南京市劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定(确认)申请表
鉴定结论送达方式及说明
劳动能力鉴定结论送达方式
被鉴定人送达方式：□专递邮寄个人□委托单位代收□服务窗口送达
用人单位送达方式：□专递邮寄单位□委托个人代收□服务窗口送达
注：地址填写不准确导致劳动能力鉴定文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日；因受送达人自己填写的送达地址变更未及时告知本机构、受送达人本人拒绝签收，导致劳动能力鉴定结论文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
3.□15天内复查：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
4.□一年后复查鉴定：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
5.□工伤复发确认：
此次申请确认的门诊治疗时段：_____年_____月_____日至______年_____月_____日，
此次申请确认的住院治疗时段：_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。
劳动能力鉴定（确认）申请表
基本信息栏
被鉴定人姓名
证件类型
□居民身份证□其他
证件号码
单位名称
申请主体
□1.用人单位；□2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.其他
工伤认定
决定书号
受伤日期
年 月 日
是否参加
工伤保险
□是□否
建申报事项确认栏
1.□工伤初次鉴定：劳动功能障碍程度、生活自理障碍程度
2.□停工留薪期确认：停工时段：
6.□工伤康复确认：□医疗康复□职业康复预计工伤康复开始时间：
7.□配置（维修、更换）辅助器具，名称___________________________________
____________________________________________________（需符合目录库名称）
劳动能力鉴定申请表(新样表)
申伤职工或其近亲属；□社会保险经办机构：□仲裁委托
项
确
认
单位申请加盖单位公章，
栏
个人申请由本人签字
市鉴定办意见
申请人：
受理人：
受理日期：
一、提供下列材料： 1.《工伤认定决定书》、身份证原件及复印件一份，户口本原件； 2.住院病志复印件（加盖医院病案室章）、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印 件、手术记录、病理报告、CT、核磁共振、X光片、化验结果等各种检查、检验报告 鉴 等； 定 3.近期一寸免冠彩色照片，档案袋一个； 须 4.工伤复查鉴定还需提供上次鉴定结论通知单原件及复印件，原始医疗材料和近期 知 医疗材料; 5.劳动仲裁委托鉴定需提供委托鉴定函。 二、申报时间及地点 由单位经办人和（或）当事人于每月1-10日周一至周五上午到营口市人力资源和社 会保障局一楼大厅10号窗口申报（地址：营口市青花大街西28号）。
劳动能力鉴定申请表
工伤职工姓名：
工 伤
工伤认定决定书编号：
职
工 身份证号码：
信
息 栏
联系电话（必填2个以上）：
工伤部位：
联系地址：
用 人
用人单位名称：
单
位 用人单位联系人：
信
息 栏
联系地址：
联系电话：
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
一寸近期免 冠彩色照片
□初次鉴定； □复查鉴定； □工伤与疾病鉴定； □配置辅助器具鉴定
江苏省工伤职工劳动能力再次鉴定申请表
江苏省工伤职工劳动能力再次鉴定申请表
南京市再次鉴定编号：（20 ）第号申请方：□职工□单位□双方（在□内打钩）职工姓名：
联系人：邮政编码：
联系电话：（手机）（固话）—
联系地址：
单位名称：
联系人：邮政编码：
联系电话：（手机）（固话）—
联系地址：
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.劳动功能障碍程度鉴定；
