西医外科学病例分析1

病例分析

颅脑损伤

患者男，47岁，3天前因车祸受伤，3小时前出现右侧肢体活动不利。受伤当日在县医院进行CT检查未见异常。问

1：此时最可能的诊断是什么？

2：进一步明确诊断需做什么检查？

3：试述本病的治疗原则。

诊断：颅脑损伤，迟发性外伤性脑内血肿

进一步检查：CT

治疗原则：

(1)、急救解除呼吸道梗阻，必要时进行气管插管或切开；制止头部的外出血及抗休克治疗；防治感染；及时注射TA T；镇静镇痛；对呼吸道不通畅病人及休克病人不能转运。(2)头部及体位、头部升高15到30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压，对脑内水肿的治疗有帮助。定时翻身以防褥疮，有脑脊液耳漏者以头偏向患侧为佳。

(3)脱水治疗

是脑水肿、颅内压高压症的常规治疗方法

（4）激素疗法

（5）摄入与营养问题

（6）应用神经营养药物

（7）氧气治疗

（8）冬眠降温治疗

（9）镇静及抗癫痫治疗

（10）抗菌药物应用

（11）手术治疗

胸部损伤

男性，32岁，右胸外伤后肋骨骨折，并出现极度呼吸困难，紫绀、烦躁不安等表现。体检：血压80/60mmHg，脉细速，皮肤湿冷，气管向左侧偏移，颈静脉充盈，头颈及右下胸皮下气肿，右侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸幅度减低，叩诊鼓音，右肺呼吸音消失。问

1：此时最可能的诊断是什么？

2：本病如何明确诊断？

3：急救处理是什么？

诊断：张力性气胸

明确诊断：胸膜腔穿刺有压力高的空气向外冲出，抽出部分气体后症状好转，但不久又见加重

急救的处理：立即排气，降低胸腔内压。在危急的情况下可用一粗针头在伤侧第二肋间锁骨中线处刺入胸膜排气，即能收到排气减压的效果。

腹部损伤

男性，50岁，民工，建筑时自四楼坠落，左侧身体撞击地面砖块，腹痛。体检：血压80/60mmHg，脉搏110次/分，上腹部肌紧张压痛，移动性浊音阳性。

问

1：最重要的诊断措施是？

2：最可能的诊断是？

3：应采取的治疗原则是？

最重要的诊断措施：腹腔穿刺

最可能的诊断：腹部损伤，脾破裂

采取的治疗原则：患者上腹部紧张，压痛，并有移动性浊音，可以确定该患者是真性脾破裂。该型在临床易并发休克，应在加快输液、输血抗休克的同时，抓紧时间手术。手术进入腹腔后首先捏住脾蒂，控制出血，一面吸除积血，同时探查以明确诊断并决定手术方式。一般根据病情可以选择脾切除术，缝合术等。

急性阑尾炎

男性病人，因阑尾穿孔弥漫性腹膜炎行阑尾切除及腹腔引流术。术后十天仍发热39℃，腹胀，恶心，粘液便频繁伴里急后重。最有可能的诊断是什么？如何确诊和治疗？

诊断：肠袢间脓肿，或盆腔脓肿。可以行血细胞分析、B超或CT检查，治疗以抗干扰，支持治疗为主，必要时手术。

胆道疾病

男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热3个月而入院患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背，双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜，皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆，保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎，胆囊结石”行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎，结核病史查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜，皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征（-），肝区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。实验室诊察：WBC5.0×109／L,BHb161g／L，尿胆红素（-），TBIL（总胆红素）29.8mmol／L,(正常值1，。7-20.00)，DBIL（直接胆红素）7.3mmol／L（正常值＜6.00）B 超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm,可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管

请分析：一，诊断及诊断依据？

二，鉴别诊断？

三，进一步检查？

四，治疗原则？

诊断：胆总管结石，依据：既往史、发作性腹痛，黄疸，发热3个月

鉴别诊断：消化道溃疡，传染性肝病，壶腹周围癌。

进一步检查：实验室检查。ERCP、MRI胆道造影、PTC。胆石症：胆道感染可导致肝损害使GPT、AKP值增高，梗阻是则胆红素值增高以及直接胆红素增高。

X线检查等

治疗原则：

1、非手术疗法，总攻排石，溶石疗法，ERCP

2、手术疗法：胆总管切开取石，T管引流术。

肠梗阻

女性病人，65岁，半年来不明原因粘液脓血便，不成形。每天4-6次，量不多。近2-3天来感到腹胀。体检：T37.8℃BP12.7／7.7kPa（95／58mmHg）P92次／分，消瘦面容，腹部隆起，无腹肌紧张，压痛及反跳痛，左下腹扪及一固定的质硬包块，肠鸣音亢进，移动性浊音阴性，血白细胞10.5×109／L，腹部平面提示结肠胀气。试述诊断及其依据，进一步检查项目及治疗原则？

诊断：结肠肿瘤，不全性梗阻

依据：近三天感到腹胀，肠鸣音亢进，左下腹扪及一固定质硬包块

进一步检查：直肠指检，作为常规检查。触诊腹部，看有无腹痛及腹痛的部位。

治疗原则：解除局部的梗阻及纠正因梗阻引起的全身性生理紊乱。（根据结肠肿瘤来写）

男性，55岁，3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏呈囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来食欲及大便正常。近两年来右时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎、结核等病史。吸烟30余年，1包/日。查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）.右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。化验:血常规正常，尿PH5.0，尿蛋白阳性，RBC30~50/高倍，WBC2~4/高倍，血肌酐141，尿素8.76，尿酸596。肝功能正常，电解质无异常。B超：右肾盂扩大，皮质厚度变薄，右输尿管上端扩张，内径1.2~1.5cm。左肾未见明显异常，膀胱镜检查正常。右逆行造影，插管至第五腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一个1.8cm*1.5cm大小的充盈缺损，上段输尿管显著扩张。

请分析：该病例的诊断及诊断依据？其治疗原则是什么？

诊断：右侧输尿管结石

患者男性，72岁，排尿次数增多10余年，夜尿次数多时达4~5次，药物治疗症状尚能改善。近2年尿频症状加重，药物治疗效果不明显，尿线变细，排尿费力，时呈滴沥状。该患者首先应诊断为何种疾病？肛门指检和B超会有哪些改变？排除前列腺癌可选择哪些检查？

诊断：前列腺增生