CKD营养治疗进展与问题(修改)

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营养管理与慢性肾脏病的关系研究进展

营养管理与慢性肾脏病的关系研究进展近年来，随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，慢性肾脏病（CKD）逐渐成为一个全球性的健康问题。

营养管理在慢性肾脏病的治疗中扮演着重要的角色，正确的饮食习惯和营养摄入对于延缓疾病进展和改善生活质量具有重要意义。

本文将就营养管理与慢性肾脏病的关系研究进展进行探讨。

1. 营养管理在慢性肾脏病中的作用慢性肾脏病是一种临床常见的疾病，其特点是肾小球滤过率持续下降，以及肾小管功能损伤。

CKD患者在肾功能逐渐下降的过程中，伴随着代谢产物的蓄积、贫血、骨矿质失衡、水电解质紊乱等一系列问题。

合理的营养管理对于延缓肾功能的恶化，减缓并发症的发生，具有重要的临床意义。

1）控制蛋白质摄入量：CKD患者的蛋白质代谢异常，通常伴随着氮负平衡和蛋白质分解代谢紊乱，而且过多的蛋白质摄入会增加肾脏的负担，使肾功能的恶化更加迅速。

合理控制蛋白质的摄入量对于减缓肾功能的恶化至关重要。

2）控制磷和钾的摄入量：慢性肾脏病患者伴随着磷代谢紊乱和钾代谢紊乱的现象，对于这两种矿物质的摄入需要进行控制，以减少对肾脏的负担，并避免出现骨质疏松和心脏等并发症。

3）维持合适的能量摄入：CKD患者常伴随着消耗代谢增加和营养摄入不足的情况，合理控制能量的摄入，维持合适的体重对于维持良好的营养状态和减少代谢产物的蓄积具有重要的意义。

4）增加膳食纤维摄入：增加膳食纤维摄入可以改善肠道菌群的结构，减少代谢产物的吸收，有利于减轻肾脏的负担。

营养管理在慢性肾脏病中的作用是多方面的，不仅可以减缓疾病的进展，还可以改善患者的生活质量，提高治疗的效果。

近年来，针对营养管理与慢性肾脏病的关系进行了大量的研究工作，主要包括对蛋白质、磷、钾等营养素的摄入量和慢性肾脏病的关系进行了深入的探讨，取得了一系列的研究进展。

1）蛋白质摄入量与慢性肾脏病的关系：过去，对于CKD患者蛋白质的摄入一直存在争议，有些研究认为蛋白质摄入减少对于延缓肾脏的恶化是有益的，而有些研究认为蛋白质摄入减少可能导致患者营养不良。

CKD营养治疗

Cianciaruso et al. (2008) Bellizzi et al. (2007) Kanazawa et al. (2006) DeMello et al. (2006) Rosolowska et al. (2005) Feiten et al. (2005) Meloni et al. (2004) Hansen et al. (2002) Bernhard et al. (2001) Teschan et al. (1998) Gansevoort et al. (1995) D'Amico et al. (1994) Klahr et al. (1994) Dullart et al. (1993) Zeller et al. (1991) Williams et al. (1991) Locatelli et al. (1991) Rosman et al. (1989)
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 0 50 100
29 30 15 33 15 15 12 48 18 24 35 33 26 32 20 15 43 22 150 200
7
推荐的膳食供给量 (0.8 g/kg/d) ：实际摄入 vs 处方量（%）
(如病人可耐受)
DN
透析后
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
显性蛋白尿当GFR开始下降
0.8 0.6 1.0~1.2 1.2~1.4
维持性血液透析（MHD) 维持性腹膜透析（CPD)
0.12
30~35
低蛋白饮食的实施技巧
可采用麦淀粉代替部分普通面粉、大米优质蛋白质食品：鸡蛋、牛奶、瘦肉类、大豆及其制品

ckd诊断治疗的进展与临床实践 ppt课件

CKD分期方法的建议(美国KDOQI )
分期特征 0 CKD危险增加 1 已有肾病GFR正常
GFR水平（ml/min） >90, 有CKD危险因素
90
2 GFR 轻度降低
60－89
3 GFR 中度降低
30－59
4 GFR 重度降低
15－29
5 ESRD（肾衰竭）
<15
* KDOQI: Kidney diseases outcome quality initiative
• 老年人GFR轻度下降就是患有CKD吗？
– 还是老年阶段正常的生物学现象（自然演变）？
•
美国CKD患者有2千万 (占成年人1/9=11%)
CKD Stage
1
Description
Kidney damage normal incr. GFR
2ห้องสมุดไป่ตู้
Mild ↓ in GFR
GFR 90 60-89
Prevalence N（1000s） %
• eGFR = 141 x min(Scr/k, 1)a x max(Scr/k, 1)1.209 x 0.993Age x 1.018 [if female] x 1.159 [if black]
– Scr is serum creatinine, – k is 0.7 for females and 0.9 for males, – a is -0.329 for females and -0.411 for males, – min indicates the minimum of Scr/k or 1, – max indicates the maximum of Scr/k or 1.

