骨质增生-住院病历
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湖南省MMMM医院病历记录姓名:MMM 科别:内科病区:MM 床号:MM 住院号:MMM入院记录姓名:MMMM 出生地:湖南MMM性别:男职业:务农年龄:MM岁入院时间:MMMMMM民族:MM族记录时间:MMMMMMM婚姻:已婚病史陈述者:患者本人主诉:腰部疼痛MM天,加重1天。
现病史:患者MM天前突然出现腰部疼痛,呈放射性酸胀痛,伴全身乏力、纳差,平睡时疼痛加重,活动劳累时疼痛加重,卧床休息后稍缓解,无双下肢疼痛、麻木感,遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后,在家休养。
1天前,上述症状再发并加重,不能站或坐,疼痛加剧不能忍,为进一步治疗,遂于今天我院门诊就诊,门诊拟“1.腰椎椎间盘突出;2.腰椎骨质增生”收住我科。
起病以来,病人精神饮食睡眠一般,体重无明显变化,大小便正常。
既往史:体健,否认肝炎、结核等传染病病史,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史,否认外伤史、输血史,否认食物及药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生于原籍,久居本地,无疫情、疫水接触史,居住及工作环境良好,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,无烟酒等不良嗜好,性情温和。
婚育史:适龄结婚,配偶健在,子女健在。
家族史:否认家族遗传病史,否认家族性肿瘤病史。
体格检查体温:36.5C,脉博:80次/分,呼吸:20次/分,血压:136/80mmHg.发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自动体位,神志清楚,精神状态良好,语音清晰,查体合作,对答切题。
全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝掌、蜘蛛痣。
全浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜见异常,眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。
外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛,口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。
伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。
骨质增生-住院病历
都格镇卫生院住院病历姓名: 陈大飞工作单位: 无性别: 女职业: 无年龄: 42岁住址: 阿戛乡刘家寨村六组。
出生地: 贵州水城入院日期: 2011年9月1日民族: 汉族记录日期: 2011年9月1日婚姻状况: 已婚病史叙述者: 患者可靠程度：可靠主诉：右膝部红肿疼痛5天加重伴活动功能受限2天。
现病史：患者于5天前无明显诱因出现右膝部红肿疼痛、开始疼痛呈隐痛局部理疗症状有所好转。
2天前疼痛加剧伴右膝关节活动功能受限。
无恶心呕吐、无大小便失禁，无四肢抽搐，无四肢畸形、出血，无明显腹胀、呼吸急促，无呼吸困难。
无发热、寒战，无肉眼血尿及大便带血，曾在外院就诊，查右膝部DR报告：右胫骨近端骨皮质增厚。
为求系统治疗故就诊于我院，拟"右膝关节炎"收入我科。
既往史：患者否认“肝炎、结核、伤寒”，病史否认“高血压、糖尿病、肾炎”等慢性病史。
无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，预防接种史不详，。
个人史：生于六盘水，久居当地，无长期外出史及疫水疫地接触史。
无特殊不良嗜好。
月经生育：初潮13岁、经期28-30天、持续3-4天、未次月经：2011.8.19、孕2产2痛经无。
家族史：家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
体格检查：T 37.8℃、P76次/分、R 20次/分、BP130/80mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，急性痛苦病容，神清清晰，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。
头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。
双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。
鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。
双侧鼻唇沟对称。
口唇无发绀，牙龈及口腔粘膜无出血，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血、伸舌居中。
颈无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，气管居中。
腰椎骨质增生病历
住院病历姓名艾云芝性别女年龄77岁婚姻已婚民族汉族职业粮农籍贯住址入院时间2010年3月 24日记录日期2010 年 3 月 24 日病史叙述者患者本人可靠程度可靠主诉：因反复腰痛 3 年，加重 3 小时 .现病史：患者三年前不明原因出现腰部酸痛，曾到多处医院就诊，诊断为腰椎骨质增生，给予药物治疗，治疗方案不详，患者病情时好时坏，三小时前活动疼痛加重，即到我院就诊入院。
患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正常，精神尚可。
有慢性胃炎病史 5年。
既往史：平素身体虚弱，无急慢性传染病及传染病接触史；预防接种史不详；无手术外伤史；无输血史；系统回顾：五官科：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
呼吸系：无胸痛、咯血史。
循环系：无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。
