第九章脑功能监测CFMCerebralfunctionmonitoring
新生儿脑损伤的监护与评价
趋势
Nicoletone监护仪独一无二的 分析和显示软件包
振幅分析
曲线趋势图
EGG振幅趋势 过滤伪影 检测癫痫有效工脑半 球活动
原始脑电图 有1-32管道 循环
曲线分辨短暂人为干扰
αEEG
αEEG反映脑电图的振幅 该信号是振幅和传递Band-Pass过滤，迅速衰减为少于2HZ和大于15HZ 该信号取自蓝色带在低速6cm/h的Semllogarithmic模式 宽带反应了EEG最大和最小振幅的之间的变异。 Semllogarithmic 模块加强最低振幅小于5uv
足月儿出现爆发抑制的脑电图是不正常的 尽管如此，这是早产儿正常而且发育脑电图特 点，常伴随早产儿脑发育有关
主导的IBI超过30秒有关100%可能有100% 严重神经系统障碍或者死亡，有85%风 险发展为癫痫。
爆发抑制出现在NicoletOne ICU
数字数据 爆发 每分钟 （0-20） 抑制 0-100% 爆发间隔 020秒
出生后重力作用和个体发育成熟度对于 GMs的表现没有影响 运动开始和结束具有渐进性 运动强度、速度具有高低起伏的变化 以四肢轴线为中心的旋转和运动 整个运动印象：流畅优美、复杂多变
异常质量的全身运动
单调性GMs：顺序单调、失去正常GMs的 复杂性 痉挛-同步性GMs：运动僵硬、失去正常 的流畅性 混乱性GMs：运动幅度过大、顺序混乱 、动作突然、不连贯
神经影像学
颅脑超声（ultrasound,US） --20世纪70年代开始用于新生儿领域 --无创、简便、易行、可床边操作 --通过囟门作为主要“声窗”，扇形实时 超声扫瞄 --与CT、MRI等其他影像学诊断技术构成 互补关系
新生儿振幅整合脑电图临床应用专家共识
aEEG的基本指标
（1）无睡眠周期：aEEG背景活动无周期样变化，无法区分AS期和QS期。 （2）不成熟睡眠周期：背景活动可见一些周期样变化，但仅有较低振幅 的周期样波动，没有出现典型的正弦样变化的背景活动。睡眠周期未达到 相应胎龄的成熟度，以及睡眠周期与胎龄不符，也称为睡眠周期不成熟。 （3）成熟睡眠周期：背景活动呈现平滑的正弦样周期性变化，一个睡眠 周期持续20 min以上。
报告书写内容
1、患儿信息 ▪ 需包括检测当日的校正胎龄（出生胎龄+生后日龄）、使用药物
（主要是镇静剂、抗癫痫药物）、低温治疗的程度及持续时间、 可能影响脑损伤和脑发育的高危因素，如早产儿、围产期缺氧窒 息史、颅内出血、低血糖、严重高胆红素血症等。
报告书写内容
2、脑电图形及图形描述 ▪ 附完整的aEEG图形，在图形中标注睡眠周期，同时对特殊事件进行标记。
评估标准
3、根据是否存在惊厥进行评价 ▪ 见前述“基本指标”中关于“异常放电”部分。 ▪ 仅应用单通道aEEG（P3-P4或C3-C4）检测惊厥敏感度较低，为12%~45%。结合
同期记录到的原始脑电图形，即采用aEEG/EEG模式进行结果判读，诊断惊厥的 敏感度可达76%~100%。双通道aEEG可使惊厥检测敏感度提高18%。 ▪ 推荐单通道或双通道aEEG结合同期EEG共同判读用于新生儿惊厥的筛查。在新 生儿惊厥患儿中，如aEEG表现为背景活动重度异常、暴发间期超过30 s、aEEG 检测过程中检测到频繁发作（发作>7次）及睡眠周期消失提示患儿预后不良。
aEEG的基本指标
▪ aEEG的连续性可分为以下几种情况： （1）连续图形：aEEG表现为波谱带宽度不变，下边界振幅波动于 5~10 μV之间，上边界振幅波动于10~25 μV之间，EEG中脑电活动始 终保持一定波幅并围绕基线上下波动。 （2）不连续图形：aEEG表现为波谱带增宽，下边界振幅降低。EEG 中表现为低电压背景下间断出现中⁃高波幅段的暴发性波群。
围术期高级脑功能监测与参数解读
rSO2相对降低20%预示脑缺血的敏感性和特异性： 80% Vs 82% rSO2<54-56%,预示缺血性神经损害 在基线基础上降低16-18%也可预示缺血性神 经损害 在阻断ICA期间，可以依据上述标准判断是否需要 放置转流管 虽然与SSEP和EEG判断上存在差异
2.rSO2监测CEA手术期间脑缺血的价值
不论何种原因的脑水肿颅内压监测方法的比较方法优点缺点脑室内导管金标准置入困难测定全脑压力置入困难测定全脑压力为有创操作可引流为有创操作可引流csf进行治疗血肿风险可进行体内校对血肿风险可进行体内校对脑室炎风险微型传感器感应脑室炎风险微型传感器感应处于上升的技术随时间可发生小的零点漂移可放置在脑实质或硬膜下无体内校对并发症率低低感染风险硬膜外导管随时间可发生小的零点漂移可放置在脑实质或硬膜下无体内校对并发症率低低感染风险硬膜外导管容易置入准确性有限无需穿透硬膜准确性有限无需穿透硬膜使用很少低感染率腰部使用很少低感染率腰部csf测压颅外方法不反映icp如果icp升高十分危险1
