营养治疗在CKD一体化治疗中地位
CKD营养治疗的理论学基础费森营养卫教师培训
电解质与维生素矿物质补充：根据患 者病情，合理调整电解质摄入，补充 维生素和矿物质，以维持内环境稳定 。
热量供应：保证足够的热量摄入，满 足患者的能量需求，避免负氮平衡。 热量来源应以碳水化合物为主，适量 脂肪摄入。
控制钠、钾、磷 保证维生素、微
等矿物质…
量元素摄入
根据患者的年龄、性别、 病情、营养状况等因素， 制定个性化的营养治疗方 案。
适当控制蛋白质摄入量， 以减轻肾脏负担，同时保 证优质蛋白的摄入。
根据患者营养状况和日常 活动量，合理控制能量摄 入，维持理想体重。
根据患者病情和实验室检 查结果，控制钠、钾、磷 等矿物质的摄入量，以减 轻肾脏负担和降低并发症 风险。
CKD营养治疗的理论学基础 费森营养卫教师培训
汇报人： 2023-11-19
目录
• CKD营养治疗概述 • CKD营养治疗的理论学基础 • CKD营养治疗的实践方法 • 费森营养卫教师培训内容 • CKD营养治疗的最新研究进展 • 总结与回顾
01
CKD营养治疗概述
CKD营养治疗的目标
01
02
03
确保患者摄入足够的维生 素（如维生素D、B族维生 素等）和微量元素（如铁 、锌等），以维持正常的 生理功能。
ห้องสมุดไป่ตู้
CKD营养治疗的方法
饮食调整：通过调整饮食结构，合理安 排每餐的食物种类和摄入量，满足患者 的营养需求。
通过以上综合治疗方法，CKD营养治疗 旨在改善患者的营养状况，减缓病程进 展，提高生活质量，降低并发症风险。
Omega-3脂肪酸
营养治疗对慢性肾脏病的作用
一、慢性肾脏病（CKD）的营养治疗1、概述：慢性肾脏病在临床十分常见，它对人民的健康和生命可造成很大危害。
60年代以前，尿毒症一直被视为“不治之症”。
近20余年来，现代肾脏病学迅速发展，特别是透析、移植和非透析治疗（包括营养疗法）等方面的发展，已使尿毒症病人的生活质量和生存率有了很大提高。
目前全世界已有40万以上的慢性肾脏病病人作了肾移植，另有50万以上的慢性肾脏病患者依靠透析延长存活。
据报告，无论是透析还是透析前慢性肾脏病病人，营养不良及代谢紊乱均相当常见和普遍，因而，重视营养治疗是改善慢性肾脏病患者生活质量及预后的不可忽视的重要方面。
虽然透析和肾移植是治疗终末期肾衰的主要措施，但治疗费用昂贵。
据估计，全世界每年用于慢性肾脏病患者治疗的费用高达千亿美元；在美国，仅透析治疗的每年拨款即高达130多亿美元。
高额医疗费用，对多数发展中国家的政府或个人来说，都是一个沉重的经济负担，因而他们必须把非透析治疗置于重要地位。
慢性肾脏病营养治疗，已经有约半个世纪的历史，60年代以前，慢性肾脏病营养治疗仅限于应用传统的低蛋白饮食，这种治疗可使尿毒症患者的临床症状获得短期缓解。
60年代中期至80年代初期，在低蛋白饮食的基础上，必需氨基酸、酮酸、低磷饮食的治疗应用于临床，使营养疗法的疗效显著提高，80年代初以后，低蛋白低磷饮食加酮酸/必需氨基酸的现代营养疗法普遍应用并得到改进；对饮食疗法延缓慢性肾脏病病程的机理研究也相当活跃，认识不断加深，多不饱和脂肪酸、L-肉碱和某些微量元素在慢性肾脏病治疗中的作用，亦受到重视。
2、慢性肾脏病（CKD）营养疗法的原理和作用缓解尿毒症症状１、减轻氮质血症２、纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒３、减轻继发性甲状旁腺机能亢进４、改善营养状况５、防止某些并发症发生，或使其程度减轻延长肾脏病病程１、减轻肾小球高滤过及由此引起的肾小球硬化２、减轻肾小球基底膜和系膜的损害（包括免疫性和非免疫性）３、减轻肾组织钙磷（磷酸钙、草酸钙等）沉积４、减低肾小管高代谢，延缓肾小管损害和间质纤维化的进展５、改善肾脏前列腺系统的代谢，增加PGI2／TXA2的比值６、其它：减轻高脂血症，延缓心血管并发症进程营养或饮食疗法缓解尿毒症症状的作用，主要通过减轻蛋白质代谢失调和氮质血症来实现。
CKD营养治疗
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 0 50 100
29 30 15 33 15 15 12 48 18 24 35 33 26 32 20 15 43 22 150 200
7
推荐的膳食供给量 (0.8 g/kg/d) ： 实际摄入 vs 处方量（%）
(如病人可耐受)
DN
透 析 后
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
显性蛋白尿 当GFR开始下降
0.8 0.6 1.0~1.2 1.2~1.4
维持性血液透析（MHD) 维持性腹膜透析（CPD)
0.12
30~35
低蛋白饮食的实施技巧
可采用麦淀粉代替部分普通面粉、大米 优质蛋白质食品：鸡蛋、牛奶、瘦肉类、大豆及其制品
CKD的一体化治疗
保证摄入足够的热量、蛋白质、钙、磷等营养素 ，同时限制钠、钾、磷的摄入。
注意事项
饮食治疗需要个体化，患者需要根据自身病情制 定合理的饮食计划。
运动治疗
运动原则
根据患者的病情和身体状况， 制定个性化的运动计划。
运动方式
包括有氧运动、抗阻运动和柔韧 性训练等。
注意事项
运动过程中需注意运动强度和时间 ，避免剧烈运动和过度疲劳。
特点
一体化治疗不仅关注生理上的治疗，还重视心理和社会层面 的干预，充分体现了多学科联合、全方位的治疗理念。
ckd一体化治疗的重要性
1 2
改善生活质量
通过一体化治疗，患者可以获得更好的生活质 量，包括减轻症状、提高活动能力和改善心理 健康。
延缓病程进展
一体化治疗可以有效地延缓CKD的病程进展， 降低患者进入透析和移植治疗的风险。
ckd一体化治疗的局限
01
治疗成本高
CKD一体化治疗需要多种治疗手段的综合应用，因此治疗成本相对较
高。
02
患者依从性差
由于治疗方案复杂，部分患者可能难以坚持长期治疗，导致治疗效果
不佳。
03
医生技能要求高
CKD一体化治疗需要医生具备丰富的专业知识和技能，因此对医生的
技能要求较高。
如何克服这些局限
加强宣传教育
05
ckd一体化治疗的研究进展
临床研究与实验研究
临床研究
研究分析了采用一体化治疗CKD患者的临床效果，结果表明一体化治疗可显 著改善患者的心血管和肾脏预后。
实验研究
通过对动物模型的研究，发现一体化治疗可以显著延缓CKD的进展，减少肾 功能损伤。
未来研究方向与挑战
2024年医疗卫生行业继续教育-慢性肾脏病并发症的中西医结合防治研究进展课后练习答案
