CKD营养临床实践指南

低蛋白饮食–延缓CKD进展
“限制蛋白质饮食能有效延缓糖尿病和非糖尿病肾病的进展“
Pedrini M et al. Ann Int Med, 124:627-632, 1996
极低蛋白饮食 – 开始肾脏替代治疗
Walser et al (1999) – 回顾性研究，极低蛋白饮食，76例患者
平均“肾脏存活 ”Median 从 GFR10mL/min到开始 RRT: 353 天
353 days
Walser M et al. J Am Soc Nephrol, 10:110-116, 1999
极低蛋白饮食－营养状态
Aparicio M et al (2000) – 239例晚期CKD患者的SVLPD治 疗
使用过添加开同的 低蛋白饮食的各类 患者均能维持较好 营养状态,特别是在 SVLPD组血清白蛋 白明显升高。
营养治疗是CKD一体化治疗的重要一环
HD
RT
CKD
PD
营养治疗
高蛋白/氨基酸诱导肾脏高滤过
c AMP
氨基酸 高蛋白
1
2
胰高血糖素
支链氨基酸 低蛋白饮食 酮酸
1+2
• 增加肾脏血流 • 高滤过
Lang et al. (1995), Sem. Nephrol. 15, 415-418
合理治疗
合理营养治疗是防治CKD营养不良的关键 LPD是重要的CKD治疗手段
成年腹膜透析患者营养状况评估
标准化蛋白氮呈现率（nPNA） 主观综合性营养评估法(SGA ）
成年腹膜透析患者营养状况评估
腹膜蛋白丢失小于15g/d PNA(g/d)=10.76×(0.69×UNA+1.46) PNA(g/d)=15.1+[6.95×UNA (g/d)+透析液和尿中 蛋白质(g/d)] 当腹膜蛋白丢失大于15g/d PNA=蛋白质代谢率＋蛋白质丢失。
MDRD研究
Klahr et al (1994)
255例患者的前瞻性随机试验
饮食 低蛋白 极低蛋白+开同 Δ
GFR的下降(mL/m/y)
“肾脏死亡”的相对危 险
4.4 (3.7-5.1) 3.6 (2.9-4.2) - 0.8
0.93 (0.65-1.33)
Klahr S et al. N Engl J Med, 330(13): 877-884, 1994
MDRD研究 二次分析
Levey et al (1999)
饮食 低蛋白 (<0.2g/kg/day)
GFR的下降(mL/m /y) 1.15 (0.27 to 2.03)
“肾脏死亡” 相对危险
0.51 (0.34-0.76)
Levey AS et al. Am J Kidney Dis, 27:652-663, 1996
基 本 一 致

非透析患者：0.6~0.8g/kg/d


维持性血液透析(MHD)患者：1.1-1.2g/kg/d
慢性腹膜透析透析(CPD)患者：1.2－1.3g/kg/d
最新CKD蛋白摄入量推荐

2007《EBPG 营养指南》
维持性血液透析：至少1.1g/kg/d；nPNA不低于1.0g/kg/d
CKD营养临床实践指南
2002 National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for CKD
CKD营养不良的判断
在6个月之内，除去水肿的实际体重(%UBW) 减少6%，或 低于标准体重的 90 %
在没有急性感染或炎症的情况下，经过实验室确认，血

减少患者体内无法经肾排出的代谢废物聚集 保持患者有一个良好的营养状态
保证患者营养状态的蛋白摄入量
LPD (0.6-0.7 g/kg/D)
氮平衡 (Kopple) 亮氨酸代谢速率 (Maroni, Fouque)
代谢分析 (Aparicio)
低蛋白饮食应用现状
1. 对有效性的质疑 2. 营养不良的危险： CKD患者发病率和死亡率增加 开始RRT后对预后的负面影响 3. 实施困难 饮食依从性差 需要密切的营养监测 酮酸的费用较高
代 谢 性 酸 中 毒
Peter Stenvinkel. Nephrol Dial Transplant (2002) 17 [Suppl 8]: 33 –38
炎症反应产物诱发心血管病理变化
IL-6 deposits in the arterial athero-sclerotic walls TNF-a down-regulates apo E secretion and promotes calcification of vascular cells
营养不良概念(NDT)

蛋白-能量营养不良(PEM): 蛋白摄入减少 饮食蛋白质量低下 疾病状态下营养需求增加
营养丢失所致的体内蛋白和能量不足
不能满足代谢需要
Martin K. Kuhlmann.et.al.OPTA—malnutrition in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 [Suppl 3]: iii13–iii19
CKD透析患者临床营养管理实践
袁伟杰
上海交通大学附属第一人民医院肾内科
全世界ESRD人群
涉及全球230多个国 家(63亿人口)
122个国家（58亿人 口）可为肾功能衰竭 患者提供透析治疗
110多个国家（5亿 人口）没有透析患 者资料记录
FMC ESRD Patients in 2002 A Global Perspective
蛋白质分解代谢是造成多种代谢紊乱的根源
内源性/外源性蛋白质分解代谢 酸根 磷 氨基酸 酸中毒 甲状旁腺功能亢进 NH3
酮酸 尿素生成循环 能量 CO2, H2O
GFR和营养状态关系的特点
PEM 的发生和程度与 GFR 相关 ,GFR ＜ 60ml/min/1.73cm2 时，营养不良 的发生率增加 蛋白质和能量摄入与 GFR 相关， GFR ＜ 60ml/min/1.73cm2 时，蛋白质 和能量摄入下降的发生率增加 GFR越低,血清白蛋白、血清转铁蛋白越低。说明存在蛋白丢失或炎症，
46 44 42 40 38 36 34 32 30
*
血清白蛋白
l.
c.
D LP SV
d
D ea
D is
D ia
Aparicio M et al. J Am Soc Nephrol, 11:708-716, 2000
Tr an
sp .
酮酸有效抑制蛋白质分解代谢，改善各种代谢紊乱
内源性/外源性蛋白质分解代谢
中国CKD的现状