rSO2监测的原理
组织氧饱和度和组织Hb含量的测定 取决于发射与接收的特定波长光的差值 rSO2利用脱氧合Hb与氧合HbO2对光波的吸收谱段的差异， 完成对组织氧饱和度的测定 Hb:650-1000nm;HbO2:820-840nm [X] = ΔA/L×ε [x]: 组织的色基浓度； ΔA：光衰减的量； L：光子通过组织的路径长度差值 ε ：色基X的淬灭系数
围术期高级脑功能监测与参数解读
首都医科大学宣武医院 王天龙
2012年宣武医院
危重神经外科病人的监测趋势
基本监测 NIBP/IBP+ECG+HR+SpO2+PETCO2+U+T+CVP 进一步监测 基本监测+ICP+心功能（CI/SVI,SVV等）+肺功能 高级监测 基本监测+高级脑功能监测 rSO2 TCD SjvO2 PbtO2 微透析方法 其它
脑功能监测
正常值：SjvO2 在55％～75％，大于 75％意味着脑DO2 或CBF增多；小于50 ％时，说明DO2 或CBF相对不足；若小 于40％则可能存在全脑缺血缺氧。 方法：采集颈内静脉球部血样测定； SjvO2光纤探头持续动态监测SjvO2； 缺点：采样可能不准确、不能反映局 部大脑情况。
颈静脉球部解剖及置管
EEG monitoring
EEG monitoring
EEG monitoring
3 视觉诱发电位（visual evoked potential, VEP）
4运动诱发电位
EEG monitoring
（二）临床应用 1 疾病的诊断与预后的判断 2 术中监测以防止永久性神经损伤 3 麻醉深度的监测： BIS和AEP index。
颈静脉球部
3. 局 部 脑 氧 饱 和 度 (regional cerebral oxygen saturation, rSO2)监测 原 理 ： 应 用 近 红 外 线 光 谱 (near-infrared spectroscopy, NIRS)技术，近红外光可在特定范 围(650-1100nm)穿透人脑几厘米，监测采样区内 氧合血红蛋白与总血红蛋白之比即SO2。 正常值：rSO2 值主要代表静脉血中氧含量， 反映的是脑氧输送代谢指标，rSO2低于55％为异 常。 优点：无创、连续地监测rSO2。
EEG monitoring
清醒
镇静
EEG monitoring
气管插管 <40
手术 40~60
EEG monitoring
（2）脑电分布图（topographic EEG mapping）或称脑电地形图（brain electrical activity mapping, BEAM）。
磁共振脑功能成像ppt课件
参数选择对MRS的影响
33
SNR Cho/cr Naa/cr Scan time sensitivity
采集次数增加
_
_
体素大小
_
_
_
TR延长
—
—
TE延长
_
不同TE对波谱的影响（ PRESS3）4
MRS技术及基本原理
16
射频脉冲 原子核激励 驰豫
信号呈指数衰减（自由感应衰减）
傅立叶变换
MRS显示
振幅与频率的函数即MRS
MRS技术及基本原理 17
利用原子核化学位移和原子核自旋耦合裂分现象 不同化合物的相同原子核，相同的化合物不同原子
核之间，由于所处的化学环境不同，其周围磁场强 度会有轻微的变化，共振频率会有差别，这种现象 称为化学位移 不同化合物的相同原子核之间，相同的化合物不同 原子核之间，共振频率的差别就是MRS的理论基础
选择检查方法：单体素和多体素
具体的步骤：扫描参数、定位、饱和带、预扫描匀场、数据 采集、后处理分析
MRS空间定位及序列选择
21
激励回波法 (the Stimulated Echo Acquisition Method, STEAM)
点分辨波谱法 (the Point Resolved Spectroscopy PRESS)
序列及扫描参数
45
SV, press TR 1500 ms TE 144/35 ms FOV 24 cm Voxel size 20
mm NEX 8 Scan time 3 min
自动预扫描后获得的参 数：
多模态脑监测对急性大面积脑梗死后脑水肿评估作用研究进展
多模态脑监测对急性大面积脑梗死后脑水肿评估作用研究进展朱炳综述，陈丽霞审校摘要：随着人口老龄化，脑血管疾病成为全球第二大死亡原因，急性脑梗死约占脑血管病的80%，急性大面积脑梗死是因颈内动脉或大脑中动脉主干粥样硬化及血栓形成导致动脉闭塞引起大面积脑组织缺血坏死，具有高发病率、高致死率、高致残率的特点。