2024年医疗卫生行业继续教育-肾脏病学-慢性肾脏病并发症的中西医结合防治研究进展课后练习答案目录一、CKD心血管系统并发症研究进展 (1)二、肾性贫血 (3)三、CKD-MBD中西医结合研究进展 (5)四、CKD胃肠道疾病中西医结合研究进展 (7)五、CKD神经系统病变中西医结合研究进展 (9)六、CKD血管通路并发症中西医结合研究进展 (10)七、浅谈慢性肾脏病围透析期患者的管理 (12)八、CKD患者SHPT-THPT的诊断 (14)九、CKD患者高磷血症综合管理与治疗策略 (16)十、HIF-PHI治疗非透析CKD患者贫血 (18)十一、CKD营养相关循证医学证据 (20)十二、延缓CKD进展个案分享 (22)十三、透析患者CKD-MBD的诊治管理 (24)一、CKD心血管系统并发症研究进展1.下列哪项不是CKD与CVD人群共有的风险因素（）A.高血压B.高盐高脂饮食C.糖尿病D.贫血E.肥胖参考答案：D2.CKD患者降磷治疗的措施不包括（）A.饮食管理B.充分透析C.高磷饮食D.使用磷结合剂E.控制食物中磷的摄入参考答案：C3.CKD患者的CVD预防描述错误的是（）A.延缓CKD的进展B.治疗ESRD的各种并发症C.制定个体化降压方案D.使糖尿病患者血糖达标E.保持血浆LDL＞2．5 mmol／L参考答案：E4.CKD患者的CVD治疗描述不正确的是（）A.尽量延迟透析时机B.把控合理的血红蛋白靶目标数值C.调节患者钙磷代谢问题D.改善患者营养不良状态E.对抗氧化应激治疗参考答案：A5.CKD心血管疾病并发症预防描述错误的是（）A.最新共识已经将蛋白尿纳入了中重度CKD的定义B.对于中、重度CKD患者应根据CKD患者的情况进行风险分层C.G2心血管疾病风险高于G1期D.定期开展筛查E.未合并糖尿病的CKD患者，可有多种选择参考答案：C二、肾性贫血1.有关肾性贫血中医发病机制描述正确的是（）A.本虚标实B.本虚标虚C.本实标实D.本实标虚E.心阳不振参考答案：A2.肾性贫血治疗描述不正确的是（）A.红细胞生成刺激剂B.低氧诱导因子D.中医药疗法E.铁剂治疗参考答案：C3.下列那个是ESAs的常见不良反应（）A.出血B.恶性肿瘤C.高血压D.肌肉痉挛E.脂类代谢紊乱参考答案：C4.静脉补铁初始治疗阶段剂量正确的是（）A.每月200-400 mgB.每月400-600 mgC.每月600-800 mgD.每月800-1000 mgE.每月1000-1200 mg参考答案：D5.中医认为与肾性贫血相关脏腑不包括（）B.心C.三焦D.肝E.脾参考答案：C三、CKD-MBD中西医结合研究进展1.CKD-MBD发生的始动环节是（）A.肾脏滤过功能下降B.贫血C.酸中毒D.骨折E.骨痛参考答案：A2.有关CKD-MBD描述不正确的是（）A.是CKD常见而严重的并发症之一B.常有高磷血症C.常有低钙血症D.常有继发性甲状旁腺功能亢进E.常有甲状腺功能亢进参考答案：E3.CKD-MBD可导致（）A.CKD患者生活质量下降B.高钾血症C.增加骨折风险D.增加心血管事件风险E.增加病死风险参考答案：B4.下列哪项是CKD-MBD骨异常诊断的”金指标“（）A.X线B.CtC.MRID.骨活检E.碱性磷酸酶参考答案：D5.有关CKD血管钙化不正确的描述是（）A.是一种良性病变B.是一个主动的生物学过程C.有多因素参与D.对机体危害严重E.导致CKD患者死亡率增加参考答案：A四、CKD胃肠道疾病中西医结合研究进展1.慢性肾脏病胃肠道疾病的常见症状不包括（）A.腹痛B.恶心呕吐C.粘液脓血样便D.便秘E.腹泻参考答案：C2.慢性肾脏病胃肠道疾病的中医学发病机制不包括（）A.痰饮B.气滞C.湿浊D.瘀血E.毒邪参考答案：B3.慢性肾脏病胃肠道疾病外治法不包括（）A.艾灸B.推拿C.中药灌肠D.中药定向离子导入E.隔姜灸参考答案：B4.“肠-肾轴”理论中不包括下列那种屏障机制（）A.肠黏膜机械屏障B.肠黏膜生物屏障C.肠黏膜免疫屏障D.肠黏膜化学屏障E.肠黏膜消化液屏障参考答案：E5.慢性肾脏病胃肠道疾病现代医学治疗以（）为主A.手术治疗B.中药治疗C.对症治疗D.抑制抗原抗体反应E.激素冲击治疗参考答案：C五、CKD神经系统病变中西医结合研究进展1.尿毒症及透析相关的认知障碍不包括（）A.尿毒症脑病B.尿毒症厌食症C.透析痴呆D.记忆障碍E.透析失衡综合征参考答案：D2.不安腿综合征感觉异常主要分布在（）A.大腿B.膝盖以下C.髋部D.双手E.双足参考答案：B3.CKD相关的睡眠障碍不包括（）A.失眠B.睡眠呼吸暂停C.不安腿综合征D.异相睡眠E.周期性肢体运动参考答案：D4.透析患者腕管综合征最常见的病因是（）A.透析淀粉样变B.高血压C.糖尿病D.痛风E.透析失衡综合征参考答案：A5.与血液透析相关的脑卒中危险因素不包括（）A.血流动力学不稳定B.淀粉样变C.血管钙化D.血液透析时间E.透析液温度参考答案：E六、CKD血管通路并发症中西医结合研究进展1.以下哪项不是内瘘形成血栓的原因（）A.患者高凝状态B.反复低血压C.透析中使用抗凝剂D.压迫止血不当E.内瘘术后包扎过紧参考答案：C2.下列哪项不是中心静脉导管远期并发症（）A.导管功能不良B.导管感染C.导管脱落D.局部血肿E.中心静脉狭窄参考答案：D3.下列那个不属于导管血流感染的处理方法（）A.锻炼身体，提高免疫力B.静脉使用抗生素C.抗生素封管D.拔管E.细菌培养参考答案：A4.下列哪项不是中心静脉导管拔除的指征（）A.导管严重感染，抗生素治疗无效B.导管失去功能C.动静脉内瘘成熟D.导管出口局部感染E.导管位置异常参考答案：D5.不属于导管功能障碍的选项是（）A.导管内血栓形成B.高凝状态C.导管留置时间过长D.感染E.导管移位参考答案：D七、浅谈慢性肾脏病围透析期患者的管理1.围透析期患者感染并发症发生率是一般人群的3-4倍，ESRD患者最常见的感染部位是（）A.呼吸道B.消化道C.泌尿道D.肺部和泌尿道E.肺部和消化道参考答案：D2.对所有透析前CKD5期患者，CKD进展评估指标建议至少每（）评估一次A.每周B.每2周C.每月D.每2个月E.每3个月参考答案：D3.B型透析器反应的临床表现为（）A.轻微的胸痛和背痛B.皮肤瘙痒C.咳嗽、喷嚏D.腹痛、腹泻E.呼吸困难参考答案：A4.透析中低血压的预防措施，不正确的是（）A.准确评估患者干体重B.缩短透析时间C.治疗导致低血压的原发疾病D.教育患者低盐饮食E.控制透析间期水分摄入参考答案：B5.CKD-MBD评估的生化指标不包括（）A.血钙B.血钾C.血磷D.全段甲状旁腺素E.碱性磷酸酶参考答案：B八、CKD患者SHPT-THPT的诊断1.KDOQI指南中符合治疗条件的SHPT定义中，正确的是（）A.CKD 4期：PTH ＞100 pg/mlB.CKD 5期：PTH ＞250 pg/mlC.CKD 3期：PTH ＞75 pg/mlD.CKD 4期：PTH ＜110 pg/mlE.CKD 3期：PTH ＜75 pg/ml参考答案：C2.THPT的临床表现包括（）A.