2020 KDOQI临床实践指南：慢性肾脏病患者营养（更新版）

“ e肾相守 ”NKF- KDOQI的首个慢性肾脏病（CKD）营养指南在2000年发布，距今已经过去20年，期间肾病医生对CKD的认知和治疗有了巨大的进展，患者对不同营养素的需求和利用也发生了巨大的变化，了解可适用的营养学原则、评估营养状况的有效方法、确定患者特定的饮食需求，以及预防或治疗潜在或持续的营养缺乏和营养紊乱（nutritional der angements）对于CKD患者的最佳治疗至关重要。

因此，2020年8月KDOQI更新了CK D患者营养的临床实践指南。

《2020 KDOQI临床实践指南：CKD患者营养（更新版）》主要聚焦6个问题：营养评估，医学营养治疗（MNT），膳食蛋白质和能量摄入，营养补充，微量营养素和电解质。

考虑到CKD是一种进行性疾病，新版指南主要针对CKD 1-5期患者，包括接受维持性透析患者和肾移植受者。

但由于急性肾功能损伤（AKI）患者的营养代谢特征明显不同，因此新版指南不针对该人群。

此外，由于缺乏数据和临床相关性，指南并未对CKD 1-2期的营养治疗的所有方面提供推荐意见。

● 指南推荐意见汇总 ●指南 1 ：营养评估▌ 1.0关于日常防治定期营养筛查1.0.1 CKD 3-5D期或肾移植后的成人患者，考虑至少每两年进行一次营养筛查是合理的，用以识别存在蛋白质能量消耗（PEW）风险的人群（推荐级别：专家建议）。

营养筛选工具1.0.2对于 CKD 3-5D期或肾移植后的成人患者，只有有限的证据表明，某种营养筛选工具比其他营养筛选工具能更好地识别存在PEW风险的人群（推荐定期营养评估1.0.3对于 CKD 3-5D期或肾移植后的成人患者，应由注册营养师（RDN）或国际同等资质人员进行全面的营养评估（包括但不限于食欲，饮食摄入，体重和体重指数(BMI)，生化指标，人体测量以及以营养为中心的体检结果）。

营养评估最好在开始透析后90天内进行且保证每年一次，或根据营养筛查的频率或医生意见来进行（推荐级别：专家建议）。

2021中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南;慢性肾功能不全的营养治疗(全文)

2021中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南;慢性肾功能不全的营养治疗(全文)2021中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南；慢性肾功能不全的营养治疗（全文）一、CKD 1~2期非糖尿病患者营养治疗（一）蛋白质【推荐意见】•CKD1~2期患者应避免高蛋白饮食（>1.3g·kg-1·d-1）（1C）。

•非持续性大量蛋白尿的CKD1~2期患者推荐蛋白入量0.8g·kg-1·d-1（2D），不推荐蛋白质摄入≤0.6 g·kg-1·d-1（1D）。

•对大量蛋白尿的CKD1~2期患者，建议蛋白入量0.7g·kg-1·d-1，同时加用酮酸治疗（2B）（二）能量【推荐意见】•CKD 1~2期患者，建议保证足够热量摄入同时维持健康体重的稳定（2D）。

（三）液体及无机盐【推荐意见】•建议早期CKD患者，饮食钠摄入量不超过100 mmol/d （钠2.3 g/d或食盐6g/d）（2D）。

•举荐患有持续性高钾血症的CKD 1~2期患者，限制饮食钾摄入量（1D）。

•建议CKD 1~2期患者适量多吃水果和蔬菜，以减少净酸产量（2C）。

2、CKD 1~2期糖尿病患者营养治疗（一）蛋白质【推荐意见】•CKD1~2期糖尿病患者避免高蛋白摄入（≥1.3g·kg-1·d-1）（1B），建议蛋白质摄入量为0.8g·kg-1·d-1（2B）。

（二）能量【推荐意见】•推荐CKD1~2期糖尿病患者热量摄入为30~35kcal·kg-1·d-1（1kcal=4.184kJ），对于肥胖的CKD1~2期糖尿病患者建议减少热量摄入至1 500 kcal/d（2C）；老年CKD1~2期的糖尿病肾脏病（DKD）患者可考虑减少至30kcal·kg-1·d-1（2D）。