□2.生活自理障碍程度鉴定。
注意事项：
1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；
2.申请人应准确、规范填写《工伤职工劳动能力鉴定申请表》各项信息；
3.“工伤职工受伤诊断治疗及伤情稳定后残疾和功能情况简介”填写的伤情部位应
与《工伤认定决定书》载明的伤情部位一致；
4.申请人应准确填写联系方式，地址应写明省、市、区/县、街道/乡镇、门/楼详址；
5.如有疑问，请咨询有关工作人员。
（各市自填联系电话：；联系地址：）
江苏省工伤职工劳动能力再次鉴定申请表续1：
江苏省工伤职工劳动能力再次鉴定申请表续2
以下由市劳动能力鉴定委员会填写，并提供市级劳动能力初次（复查）、复核鉴定申请表及结论表复印件。
劳动能力鉴定申请表范本
劳动能力鉴定申请表范本
劳动能力鉴定申请表
申请人基本信息：
姓名：
性别：
出生年月：
身份证号码：
联系电话：
家庭住址：
就业情况：
就业单位：
职务：
月工资：
健康状况：
是否有慢性疾病：
是否有残疾证书（如有，请提供证书编号）：
申请鉴定原因：
请简要描述申请劳动能力鉴定的原因（例如，工作岗位要求重新评估劳动能力、申请失业保险金、车祸导致丧失劳动能力等）：
申请材料：
请提供以下材料：
1. 身份证复印件；
2. 就业单位开具的工作证明（包括职务和工资）；
3. 相关医疗证明或残疾证书复印件。
申请人签名：
申请日期：
请将填写完整的申请表及相关材料提交至劳动能力鉴定委员会办公室。
劳动能力鉴定委员会办公室联系方式：
地址：
联系电话：
办公时间：。
南京市《工伤认定申请表格》
宁人社工流水号〔〕号工伤认定申请表认定申请人与工伤职工关系□用人单位□自己□近家眷□工会单位社会保障证号单位性质用人单位全称单位地点邮编单位联系人联系电话手机受伤人姓名个人社会保障卡号受伤人联系人联系电话手机可否参加工伤保险□五险参保□再就业双重参保□农民工单独参保□未参保学历□博士□硕士□本科□大专□中专□职高□技校□一般中学□初中□小学首次参加工作时间年月日农民工□是□否受伤时的职业 / 工种□单位负责人□专业技术人员□做事人员□商业服务业人员□农林牧渔水利生产人员□生产运输工人事故发生 ( 或职业病确诊 ) 时间年月日时分事故种类□物体打击□提升、车辆伤害□机械伤害□触电□淹溺□灼烫□火灾□坠落□坍塌□其他爆炸□中毒和窒息□其他伤害伤害部位（可多项选择，不高出 5 个）□颅脑□面颌部□眼部□鼻部□耳部□口腔□颈部□胸部□腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢□踝及脚□其他职业病名称□尘肺□放射疾病□职业中毒□物理因素所致□生物因素所致□职业性皮肤病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□肿瘤□其他职业病南京市人力资源和社会保障局印制填表说明一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
提交所有资料均为原件和复印件各一份。
二、认定申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
三、单位与手伤人应分别简述事故发生经过，写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结论。
四、申请人提出工伤认定申请时，应当提交以下资料：1、受伤人及代笔人的居民身份证；2、受伤人事故发生也许诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同也许其他存在劳动、人事关系的证明；3、医疗机构出具的受伤人事故发生时初诊诊断证明书（应加盖医院的医疗专用章或医务部门章）以及相关就诊病历、出院记录、影像检查报告等。
职业病患者应提交依法肩负职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（也许职业病诊断判断书）。
劳动能力鉴定申请表格
劳动能力鉴定申请表格
一、申请人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 身份证号码：