急性大面积脑梗死发生后，病情严重进展迅速，脑细胞大量损伤、坏死后出现脑水肿，进一步压迫神经，可引发脑组织进一步损伤，若未得到及时有效救治，会出现脑疝等危及生命情况。
因此，能够床旁动态监测脑水肿的改变对帮助病情评估、判断预后以及指导临床治疗极为重要。
本文通过对多种监测方式对急性大面积脑梗死后脑水肿的动态评估应用价值进行综述，为以后临床诊治提供借鉴。
关键词：急性大面积脑梗死；脑水肿；多模态脑监测中图分类号：R743.3 文献标识码：AResearch advances in multimodal brain monitoring in evaluating cerebral edema after acute massive cerebral in⁃farction ZHU Bing，CHEN Lixia.（The Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Harbin 150000， China）Abstract：With the aging of the population，cerebrovascular diseases have become the second leading cause of death in the world， and acute cerebral infarction accounts for about 80% of cerebrovascular diseases. Acute massive cere⁃bral infarction refers to a large area of brain ischemia and necrosis due to arterial occlusion caused by arteriosclerosis and thrombosis of the internal carotid artery or the middle cerebral artery， with the features of high incidence rate， mortality rate， and disability rate. After the onset of acute massive cerebral infarction， the disease progresses seriously and rapidly，and cerebral edema occurs after the damage and necrosis of a large number of brain cells， which further compresses nerves and leads to further brain tissue damage， resulting in life-threatening conditions like cerebral hernia without timely and ef⁃fective treatment. Therefore， bedside dynamic monitoring of cerebral edema is of great importance for assessing disease conditions， judging prognosis， and guiding clinical treatment. This article reviews the application value of various monitor⁃ing methods in dynamic assessment of cerebral edema after acute massive cerebral infarction， so as to provide a reference for future clinical diagnosis and treatment.Key words：Acute massive cerebral infarction；Cerebral edema；Multimodal brain monitoring所有卒中类型中大面积脑梗死约10%，一旦发生病情变化快，病情复杂，死亡率高达80%，在缺血期间，由于能量依赖性离子转运的失败和血脑屏障（blood-brain barrier， BBB）的破坏［1，2］，过量的液体积聚在脑的细胞内或细胞外空间中，这导致组织肿胀和颅内压升高。