三）钠【推荐意见】•CKD 1~2期糖尿病患者推荐钠摄入量限制在2.3 g/d（食盐 6 g/d），但不推荐严格限制钠的摄入（<3g食盐）（1A）。

CKD高磷血症治疗新进展

CKD高磷血症治疗新进展高磷血症是慢性肾脏病（CKD）的常见并发症，治疗方法主要有：限制磷酸盐的摄入和服用磷酸盐结合剂。

本文就现有的关于高磷血症的治疗进展进行了阐述。

定义正常血清磷浓度为2.7-4.5 mg/dL（0.87-1.45 mmol/L）。

高磷血症指血清磷浓度> 4.5 mg/dL（1.45 mmol/L）。

病因◆磷排泄减少（肾功能衰竭或甲状旁腺功能减退）◆磷转移入血（酸碱失衡，横纹肌溶解症，肌肉坏死或肿瘤溶解综合征）◆磷摄入过多◆药物：含磷泻药，口服磷补充剂，维生素D补充剂和双膦酸盐。

治疗晚期慢性肾脏病（CKD）患者透析并不能将磷排出，多数患者需使用磷酸盐结合剂。

50%的CKD患者死亡事件与心血管并发症相关；合并高磷血症，高钙血症和甲状旁腺功能亢进者死亡风险最高。

一般来说，非透析患者血清磷浓度的控制目标为2.7-4.6 mg/dL；透析患者血清磷浓度的控制目标为3.5-5.5 mg/dL。

KDOQI指南定义的CKD分期见下表。

饮食调整难以控制的CKD 3-4期高磷血症患者，推荐含钙磷酸盐结合剂。

CKD 5期高磷血症患者可使用含钙或非钙型磷酸盐结合剂，接受透析治疗的高磷血症患者（> 5.5mg/dL），可联合使用两种药物。

传统磷酸盐结合剂大多数轻度高磷血症患者可通过限制磷酸盐和蛋白质摄入有效控制。

饮食调整无效的患者可给予磷酸盐结合剂，如含铝抗酸药，含镁抗酸药，碳酸钙，乙酸钙，司维拉姆和镧。

具体药量和不良反应见下表。

新型磷酸盐结合剂2013年以来，获FDA批准的新型磷酸盐结合剂共有2种，即Sucroferric Oxyhydroxide和柠檬酸铁（ferric citrate）。

因部分患者服用含钙磷酸盐结合剂可导致高钙血症，亟需非钙型磷酸盐结合剂。

此外，多数CKD患者都铁缺乏，因此新型磷酸盐结合剂疗效较好。

使用柠檬酸铁可降低患者对口服铁剂和红细胞生成素刺激剂的需求，同时使用时应慎重。

口服营养补剂改善尿毒症性营养不良的研究进展

口服营养补剂改善尿毒症性营养不良的研究进展【作者】沈丽，上海交通大学附属第六人民医院临床营养科，副主任医师，路易斯安娜州Pennington生物医学研究中心分子营养学博士口服营养补剂改善尿毒症性营养不良的研究进展根据我国的首个全国性慢性肾脏病（CKD）横断面调查显示，中国CKD总患病率达10.8%，患者数1.2亿，透析患者5年生存率低于35%，造成了巨大的社会经济负担【1】。

尿毒症性营养不良，也称为蛋白质-能量消耗（protein=energy wasting，PEW）是目前慢性肾脏疾病（chronic kidney disease, CKD）患者，特别其中常规接受透析者发生临床不良结局和死亡的最强危险预测因素【2】。

PEW患者常常死于因PEW所致的短期并发症，而如高脂血症、肥胖等长期危险因素对该部分人群的死亡率没有影响。

对于存在PEW或风险的CKD患者进行营养干预改善营养状况，预防或纠正PEW和少肌症，较传统控制高血脂、高血压、肥胖等治疗手段能更有效提高存活率【3】。

Wanner【4】和Fellstrom【5】等的两项随机对照试验证实应用他汀类药物降低血透患者的血脂浓度，对于最终的生存率没有改善作用。

因此，通过饮食手段干预PEW，改善营养状况是提高CKD患者临床结局减少卫生经济负担的重要治疗之一。

1. PEW现况PEW的主要临床表现是血清白蛋白、前白蛋白浓度降低，肌营养不良和体重丢失。

美国肾脏基金会肾脏病临床实践指南（national kidney foundation kidney disease outcomes quality initiative，KDOQI）把白蛋白值低于40g/l 和38g/l作为血透和非血透患者PEW的重要诊断依据之一【6】。

作为PEW最简便可行的替代指标，白蛋白水平也是强有力的死亡和临床不良结局的预测因素。

一项囊括206位血透患者，随访10年的队列研究表明血清白蛋白预测死亡率的效价远优于炎症因子和颈动脉内膜中层厚度【7】，其他的研究也证实血清白蛋白水平较传统的危险因素如高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖能更有效地预测死亡风险【8-9】。