消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。
其余见现病史。
外伤及手术史：无外伤史。
中毒及药物过敏史：无。
个人史：出生于原籍。
未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精神创伤史。
婚姻史：20 岁结婚。
月经、生育史：14 岁 3-4天 /28-30天末次月经日期不详。
家族史：家族中无遗传性疾病。
体格检查一般情况：体温 37.1℃，脉搏 67 次 /min ，呼吸 20 次/min ，血压 138/75mmHg，发育正常，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，查体合作，慢性病容。
皮肤、粘膜：无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
弹性佳，毛发分布正常。
淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结。
头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。
头发略显灰花、有光泽，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。
腰椎骨质增生体格检查病历书写范文
腰椎骨质增生体格检查病历书写范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫，我这腰啊，疼得不行，就像有个小刺儿在里面扎似的，特别是弯腰或者站久了的时候，疼得更厉害，都好长时间了。
”三、现病史。
患者自述大约[X]个月前开始无明显诱因出现腰部疼痛，最初疼痛较轻，未予重视。
随着时间推移，疼痛逐渐加重，在弯腰捡东西、长时间站立（超过[X]分钟）、久坐（超过[X]小时）后疼痛明显加剧，休息后可稍有缓解。
疼痛呈间断性发作，未向臀部及下肢放射。
患者自行贴过一些止痛膏药，但效果不佳。
近一周来，因疼痛影响日常生活，如行走、上下楼梯等，故前来就诊。
患者否认腰部近期有外伤史，否认发热、盗汗等全身症状。
四、既往史。
患者既往身体状况一般。
有高血压病史[X]年，规律服用降压药物（[具体降压药名称]），血压控制尚可。
否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史。
否认手术史、输血史。
五、家族史。
家族中无类似疾病患者，否认家族遗传性疾病史。
六、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，精神尚可，自动体位，步入诊室，查体合作。
体温：36.8℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：130/80 mmHg。
2. 腰部检查。
视诊：患者站立位，腰部外观无明显畸形，皮肤无红肿、破溃。
腰椎生理曲度变直，双侧竖脊肌紧张，可见肌肉隆起。
触诊：沿腰椎棘突及两侧椎旁肌肉触诊，可触及棘突及椎旁肌肉压痛明显，尤其在[具体腰椎节段，如L4 L5]棘突周围压痛最为显著，未触及明显肿块或结节。
轻轻叩击腰椎棘突，患者诉疼痛加重，感觉就像有人拿小锤子在痛点上敲，“大夫，就这儿，疼得很。
”活动度检查：患者前屈腰部时，双手只能摸到膝关节上方，较正常活动度明显减小，且在前屈过程中患者疼痛加剧，不断喊疼。
后伸腰部时，活动度也受限，只能后伸约[X]度（正常约30度左右），左右侧屈活动度同样减小，向左、右侧屈时分别只能达到[X]度（正常约20 30度），且伴有疼痛。
腰椎骨质增生病历模版
湖南省MMMM医院病历记录姓名:MMM 科别:内科病区:MM 床号:MM 住院号:MMM入院记录姓名:MMMM 出生地:湖南MMM性别:男职业:务农年龄:MM岁入院时间:MMMMMM民族:MM族记录时间:MMMMMMM婚姻:已婚病史陈述者:患者本人主诉:腰部疼痛MM天,加重1天。
现病史:患者MM天前突然出现腰部疼痛,呈放射性酸胀痛,伴全身乏力、纳差,平睡时疼痛加重,活动劳累时疼痛加重,卧床休息后稍缓解,无双下肢疼痛、麻木感,遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后,在家休养。
1天前,上述症状再发并加重,不能站或坐,疼痛加剧不能忍,为进一步治疗,遂于今天我院门诊就诊,门诊拟“1、腰椎椎间盘突出;2、腰椎骨质增生”收住我科。
起病以来,病人精神饮食睡眠一般,体重无明显变化,大小便正常。
既往史:体健,否认肝炎、结核等传染病病史,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史,否认外伤史、输血史,否认食物及药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生于原籍,久居本地,无疫情、疫水接触史,居住及工作环境良好,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,无烟酒等不良嗜好,性情温与。
婚育史:适龄结婚,配偶健在,子女健在。
家族史:否认家族遗传病史,否认家族性肿瘤病史。
体格检查体温:36、5C,脉博:80次/分,呼吸:20次/分,血压:136/80mmHg、发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自动体位,神志清楚,精神状态良好,语音清晰,查体合作,对答切题。
全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝掌、蜘蛛痣。
全浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜见异常,眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。
外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛,口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。
伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。
腰椎骨质增生首次病程记录
2013年03月01日11时10分：病历特点：1.患者陆顺光，男性，45岁，主因反复腰痛三年余，加重伴右下肢麻木困疼两周。
既往无特殊病史。
2.患者余三年前，曾出现腰部疼痛，反复发作，在劳累及久坐久立后疼痛加重，休息后逐渐缓解，无头晕头疼及一侧肢体软弱无力等症状，间断性在当地村卫生室就诊，给予西药及中药数剂口服（具体用药及计量不详）症状时好时疼。
近两周来腰部疼痛加重，弯腰活动受限，行动不便，同时伴右下肢麻木困疼，为求治疗来我院就诊，以"腰椎骨质增生"收住我科。
患者自发病以来，饮食睡眠尚可，二便如常，否认近期体重有明显增减。
3.查体：体温:36.5℃脉搏:76次/分呼吸:20次/分血压:110/80mmHg 。
一般情况可，神志清晰，精神尚可，面色如常，发育良好，营养中等，步入病房，查体合作，问答切题。
全身皮肤黏膜无明显黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常，无畸形，双侧眼睑无浮肿，眼球活动自如，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
耳鼻道通畅无分泌物泌出，各鼻窦区无压痛。
口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌无偏斜,咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。
胸廓对称，无畸形，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。
双侧呼吸动度均等，触觉语颤无增减，无胸膜摩擦感。
双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤及摩擦感。
叩诊心界无扩大，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉、交替脉、水冲脉。
周围血管征(-) 腹平软，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波。
剑突下无压痛，小腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，Murphy征阴性，麦氏点压痛阴性。
叩诊呈鼓音，肝双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音无亢进或减低。
脊柱呈生理性弯曲，无侧弯畸形，腰部因疼痛活动范围受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有压痛。
膝关节骨质增生病例范文之欧阳歌谷创编
病程记录欧阳歌谷（2021.02.01）住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：13798 1首次病程记录2010 年7 月23 日 15：00病例特点:1、邹桂英，女，74 岁，居民。
2、主诉:右膝痛伴活动困难半月。
3、现病史:患者自诉半月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，下蹲站起困难，上下楼梯活动不利，行走活动及阴雨天症状明显加重，休息后减轻。
病程中无发热，无关节红肿及下肢麻木等症。
间断于院外行针刺治疗，症状无缓解。
今来我院就诊，门诊以“右膝骨性关节炎”收入院。
病后精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。
4、既往史: 既往有“双膝痛反复发作”病史多年，有“支气管哮喘”病史10 余年，多于遇寒遇冷而发，否认“肝炎”、“结核”病史，无手术、外伤及输、献血史，药物过敏史不详。
5、体格检查:T36.5℃、P80 次/分、R16 次/分、BP140/90mmHg神志清楚，精神欠佳，形体偏胖，扶入病房，慢性病面容，查体合作。
舌淡红苔薄白脉沉细。
头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常。
脊柱无畸形压痛，右膝关节无畸形红肿，肤色、肤温正常，右膝周广泛压痛，以内膝眼为甚，磨髌试验（＋），过伸过屈试验（＋），可闻及骨摩擦音，浮髌试验（-)，半月板挤压试验（-）。
生理反射正常存在，病理反射未引出。
6、辅助资料:2010.07.21 于市汉江医院行右膝关节正侧位片检查示：右膝关节退行性变；骨密度测定示：重度骨量减少。
拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据:患者以“右膝痛伴活动困难”为主症入院，属中医“膝痹病”范病程记录住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：137982老年女患，久病体虚，肝肾精血亏损，肝主筋，肾主骨，筋骨失养，不荣则痛，劳则气耗伤精，故遇劳更甚。
结合舌苔脉象，与“肝肾亏虚”相符。
治宜补肝肾，强筋骨。
2、中医鉴别诊断：风湿热痹：证见关节疼痛，局部灼热红肿，得冷稍舒，痛不可触，可病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安等全身症状，苔黄燥，脉滑数。
骨质增生门诊病历书写范文
骨质增生门诊病历书写范文# 骨质增生门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
一、主诉。
“大夫啊，我这腰啊，就跟被施了魔法一样，老是疼得不行。
特别是最近啊，稍微干点活，或者站久了，那疼就像小针在扎似的，可难受了。
”二、现病史。
患者自述腰部疼痛已经有一段时间了。
刚开始的时候呢，就是偶尔疼一下，就像那种隐隐约约的小警报，没太在意。
可是啊，这几个月来，这疼痛就越来越嚣张了。
以前还能扛着疼干点儿活，现在不行喽，稍微弯个腰去捡个东西，那感觉就像有个小怪兽在腰上掐了一把。
平常走路的时候，如果走快了或者走久了，腰也疼得直抗议。
患者还说，自己年轻的时候干了不少重活，像扛麻袋啊，搬大石头啥的（患者还打趣说自己当时就像个超人，啥重活都敢揽）。
