2.5*23mm，16atm
病例3：
• 患者，女性，69岁 • 发作性胸痛4年，加重2周 • 2006年“NSTEMI”(前壁)，当地冠造“多支病
变，介入治疗未成功”（未见具体结果），药物 治疗 • 入院前2周自发性心绞痛，夜间和休息时发作， 1次/1-2天 • 既往：高血压病40年 • 超声心动图：室间隔运动轻度减低，LVEF 59% • 心电图：发作时II,III,AVF,V2-6ST段下移0.10.2mv
冠脉造影
断
• 冠脉重度3支病变，前降支100%，回旋 支100%，相互有侧枝循环开放，右冠远 段重度狭窄
• 考虑前降支病变为4年前梗死相关病变 • 回旋支闭塞，但可见左冠为主提供的远
段侧枝循环 • 右冠病变为近期症状加重原因
器械选择及策略
• 建议CABG。 • 患者和家属均不同意CABG • PCI：高风险！向患者及家属反复交代
右冠介入治疗结果
左冠介入治疗
EBU3.0，BMW，Ryujin1.5*15mm球囊,8atm； sprinter2.5*15mm球囊,10atm
介入治疗
Endeavor 2.5*24mm，13atm
左冠介入治疗结果
病例2：
介入治疗
JR4.0, polit50, Ryujin 2.5*15mm球囊，12atm
介入治疗
Endeavor 3.5*15mm，14atm
介入治疗
RCA开口部位狭窄病变，直接植入支架Endeavor 3.5*15mm，16-20atm
右冠介入治疗
Firebird2 2.5*23mm，16atm
病例3：
• 患者，女性，69岁 • 发作性胸痛4年，加重2周 • 2006年“NSTEMI”(前壁)，当地冠造“多支病
变，介入治疗未成功”（未见具体结果），药物 治疗 • 入院前2周自发性心绞痛，夜间和休息时发作， 1次/1-2天 • 既往：高血压病40年 • 超声心动图：室间隔运动轻度减低，LVEF 59% • 心电图：发作时II,III,AVF,V2-6ST段下移0.10.2mv
冠脉造影
断
• 冠脉重度3支病变，前降支100%，回旋 支100%，相互有侧枝循环开放，右冠远 段重度狭窄
• 考虑前降支病变为4年前梗死相关病变 • 回旋支闭塞，但可见左冠为主提供的远
段侧枝循环 • 右冠病变为近期症状加重原因
器械选择及策略
• 建议CABG。 • 患者和家属均不同意CABG • PCI：高风险！向患者及家属反复交代
右冠介入治疗结果
左冠介入治疗
EBU3.0，BMW，Ryujin1.5*15mm球囊,8atm； sprinter2.5*15mm球囊,10atm
介入治疗
Endeavor 2.5*24mm，13atm
左冠介入治疗结果
病例2：
牙髓血运重建术ppt课件
X线片检查MTA放置的位置及充 填的效果
4物及棉球 l 显微镜下探针探查，确定MTA硬化后 l 复合树脂永久充填患牙
5随访观察：
定期检查 （术前X片，术后三个月，六个月，十二个月，四十
八个月摄片观察） 通过电活力测试，温度测试，X线片，CBCT观察 若失败，改为根尖诱导成行术或者屏障术
治疗成功与否的判断：
1影像学评估 X线片观察：术前后根尖区阴影大小的变化
根尖孔大小的变化 根管壁厚度的变化 根管长度的变化 CBCT观察：更清晰的了以解效果，对变化 情况加以定量分析
2通过激光多普勒血液仪器评估：
通过检测根管内治疗前后不同时间段血流量的变 化来评估根管内是否出现血管的再生
3通过牙髓活力测试仪评估：
（若症状未完全消除，可再次封药以彻底消除 炎症）
吸潮纸尖干燥根管，口腔显微镜下，用15号 K挫诱导根尖组织出血，静待15分钟后，血 凝块形成
血凝块上方放置可吸收生物膜或者明胶海绵 为血凝块吸附和承载支架 控制MTA加压力度以减少崩塌发生
3MTA充填： 血凝块形成后，在口腔显微镜下 将调拌均匀的MTA放置血凝块的表面 止于釉牙骨质界下方约4毫米处 然后放入微湿棉球 最后用氧化锌丁香油封闭开髓口
7血运重建其实也是一种自体支架植入 支架来源是源于根尖周组织的血凝块 目前临床的自体支架植入还包括： a.自体富血小板血浆PRP b.血小板富血小板纤维蛋白PRF
8.研究表明 输入人体自身富血小板血浆，以取代 血凝块，带来更多的生长因子和生物 组织支架，能促进组织生长，减少了 等待血凝块的时间，长成功率来看， 没有统计学差异。
对于干细胞具有一定毒性，目前认为2.5%次氯酸钠对 于年轻恒牙较合适。
4乙二胺四乙酸
2018血运重建指南 PPT
进行给药，但给药后必须用水冲洗鼻胃管。
其它用法用量详见说明书
[不良反应]
两项大规模3期研究(PLATO和PEGASUS)评估了替格瑞洛的安全性，这两项试验纳入了39,000多例患者。PLATO研究中，替格瑞洛治疗患者因不良事件停药的发生率高于氯吡格雷(7.4%和5.4%)。
PEGASUS研究中，与阿司匹林单药治疗的患者相比，接受替格瑞洛联合阿司匹林治疗的患者因不良事件而停药的发生率更高(替格瑞洛60mg联用阿司匹林组16.1%，阿司匹林单药治疗组8.5%)。替格
bid联合阿司匹林用于12个月以上36月以内双联抗血小板治疗
*高缺血风险定义为：年龄≥50岁，且存在以下一项及以上的高危因素：年龄≥65岁、糖尿病(需接受药物治疗)、既往(>1年前)有二次自发性心梗、冠脉造影证实多支冠脉病变、慢性非终末期肾功能不全 (CrCl<60 mL/min)
倍林达®(替格瑞洛)简明处方资料