脑功能监测130
第五节脑功能监测脑功能监测的主要目标是提供合适的细胞环境来保存神经功能好最佳的恢复时机。
最简单、最重要的监测方式是系列的神经学查体，但是在重症神经疾病患者受到限制，不同的监测技术可以弥补神经学检查方法之不足，包括全身监测和脑监测。
现在可以利用的脑监测模式类型有压力、电活动、血流和氧合作用，可分为有创性监测和无创性监测，还可分为全脑监测（whole-brain monitoring）和局部脑监测（regional-brain monitor-ring）。
全脑监测包括测定颅内压（ICP）、脑电活动和静脉氧饱和作用（saturation）；局部脑监测包括脑血流量（CBF）、脑血流速度（CBFV）、脑组织代谢和氧合作用。
事实上，目前神经学监测的趋势是多模式神经监测（multi-modality neuromonitoring），即多种监测技术的有机结合。
一、脑电监测目前脑电图（EEG）仍然是直接监测脑功能和监测癫痫活动的最佳手段。
连续EEG监测应便于床旁使用，便于阅读分析，同时不干扰正常医疗和护理工作。
脑电图监测的临床意义是多方面的，根据EEG对监测脑病理生理变化敏感的特点，将EEG的应用归纳为以下几点：（一）监测脑代谢变化 EEG对脑代谢变化异常敏感。
（二）细胞缺血缺氧状态正常脑血流以50±5ml/100g/min的速度流经脑组织，大脑皮层CBF流速更快，为76ml±10ml/100g/min。
当CBF下降至20-25ml/100g/min时，皮层椎体细胞缺血缺氧，EEG出现异常波形；CBF下降至17ml/100g/min，突触活动停止；CBF下降至10-20ml/100g/min，能量衰竭，细胞死亡，EEG波形消失，脑血流与EEG有极好的相关性，为EEG监测脑皮质细胞缺血缺氧变化提供了科学基础。
临床常常以此作为依据确定治疗时间窗；监测手术（如颈内动脉内膜剥脱术）过程，并给予指导。
脑功能监测
脑功能监测脑功能监测（cerebral function monitor）是指采用脑功能研究工具对患者大脑功能的病理生理变化进行监测，可以指导临床治疗，以求最大限度减少全身或脑部病变带来的脑功能损害，促进脑功能恢复。
目前常用的监测项目包括颅内压监测、脑电监测、脑血流监测和脑组织氧合监测。
一、颅内压监测颅腔的内容物包括脑组织、脑脊液和血液使颅内保持一定的压力，称为颅内压。
通常机体可以通过调节颅内血容量和脑脊液含量使颅内压在一定范围内波动。
颅内占位或继发性脑水肿等病变超出颅腔的代偿能力，可导致颅内压升高，甚至脑疝。
因此，需要监测颅内压以指导临床处理。
（一）适应证1.创伤性脑损伤急性颅脑创伤后3～5天病情变化迅速，且仅依据临床征象不能反映颅内压增高水平，颅内压监测可以准确及时地发现颅内压变化。
2.急性脑血管病变对于蛛网膜下腔和脑室出血，在监测颅内压的同时还可以引流血性的脑脊液，减轻继发性脑损害。
3.缺血缺氧性脑病心搏骤停、窒息、中毒等各种原因引起全脑的缺血、缺氧，可发生脑水肿、颅内压增高。
（二）方法颅内压监测分为有创监测和无创监测两类。
1.有创监测（1）脑室内测压：通常选择冠状缝前1cm、中线旁开2.5cm处颅骨钻孔，穿刺侧脑室置入测压管，另一端连接压力传感器进行持续测压。
该方法简单、准确，可取获脑脊液样本或释放脑脊液降颅压，也可注入药物治疗或注入液体，测量脑室顺应性。
但此法偶有穿刺困难，可能损伤颅内静脉窦，存在感染风险，一般置管不超过1周。
（2）硬脑膜下测压：颅骨钻孔后打开硬脑膜，置入专用的中空螺栓至蛛网膜表面，并与之贴紧；螺栓内注入液体，连接传感器。
此法不穿透脑组织、不进入侧脑室，穿刺简单，避开静脉窦，可多处选点测压。
但需打开硬脑膜，有感染的机会，且准确性受螺栓与脑表面紧贴程度影响，干扰因素多，现临床上已经较少应用。
（3）硬膜外测压：将传感器置于颅骨与硬膜之间，所测压力较脑室内测压高2～3mmHg。
美国NicoletOne 脑功能监护仪年中会培训
--NICU必需设备
北京亚美和恒科技有限公司
内容
• 脑功能监测仪与脑电图的关系 • 脑功能监测方法 • 脑功能监护发展 • 脑功能监护仪临床应用 • NicoletOne Monitor产品特点 • 竞争对手分析 • 常见问题
脑功能监测？
• 振幅整合脑电图(Aeeg)即脑功能监测是连续脑电 图记录的简化形式，它是简单化的单通道的脑电 监测，信号来自双顶骨电极，通过放大，频率滤 过，振幅压缩和整合，以6cm/h的速度输出在记 录纸上。