现在老了，身体就开始找后账了。
在家里试着贴了些止痛膏，刚开始感觉就像给腰上的小恶魔打了一针麻醉剂，还管点用，可没过多久就又不行了。
也自己在家热敷过，就像给腰做了个小桑拿，舒服那么一小会儿，然后疼痛还是会回来捣乱。
三、既往史。
患者说自己身体以前还不错，就是有点小毛病，像偶尔会感冒啊，这就跟串门似的，隔一段时间就来一次。
以前还因为干活的时候不小心把脚给崴了，不过那都是好多年前的事儿了，就像一场旧电影，早都模糊了。
没有高血压、糖尿病这些大毛病，也没有做过什么大手术。
四、体格检查。
1. 腰部。
视诊：患者站立时腰部姿势略显僵硬，就像个小木偶一样不灵活。
弯腰的时候动作很小心，感觉每弯一点都在和疼痛做斗争。
触诊：在腰部的[具体部位，如腰椎L3 L5]两侧有明显的压痛，一按下去患者就“嘶”的一声，就像我碰到了他身上的疼痛开关。
周围的肌肉也有点紧张，感觉就像拉紧的小皮筋。
活动度：向前弯腰的时候，患者只能弯到大概[X]度（正常情况下应该能弯得更多），而且在弯腰过程中疼痛明显加重；向后仰的时候也只能仰一点点，就像被什么东西卡住了一样；左右侧屈也受到了限制，感觉腰部就像上了一把小锁，不能自由活动了。
骨质增生医院报告文本
骨质增生医院报告文本尊敬的医院报告读者，本报告将对患者进行骨质增生的病情描述、相关检测指标的分析以及治疗方案的建议。
我们的目标是为患者提供全面准确的医疗指导。
病情描述：患者X，性别男/女，年龄XX岁，主诉XX。
根据患者的症状以及相关检查资料，我们的初步诊断是骨质增生。
骨质增生是一种以骨质增生为特征的慢性骨病，常见于中老年人。
它是由于骨骼结构和组织的退行性改变导致的，临床上主要表现为疼痛、活动受限、畸形等症状。
相关检测指标分析：根据患者的检查结果，我们进行了以下分析。
X光片显示XX，提示骨质增生的存在。
骨密度检测结果显示XX，表明骨质丢失有一定程度，与骨质增生相关。
血液检查显示XX，提示有炎症反应或其他相关病变存在。
治疗方案建议：针对患者的病情，我们建议以下治疗方案。
首先，非手术治疗是首选，包括药物治疗、物理疗法和康复训练。
药物治疗方面，建议患者使用抗炎药物、镇痛药物以及骨代谢调节药物。
物理疗法方面，可采用热敷、理疗和按摩等方法，以缓解疼痛和改善患者的功能。
康复训练包括适度的体育锻炼和物理治疗，促进骨骼的恢复和功能的恢复。
如果非手术治疗无法缓解患者的症状，我们可能需要采取手术干预。
手术治疗的具体方式将根据患者的情况而定，可能包括关节镶件置入、骨切割或骨修复手术等。
手术风险和术后康复将在详细的术前咨询中进行说明。
总结：以上所述是我们对患者X的骨质增生病情描述、相关检测指标分析以及治疗方案建议的综合报告。
我们希望这份报告能对医务人员和患者本人有所帮助，同时也希望通过我们的努力，能为患者带来更好的治疗效果和康复体验。
膝关节骨质增生病例范文
病程记录之阳早格格创做住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：13798 1尾次病程记录2010 年7 月23 日 15：00病例特性:1、邹桂英，女，74 岁，住户.2、主诉:左膝痛陪活动艰易半月.3、现病史:患者自诉半月前无明隐诱果出现左膝闭节痛痛，下蹲站起艰易，上下楼梯活动不利，止走活动及阳雨天症状明隐加重，戚息后减少.病程中无收热，无闭节黑肿及下肢麻木等症.间断于院中止针刺治疗，症状无缓解.今去尔院便诊，门诊以“左膝骨性闭节炎”支进院. 病后细神、睡眠短好，饮食、两便仄常；体力体重无改变.4、既往史: 既往有“单膝痛反复收火”病史多年，有“支气管哮喘”病史10 余年，多于逢热逢热而收，启认“肝炎”、“结核”病史，无脚术、中伤及输、献血史，药物过敏史没有详.℃、P80 次/分、R16 次/分、BP140/90mmHg神志领会，细神短好，形骸偏偏肥，扶进病房，缓性病里容，查体合做.舌浓黑苔薄黑脉重细.头颅五官无畸形，心肺背已查睹非常十分.脊柱无畸形压痛，左膝闭节无畸形黑肿，肤色、肤温仄常，左膝周广大压痛，以内膝眼为甚，磨髌考查（＋），过伸过伸考查（＋），可闻及骨摩揩音，浮髌考查（-)，半月板挤压考查（-）.死理反射仄常存留，病理反射已引出.6、辅帮资料:2010.07.21 于市汉江医院止左膝闭节正侧位片查看示：左膝闭节退止性变；骨稀度测定示：重度骨量缩小.拟诊计划:1、中医辨病辨证依据:患者以“左膝痛陪活动艰易”为主症进院，属中医“膝痹病”范病程记录住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：137982老年女患，暂病体实，肝肾细血盈益，肝主筋，肾主骨，筋骨得养，没有枯则痛，劳则气耗伤细，故逢劳更甚.分离舌苔脉象，与“肝肾盈实”相符.治宜补肝肾，强筋骨.2、中医鉴别诊疗：风干热痹：证睹闭节痛痛，局部灼热黑肿，得热稍舒，痛没有成触，可病及一个或者多个闭节，多兼有收热、恶风、心渴、烦闷没有安等齐身症状，苔黄燥，脉滑数.与本患者病证没有符，可暂没有思量.3、中医诊疗: 膝痹病肝肾盈实4、西医诊疗依据:1、左膝骨性闭节炎2、骨量疏紧症：1）老年女患；2）果“左膝痛陪活动艰易半月”进院；3）既往有“单膝痛反复收火”“左膝痛陪活动艰易半月”“单膝痛反复收火”病史多年，有“支气管哮喘”℃、P79 次/分、R17 次/分、BP130/80mmHg，心肺背无非常十分，左膝闭节无畸形黑肿，肤色、肤温仄常，左膝周广大压痛，以内膝眼为甚，磨髌考查（＋），过伸过伸考查（＋），可闻及骨摩揩音，浮髌考查（-)，半月板挤压考查（-）；5.辅帮查看：左膝闭节正侧位片查看示：左膝闭节退止性变，骨稀度测定示：重度骨量缩小，进院后查血惯例、尿惯例、血脂、血糖、肝肾功能、血重无非常十分；6.舌浓黑苔薄黑脉重细. 两、诊疗依据：中医：膝痹病（肝肾盈实）患者以“左膝痛陪活动艰易”为主症进院，属中医“膝痹病”范畴.老年女患，暂病体实，肝肾细血盈益，肝主筋，肾主骨，筋骨得养，没有枯则痛，劳则气耗伤细，故逢劳更甚.分离舌苔脉象，属“肝肾盈实”之象. 丹江心市中医院病程记录住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：13798 4 西医：1、左膝骨性闭节炎2、骨量疏紧症：1）老年女患；2）果“左膝痛陪活动困易半月”进院；3）既往有“单膝痛反复收火”病史多年；4）查体：左膝周广大压痛，以内膝眼为甚，磨髌考查（＋），过伸过伸考查（＋），可闻及骨摩揩音；5）左膝闭节正侧位片查看示：左膝闭节退止性变；骨稀度测定示：重度骨量缩小. 