CKD营养治疗进展与问题(修改)
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泌H+功能受损 酸性代谢产物
代谢性酸中毒
排泄障碍
CKD酸中毒导致多系统损坏
慢 性 肾 脏 病
代 谢 性 酸 中 毒
营养不良
损害骨骼系统
加速肾脏病进展 抑制中枢神经系统 危害心血管系统
5、葡萄糖代谢异常
CRF
尿毒症毒素潴留 ↑抑制糖代谢酶活性 葡萄糖储存减少 葡萄糖氧化减弱 糖异生受抑 胰岛素抵抗 胰岛素清除降低
肾小管重吸收
蛋白尿是促进 CKD进展中重要决定因素
炎症反应导致间质损伤
肾功能减退
2、慢性肾脏病早期出现磷代谢紊乱 及甲状旁腺功能亢进
PTH
甲状旁腺 PTH
血钙
系统毒性
1,25(OH)2D3 造血：贫血 神经：尿毒症周围神经炎 免疫：感染 心血管：异常钙化 内分泌代谢：胰岛素抵抗 ，脂代谢紊乱 其他：软组织钙化
主要内容
• • • •
营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状 CKD代谢紊乱的特点
CKD营养状况的评估与营养不良诊断
营养疗法在CKD 治疗中的应用
•
CKD营养治疗尚待解决的问题
CKD营养疗法的发展史
1918年，Franz Volhand 观察到限制每日
蛋白质摄入能明显改善尿毒症症状。
1963年，Giordano 证明只要保证必需氨基
酸需求，限制蛋白质摄入仍能保持良好氮平衡。 1960 ~ 1975年，HD和PD广泛开展应用， 肾脏病学界减少了肾衰竭保守治疗的兴趣。
CKD营养疗法的发展史
1976年，Mitch发现慢性肾衰竭呈进行性恶化过 程，血清肌酐倒数(l/Scr)与时间呈线性关系，最后出 现终末期肾病，临床表现为尿毒症综合征。 1981年，Brenner提出了慢性肾衰竭进展的高滤
三、CKD的蛋白质营养干预治疗 • 非透析患者 低蛋白饮食 蛋白质营养治疗方案 • 透析患者
CKD患者的营养治疗限制蛋白质饮食的特征
传统的低蛋白饮食 (LPD): 0.6 g/kg理想体重/天
营养评估
• • • • 人体测量法 生化指标 主观综合性营养评估法（SGA） 其他
常用成人人体测量指标及评价标准
指标 计算方法 评价标准 <80%：严重消瘦 80%~90%：消瘦 100%±10%：正常 110%~120%：超重 >120%：肥胖 <18.5:体重过轻 18.5~23.9：正常 24~27.9：超重 ≥28：肥胖 >120%:肥胖 90%~120%:正常 80%~90%:轻度体脂消耗 60%~80%:中度体脂消耗 <60%:重度体脂消耗
NKF-K/DOQI指南推荐用于维持性透析患者的营养检测指标
分类 测量 透析前或稳定的血白蛋白 日常的透析后体重(HD) 常规测量指标 或通常排空腹透液后体重(PD) 标准体重 SGA 饮食记录 nPNA 透析前或稳定的血前白蛋白 进一步测量指标 每4个月1次 每6个月1次 每6个月1次 每3~4个月1次 必要时 测量最小频率 每月1次 每月1次
骨病
高转化骨病 低转化骨病 混合性骨病
血磷
肾功能不全
3、慢性肾脏病普遍存在脂代谢紊乱
总胆固醇 LDL胆固醇 HDL胆固醇 甘油三酯 <40mg/dL >300mg/dL >240mg/dL >130mg/dL
(%)
(%)
(%)
(%)
有肾功能障碍慢性 肾脏病人群 无肾功能障碍慢性 肾脏病人群
CKD营养状况的评估与营养不良诊断
营养疗法在CKD 治疗中的应用
•
CKD营养治疗尚待解决的问题
慢性肾脏病患者存在多种代谢紊乱