CKD患者的营养评价

详细描述
BMI是通过一个人的体重（千克）除以其身高（米）的平方来计算的。对于CKD患者， BMI处于正常范围（18.5-24.9 kg/m^2）通常被认为是最佳的。如果BMI低于18.5
kg/m^2，则表明患者可能存在营养不良的风险，需要加强营养支持。而如果BMI高于 24.9 kg/m^2，则可能增加患者的心血管疾病和死亡风险。
详细描述
CKD患者应增加膳食纤维的摄入，如全麦面包、燕麦、豆类、蔬菜和水果等。膳食纤维可以帮助维持肠道健康、预防便秘以及降低胆固醇和控制血糖等作用。同时，患者应避免食用过多高糖和高脂肪的食物，以免影响肠道健康。
03
ckd患者的营养状况评估
身体质量指数（bmi）评估
总结词
BMI是评估慢性肾病（CKD）患者营养状况的重要指标，能够反映患者的肥胖和营养不良状况。
矿物质和维生素需求
总结词
CKD患者需要补充适量的矿物质和维生素，以满足身体对营养的需求。
详细描述
CKD患者应摄入适量的矿物质和维生素，如钙、磷、铁、维生素D等。患者可以通过食用富含这些营养素的食物，或遵医嘱补充相应的营养补充剂。
膳食纤维需求
总结词
CKD患者需要增加膳食纤维的摄入，以维持肠道健康和预防便秘。
肌肉质量评估
总结词
肌肉质量是评估CKD患者营养状况的重要指标之一，与患者的生存率和康复情况密切相关。
VS
详细描述
通过测量患者的肌肉周长、肌肉厚度或使用双能X线吸收法（DEXA）等技术，可以评估患者的肌肉质量。在CKD患者中，肌肉质量减少可能导致疲劳、虚弱和运动能力下降，增加患者跌倒和骨折的风险。因此，定期评估和监测患者的肌肉质量对于及时发现和处理营养不良问题非常重要。

慢性肾脏病营养治疗的研究进展

·综述·慢性肾脏病营养治疗的研究进展刘海洋1刘虹1中图分类号：R692文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2020.04.013慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)营养治疗，不仅仅是改善患者的营养状态，也更是保护肾功能、延迟透析以及整体减轻医疗花费的重要手段。

近期欧洲各大国际协作组织颁布并更新了不同人群CKD营养治疗指南，并于《新英格兰医学杂志》发表综述，强调营养管理在CKD治疗中的重要性。

我国随着经济生活水平不断进步，正逐渐与欧美发达国家一样加入慢性肾脏病高发国家的行列。

与之同时，营养治疗的有效性、安全性也在我国40多年来的CKD治疗实践中得到充分证明。

进一步于我国推广CKD的营养治疗，具有加强早期患者保健、延缓中期疾病进展、提高晚期生存质量等多方面的意义；因其可有效推迟CKD患者进入透析，大量节约卫生资源，将有潜力为国家减轻沉重的CKD医疗经济负担。

本文将结合CKD营养治疗的生理病理机制、实践策略、以及发展前景等进行综述。

1饮食成分在慢性肾脏病中的作用1.1蛋白质一个世纪以前，人们就发现限制饮食中的蛋白质对CKD的治疗作用。

生理状态下，饮食中的蛋白质进入人体内分解成氨基酸,一部分脱氨基形成酮酸碳原子骨架，回收利用形成其他氨基酸；一部分可通过三羧酸循环供能，参与尿素循环产生尿素。

当肾排泄功能受阻时，尿素氮、肌酐等代谢废物不能及时排出，氮质血症引起了CKD晚期严重的并发症。

而低蛋白饮食首先可以缓解代谢废物的蓄积，降低体内氧化应激反应、代谢性酸中毒、血清磷酸盐水平以及缓解炎症反应[1]；同时，低蛋白饮食也改善了肾脏局部血流动力学环境，抑制了肾系膜细胞的肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensin system,RAS)活性，降低肾脏肾素水平、减少血管紧张素受体的表达等，引起肾脏入球小动脉收缩、肾小球球内压的降低。