骨痛B.关节痛C.皮肤瘙痒D.骨折E.以上均包括参考答案：E3.下列（）不属于低PTH的特征A.心血管事件、死亡风险增大B.低动力性骨病C.导致血管钙化、增加死亡风险D.诱发高钙血症E.提示营养不良参考答案：A4.关于SHPT的发病原因：从分子角度来看，可能主要有调节甲状旁腺功能的靶点，它们是（）A.G-蛋白偶联钙敏受体B.维生素D受体C.推定的细胞外磷酸盐传感器D.FGF受体（FGF receptor，FGFR）/klotho复合物E.以上都是参考答案：E5.下列（）不属于高PTH的特征A.血管钙化风险增大B.骨折风险增大C.营养不良风险增大D.低动力性骨病E.心血管事件、死亡风险增大参考答案：D九、CKD患者高磷血症综合管理与治疗策略1.控制血磷水平可带来更高的生存获益，目前对于临床上使用的磷酸盐结合剂的主要优缺点，说法错误的是：（）A.含铝磷结合剂碳酸铝，磷结合能力强，但存在潜在铝中毒相关脑病、骨病、贫血等症状B.含钙磷结合剂醋酸钙、碳酸钙可有效降磷，但存在潜在高钙血症相关风险（包括异位钙化和PTH抑制）及消化道反应C.司维拉姆，有效降磷，不含金属钙，不被吸收，碳酸盐剂型可改善酸碱平衡D.碳酸镧，磷结合能力强，不含金属，存在恶心等胃肠道反应参考答案：D2.以下关于碳酸司维拉姆的说法正确的是：（）A.碳酸司维拉姆为非吸收磷酸结合交联聚合体，不易被身体吸收，不含钙、不含重金属且不受肠道pH值的影响B.可有效降磷，达标率高达71%C.长期应用，稳定降磷D.可以改善患者复合终点事件发生率E.以上都正确参考答案：E3.2019《中国CKD-MBD诊治指南》更新了磷管理原则：由原来的“3D”升级为“4D”，“4D原则包含：（）A.饮食限磷B.血液透析C.磷结合剂D.控制SHPTE.以上都正确参考答案：E4.2017年KDIGOCKD-MBD指南指出磷的干预管理需要综合看待，治疗目标正确的是：（）A.血钙，避免低钙血症B.血磷，降至正常范围C.PTH，正常上限的1-2倍D.血压，降至正常范围参考答案：B5.100g的下述食物中含磷量最多的是（）A.鸡蛋B.黄豆C.牛肉D.河虾E.粉皮参考答案：B十、HIF-PHI治疗非透析CKD患者贫血1.CKD低氧影响残余肾细胞，以下说法不正确的是（）A.内皮细胞-激活-毛细血管紧密B.肾小管上皮细胞-增殖、转分化、凋亡→无小管肾小球C.肾间质成纤维细胞-产生I型胶原与TIMP-1D.内皮细胞-凋亡-毛细血管稀疏E.细胞因子-TGF-b，PDGF参考答案：A2.关于罗沙司他，下述说法不正确的是（）A.口服给药B.每周服用3次C.进食对罗沙司他暴露无影响D.可空腹服用或食物同服E.需冷藏保存参考答案：E3.2019年8月16日，中国批准（）用于非透析依赖（NDD）CKD患者的贫血治疗A.噻嗪类利尿药B.糖皮质激素C.环磷酰胺D.罗沙司他E.环孢素参考答案：D4.NDD患者使用罗沙司他的注意事项中，说法正确的是（）A.起始治疗按说明书最小剂量服用即可B.进食不会显著影响罗沙司他的暴露量，因此可空腹服用或与食物同服C.患有肝脏疾病患者或同时服用其他药品也可服用，无禁忌D.非透析患者每次给药30mgE.以上说法均不正确参考答案：B5.CKD贫血常见的问题包括（）A.影响生活质量B.引发并发症C.死亡D.肾脏病进展E.以上均包括参考答案：E十一、CKD营养相关循证医学证据1.营养治疗对CKD多方面获益，下列哪项不属于该临床获益（）A.加快透析B.更好管理尿毒素C.更好电解质状态D.减少水钠潴留E.减少骨病参考答案：A2.血透及腹透蛋白摄入策略中，维持性血液透析患者建议（）A.血液透析患者蛋白质摄入量1.0 - 1.2g/kg IBW/dB.摄入的蛋白质50% 以上为高生物价蛋白C.低蛋白饮食的血液透析患者补充复方α酮酸制剂0.12g/kg/d 可以改善患者营养状态D.以上都是参考答案：D3.在增加的“CKD早期蛋白尿患者的蛋白摄入量”中，下面哪项属于糖尿病CKD1-2期蛋白质摄入内容（）A.推荐CKD1 - 2 期的DKD患者避免高蛋白摄入≥1.3g/kg/dB.CKD1 - 2 期患者应避免高蛋白饮食（＞1.3g/kg/d）C.非持续性大量蛋白尿的CKD1 - 2 期患者推荐蛋白入量0.8g/kg/dD.不推荐蛋白摄入≤0.6g/kg/dE.对大量蛋白尿的CKD1 - 2 期患者，建议蛋白入量0.7g/kg/d，同时加用酮酸治疗参考答案：A4.肾移植患者在移植术后3个月内推荐高蛋白饮食，蛋白质摄入量为（）A.1.0 - 1.2g/kg/dB.1.4g/kg/dC.0.6-0.8g/kg/dD.0.8 - 1.0g/kg/dE.0.12g/kg/d参考答案：B5.出现厌食症（食欲不振）是因为（）A.食欲调节因子失调B.下丘脑中的氨基酸刺激C.尿毒症毒素D.以上都是参考答案：D十二、延缓CKD进展个案分享1.血液/腹膜透析年治疗费用约（）A.10万/人B.8万/人C.6万/人D.5万/人E.4万/人参考答案：A2.2040年预测早死十大病因的第一位的是（）A.COPDB.卒中C.缺血性心脏病D.慢性肾病E.肺癌参考答案：C3.我国慢性肾脏病的特点描述，不正确的是（）A.高发病率B.高致残率C.高病死率D.高知晓率E.高治疗费参考答案：D4.拟钙剂的不良反应有（）A.胃肠道反应B.低钙血症C.上呼吸道感染D.意识水平降低E.以上均正确参考答案：E5.慢性肾脏病管理的核心意义（）A.通过多维方式教育指导慢性肾脏病患者的疾病药物常识、营养管理技巧、饮食搭配、健康运动行为、心理情绪调整等方面的知识，引导患者学会自我管理的疾病B.提供一个医患亲密沟通的平台，使医护人员与患者能以聊天的方式一起防治慢性肾脏病，促进疾病的康复C.建立慢性肾脏病的系统追踪、随访制度，使医护人员能更系统、完整地掌控门诊患者的病情变化情况D.能为临床各项科研，如临床路径、诊疗方案、药物临床研究的顺利完成，以及出院患者的定期随访提供保障，实现临床科研一体化E.以上都是参考答案：E十三、透析患者CKD-MBD的诊治管理1.高磷血症管理的3D原则不包括（）A.使用磷结合剂B.控制饮食C.充分透析D.适度运动E.补充钙结合剂参考答案：D2.成人正常血清磷范围为（）A.1.45-2.87mmol/LB.0.96-1.87mmol/LC.1.32-2.69mmol/LD.0.87-1.45mmol/LE.1.87-2.69mmol/L参考答案：D3.PTX后常见的并发症（）A.喉返神经损伤B.呛咳C.低血钙症D.持续SHPTE.高血钾参考答案：C4.根据课程研究，与安慰剂和基线相比，司维拉姆治疗（）周显著降低中国血透患者血磷A.12B.6C.4D.8E.5参考答案：D5.相比使用碳酸钙等其它磷结合剂及未使用磷结合剂的患者，使用司维拉姆的血透患者的心血管死亡风险降低（）A.7.8%B.11.8%C.6.8%D.15.8%E.12.8%参考答案：B。