钙磷代谢及甲旁亢
糖代谢 脂代谢
蛋白质及 氨基酸代谢
酸碱失衡
慢性肾脏病存在多种代谢紊乱
1、CKD患者普遍存在蛋白质、氨基酸代谢紊乱
蛋白质、氨基酸代谢紊乱时导致CKD临床症
状的主要原因之一，尿毒症毒素大多数都是蛋白 质、氨基酸代谢产物或称氮代谢产物，在氮质蓄 积的同时又存在着蛋白质和支链氨基酸的缺乏， 两者互相影响而引起恶性循环。
• 蛋白质毒性代谢产物
尿素 胍类化合物 胺类 吲哚 酚类
• 支链氨基酸缺乏 肌肉体积等营养指标与血浆支链氨 基酸（尤其是缬氨酸）水平相关。
高蛋白/氨基酸诱导肾脏高滤过
c AMP
氨基酸
高蛋白
1
2
1+2
支链氨基酸 低蛋白饮食 酮酸 胰高血糖素
• 增加肾脏血流 • 高滤过
Lang et al. (1995), Sem. Nephrol. 15, 415-418
营养不良是透析病人预后不良的 独立危险因素
•营养不良发生率 血透病人：10%~70% 腹透病人：18%~50% •发生率的不同和人种、 年龄、透析时间、治疗 方式及并发症不同有关 •营养不良发生率逐年升 高，死亡时1/2伴随营养 不良
DIALYSIS & TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10 OCTOBER 2000(614-619) CHINESE NURSING RESEARCH February ,2003 Vol. 17 No. 2B（189-190）
CKD营养状况的评估与营养不良诊断
营养疗法在CKD 治疗中的应用
•
CKD营养治疗尚待解决的问题
一、饮食管理
改善营养摄入的措施 • 对明显营养不良或能量摄入不足的患者，不推荐限 制蛋白质摄入 • 增加调味剂 • 治疗胃轻瘫和其他消化道疾病 • 加强血糖控制 • 纠正电解质失衡 • 提供软硬适合的食物 • 评估和治疗抑郁症
尿毒症
含氮 废物堆积 肌肉摄取 葡萄糖减少 代谢性 酸中毒等
胰岛素 清除减少
胰岛素 抵抗
高胰岛 素血症
6、内分泌功能异常
• •
性腺功能异常 胰岛素抵抗
•
• •
高胰高素血症
甲状旁腺激素升高 促红素生成减少
主要内容
• • • •
营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状 CKD代谢紊乱的特点
CKD营养状况的评估与营养不良诊断
多种原因导致透析患者营养不良
营养物质摄入减低
*尿毒症食欲减退 *透析过程 *酸中毒 *并发症 *胃肠道不适 *抑郁状态 *脑病 *社会经济原因
高分解代谢
*相关疾病
*炎症状态 *透析过程本身 *酸中毒 *内分泌失调
透析过程中 营养物质丢失
*氨基酸
*肽 *蛋白质 *葡萄糖
营养不良
NKF K/DOQI 2000
肾小球高滤过促进CKD的进展
高蛋白摄入
肾小球滤过率增加 蛋白尿排泄增加
肾血浆流量增加
肾脏体积和重量增加
肾小球纤维化
肾功能减退
肾单位丢失 肾小球滤过率降低
原理:
限制蛋白质饮食 & 酮酸/氨基酸补充
蛋白尿促进CKD的进展
CKD残存肾单位
改变
肾小球的血流动力学
球内高压
破坏
肾小球滤过膜的选择性滤过功能 肾小球过度滤过的蛋白质
CKD营养治疗 进展与问题
• CKD患者往往出现物质代谢和营养状况改变， 既可加速肾功能不全进展，也是影响并发症 发生率和死亡率的重要因素。 • 对CKD患者进行合理的营养干预，既可减少 代谢产物蓄积，延缓肾功能不全的发展，还 可维持机体的营养物质需要，纠正营养不良， 改善患者的生活质量，降低死亡率。 • CKD患者的营养干预过程，需要综合考虑对 蛋白质、能量、水、电解质、微量元素和酸 碱失衡等的纠正。