人员 • 棘尖波自动检测软件，对亚临床状态的癫痫发作是极好的提示 • 专有的NicVue病人数据管理软件 • 床边机与中央监护单元共同实现为重病人的网络化监护
竞争对手分析
最主要的竞争对手
一、美国Natus集团提供的产品， Olympic CFM 6000 Bio-logic Brainz XLTek Stellate 二、脑电图供应商
NicoletOne脑电系列；Cardwell，等
Natus-Olympic CFM 6000
– 双通道 – 放大器采样频率不确定 – 信号传输方式不确定 – 易操作,只需安装三个电极 – 电极安装指示图 – 电极阻抗过高或脱落时，有报警功能 – 触摸屏操作 – 可显示实时脑电图波形及aEEG – 事件快速标注 – 数据回放 – 热敏打印（独有），也可外接打印机 – 趋势图只有aEEG，监测方法单一。 – 不能显示眼动、心电、生理信号等 -- 无生命体征信号输入 -- 无视频脑电 – 无网络会诊功能
NicoletOne Monitor 实现普及脑功能监护的梦想！
设计理念
• 以醒目的色彩表达脑功能变化； • 让非专业医生一样可以完成对危重病人的脑功能监护 • 早期发现，在可逆脑功能变化下救治病人 • 提高病人的监护及救治质量
aEEG(动态脑电图)对新生儿脑功能监测意义
25
AS
QS
10 6
4
2 0
*
*
*
10 20 30 40 50 60 70 80 90
time/min
波幅： 上、下边界的振幅—基本电活动强度 睡眠周期：安静睡眠（QS）活动睡眠(AS)—成熟体现 异常波： 突出背景的异常波幅—惊厥
原始记录图
连续性
异常放电
傅逸瑶 665843
aEEG提供的信息
脑的发育成熟过程
振幅整合脑电图
(amplitude-integrated electroencephalogram, aEEG)
20世纪60年代后期由Maynard首先设计，用于成人 1978年在欧洲被研究，继而用于新生儿领域
Ingmar Rsosén (sweden) Linda S. de Vries (netherlands) Lena Hellström-Westas (sweden)
医疗卫生报告PPT模板
EEG
aEEG
电极放置
aEEG (uV)
-200
10
20
30
40
50
60
70
100 50 25
10 6
4
2
0
10
20
30
40
50
60
70
time(min)
EEG
全面的电活动 异常放电起源 泛化过程
aEEG
脑电活动趋势 脑电活动规律
aEEG
对新生儿脑发育成熟评价 对脑损伤后脑的抑制状态 ——是理想的检测手段
原始图
交替图形
果敏之子663412
—30W
整合图
原始图
不连续图形
脑功能监测全解
常用监测方法
颈内静脉血氧饱和度(SjvO2) 局部脑氧饱和度(rScO2)
颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)
SjvO2是指颈内静脉球血氧饱和度，为临床
颈内静脉血氧饱和度（SjVO2）
正常 : 55%~75% ＜55% ＞75% 全身缺氧 相对性脑充血 贫 血 脑氧代谢低 相对性的低灌注 （镇静低温脑死亡） 脑氧代谢高（发热癫痫） 颈外静脉血混杂 小于40 ％ 可能全脑缺血缺氧
颈内静脉血氧饱和度（SjVO2）临床应用
1. 心脏手术 2. 大血管手术
一、颅内压监测
颅内压监测基本原理
颅腔为没有伸缩性的半封闭性容器，其中的脑组 织、血液和脑脊液等内容物形成的压力为颅内压。
ICP主要由硬脑膜的弹性作用（非流体净力）和
血管性压力作用（流体净力）产生，但还受颅脑 解剖、CSF产生与流通、动静脉压等影响。因此， ICP反映了脑脊髓系统复杂的生理因素之间的相 互作用。
与CBF之间具有正相关关系
Glay HD．Validity and reliability of SjV02 catheter in neurologically impaired patients：a critical review of the literature．J Neurosci Nuts， 2003，32(4)：194．
局部脑氧饱和度(rScO2)
经颅近红外线频谱法(NIRS)
利用血红蛋白对近红外光有特殊吸收光谱的特性, 连续无创监测局部脑组织的氧饱和度。 静脉占75%，动脉占20%，毛细血管占5% rScO2值主要代表静脉血中氧含量，反映的是脑 氧输送代谢指标， rScO2低于55％应视为异常。 可靠性受到脑外血流的影响。
periodical__zjcswk__zjcs2009__0906pdf__090680