慢性肾脏病的营养治疗

施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，建议给病人同时补充复方α-酮酸制剂或必需氨基酸制剂
补充复方α-酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂
慢性肾脏病营养治疗的作用机理
提供优质蛋白(少而精),减少肾单位负荷减轻蛋白尿，缓解肾小管高代谢改善钙磷代谢,纠正继发性甲旁亢减少酸性代谢产物,缓解酸血症提供α-酮酸,促成氨基酸再合成,减轻氮质血症
慢性肾脏病的营养治疗
慢性肾脏病（CKD）
慢性肾脏病（CKD）在全球范围的发病率呈逐步增加的趋势，已经成为继心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病之后又一个威胁健康的重要疾病，成为全球性公共卫生问题。
CKD病人营养不良的发生率
慢性肾功能不全代偿期慢性肾功能不全失代偿期腹膜透析患者
血液透析患者
无统计数据
根据疾病的特点，给病人制订各种不同的膳食配方，通过增强机体抵抗力，促进组织修复，纠正营养缺乏，来达到辅助诊断及辅助治疗的目的。
慢性肾脏病的营养治疗至今已有130多年的历史，积极有效的营养治疗对缓解尿毒症症状，延缓慢性肾脏病的进展、提高患者生活质量至关重要。
营养治疗对CKD的意义
限制蛋白质饮食是治疗CKD、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节
Lafage et al
12 17
提高胰岛素敏感性
钳夹实验结果，应用低蛋白饮食+开同®三个月后，胰岛素敏感性改善
GW et al.1991
改善脂代谢紊乱
研究显示，应用开同的极低蛋白饮食的患者血胆固醇和甘油三酯水平降低，血浆高密度脂蛋白（HDL）水平升高，血脂指标显著改善，趋于正常。
降低血甘油三酯水平
(2001)
(1987)

慢性肾脏病患者营养支持的临床实践探讨

慢性肾脏病患者营养支持的临床实践探讨慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）已成为全球性的公共卫生问题，其发病率逐年上升。

对于慢性肾脏病患者而言，营养支持是综合治疗的重要组成部分，对于延缓疾病进展、提高生活质量、减少并发症的发生具有重要意义。

一、慢性肾脏病患者的营养代谢特点慢性肾脏病患者由于肾脏功能受损，会导致一系列的代谢紊乱。

首先，蛋白质代谢方面，肾小球滤过率下降，导致体内蛋白质代谢产物如尿素、肌酐等蓄积，同时蛋白质合成减少、分解增加，易出现低蛋白血症。

其次，在碳水化合物代谢方面，胰岛素抵抗和糖耐量异常较为常见，这增加了患者患糖尿病的风险。

再者，脂质代谢紊乱也是常见问题，表现为甘油三酯、胆固醇水平升高，脂蛋白代谢异常。

此外，矿物质和维生素代谢也会受到影响，如钙磷代谢失衡，导致肾性骨病；维生素 D 活化障碍，影响钙的吸收；铁、叶酸等缺乏，引起贫血。

二、营养支持的目标和原则营养支持的主要目标是维持患者良好的营养状态，预防营养不良，同时减轻肾脏的代谢负担，延缓肾功能的恶化。

其原则包括：1、适当限制蛋白质摄入：根据患者的肾功能分期，调整蛋白质的摄入量。

一般来说，早期患者可适当减少，晚期患者则需严格限制。

2、保证充足的热量供应：以避免机体分解蛋白质来提供能量，从而减轻肾脏的氮质负荷。

3、调整矿物质和维生素的摄入：纠正钙磷代谢紊乱，补充活性维生素 D；适当补充铁、叶酸等以改善贫血。

4、控制水和电解质平衡：根据患者的尿量、水肿情况等，合理控制水、钠、钾的摄入。

三、营养评估准确的营养评估是制定个体化营养支持方案的基础。

常用的评估方法包括人体测量（如体重、身高、BMI、上臂围等）、生化指标检测（如血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、血脂、电解质等）、饮食调查（通过 24 小时饮食回顾或食物频率问卷了解患者的饮食摄入情况）以及综合营养评估工具（如主观全面评定法、营养不良炎症评分等）。

四、营养支持的具体措施1、蛋白质摄入优质低蛋白饮食：选择富含必需氨基酸的优质蛋白质，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶类等，减少植物蛋白的摄入。

糖尿病肾脏病患者的营养治疗研究进展

20中西医结合心血管病电子杂志Cardiovascular Disease Electronic Journal of integratedtraditional Chinese and Western Medicine2019 年 7月 C 第 7 卷第 21 期Jul. C 2019 V ol. 7 No. 21糖尿病肾脏病患者的营养治疗研究进展肖明鲜，杨敏（昆明医科大学第二附属医院肾内科，云南昆明 650000）【摘要】糖尿病（diabetes mellitus，DM）患病率在全球范围内普遍上升，糖尿病肾脏疾病（diabetic renal disease，DKD）是DM患者最主要的致死因素。