血脂代谢紊乱
当代肾脏病学 第18章 240-242
4、代谢性酸中毒：CKD患者不容忽 视的问题
GFR
当GFR较正常水平下 降20-25%时
代谢性酸中毒
Am J Kidney Dis. 2005 Jun;45(6):978-93
CKD多种因百度文库导致酸中毒
氨的产生
慢 性 肾 脏 病
碳酸氢盐损失
CKD营养疗法的现状
现代营养疗法在改善慢性肾衰患者营养 状况、提高患者生活质量、延缓CRF进展及
改善患者预后等方面均有其良好效果。但与
CKD防治的客观需求相比，营养治疗的进展 依然相对较缓，某些方面差距较大，尚待解
决的问题不少。
主要内容
• • • •
营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状 CKD代谢紊乱的特点
50
30
85
10
50
35
60
40
Am J Kidney Dis 32:S142-S156,1998(suppl 3)
慢性肾脏病多种因素引发脂代谢紊乱
慢性肾脏病
胰岛素 代谢异常 肝脏LDL受体 对LDL清除
脂蛋白脂酶 活性
ApoB
apoA1
胆固醇酰基 转移酶
脂质清除
甘油三酯
LDL
Lp(a) HDL成熟障碍
标准体重百分比 （SBW%）
SBW%=体重(kg)/[身高(cm)-105] SBW=身高(cm)-105(Broca改良公式 )
体重指数# （BMI）
BMI=体重(kg)/身高(m2)
肱三头肌皮褶厚 度*（TSF）
正常值：男12.5mm,女16.5mm
上臂中部肌围# （MAMC）
MAMC=MAC(cm)-3.14*TSF(cm) (MAC：上臂中部周径；TSF：肱三头肌 皮褶厚度)正常值：男25.3cm,女23.2cm
营养疗法在CKD 治疗中的应用
•
CKD营养治疗尚待解决的问题
蛋白质-能量营养不良
(1) 食欲减退：含氮产物堆积，瘦素水平升高 (2) 蛋白质合成代谢减少，分解代谢增加
代谢性酸中毒：促进肌肉蛋白质降解 微炎症状态 内分泌功能紊乱：胰岛素抵抗、高胰高糖素 血症、甲状旁腺激素增高
(3) 透析中营养素丢失：蛋白质、氨基酸、多肽
皮褶厚度
臂中部肌群直径、周径和面积 双能X线吸收仪测量法(DXA)
必要时
必要时 必要时 必要时 必要时 必要时 必要时
透析前或稳定的
临床有用的指标 （若低则提示需要进行更详尽 的蛋白质能量营养状况的评估） 肌酐 尿素氮 胆固醇 肌酐指数
主要内容
• • • •
营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状 CKD代谢紊乱的特点
>90%:正常 80%~90%:轻度体脂消耗 60%~80%:中度体脂消耗 <60%:重度体脂消耗
# 美国标准；*中国标准
营养评估
• • • • 人体测量法 生化指标 主观综合性营养评估法（SGA） 其他
生化指标
慢性肾衰常用营养检测指标及其临床意义 （NKF-K/DOQI指南）
指标 白蛋白 前白蛋白 转铁蛋白 肌酐 总胆固醇 正常参考值 35~55g/L 0.28~0.36g/L 2.6~4.3g/L 意义 目标值≥40g/L <0.3g/L应行PEM评估 对个体营养状况评价价值不大 透析前或平稳的肌酐<884umol/L者行PEM 评估 <3.9~4.7mmol/L或处于下降趋势者应检查 是否存在营养不良
营养评估
• • • • 人体测量法 生化指标 主观综合性营养评估法（SGA） 其他
氮表现率蛋白相当量 生物电阻抗分析 双能线吸收测量法