(医学课件)CKD的一体化治疗
慢性肾脏病的一体化治疗contents •CKD的病因及病理生理•CKD的营养及饮食治疗•CKD的运动及康复治疗•CKD的药物治疗•CKD的并发症治疗•CKD的肾脏替代治疗目录01CKD的病因及病理生理糖尿病肾病约30%的糖尿病患者可发生糖尿病肾病，其中以1型糖尿病最常见。
多种肾小球肾炎均可引起慢性肾脏病，其中以膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化和系膜毛细血管性肾小球肾炎最常见。
长期未控制好的高血压可引起肾损害，表现为肾功能不全、高血压性肾病等。
慢性缺血性肾病是慢性肾脏病的常见病因之一，主要见于老年人。
一些遗传性肾病如Alport综合征、Fabry病等均可引起慢性肾脏病。
病因肾小球肾炎缺血性肾病遗传性肾病高血压肾损害病理生理随着病情进展，慢性肾脏病患者的肾单位逐渐减少，导致肾功能减退。
肾单位减少肾功能不全水钠潴留贫血和营养不良慢性肾脏病患者肾功能不全时，肾脏排泄废物和调节水电解质平衡能力下降，导致血肌酐和尿素氮升高。
慢性肾脏病患者容易出现水钠潴留，导致高血压和心力衰竭等并发症。
慢性肾脏病患者容易出现贫血和营养不良，导致乏力、肌肉萎缩和免疫功能低下等。
临床表现慢性肾脏病患者肾功能不全时，可出现血肌酐和尿素氮升高、电解质紊乱、酸碱平衡失调等症状。
肾功能不全表现慢性肾脏病患者容易出现水钠潴留，导致高血压、水肿、心力衰竭等症状。
水钠潴留表现慢性肾脏病患者容易出现贫血，导致乏力、头晕、心慌等症状。
贫血表现慢性肾脏病患者容易出现营养不良，导致肌肉萎缩、免疫功能低下等症状。
营养不良表现02CKD的营养及饮食治疗1 2 3对患者的营养状况进行全面评估，包括身体组成、肌肉量、脂肪量、体液平衡等。
评估营养状况根据患者病情、营养状况评估结果，制定个体化的营养计划，包括能量摄入、蛋白质摄入、脂肪摄入、碳水化合物摄入等。
制定个体化营养计划根据患者需要，可适当补充维生素、矿物质、抗氧化剂等。
营养补充剂的应用限制饮食中的盐分，以减轻肾脏负担。
营养治疗是慢性肾脏病患者治疗中的重要组成部分
营养治疗是慢性肾脏病患者治疗中的重要组成部分，无论患者是否需要透析，或正在进行肾脏替代治疗，或已经进行肾移植，及时而合理的营养干预能够有效地缓解症状、改善预后。
1．能量透析前的慢性肾脏病及肾移植患者的基础代谢量可能与正常人相似或轻度降低，而炎性疾病、透析会增加患者的基础代谢需求。
能量的摄入应该根据患者的能量需求制定。
一般来说，饮食中能量摄入在30~35kcal/kg/d能够保持患者正氮平衡，并能减少CKD 及透析患者尿液中氮的排泄量。
对于活动量较少的老年患者（年龄大于60岁）、肥胖患者（干体重超过理想体重的120%）应该给予30kcal/kg/d。
2．碳水化合物CKD患者包括终末期肾脏病（ESRD）及肾移植患者均存在代谢异常，导致糖耐量受损、胰岛素抵抗及胰岛素分泌障碍。
有研究发现，胰岛素受体底物1（IRS-1）缺陷可能是尿毒症患者发生周围胰岛素抵抗的原因，而且这种缺陷在CKD早期即出现，并随着CKD病程的进展而加重，透析患者最为严重。
糖皮质激素、肥胖、钙调神经酶抑制剂的使用进一步加重胰岛素抵抗。
CKD患者还存在早期及晚期胰岛素分泌时相的缺陷，对于胰岛素促分泌剂如左旋亮氨酸及钾的反应受损，而过多分泌的甲状旁腺素（PTH）也进一步机制CKD患者的胰岛素分泌。
由于肾脏功能受损，胰岛素的代谢清除率也存在异常。
当GFR小于40ml/min时，每天肾脏的胰岛素清除率即开始下降，此时患者的空腹血糖可能正常，但却容易出现自发性低血糖。
基于以上原因，对于CKD 患者，建议使用低血糖指数的碳水化合物（如豆类。
谷类、水果），以预防由于胰岛素抵抗而出现的高血糖。
但是CKD3-5期的患者往往伴有磷及钾代谢异常，而以上食物往往富含钾、磷，可以使用一些药物控制血钾及血磷水平。
由于CKD患者胰岛素半衰期延长，因此对于极低碳水化合物的饮食可能难以耐受。
3．脂肪在CKD患者中脂肪代谢异常是非常常见的，尤其多见于肾病综和征及透析患者。
慢性肾脏病门诊管理方案
安排Arrange
预约随访、电话随访，安排肾病营养师、护 士适时介入
持续改进
项目工具
慢性肾脏病营养治疗项目书 营养评估工具(软尺/皮褶尺/握力器/
体重称/营养评估量表)
食物模型 展示柜 营养治疗门诊展板 营养治疗门诊临床路径挂图
肾科医生转介表 患者档案手册 营养治疗门诊处方模板 肾病云平台管理软件 三天饮食记录本 营养治疗相关PPT 营养治疗指导手册(医护) 患者宣教手册
（1）全天食物量： 主食________克 肉类_______克 鸡蛋________克 奶类_______克 水果________克 菜__________克 其它________克 烹饪油_____克
主食替代治疗：
□普通大米______克 □麦淀粉______克 □W0868大米_______克 □极低蛋白大米0.3%________克 □低蛋白面条/河粉_________克 □其它__________________
↓ 量身定制慢病管理方案（CKD医生、护士）
↓ 1、饮食指导（制定营养治疗计划及处方营养治疗医嘱），患者实施营养治疗方案/完成家庭健康监测：上传生化数据、三天饮食记录、
血压、血糖等） 2、用药指导 3、运动指导 4、心理辅导 ↓ 阶段评估 ↓ 定期复诊
患者评估内容
评估内容
一、实验室检查：血常规、生化检查、炎症状态、铁代谢、心功能、
贫血、传染病指标、尿液检查等
二、人体测量项目：身高、体重、上臂围、肱三头肌、皮褶厚度、握力 三、饮食回顾： 首次食物- 频率法 第二次-三天饮食记录表 四、营养量表评估： SGA主观全面评定法 五、心理量表评估： SCL-90问卷-评分
营养摄入诊断和营养状况诊断
•营养摄入诊断： □能量摄入不足 □能量摄入过量 □蛋白摄入不足 □蛋白摄入过量 □优质蛋白摄入比不足 □非优质蛋白摄入过量 □能量-蛋白摄入不足 □磷摄入过量
2-CKD营养治疗的理论学基础
Nature clinical practice
Peking University First Hospital
LPD延缓CKD进展的机制
血流动力学因素 局部：降低肾小球高滤过和毛内压，减轻肾小球硬化 和间质纤维化(类ACEI) 全身：同时限钠具有降压作用 非血流动力学因素 减少蛋白量，平均下降27%，3月内最明显；和ACEI具 有叠加效应 减轻导致肾脏纤维化的炎症反应和氧化应激 减少蛋白质代谢产物和代谢性酸中毒 改善代谢并发症 ：改善胰岛素抵抗、血脂紊乱，以及 降低血甲状旁腺激素和纠正肾性骨病