目前已有各种手段来治疗DKD，包括药物、透析、营养等。

本文将从营养方面讲述DKD的治疗。

【关键词】糖尿病肾脏病；营养治疗；研究【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.21.20.02据统计，预计到2040年糖尿病患者将会增长至6.22亿人，部分糖尿病患者将会发展成终末期肾脏病（end stage renal disease，ESRD）[1]，称为糖尿病肾脏病（diabetic nephropathy，DN），DN是慢性肾脏病（chronic kidney diease，CKD）的一种。

DM是CKD最重要的致病因素。

通过营养治疗即是通过降低血压、血糖、血脂水平，控制体重，减少氧化应激所致的血管损伤，来提高机体对药物治疗的敏感性，以延缓肾脏病变进程。

1蛋白质蛋白质为机体提供能量，其主要来源为饮食摄入，而饮食中的蛋白质几乎全部通过肾脏排泄的。

对于DN患者而言，高蛋白饮食增加肾小球囊内压，导致肾小球硬化，使肾小球滤过下降[2]。

CKD晚期患者本身就极易发生营养不良，加上过度限制蛋白质导致营养不良，抵抗力下降，低蛋白血症易发生感染。

现推荐极低蛋白饮食加上必需氨基酸或者不含氮的蛋白质前体物质如α-酮酸，以维持或改善CKD营养状况以及达到延缓肾脏的进展的目的。

CKD患者营养治疗病例分享

CKD患者营养治疗病例分享中南大学湘雅三医院胡静病例资料基本信息：李某，男，39岁，银行职员主诉：上腹部疼痛3天，加重1天现病史：于2016年2月11日突发上腹疼痛，14日住普外科，确诊为胆结石伴胆囊炎，完善检查后提示存在肾功能不全(Scr350μmol/L)经抗感染对症支持治疗转入我肾内科。

既往史、家族史：无特殊体格检查BP：170/110mmHg BMI：23.2kg/㎡腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部及脐周轻压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。

血常规血生化钙、磷、iPTHeGFR 肾脏B超尿化验Hb 103g/L ALB 36.8g/LBUN 3.77mmo/LScr 350umol/LUA 531umol/LCa 2.09mmo/lP 1.39mmo/liPTH90.46pg/ml18.07ml/min/1.73m2双肾实质回声增强双肾血流信号较正常减少左肾98x44mm右肾99x45mmPro 2+24hU-TP1065mg辅助检查免疫全套、狼疮全套、MPO+PR3、乙肝两对半、心肌酶学均无异常诊断1.慢性肾炎慢性肾衰竭（CKD4期）肾性高血压高尿酸血症低白蛋白血症2.胆囊结石伴胆囊炎治疗方案？CKD1期CKD2期CKD3aCKD4期CKD5期诊断和治疗CKD原发病，治疗合并症CKD1期治疗＋评估进展风险CKD2期治疗＋干预危险因素+治疗并发症评估进展，治疗并发症，准备肾脏替代治疗肾脏替代治疗CKD3bCKD一体化治疗时机并发症GFR分期(ml/min/1.73m2)90-119 60-89 45-59 30-44 <30贫血 4.0% 4.7% 12.3% 22.7% 51.5% 高血压18.3% 41% 71.8% 78.3% 82.1% 酸中毒11.2% 8.4% 9.4% 18.1% 31.5% 高磷血症7.2% 7.4% 9.2% 9.3% 23% 低白蛋白血症 1.0% 1.3% 2.8% 9.0% 7.5%甲状旁腺功能亢进5.5% 9.4% 23.0% 44.0% 72.5%CKD进展的并发症1. 调整生活方式:体育锻炼、保持健康体重、规律作息避免劳累2. CKD的营养治疗3. 控制蛋白尿4. 控制高血压5. 控制高血糖、高血脂、高尿酸6. 谨慎用药上海专家组慢性肾脏病筛查诊断及防治指南，中国实用内科杂志，2017,37,1降压：硝苯地平控释片、特拉唑嗪片、阿罗洛尔降尿酸：非布司他片改善微循环：贝前列素片肠道排毒：尿毒清透析前CKD营养治疗原则优质低蛋白保证足够热量低盐低脂低钾低磷水分的控制CKD营养治疗方案*在低蛋白饮食中，约50%-60%蛋白应为高生物价蛋白CKD营养治疗方案从 G3 期起即应开始低蛋白质饮食治疗，推荐蛋白质摄入量 0.6g/(kg·d)。

