复旦大学医学院病理学教材——肺结核病

Tuberculosis
Basic Changes
意义：坏死 意义： 组织破坏 杀灭细菌 凝固性坏死， 凝固性坏死，限制疾病扩散 发展： 发展：长期保存 定时炸弹 软化、液化时病灶内含菌量可增2000倍 软化、液化时病灶内含菌量可增2000倍 纤维化钙化 渗出病变 肉芽肿病变 干酪样坏死
Tuberculosis
3、播种
急性粟粒结核 Ghon Complex
Secondary Pulmonary T.B.
见于已有过感染、具一定免疫力和致敏的宿主 见于已有过感染、 特点 菌源< 5%外源性 外源性， 95%为内源播种菌 菌源< 5%外源性，> 95%为内源播种菌 部位：右肺尖多见（ Complex一侧 一侧） 部位：右肺尖多见（Ghon Complex一侧） 动脉压低，抗体少， 肺尖 动脉压低，抗体少，巨噬细胞少 通气量小，肺泡氧分压高， 通气量小，肺泡氧分压高，适合需氧菌 病变：增生病变为主（机体有免疫力） 病变：增生病变为主（机体有免疫力） 随机体免疫力起伏，病变起伏跌宕， 随机体免疫力起伏，病变起伏跌宕， 病程长 以支气管播散、 以支气管播散、局部蔓延为主 淋巴血源播散少见 AIDs患者不出现肺尖病变 AIDs患者不出现肺尖病变，仍出现原发复征 患者不出现肺尖病变，
Secondary Pulmonary T.B.
慢性纤维空洞型肺结核
并发症 大咯血， 咯血 痰中带血 大咯血，可致死亡 张力空洞（出口小，气可吸入， 张力空洞（出口小，气可吸入，呼气时 出口压瘪，气呼不出。 出口压瘪，气呼不出。空洞内 张力越来越大） 张力越来越大） 胸膜穿破 脓气胸 毁损肺 肺心病
1、病灶扩大，病情进展：增生 病灶扩大，病情进展： 渗出 渗出、坏死 渗出、 坏死，干酪病灶扩大 坏死，
Tuberculosis
Deterioration
2、溶解、播散与空洞形成 溶解、 播散：坏死、液化——天然腔道排出 天然腔道排出——病菌播散 （1）播散：坏死、液化——天然腔道排出——病菌播散 空洞形成（cavitation） 空洞形成（cavitation） 开放性结核） （开放性结核） 肺空洞： 肺空洞： 沿支气管播散 肾空洞： 肾空洞： 沿泌尿道播散 播散途径： 播散途径：直接 邻近器官 天然腔道：消化道——肠结核 天然腔道：消化道——肠结核 肾结核——膀胱结核 肾结核——膀胱结核 淋巴道 血道： 血道： 急性粟粒性结核 亚急性、 亚急性、慢性血源性播散
Pulmonary Tuberculosis
最常见： 最常见： Primary Pulmonary T.B. 初次感染：见于儿童、老人、 初次感染：见于儿童、老人、免疫功能低下者 HIV） （HIV） 病变呈哑铃状（原发复征， 病变呈哑铃状（原发复征，Ghon Complex)
肺部病灶：通气量最大处，右肺上叶下部、下叶上部 肺部病灶：通气量最大处，右肺上叶下部、 渗出—干酪坏死—增生性— 渗出—干酪坏死—增生性—纤维包囊 病灶< 病灶< 1cm
Tuberculosis Pathogen
蛋白：胞壁酰双肽，强力佐剂，增强免疫（变态）反应 蛋白：胞壁酰双肽，强力佐剂，增强免疫（变态） 高免疫源性热休克蛋白诱发自身免疫反应 多糖：半抗原，降低免疫反应， 多糖：半抗原，降低免疫反应，吸引嗜中性白细胞 传播途径： 传播途径： 肺结核、 呼吸道飞沫 肺结核、喉结核 消化道（牛奶污染，带菌痰咽下） 消化道（牛奶污染，带菌痰咽下） 肠结核 皮肤伤口（BCG ——T·B·菌传230代历13年成无毒活菌） 皮肤伤口（ ——T 菌传230代历 年成无毒活菌） 代历13年成无毒活菌 先天性 胎盘 母体 胎肝 羊水 吸入至肺
Tuberculosis Pathogen
结核分枝杆菌：人，牛，鸟，鼠，鱼5型 结核分枝杆菌： HIV感染 HIV感染 人，牛型 人，鸟型 致病力：内毒素（菌体成分） 致病力：内毒素（菌体成分） 糖脂：索状因子（ 双分支菌酶藻糖） 糖脂：索状因子（6，6双分支菌酶藻糖） 破坏Mit和溶酶体膜 培养TB菌呈索状 破坏Mit和溶酶体膜 小鼠死亡 培养TB菌呈索状 蜡质D 强力佐剂， 蜡质D 强力佐剂，诱发免疫和变态反应 脂糖甘露聚糖（LAM） 脂糖甘露聚糖（LAM） 抑制巨噬细胞活动 诱发Mφ分泌 分泌TNFβ 诱发Mφ分泌TNFβ IL-10减少T细胞增殖 IL-10减少 减少T 磷脂：抵抗巨噬细胞消化， Mφ转化为类上皮细胞 磷脂：抵抗巨噬细胞消化，使Mφ转化为类上皮细胞
软结核结节
Tuberculosis
Pathogenesis
干酪样坏死（ 干酪样坏死（caseous necrosis) 发生机理不明， 发生机理不明，可能与下列因素有关 1、致敏T细胞释放淋巴因子 致敏T 2、Mφ类上皮细胞分泌各种酶类 Mφ类上皮细胞分泌各种酶类 免疫和变态反应伴随 变态反应意味机体免疫、 变态反应意味机体免疫、抵抗力 意味T.B.菌因干酪坏死而被杀死 意味T.B.菌因干酪坏死而被杀死 意味组织破坏 伴随不等于两者不可分开， 伴随不等于两者不可分开，动物实验表明两者可 分开