Peking University First Hospital
LPD实施中的监控
评价LPD依从性，估算氮排出量≈实际氮摄入量=尿尿 素氮(g)+0.031* 体重(kg)， 推荐氮摄入量= 推荐蛋 白质入量(g)* 16%，一般认为实际氮摄入量不超过推 荐氮摄入量的20%为饮食依从性好
Nature clinical practice 2007; 3 (7): 383-392
Hypertension 2003; 42: 459
Peking University First Hospital
水钠限制与CKD高血压 Ritz等提出 “盐是器官损害的祸首”。 即盐负荷有着不依赖高血压的器官损害作用， 如左室肥厚、微白蛋白尿和增加动脉僵硬度， 并增加氧化应激，对于终末期肾衰竭的进展发 挥重要作用。 限钠饮食逆转器官损害的研究可能成为今后 的热点。
VLPD+不含 氮EAA
<60y,35 ≥60y,30-35 0.3-0.4 不限定
其中的体重是标准体重，参照NHANESⅡ或(身高-105cm) 三种方法暂未显示出不同效应
慢性肾脏病营养治疗的研究进展
·综述·慢性肾脏病营养治疗的研究进展刘海洋1刘虹1中图分类号：R692文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2020.04.013慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)营养治疗，不仅仅是改善患者的营养状态，也更是保护肾功能、延迟透析以及整体减轻医疗花费的重要手段。
近期欧洲各大国际协作组织颁布并更新了不同人群CKD营养治疗指南，并于《新英格兰医学杂志》发表综述，强调营养管理在CKD治疗中的重要性。
我国随着经济生活水平不断进步，正逐渐与欧美发达国家一样加入慢性肾脏病高发国家的行列。
与之同时，营养治疗的有效性、安全性也在我国40多年来的CKD治疗实践中得到充分证明。
进一步于我国推广CKD的营养治疗，具有加强早期患者保健、延缓中期疾病进展、提高晚期生存质量等多方面的意义；因其可有效推迟CKD患者进入透析，大量节约卫生资源，将有潜力为国家减轻沉重的CKD医疗经济负担。
本文将结合CKD营养治疗的生理病理机制、实践策略、以及发展前景等进行综述。
1饮食成分在慢性肾脏病中的作用1.1蛋白质一个世纪以前，人们就发现限制饮食中的蛋白质对CKD的治疗作用。
生理状态下，饮食中的蛋白质进入人体内分解成氨基酸,一部分脱氨基形成酮酸碳原子骨架，回收利用形成其他氨基酸；一部分可通过三羧酸循环供能，参与尿素循环产生尿素。
当肾排泄功能受阻时，尿素氮、肌酐等代谢废物不能及时排出，氮质血症引起了CKD晚期严重的并发症。
而低蛋白饮食首先可以缓解代谢废物的蓄积，降低体内氧化应激反应、代谢性酸中毒、血清磷酸盐水平以及缓解炎症反应[1]；同时，低蛋白饮食也改善了肾脏局部血流动力学环境，抑制了肾系膜细胞的肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensin system,RAS)活性，降低肾脏肾素水平、减少血管紧张素受体的表达等，引起肾脏入球小动脉收缩、肾小球球内压的降低。
营养管理与慢性肾脏病的关系研究进展
营养管理与慢性肾脏病的关系研究进展慢性肾脏病（CKD）是一种常见的疾病，它会对患者的生活质量和健康造成严重的影响。
随着生活水平的提高和老龄化人口的增加，CKD的患病率也在逐渐上升。
营养管理在CKD患者的治疗和管理中起着非常重要的作用，合理的营养管理可以延缓疾病的进展，改善患者的生活质量，甚至可能减缓患者最终进入透析或肾移植的过程。
深入研究营养管理与慢性肾脏病的关系对于改善患者的生活质量具有重要意义。
一、营养管理在慢性肾脏病中的重要性慢性肾脏病患者由于肾小管功能的受损，会导致身体内一些代谢产物的排泄受阻，易造成代谢产物在体内积聚。
由于肾小球滤过率的下降，患者在摄入蛋白质过多时，会增加肾脏的负担，加速肾脏的损害。
在营养管理中需要特别关注蛋白质的摄入量以及蛋白质质量，同时还需要注意磷、钾等微量元素的摄入量，以避免加重肾脏的负担，延缓肾脏病的进展。
慢性肾脏病患者往往伴有贫血、高血压等并发症，这些并发症也需要通过营养管理进行干预。
贫血患者需要增加铁元素的摄入以促进造血功能的恢复，高血压患者需要通过控制盐分摄入、控制体重等方式来维持稳定的血压。
营养管理对于慢性肾脏病患者来说至关重要。
二、蛋白质摄入量的管理针对慢性肾脏病患者的蛋白质摄入量需要进行合理的限制。
根据患者的具体情况，可以通过控制膳食中富含蛋白质的食物的摄入量，如肉类、鸡蛋等，来减少蛋白质的摄入。
还可以选择一些蛋白质含量较低的植物性食物，如豆类、奶制品等，来替代部分动物性蛋白质的摄入。
还可以通过合理的烹饪方法来减少食物中蛋白质的流失，如选择清蒸、炖煮等方式来减少蛋白质的破坏。
三、微量元素的管理除了蛋白质摄入量的管理外，慢性肾脏病患者还需要特别关注一些微量元素的摄入量，如磷、钾等。
这些微量元素在肾小管功能下降的情况下会积聚在体内，对患者的健康产生危害。
磷是细胞内的重要成分，在慢性肾脏病患者中，血清磷水平的增高会导致钙磷代谢紊乱，从而影响骨骼的健康。
对于慢性肾脏病患者来说，需要限制食物中磷的摄入量。
营养治疗在慢性肾脏病中的应用现状及对策
营养治疗在慢性肾脏病中的应用现状及对策作者：徐锦华朱喜琴来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第03期【摘要】目的为了提高慢性肾功能不全病人的生活质量，提高抗病能力，延缓慢性肾脏病的进展。
方法对肾内科三组病人实施有计划的饮食指导。
结果护理满意率98℅，营养不良的好转率97.5℅，护患关系得到明显的好转。
结论慢性肾脏病的营养治疗已经有130年的历史，早期的营养治疗只是单纯的低蛋白饮食，这种治疗可能使慢性肾脏病的临床症状在短期内有所改善，但是却很容易发生营养不良的情况，营养治疗不是简单的补充营养，而是要根据病人的具体情况，制定不同的膳食处方，达到：减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒；补充必须氨基酸，改善蛋白质代谢；减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；提高脂酶活性，改进脂代谢；降低高血磷，改善低血钙。
从而延缓慢性肾脏病的进展。
【关键词】营养治疗；慢性肾脏病；应用；现状及对策慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease ，CKD）是指肾脏损伤或肾小球滤过率（GFR）1原因分析1.1健康教育随着医学模式的改变和医院服务功能的扩大，医院已成为推行健康教育的主要场所。