三、鉴别诊疗：中医：风干热痹：证睹闭节痛痛，局部灼热黑肿，得热稍舒，痛没有成触，可病及一个或者多个闭节，多兼有收热、恶风、心渴、烦闷没有安等齐身症状，苔黄燥，脉滑数.与本患者病证没有符，可暂没有思量. 西医：髌下脂肪垫益伤：有中伤、劳益或者膝部受凉病史，膝闭节痛痛，下楼梯为甚，膝过伸位痛痛加重，髌下脂肪垫压痛明隐，膝过伸考查阳性，髌腱紧张压痛考查阳性. 膝闭节侧位片，可睹脂肪垫支架的纹理删细，少量可睹脂肪垫钙化阳影.两者可相互鉴别. 四、诊疗计划：根据“中医病证诊疗及疗效尺度”，暂时“膝痹病”诊疗细确，左膝闭节功能活动障碍评估为中重度，VAS 痛痛评分重度.老年女患，暂病体实，肝肾细血盈益，肝主筋，肾主骨，筋骨得养，没有枯则痛，劳则气耗伤细，故逢劳更甚.治疗宜内中共治，针药偏偏重，中西并举，采与针刺拔罐通络止痛，理疗促进病愈及抗骨量疏紧治疗，中药汤剂圆用独活寄死汤主之，西医教认为膝闭节骨性闭节炎的病理变更是从闭节里的启重没有均启初，引导闭节硬骨的益害退化，进一步由于骨与硬骨的建复、硬化、删死，果而爆收了闭节的缓性病变.那些本果包罗闭节自然的老化历程制成硬骨渐渐磨益破裂、闭节过分启重以及中伤后的局部结构非常十分；更加是肥肥，除了加重闭节的包袱及加速闭节的老化中，也会加重其宽重程度.患者暂时痛痛较重，慢性期应卧床戚息，防止测验考查下天止走. 五、预后：近期预后较好. 丹江心市中医院病程记录住院病区：针灸科床号：207-1住院号：13798 5 上级医师签字：张讲敬副主任医师：龚新宇2010 年07 月25 日08：44 患者神浑，细神、睡眠短好，饮食、两便仄常.自诉左膝周痛痛及功能障碍无明隐革新，下蹲站起艰易.针刀医教认为，膝闭节骨性闭节炎根根源基本果正在于膝闭节周围硬组织聚集性益伤，引导膝闭节动向仄稳仄衡，使附着于胫股闭节战髌股闭节的韧戴、肌肉、肌腱及局部脂肪垫、筋膜之间爆收粘连、瘢痕战挛缩，从而益害了膝闭节里里的力教仄衡，使仄常背重的力线爆收变更，闭节硬骨里灵验背重里积缩小，单位里积内的骨小梁压力删下，引起骨量删死战微弱骨合，从而引起骨量陷落.当那种力仄稳仄衡超出人体自尔建复本领时，即可激励临床表示.提议患者止左膝闭节针刀紧解治疗，重面紧解髌上囊、髌下脂肪垫、髌骨内中侧支援戴、内中侧髌股韧戴，术后嘱患者卧床戚息，适合抬下患肢，需要时赋予消炎镇痛等对于症治疗，继瞅病情. 副主任医师：龚新宇2010 年07 月28 日 09：12 患者神浑，细神、睡眠短好，饮食、两便仄常.自诉左膝闭节痛痛减少过半，痛痛以左膝闭节内侧缘为甚，下蹲站起及止走活动有所革新，已诉有其余没有适.查体：死命体征宁静，舌黑、苔薄黄、脉细，针刀伤心搞燥，无非常十分分泌物，左膝周广大压痛，以左内膝眼处为甚，磨髌考查（＋），过伸考查（＋）.中老年患者多为肝肾阳实体量，结合舌苔之象，今中药汤剂酌加沙参、麦冬、山药等以巩固滋阳补肾之功，指挥患者加强膝闭节无背重下功能锻炼，余治疗没有变，继瞅病情. 副主任医师：龚新宇2010 年07 月31 日08：30 患者细神、睡眠可，饮食、两便仄常.诉暂时左膝闭节痛痛已明隐减少，膝闭节伸伸及止走活动明隐革新，已诉其余特殊没有适.查体：死命体征宁静，心肺背无非常十分，舌丹江心市中医院病程记录住院病区：针灸科床号：207-1 住院号：13798 6 浓黑、苔薄、脉细.今拟止左膝部第2 次针刀紧解治疗，重面紧解胫腓侧副韧戴起止面、鹅脚囊、腓肠肌内中侧头起面.继瞅病情. 副主任医师：龚新宇2010 年08 月03 日08：30 患者细神、睡眠可，饮食、两便仄常.诉暂时下蹲站起时觉左膝闭节痛痛沉微，止走活动及夜间睡眠可，已诉其余特殊没有适.患者病情革新优良，嘱患者可适合加大膝闭节功能锻炼量，指挥患者可协共自决面穴通经，分别用拇指面按内中侧膝眼、犊鼻、鹤顶、梁丘、血海、三阳接、阳陵泉、委中等穴及压痛面，脚法宜先沉后重，以能忍受为宜.余治疗没有变，继瞅病情. 副主任医师：龚新宇2010 年08 月04 日9：00 患者细神、睡眠优良，饮食、两便仄常.暂时左膝闭节痛痛沉微，上下楼梯及止走活动较前明隐革新，已诉其余特殊没有适.查体：死命体征宁静，左内膝眼压痛（±），磨髌考查（-），过伸考查（±）.根据骨闭节炎疗效判决尺度，患者痛痛等症状基础与消，闭节活动沉度受限，评估为灵验.今日治愈出院，嘱患者继启抗骨量疏紧治疗，适合膝闭节功能锻炼，防止跌倒，没有适随诊. 副主任医师：龚新宇。
腰椎骨质增生病历
晚期：骨质增生严 重，出现神经压迫、 瘫痪等症状
分类：根据骨质增生 的部位和程度进行分 类，如腰椎骨质增生、 颈椎骨质增生等
治疗方案
非手术治疗方案
药物治疗：使用 非甾体抗炎药、 镇痛药等药物缓 解疼痛和炎症
物理治疗：进行 热敷、按摩、牵 引等物理治疗方 法缓解症状
康复训练：进行 适当的康复训练， 如腰背肌锻炼、 游泳等，增强腰 部肌肉力量，改 善腰椎稳定性
治疗史：曾接受药物治疗， 效果不佳
家族史：无特殊疾病史
体格检查
腰椎检查
腰椎X线检查：观察腰椎骨质增生情况 腰椎CT检查：观察腰椎骨质增生程度和范围 腰椎MRI检查：观察腰椎骨质增生对神经根的影响 腰椎骨密度检查：评估骨质疏松程度 腰椎功能检查：评估腰椎活动度和稳定性 腰椎神经根阻滞检查：评估神经根受压情况
病因分析
年龄因素：随着年龄的增长，腰椎骨质增生的发生率逐渐增加
职业因素：长期从事重体力劳动或久坐不动的职业，容易导致腰椎骨质增生
遗传因素：家族中有腰椎骨质增生病史的人，患病风险较高 外伤因素：腰椎受到外伤或长期负重，可能导致腰椎骨质增生
疾病分期与分类
早期：骨质增生 不明显，无明显 症状
中期：骨质增生 明显，出现疼痛、 活动受限等症状
神经根受压：下肢 麻木、疼痛、无力， 可伴有大小便障碍
患者年龄：50岁
病程
病程：1年
症状：腰部疼痛，活动受限
治疗：药物治疗，物理治疗，手术治疗
效果：症状缓解，活动受限改善
预后：定期复查，避免过度劳累，保持良好生活习惯
性别：男性 患者年龄：50岁
既往病史
职业：办公室职员
病史：腰椎骨质增生，持续 疼痛，影响日常生活
其他部位检查
腰椎骨质增生病历女
郑州绿城医院住院记录科别：入院科室综合病区一床号：1-6+ 住院号：住院号0000013746住院病历（第1过敏史过敏情况无主诉：间断性腰部疼痛5年，加重2天。