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多种原因导致透析患者营养不良
营养物质摄入减低
*尿毒症食欲减退 *透析过程 *酸中毒 *并发症 *胃肠道不适 *抑郁状态 *脑病 *社会经济原因
高分解代谢
*相关疾病
*炎症状态 *透析过程本身 *酸中毒 *内分泌失调
透析过程中营养物质丢失
*氨基酸
*肽 *蛋白质 *葡萄糖
营养不良
NKF K/DOQI 2000
CKD营养治疗进展与问题
• CKD患者往往出现物质代谢和营养状况改变，既可加速肾功能不全进展，也是影响并发症发生率和死亡率的重要因素。 • 对CKD患者进行合理的营养干预，既可减少代谢产物蓄积，延缓肾功能不全的发展，还可维持机体的营养物质需要，纠正营养不良，改善患者的生活质量，降低死亡率。 • CKD患者的营养干预过程，需要综合考虑对蛋白质、能量、水、电解质、微量元素和酸碱失衡等的纠正。
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Am J Kidney Dis 32:S142-S156,1998(suppl 3)
慢性肾脏病多种因素引发脂代谢紊乱
慢性肾脏病
胰岛素代谢异常肝脏LDL受体对LDL清除
脂蛋白脂酶活性
ApoB
apoA1
胆固醇酰基转移酶
脂质清除
甘油三酯
LDL
Lp(a) HDL成熟障碍
主要内容
• • • •
营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状 CKD代谢紊乱的特点
CKD营养状况的评估与营养不良诊断
营养疗法在CKD 治疗中的应用
•
CKD营养治疗尚待解决的问题
CKD营养疗法的发展史
1918年，Franz Volhand 观察到限制每日
蛋白质摄入能明显改善尿毒症症状。
1963年，Giordano 证明只要保证必需氨基
CKD营养疗法的现状
现代营养疗法在改善慢性肾衰患者营养状况、提高患者生活质量、延缓CRF进展及
改善患者预后等方面均有其良好效果。但与
CKD防治的客观需求相比，营养治疗的进展依然相对较缓，某些方面差距较大，尚待解
决的问题不少。
主要内容
• • • •
营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状 CKD代谢紊乱的特点

骨病

高转化骨病低转化骨病混合性骨病
血磷
肾功能不全
3、慢性肾脏病普遍存在脂代谢紊乱
总胆固醇 LDL胆固醇 HDL胆固醇甘油三酯 <40mg/dL >300mg/dL >240mg/dL >130mg/dL
(%)
(%)
(%)
(%)
有肾功能障碍慢性肾脏病人群无肾功能障碍慢性肾脏病人群
标准体重百分比（SBW%）
SBW%=体重(kg)/[身高(cm)-105] SBW=身高(cm)-105(Broca改良公式 )
体重指数# （BMI）
BMI=体重(kg)/身高(m2)
肱三头肌皮褶厚度*（TSF）
正常值：男12.5mm,女16.5mm
上臂中部肌围# （MAMC）
MAMC=MAC(cm)-3.14*TSF(cm) (MAC：上臂中部周径；TSF：肱三头肌皮褶厚度)正常值：男25.3cm,女23.2cm
2.8~5.7mmol/L
营养评估
• • • • 人体测量法生化指标主观综合性营养评估法（SGA）其他
主观综合性营养评估法(SGA)
• 2000年，NKF-K/DOQI指南推荐SGA用于维持性透析
患者的营养评估
• 根据SGA可将患者的营养状况分为
营养良好(A)
轻中度营养不良(B)
重度营养不良(C)
营养疗法在CKD 治疗中的应用
•
CKD营养治疗尚待解决的问题
蛋白质-能量营养不良
(1) 食欲减退：含氮产物堆积，瘦素水平升高 (2) 蛋白质合成代谢减少，分解代谢增加
代谢性酸中毒：促进肌肉蛋白质降解微炎症状态内分泌功能紊乱：胰岛素抵抗、高胰高糖素血症、甲状旁腺激素增高
(3) 透析中营养素丢失：蛋白质、氨基酸、多肽
营养不良是透析病人预后不良的独立危险因素
•营养不良发生率血透病人：10%~70% 腹透病人：18%~50% •发生率的不同和人种、年龄、透析时间、治疗方式及并发症不同有关 •营养不良发生率逐年升高，死亡时1/2伴随营养不良
DIALYSIS & TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10 OCTOBER 2000(614-619) CHINESE NURSING RESEARCH February ,2003 Vol. 17 No. 2B（189-190）
三、CKD的蛋白质营养干预治疗 • 非透析患者低蛋白饮食蛋白质营养治疗方案 • 透析患者
CKD患者的营养治疗限制蛋白质饮食的特征
传统的低蛋白饮食 (LPD): 0.6 g/kg理想体重/天
肾小管重吸收
蛋白尿是促进 CKD进展中重要决定因素
炎症反应导致间质损伤
肾功能减退
2、慢性肾脏病早期出现磷代谢紊乱及甲状旁腺功能亢进
PTH
甲状旁腺 PTH
血钙
系统毒性
1,25(OH)2D3 造血：贫血神经：尿毒症周围神经炎免疫：感染心血管：异常钙化内分泌代谢：胰岛素抵抗，脂代谢紊乱其他：软组织钙化
营养评估
• • • • 人体测量法生化指标主观综合性营养评估法（SGA）其他
常用成人人体测量指标及评价标准
指标计算方法评价标准 <80%：严重消瘦 80%~90%：消瘦 100%±10%：正常 110%~120%：超重 >120%：肥胖 <18.5:体重过轻 18.5~23.9：正常 24~27.9：超重 ≥28：肥胖 >120%:肥胖 90%~120%:正常 80%~90%:轻度体脂消耗 60%~80%:中度体脂消耗 <60%:重度体脂消耗
皮褶厚度
臂中部肌群直径、周径和面积双能X线吸收仪测量法(DXA)
必要时
必要时必要时必要时必要时必要时必要时
透析前或稳定的
临床有用的指标（若低则提示需要进行更详尽的蛋白质能量营养状况的评估）肌酐尿素氮胆固醇肌酐指数
主要内容
• • • •
营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状 CKD代谢紊乱的特点
泌H+功能受损酸性代谢产物
代谢性酸中毒
排泄障碍
CKD酸中毒导致多系统损坏
慢性肾脏病
代谢性酸中毒