5. 联系电话：
6. 电子邮箱：
7. 地址：
二、工伤信息
1. 工伤发生时间：
2. 工伤发生地点：
3. 工伤性质与程度：
4. 工伤救治经过：
5. 工伤认定情况：
三、医疗证明
1. 就医时间与地点：
2. 就医诊断：
3. 治疗方案：
4. 治疗结果：
5. 医疗证明文件：（请提供相关医疗证明文件的复印件）
四、工作证明
1. 工作单位：
2. 职务/工种：
3. 工作时间：（请填写具体的工作起止时间）
4. 工作证明文件：（请提供工作证明文件的复印件）
五、保险情况
1. 参保单位：
2. 参保种类：
3. 参保时间：
4. 参保费用：（请填写参保费用及支付情况）
5. 保险理赔情况：（如有，请填写保险理赔的相关信息）
六、鉴定申请
1. 鉴定项目：（请填写您希望鉴定的项目）
2. 鉴定目的：（请简要说明申请鉴定的目的）
3. 其他需要说明的事项：（如有其他需要说明的事项，请在此填写）
七、证明材料
1. 请提供相关的证明材料，如工资单、工作合同等。
请在指定位置提供材料的复印件或扫描件。
2. 其他证明材料：（如有其他证明材料，请在此填写）
八、签名确认
本人确认以上所填信息真实准确，并同意接受劳动能力鉴定。
如有虚假，本人愿承担相应法律责任。
申请人签名：（请在此处签名）。
劳动能力鉴定、确认申请表
医师 定点医院章 年 月 日
单 位 意 见
（ 公 章 ）
申请鉴定原因
1、□工伤评残；2、□工伤直接导致其他疾病确认；3、□延长停工留薪期确认；4、□配置辅助器具确认；5、□更换辅助器具确认； 6、□因病提前退休劳动能力鉴定；7、□医疗期满；8、□再次鉴定；9、□复查鉴定； 10、□岗位鉴定。
医师 （公章）
劳动能力鉴定委员会（章）
年 月 日
说明：1、劳动能力鉴定应附以下材料：工伤认定结论通知书（工伤认可证）；医疗机构出具的小结、医疗诊断证明、工伤病历和影像资料等；劳动能力鉴定专家认为需要补正的其他材料。
2、此表一式四份，一份由个人保存，一份用人单位，一份送工伤保险经办机构，一份存劳动能力鉴定委员会办公室。编号由劳动能力鉴定委员会办公室统一编写。
劳动鉴定专家技术组诊断意见
根据《职工工伤与职业病致残程度》标准，经鉴定确认，该同志为 级伤残 （其中 级护理等级），属（完全、大部分、部分）丧失劳动能力。
医师 （公章）
劳动能力鉴定委员会（章）年 月 日源自劳动鉴定专家技术组诊断意见
经鉴定，该同志符合《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准》（试行）第 条第 项 款之条件，确认为 丧失劳动能力。
劳动能力鉴定、确认申请表
单位：市（县、区）（ 年）劳鉴第 号
单位名称
单位地址
邮编
姓 名
性别
出生年月
年 月
是否有《工伤认可证》或《职业病诊断书》
参加工作时间
年 月
身份证号码
职工或亲属联系电话
工伤发生时间
年 月
工伤发生地点
具体受伤部位
工伤认定时间
年 月
致残原因
劳动能力鉴定(确认)申请表【模板】
盖章（ 年 月 日）
□5.工伤复发确认；
□6.配置（维修、更换）辅助器具，项目为
；
□7.其他。
申请主体（请在□内打√单项选择）：本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿
意承担法律责任。
□1.用人单位； □2.被鉴定人；□3.被鉴定人近亲属；□4.其他机构或组织。
被鉴定人意见：
用人单位意见：
签名：
（ 年 月 日）
劳动能力鉴定（确认）申请表
被鉴定人姓名
性别
出生年月
发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间
年 月日
大一寸
工伤认定决定书号
近期免冠
申请病退鉴定
彩色照片
的伤病情诊断
被
鉴 定
参加工伤保险情况
人
信
息 栏
居民身份证号码
□是 □否
证件类型
□居民身份证 □其他
其他有效证件
号码
手机号码
其他
姓名
联系人 手机号码
固定电话
是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他
固定电话
是否邮寄送达
是□ 否□ 送达地址
用 人
单位名称
单
位