现病史：患者5年前劳累后出现腰部疼痛，腰部酸困，时未见放射痛，经休息后症状未见明显缓解。
遂到附近医院就诊，门诊医师查体后诊断为“腰椎骨质增生”，给予牵引治疗及口服中药汤剂治疗后，腰痛症状缓解。
此后每遇劳累腰痛症状即复发，治疗后症状可缓解。
2天前患者无明显诱因腰痛症状明显加重，上下楼时疼痛严重，无放射痛及双下肢麻木感，今为求诊治来我院就诊，门诊拟“ 1.腰椎骨质增生2•慢性咽炎3.慢性胃炎”收住入院。
发病以来，神志清，精神一般，饮食睡眠可，大小便正常，体重近一月未见明显变化。
既往史：既往慢性咽炎病史5年，未行系统治疗，现偶有咽痒，咳嗽；既往慢性胃炎病史8年，未行系统治疗，偶有胃脘部灼烧感，餐后易出现腹胀。
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史。
否认高血压、冠心病、糖尿病病史，无外伤手术及输血史，无药物食物过敏史，预防接种史随社会进行。
个人史：出生成长于原籍，无“疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件可，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
月经史：142T^848，月经量中等，无痛经史，孕2产2,足月顺产，无产褥热、恶露等。
婚育史：适龄婚育，夫妻和睦，配偶体健，育1子1女，体健。
家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。
家族中无遗传病及传染病史。
体格检查T C P 80 次/ 分R 19 次/ 分BP 119/66mmHg发育正常，营养中等。
神志清，精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作，应答切题，形体中等，语声清晰，无特殊气息；全身皮肤粘膜未见黄染及出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大; 胸廓无畸形，双侧呼吸运动平稳，触觉语颤无异常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音；心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，无血管杂音；肛门外生殖器无畸形。
腰椎骨质增生病历模版文档
湖南省MMMM医院病历记录姓名：MMM 科别：内科病区：MM 床号：MM 住院号：MMM入院记录姓名：MMMM 出生地：湖南MMM性别：男职业：务农年龄：MM岁入院时间：MMMMMM民族：MM族记录时间：MMMMMMM婚姻：已婚病史陈述者：患者本人主诉:腰部疼痛MM天，加重1天。
现病史：患者MM天前突然出现腰部疼痛，呈放射性酸胀痛，伴全身乏力、纳差，平睡时疼痛加重，活动劳累时疼痛加重，卧床休息后稍缓解，无双下肢疼痛、麻木感，遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后，在家休养。
1天前，上述症状再发并加重，不能站或坐，疼痛加剧不能忍，为进一步治疗，遂于今天我院门诊就诊，门诊拟“1.腰椎椎间盘突出；2.腰椎骨质增生”收住我科。
起病以来，病人精神饮食睡眠一般，体重无明显变化，大小便正常。
既往史：体健，否认肝炎、结核等传染病病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认外伤史、输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，无疫情、疫水接触史，居住及工作环境良好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无烟酒等不良嗜好，性情温和。
婚育史：适龄结婚，配偶健在，子女健在。
家族史：否认家族遗传病史，否认家族性肿瘤病史。
体格检查体温：36.5C,脉博：80次/分，呼吸：20次/分，血压：136/80mmHg.发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。
全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。
全浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。
外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛，口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。
伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。
腰椎骨质增生病例范文
腰椎骨质增生病例范文# 腰椎骨质增生病例。
一、患者基本信息。
1. 姓名：张大伯。
2. 性别：男。
3. 年龄：55岁。
4. 职业：退休工人（以前在工厂里干体力活的，经常搬重物）二、现病史。
张大伯这人啊，以前身体可硬朗了，在工厂的时候那也是干活的一把好手。
可最近这一两年啊，就开始闹毛病了。
他说啊，这腰啊就像被施了魔法一样，时不时地就疼。
刚开始的时候呢，就是觉得有点酸，就像有个小蚂蚁在那里咬似的，不太当回事儿。
可是慢慢地啊，这疼就越来越明显了，就像有人在腰上拿小锤子一下一下地敲，尤其是在弯腰去捡个东西，或者是早上起床的时候，那疼得就更厉害了，就跟腰要断了似的。
这张大伯呢，疼得实在受不了了，就开始自己找办法。
什么热敷啊，贴膏药啊，都试了个遍。
刚开始的时候好像有点效果，就像给那疼的小火苗浇了点水，能舒服一小会儿。
但是没过多久呢，这火苗又呼呼地烧起来了，还是疼得厉害。
这不，实在没辙了，才来咱们医院看病。
三、既往史。
张大伯年轻的时候身体还不错，就是偶尔有点感冒发烧啥的，吃点药就好了。
不过他以前在工厂干活的时候啊，经常要搬那些很重很重的东西，他自己也说，那时候年轻，不知道爱惜身体，就知道一股脑儿地干活。
而且啊，他还说自己以前腰就受过几次小伤，不过当时觉得不严重，随便休息休息就又接着干活了。
四、家族史。
家里人身体还算比较健康，没有什么特别严重的遗传病。
他父母都是因为年纪大了，正常的身体器官衰竭走的，和这腰椎的毛病没什么关系。