Tuberculosis Concept
由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，病程起伏曲折， 由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，病程起伏曲折， 可历时数十年 以肺结核为最常见，可累及全身脏器（除甲状腺、 以肺结核为最常见，可累及全身脏器（除甲状腺、 胰腺、心肌外） 胰腺、心肌外） 发病有人文社会因素：贫困、居住拥挤 发病有人文社会因素：贫困、 慢性疾病：糖尿病，何杰金氏病 慢性疾病：糖尿病， 硅肺，酒精中毒 硅肺， 免疫抑制： HIV，老年 免疫抑制： HIV， 特征性病变：结核结节+干酪样坏死 特征性病变：结核结节+
Tuberculosis
Basic Changes
Proloferation dominant change (Tubercle formation, granuloma) 条件： 条件：机体有较强免疫能力 菌量少， 菌量少，毒力低 病变： 病变： Tubercle formation Epithelioid cell 由巨噬细胞衍化而来，胞浆丰 由巨噬细胞衍化而来， 细胞境界不清，核园（卵园）， ），染色质 富，细胞境界不清，核园（卵园），染色质 细腻， 细腻，1 – 2个核仁 Langhan’ Langhan’s giant cell 由上皮细胞融合而来多 核呈马蹄状排列， 核，核呈马蹄状排列，其开口往往对干酪样 坏死物。胞浆丰富。 坏死物。胞浆丰富。 T lymphocyte
Tuberculosis
Basic Changes 病变局限， 病变局限，灶内细菌少 发展： 发展： 上皮样细胞 成纤维细胞 结核结节纤维化 Necrosis dominant lesion 条件： 菌量极大， 条件： 菌量极大，毒力极强 机体免疫力极低， 机体免疫力极低，变态反应极强 病变： 病变： Caseous necrosis 抑制蛋白分解（凝固性坏死） 脂质丰富 抑制蛋白分解（凝固性坏死） 外观似Cheese（黄白色细腻） 外观似Cheese（黄白色细腻）
Tuberculosis
Pathogenesis(Mechanism)
入侵≠感染感染 入侵≠感染 感染≠ 发病 感染≠ 成人O.T.或PPD（ 成人O.T.或PPD（+） 5%发病 5%发病 影响发病的因素 细菌 （毒力、数量） 毒力、数量） 机体 （免疫力与变态反应强弱） 免疫力与变态反应强弱）慢性纤维空洞型肺源自核空洞经支气管向播散病菌致使
肺内病灶上老下新，上重下轻， 肺内病灶上老下新，上重下轻，大小不一 支气管结核 开放性结核（痰内有T.B.菌 开放性结核（痰内有T.B.菌）
转旧：愈合：空洞压瘪—闭合愈合 转旧：愈合：空洞压瘪—
空洞开放，支气管上皮长入—开放愈合 空洞开放，支气管上皮长入— 堵塞： 堵塞：空洞由干酪样坏死物充填 经久不愈 病灶向周围播散细菌，病灶增多，纤维化， 病灶向周围播散细菌，病灶增多，纤维化， 导致肺毁损
Basic Changes
结核结节
Tuberculosis
Consequenses Healing: 病灶小：渗出性病灶吸收消散 病灶小： 增生性病灶纤维化 干酪坏死灶，吸收消散，纤维化 干酪坏死灶，吸收消散， 病灶大： 病灶大：纤维化 钙化（20%钙化灶内有活菌） 钙化灶内有活菌） 钙化（20%钙化灶内有活菌 Deterioration
Tuberculosis
Deterioration
急性粟粒性结核：一次大量菌入血 急性粟粒性结核： 病灶粟米大小，病灶大小， 病灶粟米大小，病灶大小，年龄一致 菌 肺A 肺粟粒结核 肺V 全身粟粒结核 亚急性、慢性血源性播散， 亚急性、慢性血源性播散，少量菌多次入血 病灶大小， 病灶大小，年龄不一 肺空洞愈合： 肺空洞愈合：小：塌陷愈合 开放愈合：壁纤维化， 大： 开放愈合：壁纤维化，腔面 长入支气管上皮 2、播种：少量菌入血，到达某器官，不发病 播种：少量菌入血，到达某器官， 若干年后，机体（或局部） 若干年后，机体（或局部）抵抗力下降时致病
非特异性抗感染免疫（初次感染） 非特异性抗感染免疫（初次感染） 充血、水肿、嗜中性白细胞+ 充血、水肿、嗜中性白细胞+巨噬细胞浸润 对T·B·菌无杀灭作用，吞而不杀 菌无杀灭作用， 2 – 3wks产生特异性免疫+变态反应 3wks产生特异性免疫 产生特异性免疫+
Tuberculosis
Pathogenesis
结核性淋巴管炎（对结核尚无免疫力） 结核性淋巴管炎（对结核尚无免疫力） 肺门淋巴结肿大，干酪样坏死（已有免疫力） 肺门淋巴结肿大，干酪样坏死（已有免疫力）
Primary T.B.
转旧
1、98%好转，机体产生免疫力，病灶吸收，纤维化， 98%好转 机体产生免疫力，病灶吸收，纤维化， 好转， 钙化 2、恶化，播散 恶化，
Koch现象： Koch现象：免疫和变态反应成一种伴随现象 现象 特异性免疫