营养不良
损害骨骼系统
加速肾脏病进展抑制中枢神经系统危害心血管系统
5、葡萄糖代谢异常
CRF
尿毒症毒素潴留 ↑抑制糖代谢酶活性葡萄糖储存减少葡萄糖氧化减弱糖异生受抑胰岛素抵抗胰岛素清除降低
血脂代谢紊乱
当代肾脏病学第18章 240-242
4、代谢性酸中毒：CKD患者不容忽视的问题
GFR
当GFR较正常水平下降20-25%时
代谢性酸中毒
Am J Kidney Dis. 2005 Jun;45(6):978-93
CKD多种因素导致酸中毒

氨的产生
慢性肾脏病

碳酸氢盐损失
过理论，蛋白质负荷可造成残余肾单位高滤过，加重
肾衰竭进一步恶化，这一发现重新引起了对慢性肾衰
竭营养疗法的重视。
CKD营养疗法的发展史
1989年，为了更科学地回答低蛋白饮食对 CRF病人的长期营养及肾功能影响，美国健康研究院(N源自H)主持进行了一项随机、对照多中心临
床研究(MDRD试验)。再分析报告证实低蛋白饮食可延缓慢性肾衰竭的进展，这一研究结果促进了CRF营养疗法的开展。
酸需求，限制蛋白质摄入仍能保持良好氮平衡。 1960 ~ 1975年，HD和PD广泛开展应用，肾脏病学界减少了肾衰竭保守治疗的兴趣。
CKD营养疗法的发展史
1976年，Mitch发现慢性肾衰竭呈进行性恶化过程，血清肌酐倒数(l/Scr)与时间呈线性关系，最后出现终末期肾病，临床表现为尿毒症综合征。 1981年，Brenner提出了慢性肾衰竭进展的高滤
• SGA是唯一包括功能活动情况的营养评估方法，在临
床上被广泛应用于透析患者的营养状况
主观综合性营养评估法(SGA)
目前7分制的SGA法是广泛应用的一种，是NKF-K/DOQI指南推荐的方法。对患者最近6个月内体重变化、食欲、皮下脂肪和肌肉体积等4方面进行7分制评分： • 1~2分：严重营养不良； • 3~5分：中度至轻度营养不良； • 6~7分：正常营养状况
CKD营养状况的评估与营养不良诊断
营养疗法在CKD 治疗中的应用
•
CKD营养治疗尚待解决的问题
一、饮食管理
改善营养摄入的措施 • 对明显营养不良或能量摄入不足的患者，不推荐限制蛋白质摄入 • 增加调味剂 • 治疗胃轻瘫和其他消化道疾病 • 加强血糖控制 • 纠正电解质失衡 • 提供软硬适合的食物 • 评估和治疗抑郁症
CKD营养状况的评估与营养不良诊断
营养疗法在CKD 治疗中的应用
•
CKD营养治疗尚待解决的问题
慢性肾脏病患者存在多种代谢紊乱
钙磷代谢及甲旁亢
糖代谢脂代谢
蛋白质及氨基酸代谢
酸碱失衡
慢性肾脏病存在多种代谢紊乱
1、CKD患者普遍存在蛋白质、氨基酸代谢紊乱
蛋白质、氨基酸代谢紊乱时导致CKD临床症
状的主要原因之一，尿毒症毒素大多数都是蛋白质、氨基酸代谢产物或称氮代谢产物，在氮质蓄积的同时又存在着蛋白质和支链氨基酸的缺乏，两者互相影响而引起恶性循环。