他有个儿子，身体倍儿棒，像头牛似的。
五、体格检查。
1. 我让张大伯站在那儿，从后面一看啊，这腰看起来有点僵硬，不像正常人的腰那么灵活。
然后让他弯弯腰，好家伙，他弯得可费劲了，就像个生锈的机器人一样，只能弯一点点，而且一边弯还一边皱眉头，嘴里直喊疼。
2. 用手在他的腰椎上按了按，在腰的中间偏下的地方，一按他就叫得跟啥似的，明显感觉那里比其他地方硬，就好像在骨头上面多长了个小疙瘩似的，我估计这就是骨质增生的地方了。
腰椎骨质增生病历
住院医师：
波及异常搏动。
触诊：腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋
缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。
叩诊：肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩
击痛，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。
外阴及肛门：尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。肛门无肛裂及外痔。脊柱及四肢：脊柱生理弯曲消失，4.5.6腰椎椎体压痛。肋脊角无叩击痛。。四肢无畸形，下肢无浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。
关节无红肿，运动自如。桡动脉、足背动脉搏动存在。神经系统：肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、
跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
个人史：出生于原籍。未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无
重大精神创伤史。婚姻史：20岁结婚。月经、生育史：
14岁3-4天/28-30天末次月经日期不详。
家族史：家族中无遗传性疾病。
体格检查
一般情况：体温37.1℃，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压138/75mm
Hg，发育正常，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，查体合作，慢性病容。
既往史：平素身体虚弱，无急慢性传染病及传染病接触史；预防接种史不详；
无手术外伤史；无输血史；
系统回顾：
五官科：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓
涕，无牙痛史。
呼吸系：无胸痛、咯血史。
循环系：无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。外伤及手术史：无外伤史。中毒及药物过敏史：无。
腰椎骨质增生病历
xxx县xx镇卫生院住院病历姓名xxx 科别xxx 住院号xxxxxx姓名xxx 性别男年龄x岁职业农民婚否已婚民族汉住址xx镇5-9组籍贯四川xxx入院时间2013.2.17 记录时间2013.2.17可靠程度可靠病史陈术者患者主述：腰部疼痛，4天现病史：患者4天前无明诱因的情况下出现腰部疼痛，呈放射性疼痛。
伴全身乏力，纳差，平睡日疼痛加重，活动时疼痛加重，院外口服消炎无效，古今日到我院就诊，经门诊X光示：腰椎骨质增生。
经门诊收治入院。
既往史：一般情况健康。
曾患疾病：传染病史无肝炎，结核病史。
呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。
消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史循环系：无心前区痛。
心累，气促。
泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。
神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。
其他：特殊预防接种史计划接种手术史无过敏史无个人史：出生地四川武胜。
生活习惯、嗜好：不吸烟史。
职业：农民月经、婚姻及生育史：已婚，爱人子男均健康。
家族史：无遗传病史。
体格检查T 36℃ R 20次／分 P88次／分 Bp130／80mmHg 发育正常，神志清楚，营养中等，急性病容，自动体位，行走不稳，皮下组织正姓名xxx 科别xx 住院号xxxxx膜不充血，双侧瞳孔等大等园D＝2.5cm光反射存在，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻窦无压痛。
鼻腔无分泌物。
口唇不发绀，牙龈不出血。
咽部不充血，扁桃体不肿大。
颈部外形正常，抵抗阴性。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。
胸廓呈桶状，肋间协增宽，叩诊过音，语颤对称，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及干湿罗音。
心前驱无隆起，心尖博动在左锁骨中线第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率88次／分，律齐，心瓣膜未闻及病理杂音。
腹部平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。
脊柱、四肢无畸形，压痛。
生殖器未查。
神经系统：神清语利，高级职能活动正常，自动体位，双侧瞳孔等大等园D＝2.0光反射存在，眼球各方向运动尚可。
骨质增生(入院记录)
主诉：反复左踝关节肿痛伴活动受限1年。
现病史：缘患者于1年前不慎扭伤，左踝关节肿胀疼痛，不能走路，当时神志清醒，到当地医院就诊，行X线示"左足骨质增生，未见骨折"（患者自述，未见报告及X片），自行口服药物、外贴药膏等（具体不详），左足肿痛好转。
但劳累后左足反复出现肿痛，2013.10.08到阳江市中医院就诊，行左踝关节正侧位片示“左侧跟骨骨质增生，左侧踝关节未见明显骨质异常”，予口服药物治疗（具体不详）后肿痛好转。