８４９．１６李正勇。
岑瑛．占鸣兢，等．旋转肌皮瓣覆盖创面治疗骶臀部难治性压疮［Ｊ］．中国组织工程研究与临床康复，２００７。
ｌｌ（５１）：１０３７６－１０３７７．１７刘文剑．应用岛状臀大肌上部肌皮瓣修复骶尾部褥疮１０例［Ｊ】．武警医学，２００６。
１７（１）：５０一５１．１８吕玉明。
李健，高粱斌，等．单侧臀大肌肌皮瓣修复骶尾部巨大褥疮［Ｊ］．实用医学杂志，２００５，２１（１６）：１８１２－１８１３．１９刘庆文．黄中汉．臀大肌上部肌皮瓣在修复骶尾部巨大褥疮的应用【Ｊ］．中国医师杂志，２００３。
５（９）：１２０３一１２０４．２０张乐明．应用臀大肌肌皮瓣修复骶尾部压疮［Ｊ】．临床误诊误治，２００８，２１（４）：５３—５４．２ｌ韦建勋，梁斌，韦敏克．股二头肌长头肌皮瓣修复坐骨结节褥疮７例［Ｊ］．广西医学，２００７，２９（９）：７５４１，８５４１．２２囝波．股二头肌肌皮瓣转移修复坐骨结节部位褥疮２例报告［Ｊ］．宁夏医学杂志．１９９７，１９（３）：１６７—１６８．２３海恒林，华云飞，王黎丽，等．联合肌皮瓣２９在坐骨结节褥疮修复中的应用［Ｊ］．中国修复重建外科杂忠，２００７。
２１（８）：９０７—３０９０８．２４熊爱兵，何小川，郭番，等．阔筋膜张肌肌３ｌ皮瓣加半腱肌肌瓣联合修复臀部褥疮１４例［Ｊ】．中华烧伤杂志．２００６，２２（５）：３２３８５．２５姚刚，ＰｅｔｅｒＣＮｅｌｉｇａｎ．穿支皮瓣［Ｊ］．江苏医药。
２００６，３２（１Ｉ）：１０４３—１０４４。
３３２６柴益民，林崇正，马心赤．等．穿支蒂皮瓣修复臀骶部软组织缺损［Ｊ］．中国修复重建外科杂志。
２００５。
１９（７）：５３９—５４０．２７ＫｏｓｈｉｍａＩ，ＭｏｒｉｇｕｃｈｉＴ。
ＳｏｅｄａＳ，ｅｔａ１．３４Ｔｈｅｇｌｕｔｅａｌｐｅｒｆｏｒａｔｏｒ－ｂａｓｅｄｆｌａｐｆｏｒｒｅ．－ｐａｉｒｏｆｓａｃｒａｌｐｒｅｓｓｕｒｅｓｏｒｅｓ［Ｊ］．ＰｉａｓｔＲｅ－ｅｏｎｓｔｒｓｕｒｇ，１９９３，９１（４）：６７８—潞３．２８ＡｏＭ，Ｍａｅ０。
重症超声指导脑保护的管理
中国小儿急救医学 2021 年 4 月第 28 卷第 4 期Chin Pediatr Emerg Med, Apr 2021，Vol. 28，No. 4• 259 ••专家笔谈•儿童重症超声-重症超声指导脑保护的管理李峥1金志鹏2钱素云11国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院重症医学科 100045;2郑州大学附属儿童医院重症医学科450018通信作者：钱素云，Email:syqianl211@163. com【摘要】超声能可视化评估颅脑结构，可评估颅内压、脑血管自动调节功能及脑血管二氧化碳反应性、脑血管痉挛、体循环等。
重症超声可帮助临床医生明确神经系统原发损伤，通过床旁、实时、无创的评估与监测，预防和有效管理神经系统继发损伤，指导脑保护措施的实施并评估疗效。
【关键词】重症超声；脑保护基金项目：首都特色项目（Z151100004015062)DOI ： 10. 3760/cma. j. issn. 1673-4912. 2021.04.003Management of brain protection guided by critical care ultrasoundLi Zheng1，Jin Zhipeng2，Qian Suyun11Pediatric Intensive Care Unit，Beijing Children’s Hospital，Capital Medical University，National Center forChildren’s Health，Beijing 100045，China;2 Pediatric Intensive Care Unit，Zhengzhou University AffiliatedChildren's Hospital,Zhengzhou 450018, ChinaCorresponding author： Qian Suyun, Email：******************【Abstract】Ultrasound can be used to visually evaluate brain structure，estimate intracranial pressure，and identify the function of cerebrovascular autoregulation and the reactivity of cerebrovascular carbon dioxide. It can