超级华法林致凝血障碍案例

拒食，不安全, 引起二 神经毒性：对抗中枢 次中毒，污染环境，无 GABA 特效的解毒药，明令禁 止
Fra Baidu bibliotek
慢 慢性（数 天内致死）
抗凝血
鼠类适口性好, 高效低 华法林 毒类，对人畜危害较小， 溴敌隆 特效解毒剂：维生素K1， 溴鼠灵（大 最常用、合法 隆） 安妥 老鼠不育剂 鼠立死
较慢
其他类： 增加毛细血管通透性 多剂量，对人的毒性较 抗生育 大解毒效果差 干扰代谢药
除此之外，华法林尚能抑制抗凝蛋 白C和S的羧化作用（致凝）
γ-羧基谷氨酸(γ-Carboxyglutamic Acid, Gla)
超级华法林中毒机制
凝血功能的障碍 ( 1) 抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及凝血酶原合成， 导致凝血时间延长。 ( 2) 分解产物苄叉丙酮严重破坏毛细血管内皮作用， 增加血管壁的通透性，致出血。
诊断：药物、药剂和生物制品中毒后遗症
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案例
家族史：无特殊 既往：胃病史（胃角慢性活动性浅表性胃炎伴粘膜糜烂） 体格检查：T 36.5℃,P 66次/分,R19次/分,BP146/81mmHg 神志清楚……
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案例检验-镜检组
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案例检验-血液组
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案例-用药
D2：输新鲜血浆400ml
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出院医嘱
Ⅰ

目前公认的凝血因子共14个， 按罗马字命名的有12个，以 及高分子量激肽原(HMWK)， 激肽释放酶原(PK) 大多数由肝脏产生，其中II、 VII、IX、X合成依赖于Vitk， 称Vitk依赖因子 除FIV（Ca2+）外，均为蛋白 质。 正常情况下，所有因子都处 于无活性状态
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凝血反应（瀑布学说）
患者凝血功能持续改善 出院医嘱： 1.清淡饮食，忌食辛辣、刺激食物 2.规律使用药物，定时门诊回诊 3.随访复查凝血功能 4.注意日常生活勿割伤、磕碰伤等
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参考文献
1. 严慧，抗凝血杀鼠药的分析研究进展[N]，复旦学报( 医学版) ，2011 年7 月, 38( 4). 2. 广跃乾,大剂量维生素K1 救治抗凝血灭鼠药中毒19 例治疗体会[ J]. 北方药学2012 年第9 卷第6 期. 3. 唐玲玲,抗凝血灭鼠药中毒的研究现状[ J],儿科药学杂志2012 年第18 卷第1 期. 4. Correcting excess anticoagulation after warfarin[DB].updated: Mar.2013 5. Austin T. Nelson,Ingestion of Superwarfarin Leading to Coagulopathy: A Case Report and Review of the Literature[ J],MedGenMed. 2006; 8(4): 41. 6. 内科学（第7版），932-934
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实验室检查
凝血功能：PT、APTT、TT、INR 等值延长 血常规：白细胞可能轻度增高，PL计数正常，Hb 可正常或出现轻-重度贫血。 肝肾功能一般正常。
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治疗
• 清水洗胃、活性炭吸附、硫酸镁导泻
• vitamin K1（关于用量、剂型、疗程以及P.T/APTT恢复后
如何维持，目前无标准）
Ingestion of Superwarfarin Leading to Coagulopathy: A Case Report 超级华法林致凝血障碍案例报告
主要内容
• 灭鼠药介绍 • 超级华法林中毒 • 案例
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灭鼠药分类
灭鼠药
急性（24h 内致死）
起效
快，毒 力强
毒理分类
优劣
代表药
毒鼠强 氟乙酰胺 氟乙酸钠
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抗凝血灭鼠药
• 第一代抗凝血灭鼠药（香豆素类、茚二酮类） – 华法林、杀鼠迷 、敌鼠 – 食用数天后起作用 • 第二代抗凝血灭鼠药（香豆素类superwarfarin） – 溴敌隆、溴鼠灵（大隆）、杀它仗、硫敌隆 – 单次服用后就起作用，抗凝作用超过华法林的100倍
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凝血因子
纤维蛋白原 Ⅱ 凝血酶原 Ⅲ 组织因子 Ⅳ 钙离子 Ⅴ 易变因子 Ⅵ 不存在 Ⅶ 稳定因子 Ⅷ 抗血友病因子 Ⅸ Christmas因子 Ⅹ Stuart-Power因子 Ⅺ 血浆凝血活酶前加速素 Ⅻ Hegeman因子 XIII 纤维蛋白稳定因子 PK 激肽释放酶原 HMWK 高分子量激肽原
胶 原 XII XI IX Ca2+ HK K 内源性凝血途径 PK APTT XIIa XIa 外源性凝血途径 XIIa Xa等 P.T
选择通路
IXa VIIIa PL+Ca2+
TF VIIa Ca2+
VII
IX
传统通路
Xa Va PL+Ca2+
X
PK：激肽释放酶原
X
K：激肽释放酶
PL：细胞膜磷脂 HK：高分子激肽原 P.T:凝血酶原时间 APTT:活化部分凝 血活酶时间
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超级华法林中毒特点
t1/2长：数十天至数月 潜伏期比较长：大于１～７ｄ 对已形成的凝血因子无抑制，只有当凝血因子 相对耗竭才会表现出凝血紊乱(t1/2FⅡ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ分别50h、6h、24h、36h)
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中毒临床表现
– 早期：恶心、呕吐、腹痛、低热、食欲不佳、 情绪不好 – 中晚期：皮下广泛出血、血尿、鼻和牙龈出血、 咯血、呕血、便血和心、脑、肺出血、休克。
– 10-20mg im q3-4h – 10-20mg iv，后ivf维持 – 疗程数周不等
• 补充新鲜血浆
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案例
•
1664855 36岁男
• 主诉:自服老鼠药10余天，咳痰有少量血性，伴血尿2天、便后滴鲜血1
天，急诊收入院
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案例
病症：
-10余天前因多方压力自服老鼠药（溴鼠灵，具体用量不详，鼠药说明书 确定中毒后使用维生素k治疗），自诉睡过去，未觉不适症状，第二 天醒来后即排稀样便，之后继续上班 6天前出现反酸，就诊晋江市医院，予雷贝拉定、莫沙必利等治疗，症状 稍缓解，未再重视。 -2天前刷牙易出血，尿颜色变红，伴有右中腹（距肚脐5cm处）疼痛，呈 持续性，烧灼感，未予重视，今日凌晨2点排便后滴鲜血，呈持续性， 伴有头晕、眼冒金星 -无呕吐，否认有呕血黑便，无皮下瘀斑，饮食及二便尚可
凝血酶原
凝血酶 （IIa）
纤维蛋白原（ I）
纤维蛋白单体 Ca2+ XIIIa
XIII
Ca2+
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稳定的纤维蛋白
Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、 抗凝proC和S
华法林—作用机制
Vk是γ -羧化酶的辅酶，参与凝 血因子肽链末端的谷氨酸残基 羧化。
华法林抑制肝脏Vk环氧化物还 原酶、切断维生素Ｋ的循环利 用，使Vk依赖凝血因子Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ生成减少。