营养评估
综上所述，目前尚缺乏评价CKD
患者营养状况的“金标准”，应采用
多种方法进行评估，并进行综合分析。
目前NKF-K/DOQI指南的营养监测方 案如下表：
二、预防营养不良的综合性治疗
• • 充分透析： 充分清除毒素，增加食欲，改善代谢紊乱 纠正酸中毒： 代谢性酸中毒是CRF蛋白质-能量营养不良的主要原因
• •
抗炎药物：
干预患者营养不良，包括他汀类、RAS系统抑制剂
激素：
①大量试验研究显示，重组人生长因子可提高血清胰 岛素样生长因子，促进蛋白在合成； ②重组人促红细胞生成素对营养不良也有重要作用。
过理论，蛋白质负荷可造成残余肾单位高滤过，加重
肾衰竭进一步恶化，这一发现重新引起了对慢性肾衰
竭营养疗法的重视。
CKD营养疗法的发展史
1989年，为了更科学地回答低蛋白饮食对 CRF病人的长期营养及肾功能影响，美国健康研
究院(NIH)主持进行了一项随机、对照多中心临
床研究(MDRD试验)。再分析报告证实低蛋白饮 食可延缓慢性肾衰竭的进展，这一研究结果促进 了CRF营养疗法的开展。
2.8~5.7mmol/L
营养评估
• • • • 人体测量法 生化指标 主观综合性营养评估法（SGA） 其他
主观综合性营养评估法(SGA)
• 2000年，NKF-K/DOQI指南推荐SGA用于维持性透析
患者的营养评估
• 根据SGA可将患者的营养状况分为
营养良好(A)
轻中度营养不良(B)
重度营养不良(C)
• SGA是唯一包括功能活动情况的营养评估方法，在临
床上被广泛应用于透析患者的营养状况
主观综合性营养评估法(SGA)
目前7分制的SGA法是广泛应用的一 种，是NKF-K/DOQI指南推荐的方法。对 患者最近6个月内体重变化、食欲、皮下脂 肪和肌肉体积等4方面进行7分制评分： • 1~2分：严重营养不良； • 3~5分：中度至轻度营养不良； • 6~7分：正常营养状况
代谢性酸中毒
排泄障碍
CKD酸中毒导致多系统损坏
慢 性 肾 脏 病
代 谢 性 酸 中 毒
营养不良
损害骨骼系统
加速肾脏病进展 抑制中枢神经系统 危害心血管系统
5、葡萄糖代谢异常
CRF
尿毒症毒素潴留 ↑抑制糖代谢酶活性 葡萄糖储存减少 葡萄糖氧化减弱 糖异生受抑 胰岛素抵抗 胰岛素清除降低
肾小管重吸收
蛋白尿是促进 CKD进展中重要决定因素
炎症反应导致间质损伤
肾功能减退
2、慢性肾脏病早期出现磷代谢紊乱 及甲状旁腺功能亢进
PTH
甲状旁腺 PTH
血钙
系统毒性
1,25(OH)2D3 造血：贫血 神经：尿毒症周围神经炎 免疫：感染 心血管：异常钙化 内分泌代谢：胰岛素抵抗 ，脂代谢紊乱 其他：软组织钙化
主要内容
• • • •
营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状 CKD代谢紊乱的特点
CKD营养状况的评估与营养不良诊断
营养疗法在CKD 治疗中的应用
•
CKD营养治疗尚待解决的问题
CKD营养疗法的发展史
1918年，Franz Volhand 观察到限制每日
蛋白质摄入能明显改善尿毒症症状。
1963年，Giordano 证明只要保证必需氨基
酸需求，限制蛋白质摄入仍能保持良好氮平衡。 1960 ~ 1975年，HD和PD广泛开展应用， 肾脏病学界减少了肾衰竭保守治疗的兴趣。
CKD营养疗法的发展史
1976年，Mitch发现慢性肾衰竭呈进行性恶化过 程，血清肌酐倒数(l/Scr)与时间呈线性关系，最后出 现终末期肾病，临床表现为尿毒症综合征。 1981年，Brenner提出了慢性肾衰竭进展的高滤