而且健康教育在社会发展中将发挥越来越大的作用。
但是目前医院的健康教育存在许多不足，具体表现在：很多医院为了获得较高的经济利益，医护人员配备严重不足，使得大部分的时间和精力都用于完成治疗、护理工作上，用于健康教育的时间不足，很大程度上降低了护理人员进行健康教育的积极性，对健康教育采取敷衍的态度。
其次，教育者的健康教育能力不足。
目前，健康教育的担子主要是落在护理人员身上，她们基础知识薄弱，专业知识掌握不够全面，人文知识缺乏，没有经过系统的健康教育培训。
再者，健康教育没有科学的监督管理机制，完全是凭着教育者的喜好，其结果可想而知了。
1.2广告媒体广告媒体宣传力度不够，不能很好服务广大患者的需要。
特别是基层、文化水平较低的这一群体。
1.3营养师有资质的营养师覆盖面局限，不能满足日益增长的慢性肾脏病患者的咨询。
ckd营养治疗进展与问题修改
营养评估
• 人体测量法 • 生化指标 • 主观综合性营养评估法（SGA） • 其他
氮表现率蛋白相当量 生物电阻抗分析 双能线吸收测量法
营养评估
综上所述，目前尚缺乏评价CKD 患者营养状况的“金标准”，应采用 多种方法进行评估，并进行综合分析。 目前NKF-K/DOQI指南的营养监测方 案如下表：
•营养不良发生率 血透病人：10%~70% 腹透病人：18%~50%
•发生率的不同和人种、 年龄、透析时间、治疗 方式及并发症不同有关
•营养不良发生率逐年升 高，死亡时1/2伴随营养 不良
DIALYSIS & TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10 OCTOBER 2000(614-619) CHINESE NURSING RESEARCH February ,2019 Vol. 17 No. 2B（189-190）
• 非透析患者 低蛋白饮食 蛋白质营养治疗方案
• 透析患者
CKD患者的营养治疗限制蛋白质饮食的特征
传统的低蛋白饮食 (LPD): 0.6 g/kg理想体重/天
每天最小的蛋白质需要量 其中50%以上必须为优质蛋白 限制蛋白质摄入外，补充支链氨基酸等必须需
>120%：肥胖
<18.5:体重过轻 18.5~23.9：正常 24~27.9：超重
≥28：肥胖
>120%:肥胖 90%~120%:正常 80%~90%:轻度体脂消耗 60%~80%:中度体脂消耗 <60%:重度体脂消耗
>90%:正常 80%~90%:轻度体脂消耗 60%~80%:中度体脂消耗
<60%:重度体脂消耗
透析前或平稳的肌酐<884umol/L者行PEM 评估
慢性肾脏病的营养治疗
补充复方α-酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基 酸制剂
慢性肾脏病营养治疗的作用机理
提供优质蛋白(少而精),减少肾单位负荷 减轻蛋白尿，缓解肾小管高代谢 改善钙磷代谢,纠正继发性甲旁亢 减少酸性代谢产物,缓解酸血症 提供α-酮酸,促成氨基酸再合成,减轻氮质血症
慢性肾脏病的营养治疗
慢性肾脏病（CKD）
慢性肾脏病（CKD）在全球范围的发病率呈逐步增 加的趋势，已经成为继心脑血管疾病、肿瘤、糖尿 病之后又一个威胁健康的重要疾病，成为全球性公 共卫生问题。
CKD病人营养不良的发生率
慢性肾功能不全代偿期 慢性肾功能不全失代偿期 腹膜透析患者
血液透析患者
无统计数据
根据疾病的特点，给病人制订各种不同的膳食配方，通过增强机 体抵抗力，促进组织修复，纠正营养缺乏，来达到辅助诊断及辅 助治疗的目的。
慢性肾脏病的营养治疗至今已有130多年的历史，积极有效的营 养治疗对缓解尿毒症症状，延缓慢性肾脏病的进展、提高患者生 活质量至关重要。
营养治疗对CKD的意义
限制蛋白质饮食是治疗CKD、特别是慢性肾衰竭的一个重要 环节
Lafage et al
12 17
提高胰岛素敏感性
钳夹实验结果，应用低蛋白饮食+开同®三个月后，胰岛素敏感性改善
GW et al.1991
改善脂代谢紊乱
研究显示，应用开同的极低蛋白饮食的患者血胆固醇和甘油三酯水平降低，血浆高密 度脂蛋白（HDL）水平升高，血脂指标显著改善，趋于正常。
降低血甘油三酯水平
(2001)
(1987)
慢性肾脏病患者营养支持的实施要点分析
慢性肾脏病患者营养支持的实施要点分析慢性肾脏病（CKD）是一种严重影响患者生活质量和预后的疾病。
营养支持在慢性肾脏病的治疗中起着至关重要的作用，它不仅有助于改善患者的营养状况，还能延缓疾病的进展，减少并发症的发生。
本文将对慢性肾脏病患者营养支持的实施要点进行详细分析。
一、慢性肾脏病患者的营养代谢特点慢性肾脏病患者由于肾脏功能受损，其营养代谢会发生一系列改变。
首先，蛋白质代谢紊乱是常见的问题。
肾脏排泄氮质废物的能力下降，导致体内尿素、肌酐等蓄积，同时蛋白质的合成减少、分解增加，易出现低蛋白血症。
其次，水、电解质和酸碱平衡失调也较为常见。
患者可能出现水肿、高血压、高钾血症、代谢性酸中毒等。
再者，碳水化合物代谢也会受到影响，表现为胰岛素抵抗和糖耐量异常。
此外，脂代谢紊乱也较为多见，如甘油三酯升高、高密度脂蛋白降低等。
二、营养支持的目标针对慢性肾脏病患者的营养代谢特点，营养支持的主要目标包括：1、维持良好的营养状况：通过合理的营养摄入，保证患者有足够的能量和营养素，预防营养不良的发生。
2、控制蛋白质代谢紊乱：适当限制蛋白质的摄入量，同时保证优质蛋白质的比例，以减轻肾脏的负担，延缓肾功能恶化。
3、调节水、电解质和酸碱平衡：根据患者的病情，合理控制水、钠、钾、钙、磷等的摄入，纠正酸碱失衡。
4、改善糖脂代谢：通过合理的饮食结构和营养干预，控制血糖和血脂水平，预防心血管并发症。
三、营养支持的实施要点1、蛋白质的摄入对于慢性肾脏病未透析患者，蛋白质的摄入量一般为 06 08g/kg/d。
而对于透析患者，由于透析过程中会丢失一定量的蛋白质，蛋白质的摄入量可适当增加，一般为 10 12g/kg/d。
在选择蛋白质来源时，应优先选择优质蛋白质，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶类、豆类等，这些蛋白质富含必需氨基酸，生物利用率高。
2、能量的供应充足的能量供应对于慢性肾脏病患者至关重要。
一般来说，患者每天的能量摄入量应根据其年龄、性别、体重、活动水平等因素进行计算，通常为 30 35kcal/kg/d。
慢性肾脏病患者营养支持的多学科协作模式
慢性肾脏病患者营养支持的多学科协作模式慢性肾脏病（CKD）是一种严重影响人们健康的疾病，其发病率在全球范围内呈上升趋势。
对于慢性肾脏病患者来说，营养支持是治疗过程中至关重要的一环。