2014.04.14到解放军第四二一医院就诊，行左足正斜位示“左足各构成骨质未见明显异常”，现患者到我院门诊就诊，为进一步系统诊治由门诊拟"左踝关节滑膜炎"收入院。
患者发病以来精神尚可，体力正常，左足肿痛，跛行，无发热，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况：左足外观肿胀，皮肤温度正常，压痛，左足背动脉搏动正常，足趾活动灵活，左踝关节无内翻、外翻，背伸20°跖屈40°，踝反射正常。
辅助检查：2013.10.08阳江市中医院左踝关节正侧位片：左侧跟骨骨质增生，左侧踝关节未见明显骨质异常。
2014.04.14解放军第四二一医院左足正斜位：左足各构成骨质未见明显异常。
最后诊断：
初步诊断：
左踝关节滑膜炎。
腰椎骨质增生体格检查病历书写范文
腰椎骨质增生体格检查病历书写范文# 腰椎骨质增生体格检查病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]二、现病史。
患者就像个“老战士”，腰杆儿那可是扛了不少事儿。
这不，[具体时间]前开始，感觉腰部就有点“闹脾气”了。
一开始呢，就是隐隐作痛，就像有个小蚂蚁在那儿时不时地咬一口，也没太当回事儿。
可是啊，这疼痛就像个调皮的小孩儿，越来越不听话，逐渐加重。
尤其是在弯腰干活的时候，比如说弯腰拖地或者弯腰搬个花盆啥的，那简直就像被人狠狠掐了一把似的，疼得直咧嘴。
站久了或者走久了也不行，腰就像要断了一样，得赶紧找个地方坐下或者躺下休息会儿才能缓过劲儿来。
患者自己琢磨着这腰肯定是出了啥毛病，所以就来咱这儿看看了。
三、既往史。
患者身体之前还算是比较“皮实”的。
没有什么特别严重的疾病，像高血压、心脏病、糖尿病这些大毛病都没有。
不过呢，年轻的时候干活儿比较猛，腰部也受过一些小伤，当时也没好好休息，就随便擦点药对付过去了。
平常也没什么特殊的过敏史，吃啥都还挺香的，也没对什么药物或者食物过敏，算是个比较好伺候的身体，嘿嘿。
四、体格检查。
1. 一般情况。
患者一进来，看着精神状态还可以，虽然被腰疼折磨得有点小憔悴，但眼睛还是亮晶晶的，对自己的病情充满了好奇（可能是想知道到底是啥在腰里捣鬼呢）。
体温正常，不发烧，呼吸也很平稳，没有那种大口喘气的情况，就像个正常在休息的小老头/老太太一样。
血压量了一下，[具体数值]，也在正常范围呢，心脏跳得也很有规律，就像个小鼓手在稳稳地敲鼓。
2. 腰部检查。
视诊：让患者站在那儿，把衣服撩起来，就看到他/她的腰部皮肤挺正常的，没有什么红肿啊、破溃啊之类的。
不过呢，仔细一看，感觉腰部的肌肉有点紧张，就像两根绷紧的小皮筋一样，可能是因为疼痛的原因，肌肉一直处于一种“防御”状态。
触诊：用手轻轻一按腰部，患者就像被碰到了痛脚的小猫一样，“嘶”了一声。
从腰椎两侧开始按，发现[具体椎体位置]旁边的肌肉压痛特别明显，感觉就像按在一块有小石子的肉上，而且还能摸到一些硬硬的小结节，就像隐藏在肉里的小豆子。
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都格镇卫生院
住院病历
姓名: 陈大飞工作单位: 无
性别: 女职业: 无
年龄: 42岁住址: 阿戛乡刘家寨村六组。
出生地: 贵州水城入院日期: 2011年9月1日
民族: 汉族记录日期: 2011年9月1日
婚姻状况: 已婚病史叙述者: 患者可靠程度：可靠
主诉：右膝部红肿疼痛5天加重伴活动功能受限2天。
现病史：患者于5天前无明显诱因出现右膝部红肿疼痛、开始疼痛呈隐痛局部理疗症状有所好转。
2天前疼痛加剧伴右膝关节活动功能受限。
无恶心呕吐、无大小便失禁，无四肢抽搐，无四肢畸形、出血，无明显腹胀、呼吸急促，无呼吸困难。
无发热、寒战，无肉眼血尿及大便带血，曾在外院就诊，查右膝部DR报告：右胫骨近端骨皮质增厚。
为求系统治疗故就诊于我院，拟"右膝关节炎"收入我科。
既往史：患者否认“肝炎、结核、伤寒”，病史否认“高血压、糖尿病、肾炎”等慢性病史。
无药物及食物过敏史，无手术及外伤史，预防接种史不详，。
个人史：生于六盘水，久居当地，无长期外出史及疫水疫地接触史。
无特殊不良嗜好。
月经生育：初潮13岁、经期28-30天、持续3-4天、未次月经：2011.8.19、孕2产2痛经无。
家族史：家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
体格检查
：T 37.8℃、P76次/分、R 20次/分、BP130/80mmHg。
发育正常，营养中等，自动体位，急性痛苦病容，神清清晰，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。
头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。
双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。
鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。
双侧鼻唇沟对称。
口唇无发绀，牙龈及口腔粘膜无出血，双侧扁桃腺无肿大，咽无充血、伸舌居中。
颈无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，气管居中。
胸廓无畸形，呼吸运动平顺，双侧乳房对称，无肿大及压痛；肋间隙无增宽或变窄；双肺触诊语颤对称，无增强及减弱；双肺叩诊清音；双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音和胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.0cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；腹肌柔软，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及；肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音正常。
肛门、直肠及外生殖器未检。
脊柱、四肢无畸形，各关节活动无受限。
生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。
辅助检查：暂缺
初步诊断：1、骨质增生.
医师签名：。