有心肌梗死病史的患者：
有心肌梗死病史至少1年且伴有至少一种动脉粥样硬化血栓形成事件高危因素的患者，当患者需要长期治疗时，推荐给药剂量为60mg每日2次。对于伴有动脉粥样硬化血栓形成事件高风险的ACS患者，
在用本品90mg或其它二磷酸腺苷(ADP)受体抑制剂治疗1年后，可立即开始给予本品60mg每日2次持续治疗。也可在心肌梗死后2年或停用之前服用的ADP受体抑制剂后1年内开始本品治疗。服用本品
PCI抗凝 治疗
时长
1个月 3个月 6个月 12个月 30个月
36个月
普通肝素 或
依诺肝素
高出血风险
否
AC 6个月 1 DAPT
AC DAPT ＞6个月
是
AC 1个月 DAPT 3个月 DAPT
2018血运重建指南
阿司匹林应用于所有无禁忌症患者，首次口服负荷剂量150~300mg(或75-250mg
i.v.)，维持剂量75~100mg/d
I
A
在阿司匹林基础上建议加用一种 P2Y12受体抑制剂，应用时间12个月，除非患者 存在禁忌证如过度出血风险. 选择：
I
A
• 普拉格雷(60mg负荷剂量，每日10mg维持)，仅用于未使用过P2Y12受体抑制 剂的行PCI患者
NSTE-ACS患者PCI术前抗栓治疗策略
NSTE-ACS患者PCI术前抗栓治疗推荐
推荐级别 证据水平
仅在紧急情况下，如出现无复流或血栓并发症的情况下，才考虑血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体
拮抗剂
IIa
C
接受侵入性治疗之前，一旦确诊NSTE-ACS，应考虑替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mg 每
日2次)，或在替格瑞洛无法获得情况下使用氯吡格雷(负荷剂量600mg，每日剂量75mg)预
IIa类推荐
• PCI可作为CABG的替代治疗
• 当选择CABG或PCI，血运重建完全性为首要因素
• 非瓣膜性房颤患者进行抗凝和抗血小板治疗时，新型 口服抗凝药(NOAC)优于维生素K拮抗剂(VKA)
• 行进行CABG时如行开放静脉获取术，注意使用无接 触血管技术
• 左主干PCI术者年PCI不得低于25例
IIb
A
接受PCI的患者，如没有使用过P2Y12受体抑制剂，可考虑应用GP Ⅱb／Ⅲa受体拮 抗剂
口服180mg负荷剂量，随后维持剂量为90mg 每天两次(用于ACS患者）
阿昔单抗
静脉弹丸注射0.25mg/kg，随后静脉滴注0.125μg/kg/min 12个小时
依替巴肽
静脉弹丸注射180μg/kg两次(间隔10分钟)，随后静脉滴注2.0μg/kg/min 18个小时
医学课件-调脂药物血运重建术共18页
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
医学课件-调脂药物血运重建术
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
干货丨开卷有益，重温2018ESC心肌血运重建指南精华
干货丨开卷有益，重温2018ESC心肌血运重建指南精华欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲心胸外科协会（EACTS）于2018年8月联合发布了心肌血运重建指南。
该指南引入了最新的临床研究结果，本文主要对该指南更新的要点进行介绍。
一. 指南推荐升级和降级指南更新后的降级和升级，如下图所示。
二. 指南新增推荐1. 稳定性心绞痛或无症状心肌缺血患者中血运重建适应证，如下图所示。
2. 冠状动脉解剖适宜且预期手术死亡风险低的稳定性冠心病（SCAD）患者，血运重建类型（CABG或PCI）的选择，如下图所示。
3. 根据初始危险分层，非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者治疗策略和时机的选择，如下图所示。
① 极高危：即刻有创策略（＜2小时）（I C）·血流动力学不稳定或心源性休克；·药物难以控制的反复发作或持续性胸痛；·致命性心律失常或心脏骤停；·心肌梗死合并机械性并发症；·急性心力衰竭；·反复ST段或T波动态改变。
② 高危：早期有创策略（＜24小时）（I A）·基于肌钙蛋白水平诊断为非ST段抬高型心梗；· ST段或T波动态改变（有或无症状）；· GRACE评分＞140。
③ 中危：有创策略（＜72小时）（I A）·糖尿病或肾功能不全；·左室射血分数＜40%或充血性心力衰竭；·早期心肌梗死后心绞痛或既往接受PCI/CABG；· GRACE评分＞90且＜140；·无创检查提示缺血症状反复发作。
4. ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行直接PCI（PPCI）进行心肌再灌注，指南推荐如下图所示。
5. 慢性心衰和左室收缩功能不全（LVEF＜35%）患者的血运重建，指南推荐如下图所示。
6. 合并心源性休克患者的血运重建，指南推荐如下图所示。
7. 预防造影剂肾病，指南推荐如下图所示。
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心肌血运重建期间和之后的抗血小板药物及剂量
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.
