踝关节骨性关节病康复评定

踝关节骨性关节病康复评定
康复效果评价：
在足踝相关文献中，至少有49篇针对效果的评价量表，其中14个是专门针对踝关节和后足[1]。

理想的评估量表是具有高度相关性、信度效度的，且能够从患者身上搜集到需要的信息评估治疗效果。

临床中应该结合信度较高的效果评价，如《足踝功能评价》（the Foot and Ankle Ability Measure，FAAM）。

在康复工作开展前及开展后，可使用这些评价方法明确身体功能及结构障碍，活动受限情况。

《足踝功能评价》FAAM[2]是一个评价患有足踝常见疾病患者功能受限的工具。

其中包括踝关节骨性关节病。

该评价量表包括21项与日常生活能力（ADL）有关以及8项与运动有关的评价。

FAAM具有较强证据的内容效度、结构效度以及重测信度。

ADL及运动部分的重测信度分别为0.89和0.87。

同样的，相关研究给出的ADL和运动部分最小临床显著性差别为分别为8分和9分。

Foot Health Status Questionnaire（FHSQ）既不敏感，也没有较高的信度和效度。

American Foot and Ankle Society’s Ankle and Hindfoot Scale (AOFAS-AHS) 采用美国足与踝关节协会（AOFAS）踝与后足功能评分，就踝关节、后足疼痛、功能进行评分。