三、CKD的蛋白质营养干预治疗 • 非透析患者 低蛋白饮食 蛋白质营养治疗方案 • 透析患者
CKD患者的营养治疗限制蛋白质饮食的特征
传统的低蛋白饮食 (LPD): 0.6 g/kg理想体重/天
营养评估
• • • • 人体测量法 生化指标 主观综合性营养评估法（SGA） 其他
常用成人人体测量指标及评价标准
指标 计算方法 评价标准 <80%：严重消瘦 80%~90%：消瘦 100%±10%：正常 110%~120%：超重 >120%：肥胖 <18.5:体重过轻 18.5~23.9：正常 24~27.9：超重 ≥28：肥胖 >120%:肥胖 90%~120%:正常 80%~90%:轻度体脂消耗 60%~80%:中度体脂消耗 <60%:重度体脂消耗
NKF-K/DOQI指南推荐用于维持性透析患者的营养检测指标
分类 测量 透析前或稳定的血白蛋白 日常的透析后体重(HD) 常规测量指标 或通常排空腹透液后体重(PD) 标准体重 SGA 饮食记录 nPNA 透析前或稳定的血前白蛋白 进一步测量指标 每4个月1次 每6个月1次 每6个月1次 每3~4个月1次 必要时 测量最小频率 每月1次 每月1次
骨病
高转化骨病 低转化骨病 混合性骨病
血磷
肾功能不全
3、慢性肾脏病普遍存在脂代谢紊乱
总胆固醇 LDL胆固醇 HDL胆固醇 甘油三酯 <40mg/dL >300mg/dL >240mg/dL >130mg/dL
(%)
(%)
(%)
(%)
有肾功能障碍慢性 肾脏病人群 无肾功能障碍慢性 肾脏病人群
CKD营养状况的评估与营养不良诊断
营养疗法在CKD 治疗中的应用
•
CKD营养治疗尚待解决的问题
慢性肾脏病患者存在多种代谢紊乱
钙磷代谢及甲旁亢
糖代谢 脂代谢
蛋白质及 氨基酸代谢
酸碱失衡
慢性肾脏病存在多种代谢紊乱
1、CKD患者普遍存在蛋白质、氨基酸代谢紊乱
蛋白质、氨基酸代谢紊乱时导致CKD临床症
状的主要原因之一，尿毒症毒素大多数都是蛋白 质、氨基酸代谢产物或称氮代谢产物，在氮质蓄 积的同时又存在着蛋白质和支链氨基酸的缺乏， 两者互相影响而引起恶性循环。
• 蛋白质毒性代谢产物
尿素 胍类化合物 胺类 吲哚 酚类
• 支链氨基酸缺乏 肌肉体积等营养指标与血浆支链氨 基酸（尤其是缬氨酸）水平相关。
高蛋白/氨基酸诱导肾脏高滤过
c AMP
氨基酸
高蛋白
1
2
1+2
支链氨基酸 低蛋白饮食 酮酸 胰高血糖素
• 增加肾脏血流 • 高滤过
Lang et al. (1995), Sem. Nephrol. 15, 415-418
营养不良是透析病人预后不良的 独立危险因素
•营养不良发生率 血透病人：10%~70% 腹透病人：18%~50% •发生率的不同和人种、 年龄、透析时间、治疗 方式及并发症不同有关 •营养不良发生率逐年升 高，死亡时1/2伴随营养 不良
DIALYSIS & TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10 OCTOBER 2000(614-619) CHINESE NURSING RESEARCH February ,2003 Vol. 17 No. 2B（189-190）
CKD营养状况的评估与营养不良诊断
营养疗法在CKD 治疗中的应用
•
CKD营养治疗尚待解决的问题
一、饮食管理
改善营养摄入的措施 • 对明显营养不良或能量摄入不足的患者，不推荐限 制蛋白质摄入 • 增加调味剂 • 治疗胃轻瘫和其他消化道疾病 • 加强血糖控制 • 纠正电解质失衡 • 提供软硬适合的食物 • 评估和治疗抑郁症
尿毒症