大家有疑问的，可以询问和交流Байду номын сангаас
可以互相讨论下，但要小声点
心肌血运重建期间和之后的抗凝药物及剂量
指南新增推荐
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.
指南新增推荐
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.
图示在心肌血运重建(经皮冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植术)期间和术后使用抗凝和抗血小板药物。口服药物用黑色字母表示，肠外用药用 红色表示,ADP=二磷酸腺苷;DAPT=双重抗血小板治疗;FXa=因子Xa;GP=糖蛋白;TxA2=血栓素 A2 ;UFH=普通肝素
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.
NSTE-ACS和STEMI行PCI患者介入后抗栓治疗策略
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.
NSTE-ACS和STEMI行PCI患者介入后抗栓治疗策略
*高缺血风险定义为：年龄≥50岁，且存在以下一项及以上的高危因素：年龄≥65岁、糖尿病(需接受药物治疗)、既往(>1年前)有二次自发性心梗、冠脉造影证实多支冠脉病变、慢性 非终末期肾功能不全(CrCl<60 mL/min) European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.
仅供医药专业人士参考
2018 ESC&EACTS 血运重建指南 ——抗栓治疗基本规范
审批号CN-187722020年9月12
指南推荐等级和证据级别划分
推荐强度分级
I级
II级
IIa级 IIb级
III级
定义
推荐用语
有证据和/或一致同意该治疗或操作有益、有用、有效
推荐/适用
关于该治疗或操作的有用性/有效性的证据不一致和/或观点有 分歧
目录
STEMI行PCI患者术前抗栓治疗策略
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.
STEMI行PCI患者抗栓治疗
1. European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394. 2. European Heart Journal (2017),1–66
NSTE-ACS患者PCI术前抗栓治疗策略
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.
NSTE-ACS患者PCI术中抗栓治疗策略
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.
目录
目录
NSTE-ACS患者PCI术前抗栓治疗策略
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.
抗凝药物
组织因子 (组织损伤)
凝血级联 反应
阿司匹林
凝血因子Xa
凝血酶原
凝血酶
纤维蛋白原 纤维蛋白
抗血小板药物
血小板
氯吡格雷 普拉格雷 替格瑞洛 坎格瑞洛
GPⅡb／Ⅲa 激活
GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂 (阿昔单抗、依替巴肽、
替罗非班)
血小板 血小板
凝血酶
血栓
糖蛋白 IIb/IIIa 受体 可溶性介质(ADP1 TxA2) 血凝块结合的凝血酶/FXa
目录
行CABG患者抗栓治疗治疗策略
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.
行CABG患者抗栓治疗治疗策略
*高缺血风险定义为：年龄≥50岁，且存在以下一项及以上的高危因素：年龄≥65岁、糖尿病(需接受药物治疗)、既往(>1年前)有二次自发性心梗、冠脉造影证 实多支冠脉病变、慢性非终末期肾功能不全(CrCl<60 mL/min) **倍林达说明书中建议手术前7天停用
指南推荐升级和降级
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.
心肌血运重建抗栓治疗基本规范
不同抗栓药物的作用机制及靶点
阿哌沙班 依度沙班 利伐沙班
依诺肝素
比伐芦定 达比加群酯
权衡证据/观点，认为有用/有效
应考虑
证据/观点认为有用性/有效性不充分
可考虑
证据证实和/或一致同意该治疗或操作无用/无效，在某些情况 下甚至可能有害
不推荐
European Heart Journal (2018) 00, 1–96 ESC/EACTS GUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394.