Ankle Osteoarthritis Scale (AOS)是常用的踝关节炎自我临床效果评估表。

用于评价踝关节炎引起的临床症状和功能受限情况。

具有较强证据的内容效度、结构效度以及重测信度。

所有测试指标（疼痛和受限）的重测信度为0.97。

国际足踝协会[1]就SF-36,AOFAS-AHS,A0S对踝关节炎术后患者进行这三种量表的信度效度检验，结果为对AOA均有测试敏感性，适合AOA患者进行评估。

但是AHS包括主客观测试内容，其中客观测试并没有较高的信度。

功能受限评价：
应使用客观评价方法以及可重复的功能评价，如步行能力评估及日常休闲活动的能力。

负重和运动是足踝关节的两个重要的功能作用，足关节炎对此都有重要的影响。

足负重将导致关节疼痛，即使没有骨赘也常常因为关节疼痛导致活动范围的减少。

负重性疼痛也可导致动力控制的丢失及关节不稳。

物理评价
疼痛和关节活动度受限是关节炎的主要症状，进行康复评定，评估康复效果。

活动受限而引起的肌肉力量下降也需要进行合理而有效的评价。

1、影像学检查：
观察患者站立时x线平片，获得关节明显移位的位置。

CT对足踝部并不敏感，成本-效益较低。

但对于确定关节炎关节的关节内对线异常来说，CT是最好的方法。

CT常用于评估Lisfranc关节和聚下关节这两个非线性、多平面的复杂关节。

2、关节ROM评定：
ROM测量是骨关节炎功能评定中重要方面之一。

通过ROM的测定可了解患者关节挛缩和粘连程度。

每次ROM测量应在功能训练之前,由专人进行操作。

可利用通用量角器进行ROM的测定。

踝关节跖屈背屈活动度、距下关节活动度（踝关节内、外翻）
踝关节背屈活动度：踝关节被动下非负重位背屈角度，膝关节可分别位于完全伸膝位（0°）及屈曲45°位置。

膝关节伸直时主要观察腓肠肌柔韧性，而膝关节屈曲时则主要反映比目鱼肌柔韧性。

而伴随关节活动时出现的角度变化及疼痛变化，也可作为临床康复效果评价的重要内容。

踝关节跖屈活动度：踝关节被动下非负重位跖屈角度。

距下关节活动度：被动非承重位下足部内外翻活动度检查。

患者俯卧位，足踝关节超出床面。

固定臂放置胫腓骨远端1/3，转轴放置于距下关节，移动臂对准跟骨后侧二分线。

检查方法：患者仰卧于治疗床，足踝露出床边以方便量角器进行测量。

量角器固定臂与腓骨头成线，量角器转轴重心与踝关节远端重合，量角器移动臂与第五跖骨平行。

测量踝关节背跖屈角度及距下关节活动度。

3、肌力评定：跖屈背屈力量及耐力
踝关节背跖屈力量：使用等速设备。

可在两种体位下进行评价（坐位，膝关节屈曲90°；仰卧位膝关节伸展0°位），速度在30°/s及180°/s下进行。

使用向心及离心收缩两种模式。

踝关节背跖屈耐力：负重时跖屈耐力的评估
患者单脚站立在一个水平面上，面向一张标准治疗床或者一面墙。

患者允许用指尖扶在治疗床或墙上保持平衡。

患者保持膝关节充分伸直并在最充分的活动范围内以大约2 秒一次的速度重复单脚提踵，直到他或她因为疲劳或者疼痛而无法完成一次完整的动作。

接下来休息几分钟后，在另一侧踝关节重复整个过程，然后将两侧重复次数进行对比。

使用等速设备。

通常在高速测试角速度（180°/s）下进行。

耐力比值测定：以高速180°/s时耐力测试连续最大收缩25~30次中最末5次（或10次）与最初5次（或10次）的比值，常用百分比形式表达。

50%衰减试验：高速180°/s或240/s下耐力测试连续最大收缩，直至有2~5次不能达到最初5次运动平均峰力矩的50%为止，计算完成的次数。

注意：协同肌与拮抗肌要分别测定。

等速测试仪的价格较昂贵,推广应用有一定困难。

如患者处于急性期,有严重的关节疼痛、关节明显肿胀时,不应进行肌力测定。

4、疼痛评定：
视觉模糊测量（visual analog scale,VAS）广泛应用于OA的评定，是将关节的疼痛程度进行量化评定。

一般方法:10cm长的直线中每隔1cm标定1格,0为不痛,10为最大程度疼痛。

让患者自行在线上标出疼痛得分。

5、步行能力评定：
观察踝关节是否有跖屈、背屈以及内外翻情况，足蹬离动作是否充分。

观察步行周期中何时出现疼痛。

踝关节骨性关节炎患者常会因受力疼痛而出现疼痛步态。

患者为避免疼痛通常会尽量减少活动，为了减少疼痛关节所承受的压力，疼痛侧下肢站立相时间明显缩短；行走迈步相中减少下肢运动范围或减慢下肢摆动速度，健侧步幅缩短、跨步长缩短、步速下降。

另外关节挛缩步态、肌无力步态和关节不稳步态等也较常见。

慢性的关节疼痛可导致肌肉的萎缩、肌力下降、适应能力查和屈曲挛缩，最终出现不协调的步态。

关节周围软组织和肌腱的挛缩，持续在一个不正常的姿势，或主动肌群和拮抗肌群不平衡，均可限制关节活动，导致脚跟离地高度减小，降低根骨撞击时的肢体符合，这可导致腓肠肌不适应。

腓肠肌/比目
鱼肌无力步态表现为踝关节背屈控制障碍，支撑相末期延长和下肢推进力降低，导致非受累侧骨盆前向运动延迟，步长缩短，同时患侧膝关节屈曲力矩增加，导致膝关节屈曲和膝塌陷步态。

功能性踝关节不稳者步态的支撑期延长，摆动期缩短，摆动末期足跟摆动速度显著增加，左步长、跨步长、步速均显著减小；③功能性踝关节不稳者患侧髋关节、膝关节、踝关节在矢状面的屈伸运动均与对照组有显著性差异，同时也引起健侧髋关节屈伸的功能代偿；
可采用足印法或目测法测定,如有条件可采用步态分析系统测定进行定量分析。

步宽缩窄、足夹角减小会使身体的稳定性下降。

肌力下降、关节疼痛不稳，行走速度下降、患侧单支撑时间缩短都可通过定量分析明确指出。

6、A DL能力评定
早期或轻度骨关节炎患者一般不影响患者的日常生活能力,但对于严重的骨关节炎患者常影响日常生活活动能力,此时应进行ADL的功能评定,以了解患者日常生活活动能力困难程度和依赖程度。

目前还没有专门针对踝关节骨性关节病的ADL评定量表。

7、生存质量的评定
慢性关节炎除引起患者的关节局部症状和体征外,还导致患者的生理功能、心理功能、社会活动能力、社会适用性等方面的损害,这部分的内容可通过生存质量的评定加以判断。

目前用于骨关节炎生存质量评定的量表有许多,如骨关节炎影响量表(arthritis impact measurement scale, AIMS)问卷、健康评定问卷(health assessment questionnaire, HAQ)和SF-36(MOS 36 -item short -form health survey)等。

SF-36评估问卷使用广泛，是一种普通生存质量量表,共有36项条目,包括生理功能、生理角色功能、疼痛、社会功能、心理健康、情绪角色功能、活动能力及总体健康情况等11个项目。

有较高的信度和效度，但是不够敏感。

参考文献
[1]N. Jane Madeley, Kevin J. Wing, Claire Topliss et al. Responsiveness and Validity of the SF-36, Ankle Osteoarthritis Scale, AOFAS Ankle Hindfoot Score, and Foot Function Index in End Stage Ankle Arthritis[J]. American Orthopaedic Foot & Ankle Society,2012,1,1:57-63.
[2]CHRISTOPHER R. CARCIA, ·ROBROY L. MARTIN, JEFF HOUCK, et al. Achilles Tendonitis pain final [J]. Orthop Sports Phys Ther. 2010:40(9):A1-A26.。