联系人姓名
联系电话
信
息 栏
是否邮寄送达
是□ 否□
送达地址
申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择）
□1.初次鉴定；
申
报 事
□2.复查鉴定（□15 天内复查；□1 年后复认；
栏
□4.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定；
南京市劳动能力鉴定申请表填写范本
南京市劳动能力鉴定申请表一、基本信息申请人姓名：_________________________ 性别：□男□女出生日期：_年_月_日身份证号码：____________________联系电话：_______________________工作单位：_______________________单位地址：_______________________职业：_______________________工作年限：_______________________年申请鉴定时间：_年_月____日二、劳动能力鉴定原因1. 工伤事故：□是□否事故时间：_年_月_日事故地点：____________________事故简要描述：_______________________ 2. 职业病：□是□否诊断时间：_年_月_日诊断医院：____________________职业病名称：_______________________3. 其他原因：□是□否简要描述：_______________________三、医疗情况1. 治疗医院：_______________________2. 治疗时间：_年_月_日至_年_月_日3. 出院小结：_______________________4. 目前健康状况：_______________________四、劳动能力鉴定申请1. 申请鉴定类型：□完全丧失劳动能力□部分丧失劳动能力□其他：_______________________2. 申请鉴定原因：_______________________五、附件材料1. 身份证复印件：□已提供□未提供2. 工伤认定书/职业病诊断证明：□已提供□未提供3. 医疗诊断书/出院小结：□已提供□未提供4. 其他相关证明材料：□已提供□未提供六、声明本人保证以上所填写信息及提供材料真实有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：_________________________日期：_年_月____日七、劳动能力鉴定委员会意见（此部分由劳动能力鉴定委员会填写）鉴定结果：_______________________鉴定日期：_年_月____日鉴定委员会盖章：_________________________鉴定人员签名：_________________________日期：_年_月____日注：1. 本表一式两份，申请人和劳动能力鉴定委员会各执一份。
劳动能力鉴定申请表(最新)
劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表
工伤职工姓名：
工伤认定决定书编号： 身份证号码： 联系电话(必填2个以上)：
联系地址： 工伤部位： 一寸近期免 冠彩色照片 用人单位名称： 用人单位联系人： 联系电话： 联系地址：
申请鉴定类型选择(请在□内打 √单项选择)
□初次鉴定； □复查鉴定； □工伤与疾病鉴定； □配置辅助器具鉴定 申 申请主体(请在□内打 √单项选择) 报 事 □用人单位；□工伤职工或其近亲属；□社会保险经办机构：□仲裁委托 项 单位申请加盖单位公章， 个人申请由本人签字 申请人： 市鉴定办意见 受理人： 受理日期：
一、提供下列材料： 1. 《工伤认定决定书》或《伤病鉴定委托函》、身份证原件及复印件一份； 2.住院病志复印件(加盖医院病案室章)、诊断书或门诊系统治疗病志原件及复印件、手 术记录、病理报告、CT 、核磁共振、X 光片、化验结果等各种检查、检验报告等； 3.近期一寸免冠彩色照片； 4.工伤复查鉴定还需提供上次鉴定结论通知单原件及复印件，原始医疗材料和近期医疗材 料; 5.劳动仲裁委托鉴定需提供委托鉴定函。