CKD患者 1. 3亿 透析患者 8万~10万 每年新增ESRD 10万
1999-2000年：我国透析患者数量
50000
血液透析(36.6%
)
46796
6000
腹膜透析(18.2% )
5000
40000
患者数
4000
30000
4445 3763
34250
患者数
2000年
酸根 磷 氨基酸 酸中毒 甲状旁腺功能亢进 NH3
酮酸
尿素生成循环
能量
LPD肾脏保护益处
降低患者死亡率或延迟透析 降低蛋白尿(减少蛋白尿是CKD治疗的一个重要目标) 减轻肾单位负荷 改善胰岛素抵抗
降低氧化应激
降低血清甲状旁腺激素水平 改善脂质代谢 与ACEI有协同的降蛋白尿作用
PEM的标志
-血清白蛋白下降 -血清转铁蛋白和血清前白蛋白下降
-人体测量学和双能 X线吸收测量学评价机体的蛋白质
和营养储备降低
Fra Baidu bibliotek
2002年《K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南》
导致CKD患者营养不良多种原因

食物摄入严重不足 高分解代谢：慢性炎症状态 营养物质丢失：蛋白尿和透析 失血：胃肠出血、抽血、透析 尿毒症内分泌紊乱：IGF-1 抵抗、高 胰高血糖素血症及甲状旁腺功能亢进
《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》非透析治疗患者营养状况评估
人体测量包括体重指数(BMI),脓三头肌皮褶厚度和上
臂肌围等 生化指标包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血 清胆固醇等 主观综合营养评估(SGA）
2002NKF-K/DOQI
非透析治疗患者营养状况评估
每 1 － 3 个月测定一次血清白蛋白、实际体重％、标准
300 0 2000
20000
10000
1000
0
1999年
0
1999年
2000年
我国CKD患者普遍存在营养不良
100
80 营养不良发生率(%)
60.1%～86% 23%～73%
60 40 20 0 透析前 血液透析 腹膜透析
20～40％
腹膜透析患者中 重度营养不良发生率为8%
Revista Da Associacao Media Brasileirs ,2003 ,49 (1) ∶72-78 Nephrol Dial Transplant 2002,17:563-572,
CRP deposits in the arterial wall
Serum amyloid A (SAA) affects lipoprotein structure
Direct
Lp(a)and fibrinogen promote athero and thrombogenesis
Inflammation in end-stage renal failure: could it be treated?
Denis Fouque. Eleven reasons to control the protein intake of patients with chronic kidney disease. 2007 3( 7) ：383-392
CKD患者的蛋白摄入
2005年中国《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》 2002年《 K/DOQI CKD临床实践指南》 2007年《EBPG 营养指南》
白蛋白的理想目标值是大于4.Og/dl
GFR和营养状态关系的特点
GFR越低
血清重碳酸盐浓度越低，这标志着酸中毒血症
的发生，还会促进蛋白质分解
GFR越低 血清总胆固醇越低，即使控制了炎症和合并
症，血清胆固醇水平仍会下降。
GFR越低 体重、体重指数、脂肪百分比和皮褶厚度越低
2002 National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for CKD

2006国际肾脏病营养治疗研讨共识
慢性腹膜透析透析（CPD）：1.0g/(kg.d)
开同部分补充每日所需的氨基酸和钙
成人需要量
酮酸/氨基酸 异亮氨酸 亮氨酸 缬氨酸 苯丙氨酸 +酪氨酸 组氨酸 赖氨酸 蛋氨酸+半胱氨酸 苏氨酸 色氨酸 钙
有效监测
饮食治疗依从性的监测

在实施营养治疗时，必须对患者治疗依从性及营养状况进行密切监测，以防 营养不良的发生 蛋白入量监测

氮表现率蛋白相当量(PNA)或蛋白分解代谢率(PCR)，在氮平衡情况下， 其值应与蛋白入量相等。 根据病人3日饮食记录，来计算病人实际摄入热量

热量摄入监测

2005 中国《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》
清白蛋白浓度减少0. 3g/dl或更多，并且低于4.O g/dl SGA分数下降
CKD营养临床实践指南
定期监测慢性肾脏病的营养状况
评价指标：蛋白质状况、脂肪储备、机体组成、蛋白和
能量的摄入
蛋白质能量状态评估
没有任何一种单一的方法能综合反映蛋白质能量营养状态 蛋白质能量摄入的记录、内脏蛋白质存储、肌肉体积、其他身体 组成的测量值，仅各自反映能量营养状态的不同方面 多种方法相结合可使营养不良的判断更具敏感性和特异性。
营 养 不 良
CKD进展过程中营养素的自发摄入量
能量摄入 发生营养不良的风险
蛋白质摄入
GFR：60 ml/min
GFR：30 ml/min
Denis Fouque MD. 2007
导致CKD患者营养不良二大因素
加速蛋白质分解 抑制蛋白质合成
慢 性 炎 症
提高患者基础代谢水平
抑制胃酸分泌 抑制肠蠕动 抑制中枢神经食欲 促进脂肪细胞合成瘦素 直接抑制下丘脑食欲
体重％或SGA 每3－4个月进行一次饮食记录和（或）nPNA测定 对于GFR＜15ml/min的病人，营养状态的评估应更频繁
新进展
发现细胞因子和生长因子与机体的营养状态有关：
IL-6胰岛素样生长因子-1（IGF-1）
C反应蛋白(CRP)
脂联素(adiponectin) Ghrelin（一种由胃壁上皮细胞和下丘脑分泌的多肽 ）