然而，由于慢性肾脏病患者的营养需求复杂且个体差异较大，单一学科的干预往往难以满足患者的全部需求。
因此，多学科协作模式在慢性肾脏病患者的营养支持中逐渐发挥出重要作用。
一、慢性肾脏病患者的营养需求特点慢性肾脏病患者的肾脏功能受损，导致体内代谢废物和多余水分不能有效排出，同时也影响了营养物质的吸收和利用。
因此，他们的营养需求与健康人群有很大的不同。
首先，蛋白质的摄入需要严格控制。
摄入过多的蛋白质会增加肾脏的代谢负担，但摄入过少又会导致营养不良。
其次，患者对磷、钾、钠等矿物质的代谢也出现异常，需要根据病情进行限制或补充。
此外，由于慢性肾脏病患者常常伴有贫血、高血压、心血管疾病等并发症，对铁、叶酸、维生素 D 等营养素的需求也有所改变。
二、多学科协作模式的成员构成在慢性肾脏病患者的营养支持中，多学科协作模式通常包括肾内科医生、营养师、护士、康复治疗师等专业人员。
肾内科医生负责评估患者的肾脏功能、病情进展以及并发症的情况，制定治疗方案，并根据患者的营养状况调整药物治疗。
营养师则根据患者的个体情况，制定个性化的营养计划，包括食物的选择、摄入量的计算以及饮食的调整建议。
护士在日常护理中，监督患者的饮食执行情况，提供饮食教育和心理支持。
康复治疗师通过运动疗法，帮助患者提高身体机能，增强对营养物质的利用和代谢。
三、多学科协作的工作流程多学科协作模式的工作流程通常始于患者的初次就诊。
肾内科医生对患者进行全面的检查和评估，包括病史采集、体格检查、实验室检查等，明确诊断和病情严重程度。
然后，医生将患者的信息传递给营养师和其他相关人员。
营养师与患者进行详细的饮食咨询，了解患者的饮食习惯、偏好和日常活动水平，结合患者的病情和治疗方案，制定出初步的营养计划。
优化营养指导模式对改善中晚期慢性肾脏病患者营养状况的作用
优化营养指导模式对改善中晚期慢性肾脏病患者营养状况的作用严艳;简桂花;张起铭;纪星星;程东生;陈玉强;汪年松【摘要】目的：探讨以慢性肾脏病（CKD）一体化门诊为平台的优化营养指导模式对提高非透析患者低蛋白饮食依从性并改善其营养状况的作用。
方法：将196例CKD 3B～4期非透析CKD患者随机分为优化模式组和传统模式组。
两组均给予饮食蛋白质0．6 g／（kg · d）和30～35 kcal／（kg · d）的营养处方，接受两种不同模式的营养管理。
随访12个月，每3个月通过MDRD公式估算肾小球滤过率（eGFR）；运用人体测量、生化营养指标和主观综合营养评估法（SGA）评估营养状况。
结果：两组患者eGFR的变化差异无统计学意义。
与传统模式组相比，优化模式组低蛋白饮食依从性更高，每日饮食蛋白质摄入量较低，饮食热量较高，血清白蛋白水平较高，体质量增加，血尿素氮和甲状旁腺激素下降，SGA评估的营养状况改善，差异均有统计学意义（P＜0．05）。
结论：优化营养指导模式有助于提高中晚期非透析 CKD患者对低蛋白饮食的依从性，改善其营养状况，且安全性良好。
%Objective:To explore the effects of optimal nutritional guidance based on chronic kidney disease (CKD) integrative outpatient service in improving adherence to low protein diet and the nutritional status of non‐dialysis CKD patients . Me thods :The 196 stage 3B to 4 CKD patients were randomly assigned to the optimized‐nutrition group and the traditional group .All participants received dietary counseling aimed at achieving a daily protein intake of 0 .6 g/kg and a daily energy intake of 30‐35 kcal/kg by two different modes of nutrition management . By using MDRD to calculate the eGFR , the nutritional status including human bodymeasurement ,biochemical indexes and subjective global nutritional assessment (SGA ) were assessed every three mo nths in one‐year follow‐up .Results:There was no significant difference in change of the eGFR between the two groups .Compared with the traditional group ,the optimized‐nutrition group had better low protein diet adherence ,lower dietary protein intake ,higher dietary calorie ,higher serum albumin level and weight ,lower serum urea nitrogen and parathyroid hormone ,and the nutritional status assessed by SGA improved significantly(P<0 .05) .Conclusions :The optimal nutritional guidance is effective in increasing patient adherence ,improving the nutrition status and with good safety .【期刊名称】《中国临床医学》【年(卷),期】2016(023)006【总页数】5页(P754-758)【关键词】慢性肾脏病;营养状况;低蛋白饮食【作者】严艳;简桂花;张起铭;纪星星;程东生;陈玉强;汪年松【作者单位】上海交通大学附属第六人民医院肾病科，上海 200233;上海交通大学附属第六人民医院肾病科，上海 200233;上海交通大学附属第六人民医院肾病科，上海 200233;上海交通大学附属第六人民医院肾病科，上海 200233;上海交通大学附属第六人民医院肾病科，上海 200233;上海交通大学附属第六人民医院肾病科，上海 200233;上海交通大学附属第六人民医院肾病科，上海 200233【正文语种】中文【中图分类】R692既往研究[1-3]证实，营养不良是慢性肾脏病(CKD)患者透析阶段死亡的高危预测因素，濒临透析的CKD患者营养不良发生率达48%[4]。