二、申报时间:工作日的上午8:30至11:00；下午13:00至16:00。
三、申报地点：由单位经办人和(或)当事人到营口市民服务中心二楼B12窗口申报(地 址：营口市西市区民生路28号)。
劳口市劳动能力鉴定委员会制 鉴 定 须 知
确 认
栏
用 人 单 位 信 息
栏 工
伤
职工
信
息
栏。
最新南京市《工伤认定申请表》
宁人社工流水号〔〕号工伤认定申请表认定申请人与工伤职工关系□用人单位□本人□近亲属□工会单位社会保障证号单位性质用人单位全称单位地址邮编单位联系人联系电话手机受伤人姓名个人社会保障卡号受伤人联系人联系电话手机是否参加工伤保险□五险参保□再就业双重参保□农民工单独参保□未参保学历□博士□硕士□本科□大专□中专□职高□技校□普通中学□初中□小学首次参加工作时间年月日农民工□是□否受伤时的职业 / 工种□单位负责人□专业技术人员□办事人员□商业服务业人员□农林牧渔水利生产人员□生产运输工人事故发生 ( 或职业病确诊 ) 时间年月日时分事故类别□物体打击□提升、车辆伤害□机械伤害□触电□淹溺□灼烫□火灾□坠落□坍塌□其它爆炸□中毒和窒息□其它伤害伤害部位（可多选，不超过 5 个）□颅脑□面颌部□眼部□鼻部□耳部□口腔□颈部□胸部□腹部□腰部□脊柱□上肢□腕及手□下肢□踝及脚□其他职业病名称□尘肺□放射疾病□职业中毒□物理因素所致□生物因素所致□职业性皮肤病□眼病□耳鼻喉口腔疾病□肿瘤□其他职业病南京市人力资源和社会保障局印制填表说明一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
提交所有材料均为原件和复印件各一份。
二、认定申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
三、单位与手伤人应分别简述事故发生经过，写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结论。
四、申请人提出工伤认定申请时，应当提交以下材料：1、受伤人及代笔人的居民身份证；2、受伤人事故发生或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；3、医疗机构出具的受伤人事故发生时初诊诊断证明书（应加盖医院的医疗专用章或医务部门章）以及相关就诊病历、出院记录、影像检查报告等。
职业病患者应提交依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。
南京 劳动能力鉴定申请书 gov
南京劳动能力鉴定申请书 gov南京劳动能力鉴定申请书尊敬的南京劳动能力鉴定机构：我是某某某，现居住在南京市某某区某某街道某某号。
我特此向贵机构申请劳动能力鉴定，以便确定我的劳动能力状况，并为我的就业提供有力支持。
一、个人基本信息姓名：某某某性别：男出生年月：XXXX年XX月XX日身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXX电子邮箱：*************家庭住址：南京市某某区某某街道某某号二、申请理由我特此申请劳动能力鉴定，是因为我希望通过鉴定结果，能够更好地了解自己的劳动能力水平，为自己的就业选择提供依据。
同时，劳动能力鉴定结果也可以为我申请相关社会福利待遇提供参考。
三、相关证明材料1.身份证复印件：请查收附件一。
2.近期一寸彩色免冠照片：请查收附件二。
四、劳动经历及技能情况我在申请劳动能力鉴定时，特此提供我的劳动经历和技能情况，以便在鉴定过程中进行综合评估。
1.劳动经历：（1）XXXX年-XXXX年，在某某公司从事某某职位。
（2）XXXX年-XXXX年，在某某企业从事某某职位。
（3）XXXX年-XXXX年，在某某机构从事某某职位。
2.技能情况：（1）熟练掌握某某软件的使用。
（2）具备较强的团队协作能力。
（3）熟悉某某行业的相关知识和操作技能。
（4）具备良好的沟通能力和表达能力。
五、期望的劳动能力鉴定结果我希望通过劳动能力鉴定，能够得到下列结果：1.明确了解自己的劳动能力水平，包括身体条件、专业技能等方面的评估。
2.获得鉴定结果的证明文件，以便在就业过程中提供给雇主或相关机构。
3.为自己的职业规划提供参考意见和建议。