含氮 废物堆积 肌肉摄取 葡萄糖减少 代谢性 酸中毒等
胰岛素 清除减少
胰岛素 抵抗
高胰岛 素血症
6、内分泌功能异常
• •
性腺功能异常 胰岛素抵抗
•
• •
高胰高素血症
甲状旁腺激素升高 促红素生成减少
主要内容
• • • •
营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状 CKD代谢紊乱的特点
CKD营养状况的评估与营养不良诊断
多种原因导致透析患者营养不良
营养物质摄入减低
*尿毒症食欲减退 *透析过程 *酸中毒 *并发症 *胃肠道不适 *抑郁状态 *脑病 *社会经济原因
高分解代谢
*相关疾病
*炎症状态 *透析过程本身 *酸中毒 *内分泌失调
透析过程中 营养物质丢失
*氨基酸
*肽 *蛋白质 *葡萄糖
营养不良
NKF K/DOQI 2000
肾小球高滤过促进CKD的进展
高蛋白摄入
肾小球滤过率增加 蛋白尿排泄增加
肾血浆流量增加
肾脏体积和重量增加
肾小球纤维化
肾功能减退
肾单位丢失 肾小球滤过率降低
原理:
限制蛋白质饮食 & 酮酸/氨基酸补充
蛋白尿促进CKD的进展
CKD残存肾单位
改变
肾小球的血流动力学
球内高压
破坏
肾小球滤过膜的选择性滤过功能 肾小球过度滤过的蛋白质
CKD营养治疗 进展与问题
• CKD患者往往出现物质代谢和营养状况改变， 既可加速肾功能不全进展，也是影响并发症 发生率和死亡率的重要因素。 • 对CKD患者进行合理的营养干预，既可减少 代谢产物蓄积，延缓肾功能不全的发展，还 可维持机体的营养物质需要，纠正营养不良， 改善患者的生活质量，降低死亡率。 • CKD患者的营养干预过程，需要综合考虑对 蛋白质、能量、水、电解质、微量元素和酸 碱失衡等的纠正。
血脂代谢紊乱
当代肾脏病学 第18章 240-242
4、代谢性酸中毒：CKD患者不容忽 视的问题
GFR
当GFR较正常水平下 降20-25%时
代谢性酸中毒
Am J Kidney Dis. 2005 Jun;45(6):978-93
CKD多种因百度文库导致酸中毒
氨的产生
慢 性 肾 脏 病
碳酸氢盐损失
CKD营养疗法的现状
现代营养疗法在改善慢性肾衰患者营养 状况、提高患者生活质量、延缓CRF进展及
改善患者预后等方面均有其良好效果。但与
CKD防治的客观需求相比，营养治疗的进展 依然相对较缓，某些方面差距较大，尚待解
决的问题不少。
主要内容
• • • •
营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状 CKD代谢紊乱的特点
50
30
85
10
50
35
60
40
Am J Kidney Dis 32:S142-S156,1998(suppl 3)
慢性肾脏病多种因素引发脂代谢紊乱
慢性肾脏病
胰岛素 代谢异常 肝脏LDL受体 对LDL清除
脂蛋白脂酶 活性
ApoB
apoA1
胆固醇酰基 转移酶
脂质清除
甘油三酯
LDL
Lp(a) HDL成熟障碍
标准体重百分比 （SBW%）
SBW%=体重(kg)/[身高(cm)-105] SBW=身高(cm)-105(Broca改良公式 )
体重指数# （BMI）
BMI=体重(kg)/身高(m2)
肱三头肌皮褶厚 度*（TSF）
正常值：男12.5mm,女16.5mm
上臂中部肌围# （MAMC）
MAMC=MAC(cm)-3.14*TSF(cm) (MAC：上臂中部周径；TSF：肱三头肌 皮褶厚度)正常值：男25.3cm,女23.2cm
营养疗法在CKD 治疗中的应用
•
CKD营养治疗尚待解决的问题