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ESRD已成为沉重的社会问题
ESRD治疗面临的挑战
1 尿毒症患者长期生存率仍不理想 2 肾脏替代治疗技术存在技术局限和瓶颈
肾
移 植
急性排斥
带功死亡
血
腹
液
膜
透 析
透析安全性 心脑血管高死亡率
透 析
居家治疗 腹膜炎高发
3 缺乏一种能够实现对患者进行个体化治 疗的优化治疗体系
走进CKD的营养治疗
认识我们的肾脏 慢性肾脏病的流行病学
• 预防或纠正肾功异常导致的营养问题，改善预后
• 纠正各种代谢紊乱，减少并发症
目的
透析前CKD的营养治疗
优质低蛋白饮食 低盐低脂饮食
保证足够的能量 低钾低磷饮食
水分的控制
6 并发症的防治
CKD营养治疗的策略
• 低蛋白饮食在延缓CKD进展中的作用 • 饮食调整减少CKD的并发症，延缓CKD进展
水钠限制与CKD高血压
8项RCT,
观察肾脏死亡(死亡、透析和肾功能丧失),结论-
LPD763例， --LPD使得肾脏死亡下降37%(NDT2000;15: 1986)
对照751例
13项RCT, 1919例
结论--LPD使得GFR下降减少0.53ml/min/年
(AJKD 1998;31;954)
Peking University First Hospital
营养治疗是CKD一体化治疗的重要环节
2009年第五届国际慢性肾脏病营养治疗论坛
国际著名肾病专家、美国肾脏病学会前任
主席William E.Mitch教授指出: 通过积极 的营养治疗可以：
• 保护残存肾功能，延缓肾衰的进展，推
迟开始透析的时间
The Lancet . 2012 ,379(9818) : 815-822
ESRD是严重威胁人类健康的重大慢性疾病
全国大约29万人接受透析治疗；
至少100多万人还没有得到治疗；
每年以10-12%的速度增长；
ESRD病人治疗费用昂贵；
如何让更多ESRD病人得到治疗？
有效治疗的 病人
？
未得到有效 治疗的病人
营养治疗 在CKD一体化治疗中的地位
同济医院 姚
走进CKD的营养治疗
认识我们的肾脏
慢性肾脏病的流行病学 慢性肾脏病的一体化治疗 营养治疗在CKD一体化治疗中的地位 小结
肾脏为成对的扁豆状器官， 位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。 约长10-12厘米、宽5-6厘 米、厚3-4厘米、重120150克；左肾较右肾稍大， 肾纵轴上端向内、下端向外， 因此两肾上极相距较近，下 极较远，肾纵轴与脊柱所成 角度为30度左右
慢性肾脏病的分期
KDIGO 2012
1 正常或增加 >90
<30
白蛋白尿 (mg/g)
30-300
>300
2
轻度 60-89
GFR 分期 3a (mL/min/ 1.73m2) 3b
轻-中度 45-59 中-重度 30-44
4
重度 15-29
5
肾衰
<15
高度重视CKD的危害
CKD不是一个单纯局限于肾的疾病，其危害不仅包括： 1）肾性贫血，从CKD3期开始，贫血患者逐渐增加； 2）CKD-MBD（以前称之为肾性骨病)，表现为骨痛，骨
估计进展，治疗并发症 D ，准备肾脏替代治疗
(GFR)
走进CKD的营养治疗
认识我们的肾脏 慢性肾脏病的流行病学 慢性肾脏病的一体化治疗
营养治疗在CKD一体化治疗中的地位 小结
如何优化CKD的治疗？
饮食和营养处方应是肾 脏病人治疗的重要组成 部分。。。。。。
20世纪七、八十年代，我国开始引入CKD营养疗法
我国慢性肾脏病的流行病学
最新国外CKD患病率调查数据
2012中国CKD患病率调查数据CKD患病率：10.8%
患病率10.8% 患病人数约为11950万
知晓率12.5%
2012年中国CKD调查的横断面研 究，共纳入50550例患者
我国CKD的发病率高，患者基数庞大， 我国约有150-200万ESRD患者
慢性肾脏病的一体化治疗 营养治疗在CKD一体化治疗中的地位 小结
CKD是全球性公共健康问题! 现 状
• 慢性肾脏病（CKD）：肾损害≥3个月，包括
肾脏病理异常或有肾损害指标，血或尿成分异常 或影像学异常
GFR＜60ml/min/1.73m2。
• 不同病因的多种慢性肾病最终都会进展为
终末期肾脏病(end-stage renal disease，ESRD)！
肾脏的生理功能
* 生成尿液，排泄代谢产物
* 调节水、电解质和酸碱平衡 * 维持机体内环境稳定
肾脏不仅是重要的排泄器官，也是重要的内分泌器官
肾脏的内分泌功能
贫 血
(EPO)
慢性肾脏病矿物质与骨异常 (CKD-MBD)
(1-羟化酶)
高血压(肾素)
走进CKD的营养治疗
认识我们的肾脏
慢性肾脏病的流行病学
慢性肾脏病的一体化治疗
营养治疗在CKD一体化治疗中的地位 小结
CKD如何一步步进展？-CKD的分期
肾小球滤过率 (GFR)
• CKD起病隐匿，症状不典型，容易误诊、漏诊！
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肾小球滤过率(glomerula filtration rate, GFR)
单位时间（min）内经肾小球滤出的血浆液体量。
• 1．判断肾小球损害的敏感指标 • 2．评估肾功能损害程度 • 3. 指导治疗, 如饮食、药物
• LPD根本目的在于：降低患者机体不能排泄废
物的过多积聚；维持一个相对良好的营养状态 ；尽可能改善尿毒症的有关症状。
LPD实施效果(四项荟萃分析)
6项RCT, 共890例
其中一半接受LPD，观察1年，将开始透析或 死亡定义为肾脏死亡，结论--LPD有效延缓进 入终末期肾衰（OR 0.54）（BMJ 1992;304:216)
低脂饮食改善CKD血脂紊乱 低钾，低磷饮食 纠正贫血
• CKD营养治疗的实施和监测
LPD的定义
• 低蛋白饮食（Low protein diet, LPD）是由
肾脏科医生和营养师处方并监控的，一种限制 饮食中的蛋白质，补充或不补充酮酸/氨基酸， 同时保证足够能量摄入的饮食治疗方法;
• LPD主要针对CKD2期～4期的病人;
折，骨变形； 3）皮肤病变，表现为瘙痒，主要由继发性甲旁亢及皮下组
织钙化所导致… 更为重要的是：心血管疾病，51%的尿毒症死于心血管疾
病！
CKD的一体化治疗
CKD危险因 素筛查
(正常人群)
减少CKD危险因素，CKD筛查
(危险B性增加)
尽早诊断和治疗合
并症，减慢进展
(损伤)
A
C
CKD 治疗
透析或肾移植 E 替代治疗 (肾衰竭)