4.依据鉴定结果，申请相关社会福利待遇或职业培训机会。
六、保密声明本人郑重声明，所提供的个人信息及相关证明材料均属真实有效。
本人同意贵机构在劳动能力鉴定过程中保密相关信息，不得将其泄露给任何第三方。
七、联系方式我将严格遵守贵机构的安排，配合劳动能力鉴定的相关工作。
劳动能力鉴定申请表
劳 动 能 力 鉴 定 表
姓名 被鉴 定人 身份证号码 通讯地址 姓名或名称 申请人 通讯地址 单位名称 用人 单位 联系人 通讯地址 工伤认定部位 工伤受伤时间 工伤认定决定书 编 号 申请鉴定、确诊时 治疗情况 联系电话 联系电话 与被鉴定人关系 性别 联系电话 出生年月
主要受伤Байду номын сангаас治疗经过 或职业病病史
劳动能力鉴定 申请事由
二0一四年 月 日
劳动鉴定机构 受理意见
备注：此表一式三份。劳动行政部门、用人单位、社保局各一份
检查 结论
评定依据：
专家组 医疗是否终结： 意见 丧失劳动能力程度： 生活处理程度： 医生（章）： 姓名 职称 单 位 年 月 日
被鉴定人工伤部位符合《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》 （GB/T16180--2006）标准。 劳动能 力鉴定 委员会 鉴定结论为： 鉴定确 盖章 定结论 年 月 日
南京市劳动能力鉴定申请表
南京市劳动能力鉴定申
请表
标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
南京市劳动能力鉴定申请表
填表说明
一、劳动能力鉴定申请表由单位或被鉴定人填写，并加盖单位或主管部门(或档案保管单位)公章。
二、申请劳动能力鉴定，必须提供以下材料，申请方应将材料的原件和复印件同时提交鉴定办公室核对。
1、被鉴定人的身份证复印件和照片；
2、工伤（职业病）鉴定需提供《工伤认定书》复印件或用人单位的鉴定委托书；因病或者非因工受伤需提供个人（或监护人）鉴定申请；属于1年以上申请复查鉴定的，须提供初次鉴定结论；属于停工留薪期鉴定、停工留薪期期满后旧伤复发继续医疗的鉴定、职工现有伤残与伤害事故关系的鉴定、伤残职工辅助器械配置鉴定的，需提供工伤定点医疗机构副主任以上医师的诊断意见；
3、医疗资料复印件：①医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；②原始门诊病历、出院记录、手术记录、病理报告等；③与申请劳动能力鉴定病情有关的检查、化验结果报告等。
三、对符合受理条件的申请，劳动能力鉴定办公室按物价部门标准向申请人收取劳动能力鉴定费280元（疑难病症300元），并发给《受理通知单》。
四、经鉴定办公室审核需要补充其他医学辅助检查的，被鉴定人应携带本人身份证原件，按时前往指定医院检查，辅助检查费用由医院按物价部门核准的标准收取。
除定点医院（空军454医院）外，安排在其他医院的辅助检查结果报告，由申请人送交劳动能力鉴定办公室。
五、受理时间：每月1-20日上午8：30-12：00(休息日除外)；
受理地点：南京市水西门大街73号；
邮政编码：210018。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
申报时请参阅材料清单和注意事项（请用黑色签字笔填写）
被鉴定人姓名 个人社保卡号 用人单位全称 单位行业 风险类别 单位联系人姓名 一类 二类
性别照片 单位社保证号
三类
单位详细地址 单位联系人电话
被鉴定人联系电话
被鉴定人住址 单位□ 个人□ 非法用工： 是□ 否□
。
鉴定 5、职工供养直系亲属劳动能力鉴定 6、旧伤复发的确认 事项 7、因病或非因工伤残丧失劳动能力程度的鉴定 8、离休干部护理依赖程度的鉴定 9、其它 用人 单位 意见 备注 （公 章） 年 月 日
（公 章） 年 月 日
鉴定申请人： 伤 病 情 况
1、伤病发生时间及初次诊断：
2、治疗过程简况： 3、目前伤病情况：
鉴定 （1）初次鉴定 （2）复查鉴定 ①初次鉴定时间 ②鉴定结论 类别 1、工伤（职业病）劳动能力等级鉴定和生活自理障碍程度的鉴定 □ 2、工伤停工留薪期的确认 申请 3、康复性治疗的确认 4、配置辅助器具的确认 □ □ □ □ □ □ □ □