蛋白质-能量营养不良
(1) 食欲减退：含氮产物堆积，瘦素水平升高 (2) 蛋白质合成代谢减少，分解代谢增加
代谢性酸中毒：促进肌肉蛋白质降解 微炎症状态 内分泌功能紊乱：胰岛素抵抗、高胰高糖素 血症、甲状旁腺激素增高
(3) 透析中营养素丢失：蛋白质、氨基酸、多肽
皮褶厚度
臂中部肌群直径、周径和面积 双能X线吸收仪测量法(DXA)
必要时
必要时 必要时 必要时 必要时 必要时 必要时
透析前或稳定的
临床有用的指标 （若低则提示需要进行更详尽 的蛋白质能量营养状况的评估） 肌酐 尿素氮 胆固醇 肌酐指数
主要内容
• • • •
营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状 CKD代谢紊乱的特点
>90%:正常 80%~90%:轻度体脂消耗 60%~80%:中度体脂消耗 <60%:重度体脂消耗
# 美国标准；*中国标准
营养评估
• • • • 人体测量法 生化指标 主观综合性营养评估法（SGA） 其他
生化指标
慢性肾衰常用营养检测指标及其临床意义 （NKF-K/DOQI指南）
指标 白蛋白 前白蛋白 转铁蛋白 肌酐 总胆固醇 正常参考值 35~55g/L 0.28~0.36g/L 2.6~4.3g/L 意义 目标值≥40g/L <0.3g/L应行PEM评估 对个体营养状况评价价值不大 透析前或平稳的肌酐<884umol/L者行PEM 评估 <3.9~4.7mmol/L或处于下降趋势者应检查 是否存在营养不良
营养评估
• • • • 人体测量法 生化指标 主观综合性营养评估法（SGA） 其他
氮表现率蛋白相当量 生物电阻抗分析 双能线吸收测量法
营养评估
综上所述，目前尚缺乏评价CKD
患者营养状况的“金标准”，应采用
多种方法进行评估，并进行综合分析。
目前NKF-K/DOQI指南的营养监测方 案如下表：
二、预防营养不良的综合性治疗
• • 充分透析： 充分清除毒素，增加食欲，改善代谢紊乱 纠正酸中毒： 代谢性酸中毒是CRF蛋白质-能量营养不良的主要原因
• •
抗炎药物：
干预患者营养不良，包括他汀类、RAS系统抑制剂
激素：
①大量试验研究显示，重组人生长因子可提高血清胰 岛素样生长因子，促进蛋白在合成； ②重组人促红细胞生成素对营养不良也有重要作用。
过理论，蛋白质负荷可造成残余肾单位高滤过，加重
肾衰竭进一步恶化，这一发现重新引起了对慢性肾衰
竭营养疗法的重视。
CKD营养疗法的发展史
1989年，为了更科学地回答低蛋白饮食对 CRF病人的长期营养及肾功能影响，美国健康研
究院(NIH)主持进行了一项随机、对照多中心临
床研究(MDRD试验)。再分析报告证实低蛋白饮 食可延缓慢性肾衰竭的进展，这一研究结果促进 了CRF营养疗法的开展。
2.8~5.7mmol/L
营养评估
• • • • 人体测量法 生化指标 主观综合性营养评估法（SGA） 其他
主观综合性营养评估法(SGA)
• 2000年，NKF-K/DOQI指南推荐SGA用于维持性透析
患者的营养评估
• 根据SGA可将患者的营养状况分为
营养良好(A)
轻中度营养不良(B)
重度营养不良(C)
• SGA是唯一包括功能活动情况的营养评估方法，在临
床上被广泛应用于透析患者的营养状况
主观综合性营养评估法(SGA)
目前7分制的SGA法是广泛应用的一 种，是NKF-K/DOQI指南推荐的方法。对 患者最近6个月内体重变化、食欲、皮下脂 肪和肌肉体积等4方面进行7分制评分： • 1~2分：严重营养不良； • 3~5分：中度至轻度营养不良； • 6~7分：正常营养状况