医院急诊科缺血中风急性期诊疗方案(2012)

缺血中风（脑梗死）急性期中医诊疗方案（2013）
中医诊断 :中风
西医诊断：脑梗死急性期
一、诊断
（一）疾病诊断
1、中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995 年）。

主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

发病年龄多在40 岁以上。

具备2个主症以上，或1个主症、2 个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

2、西医诊断标准：参照2010 年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

（1）急性起病。

（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。

（3）症状和体征持续数小时以上。

（4）脑CT 或MRI 排除脑出血和其它病变。

（5）脑CT 或MRI 有责任梗死病灶。

（二）疾病分期
1、急性期：发病2周以内。

2、恢复期：发病2 周至6个月。

3、后遗症期：发病6个月以后。

（三）病类诊断
1、中经络：中风病无意识障碍者。

2、中脏腑：中风病有意识障碍者。

（四）证候诊断
1、中脏腑
（1）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。

（2）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇塞或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。

(3) 元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。

2、中经络
（1）风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。

（2）风痰阻络证：头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

（3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

（4）阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

（5）气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

二、治疗方案
（一）辨证选择口服中药、中成药
缺血中风（脑梗死）急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝熄风、化痰通络为主要治法。

1、中脏腑
（1）痰热内闭证
治法：清热化痰，醒神开窍。

方药：
羚角钩藤汤和温胆汤加减。

羚羊角粉冲、生地、钩藤后下、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陈皮、栀子。

中成药：灌服或鼻饲安宫牛黄丸、猴枣散等。

（2）痰蒙清窍证
治法：燥湿化痰，醒神开窍。

方药：
涤痰汤加减。

制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。

（涤痰汤：温胆汤+人参、石菖蒲、南星）
中成药：鼻饲或口服竹沥胶囊。

（3）元气败脱证
治法：益气回阳救阴固脱。

方药：急予参附汤和生脉散频频服用。

人参另外兑服、附子先煎半小时、麦冬、五味子。

急时以参附注射液、生脉注射液静脉注射。

2、中经络
（1）风火上扰证
治法：清热平肝，潜阳熄风。

方药：
天麻钩藤饮加减。

天麻、钩藤后下、生石决明先煎、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草等。

（2）风痰阻络证
治法：熄风化痰通络。

方药：
半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。

半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等
中成药：可选用华佗再造丸、大活络丸等。

（3）痰热腑实证
治法：化痰通腑。

方药：
①星蒌承气汤加减。

生大黄后下、芒硝冲服、胆南星、瓜蒌等。

②大承气汤加减。

大黄后下、芒硝冲服、枳实、厚朴等。

中成药：可选用牛黄解毒片等。

（4）阴虚风动证
治法：滋阴熄风。

方药：
镇肝熄风汤加减。

生龙骨先煎、生牡蛎先煎、代赭石先煎、龟板先煎、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。

中成药：可选用知柏地黄丸、杞菊地黄丸、松龄血脉康胶囊等。

（5）气虚血瘀证
治法:益气活血。

方药:补阳还五汤加减。

生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。

中成药：可选用脑心通胶囊、通心络胶囊等、丹灯通脑、芪参通络胶囊。

3、常见变证的治疗
中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。

（1）呃逆
如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤（西洋参、粳米）以益气养阴，和胃降逆。

如呃声洪亮有力，口臭烦燥，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红，苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大，用大承气汤加减。

生大黄后下、芒硝冲服、枳实、厚朴、沉香粉冲服以通腑泄热，和胃降逆。

如烦热症状减轻，但仍有呃声频频，可予平逆止呃汤（经验方)治疗。

炒刀豆、青皮、枳壳、旋覆花包、制半夏、枇杷叶、莱菔子、鲜姜以和胃理气降逆。

有气虚者，可加生晒参。

（2）呕血：出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，用犀角地黄汤加减。

水牛角先煎、生地、赤芍、丹皮以凉血止血，或选用泻心汤，还可用云南白药或三七粉、生大黄粉等鼻饲。

（二）静脉滴注中药注射剂
1、中脏腑
（1）痰蒙清窍证：可选用醒脑静注射液静脉滴注。

（2）痰热内闭证：可选用炎琥宁注射液、醒脑静注射液静脉滴注。

（3）元气败脱证：可选用参附注射液、参麦注射液、生脉注射液等静脉滴注。

2、中经络
（1）可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注，如丹参注射液、灯盏花注射液、川芎嗪注射液、血塞通注射液、银杏达莫注射液等可以选择使用。

（2）辨证属于热证者，可选用具有清热活血作用的注射液静脉滴注，如碟脉灵注射液。

（三）针灸治疗
1、应用时机：针灸在病情平稳后即可进行。

2、治疗原则：可根据不同分期、不同证候选用合理的穴位配伍和适宜的手法治疗。

3、针灸疗法
临床可分为中脏腑、中经络，根据辨证取穴和循经取穴。

也可按照软瘫期、痉挛期和恢复期选用不同的治疗方法，如醒脑开窍法、头穴丛刺长留针间断行针法、抗痉挛针法等。

也可进行头针治疗，可根据情况选用运动区、感觉区、语言区等。

对中风后吞咽障碍患者采用针刺双侧合谷，双侧太溪，关元，气海。

推拿手法：①揉法；②滚法；③点穴；④功能训练。

配合康复疗法（分为间接方法和直接方法）以及电刺激治疗和中频电流模式。

具体方法:治疗前首先利用其诊断程序进行病情诊断,然后根据诊断值选择适宜的治疗参数）。

一般请针灸科会诊施行，或待病情稳定后转针灸科治疗。

（四）推拿治疗
依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。

一般请推拿科会诊施行。

（五）熏洗疗法
缺血中风(脑梗死)常见肩—手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到
瘫侧手、足部的肿胀。

可根据辨证论治原则，予活血止痛汤熏洗患肢。

（六）其他疗法
可根据病情选择红外线照射等。

（七）内科基础治疗
中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参考2010 年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理等。

（八）康复训练：一般待病情稳定后转康复科进行。

（九）护理
护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。

三、难点分析与解决办法
. 1、部分患者病情变化发展迅速，致残率高：在脑梗超急性期，大脑组织及其功能的变化尚存在较大的可逆性，在这个阶段，甚至在出现先兆症状时，或在中经络阶段就重视中医药及中医非药物疗法的及早介入，往往就能阻止病情的发展，防止向中脏腑阶段发展，改善预后，减少死亡率和致残率高。

同时重视中西医结合治疗，及早配合针灸、推拿有利于减少后遗症的发生，以活血止痛汤熏洗患肢或浴足有助于功能的恢复。

2、西药溶栓治疗易出现脑出血：出血的并发症容易使患者和医生顾虑重重，影响了溶栓的实施，从而影响康复。

活血祛瘀中药则安全得多，值得及早投入使用。

四、疗效评价
（一）评价标准
1、中医证候学评价：通过国家中医院管理局脑病急症科研组制定的《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。

2、疾病病情评分：通过Glasgow昏迷量表(GCS)评估意识障碍的程度。

3、疗效评定：选用国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准》。

（二）评价方法
可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。

1、入院当天：可选用《中风病辨证诊断标准》、GCS 量表等进行评价。

2、入院15-20天：可选用《中风病辨证诊断标准》、《中风病诊断与疗效评定标准》评估治疗效果。