also be used in the diagnosis of cerebral vasospasm and systemic circulation evaluation. Criticalcare ultrasound can help clinicians identify the primary injury of neurological system, prevent and effectivelymanage the secondary injury through bedside, real-time, non-invasive evaluation and monitoring. It can guidethe implementation and evaluate the curative effect of brain protection algorithm.[Key words ] Critical care ultrasound; Brain protectionFund program：Capital Featured Projects(Z151100004015062)DOI ： 10. 3760/cma. j. issn. 1673-4912. 2021.04.003重症超声技术在儿童重症监护病房中广泛应 用，通过以心、肺为基础的多器官评估，能指导临 床医生实施更为精准的个体化治疗。
重症医学资质培训中枢神经系统
◦ PaCO2 30，35mmHg，维持脑氧供需平衡
PaCO2 30mmHg 最适过度通气界限
Chen SY . Chin J Anesthesiology 1999;(2):78~80
20例患者胰岛素对脑内糖代谢影响
◦ Insu 0.1μg· kg-1· h-1 ，0、100、200min
颈静脉球血氧饱和度（SjvO2） NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2） 脑组织氧分压的监测（PbtO2） 微透析测定项目 Microdialysis
SaO2
SjvO2降低
◦ SaO2降低 ◦ CBF降低 ◦ 脑氧耗升高
SjvO2
5575%
监测未被脑组织利用的氧，反映大脑半球氧代谢状 况
影响 rScO2主要因素
◦ 缺氧 ◦ 颅内压（ICP ）升高 ◦ 灌注压（CPP）下降
rScO2对于脑缺氧，CBF非常敏感
颈静脉球血氧饱和度（SjvO2） NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2） 脑组织氧分压的监测（PbtO2） 微透析测定项目 Microdialysis
PbtO2直接反映脑组织氧合状态
Digital Signal Converter （DSC）
Sensor
PIC（Patient Interface Cable）
BIS
100 90 80
范 围 70 指 导 60 原 则 50
40 30 20
清醒 对正常声音的反应
焦
虑
对大声命令或轻度刺激/摇动 中
的反应
度
镇
静
较少出现确切的回忆
对言语刺激无反应
Yes
Yes
0.1
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
二 颅内压监测的判断
（一） 颅内压力的分级（四级） 1级：正常：<15mmHg (70-200mmH2O, 2KPa) 颅内高压： 颅内压持续>15mmHg 2级：轻度升高15~20mmHg 3级：中度升高20~40mmHg 4级：重度升高>40mmHg 目前国际上多采用20mmHg作为降颅压治疗的临界值。
ICP监测是颅高压最迅速、客观和准确的方法，观察 患者病情变化，判断手术时机、指导用药、判断和改 善预后的重要手段。
一 颅内压的测定方
法
（一）创伤性ICP监测
（二） 无创性ICP监测
腰椎穿刺测压
临床表现和影像学检查
脑室内测压
经颅多普勒超声（TCD)
脑实质内测压
无创脑电阻抗监测
硬膜下测压(或蛛网膜下测压）
α波 频率为8～13HZ，波幅25-75uV,顶枕部最明显，安静时及闭眼
第九章 脑功能监测 CFM
Cerebral function monitoring
教学目的与要求
1、熟悉颅内压、脑电监测（脑电图及诱 发电位）的方法及意义；
2、了解脑血流监测和脑氧供需平衡的监 测。
第一节 颅内压监测ICP
颅内压( intracranial pressure，ICP) 指脑组织、 脑脊液(CSF)、脑血流（CBF）对颅腔壁产生的压力。
压，中线移位，脑积水等 优点：客观 准确 定位 缺点：价格贵 不能床旁和连续监测
（二）无创性ICP监测方法2
2 、经颅多普勒超声（ transcranial Doppler, TCD TCD) 应用最广
3 、无创脑电阻抗监测（Ncei) 4、其他：视网膜静脉压检测ICP ；闪光视觉诱发 电位(flash visual evoked potentials，f-VEP) ；耳鼓 膜检测ICP；生物电阻抗法检测ICP。
PaCO2的影
响
CO2
ICP
脑血管对CO2变化敏感 。
扩张脑血管、脑血流增加
PaCO2在20-80mmHg之间，每增加1mmHg，脑血流成比例增加 2ml/100g.Min）
脑血管对CO2的反应有适应性， PaCO2小于30mmHg时对ICP的急 性作用较小，小于18mmHg绝对低值，血管强烈收缩，颈静脉球 氧饱和度下降，脑组织缺血缺氧，脑损害加重。
响测压，可长期监测。 缺点：结果比脑室内测压高2-3mmHg，长期监测则灵敏度和
准确性下降。 方法：纤维光导法； 应变计、压电及电容传感器测压。
（二） 无创性ICP监测方法1
1 、临床表现和影像学检查 临床表现：头痛 呕吐 视乳头水肿 颅高压三联征 影像学：颅压高时表现为脑水肿，脑沟变浅，脑室移位受
（二） 颅内压力与容量的关系
颅内压力容积曲线
颅内压力与颅内容物为指数关系 颅内的可塑性、顺应性 利用颅内压力-容积曲线解释临床现象
颅内压的波形
（三） 脑血流量与颅内压关系
脑血流有一定的自动调节功能，平均动脉压60-120mmHg， 脑血流调节正常发挥作用
脑血流量（CBF)=脑灌注压（CPP)/脑血管阻力（CVR) 正常情况CPP约等于MAP，ICP增高时，CPP=MAP-ICP CVR取决于血管张力，血管弹性，血管外压力，血液粘稠
3 脑室质内测压
监测脑实质间液体的压力
优点：适用范围广、方便、 安全性高、感染率低。
缺点：脑组织损伤；颅内 出血；两侧半球可能有 压差；只能反应局部压 力
4 硬膜下（蛛网膜下腔）测
压
➢压力换能器置于硬膜下
➢: 操作复杂
5 硬膜外测压
测压部位： 硬膜外（硬膜与颅骨之间） 优点：硬膜完整，颅内感染及出血机会低，患者活动不影
意义：内插管呛咳、腹内压增高，都可使ICP上升 ➢ 利尿药如甘露醇等能使脑细胞脱水；硫喷妥钠使CBF减少； 氯胺酮、氟烷、氧化亚氮使脑血管扩张，使颅内压上升 ➢ 低温麻醉时，降低颅内压
第二节 脑电监测
一、脑电图
(electroencephalography),EEG
脑电图（EEG）、 定量脑电图（qEEG） (包括双频指数（BIS）、
大于75mmHg时CBF增加不明显。
ICP影响因素的意义
➢ PaCO2通过改变脑血管周围细胞外液pH影响ICP↓ ➢ 意义：脑外科手术时用要适当过度通气 ➢ 长期低氧血症，常伴脑水肿 ➢ 血压低于或高于脑血管自身调节范围（MAP50～130mmHg） ➢ 胸内压及CVP可通过颈V、椎V和胸椎硬膜外V直接影响ICP
硬膜外测压
（一） 有创性颅压监测
适应症： 急性重症颅脑损伤 颅脑手术后 大面积脑梗死 蛛网膜下腔出血 严重感染 缺氧 中毒导致脑病和脑积水等
1 腰椎穿刺测 压
方法简便易行，操作方便。
病情严重或怀疑脑疝危险 时列为禁忌
应排除蛛网膜粘连或椎管 狭窄导致脑脊液循环梗阻
2 脑室内测压
电图
一脑
EEG监护是脑功能监护的重要内容，对缺血缺氧敏感， 及时发现中枢神经系统功能的异常。
显示的是脑细胞群自发有节律的生物电活动，是皮质 锥体细胞群体及其树突突触后电位的总和。
脑电图波形不规律，根据频率、振幅和生理特征分为 4种基本波形。
1、脑脑电图电(EE图G)是监研究测和的检查基大脑本半球原神理经元细 胞自发放电活动，通过电子放大器并记录下来， 客观反映大脑功能状态的一种检测技术。 因其方法简便无创、价格低廉而广泛用于颅脑 疾病的诊断和研究。
度四个因素。 CPP低于40-50mmHg, 当ICP超过35mmHg，脑血管自动调节
功能消失，引发全身性血管加压反应或库欣氏综合症。
三 影响ICP的因素
高颅压机制
脑组织体积增大 颅内血容量增加 脑脊液过多 颅内占位
影响因素
PaCO2 PaO2 血压 中心静脉压 药物
PaCO2 、PaO2和血压的影响
具有诊断和治疗的双重意义 监测ICP首选方法-金标准 测压部位：脑室 方法：冠状缝前1cm或眉间向后13cm，中线旁开2.5cm处
钻孔置管入侧脑室。 优点：测压准确；可以放CSF降ICP或采集CSF及脑室内
给药；了解脑室顺应性。 缺点：有时穿刺困难；感染、出血、脑脊液漏、脑损伤等
危险。
应避免非颅内因素导致的高颅压。