鱼骨图基础护理不到位第四季度PPT课件
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《鱼骨图(护理)》ppt课件
鱼骨图的应用范围
护理管理
护理教学
鱼骨图可用于分析护理工作中的问题 ，如患者安全、护理质量、工作效率 等，帮助管理人员更好地了解和解决 问题。
鱼骨图可用于教学活动中，帮助学生 更好地理解和掌握护理知识，提高教 学效果。
临床护理
鱼骨图可用于分析和解决临床护理中 的问题，如患者疼痛、并发症、康复 等，帮助护士更好地了解和解决问题 。
《鱼骨图(护理)》ppt课件
汇报人： 2023-12-19
目录
• 鱼骨图简介 • 鱼骨图在护理中的应用 • 制作鱼骨图的步骤与方法 • 鱼骨图在护理中的实际案例展
示 • 总结与展望
01
鱼骨图简介
定义与特点
定义
鱼骨图（Fishbone Diagram）也 称为因果图或石川图，是一种用 于表示因果关系的图形化工具。
展望鱼骨图在护理领域未来的发展趋势与前景
发展趋势
随着医疗技术的不断发展和进步，护 理领域对于鱼骨图的应用将会越来越 广泛，未来可能会结合更多的先进技 术进行分析。
发展前景
随着医疗行业的不断发展和壮大，护 理领域将会越来越受到重视，鱼骨图 作为一种有效的护理工具，将会在未 来的发展中发挥更大的作用。
03
制作鱼骨图的步骤与方法
确定问题与目标
明确问题
确定需要解决的问题或目标，确保问题清晰、具体。
确定目标
明确通过鱼骨图要达到的目标，如提高护理质量、降低并发症等。
搜集资料与信息
01
02
03
文献回顾
查阅相关文献，了解该领 域的最新研究进展和最佳 实践。
专家咨询
向护理专家咨询，获取专 业意见和建议。
特点
鱼骨图具有直观、简洁、易于理 解的特点，能够清晰地展示出各 种因素之间的因果关系，帮助人 们更好地理解和分析问题。
鱼骨图在护理工作中应用ppt课件
曾孙骨
中骨是事实
2019/4/9
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”
要因记入 [输液失败｣
例：「照明不足」
「病人不配合」 「材料不配套」
「评估不足」
「技术经验」 「注意不足」
反复寻找为什么，摸索探询的话比较好
要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。 例：「留置针 → 留置针型号不合适」
「消毒 → 消毒未待干」
2019/4/9
概述
鱼骨图分析法倡导头脑风暴法，它是一种通过集
思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问 题所有原因或构成要素的会议方法
2019/4/9
概述
1.让所有成员表达心声，应尽可能多而全面地找出所有可能原因， 而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行
头
动而非思想态度面着手分析。
2019/4/9
丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举了一个例子来找出停机的真正原因 大野问:为什么机器停了？ 工人答:因为机器超负荷，保险丝烧断了。 大野问:为什么机器会超负荷？ 工人答:因为轴承的润滑不够。 大野问:为什么轴承会润滑不够？ 工人答:因为润滑泵吸不上油了。大野问 :为什么润滑泵吸不上油？ 工人答:因为油泵轴磨损了，松动了.
2019/4/9
制作步骤
鱼
填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画
Байду номын сангаас
骨 出主骨 图 画出大骨，填写大要因 绘 图 画出中骨、小骨，填写中小要因 过 程 用特殊符号标识重要因素
（绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行）
2019/4/9
使用步骤
查找要解决的问题；
把问题写在鱼骨的头上； 人员共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题；
护理文书鱼骨图分析法(PPT课件)
18
第四部分：应用案例
认知因素
无菌观念差 医、护、患沟通不足
护士思想不重视 风险意识差
管理因素 不良事件原因分析
警示教育不够
分原因
薄弱环节督导不到位
分原因
分原因
不严格执行医嘱
分原因护理人力不足
未及时巡视病房
病情观察不分到原位因
工作强度大
未严格执行身份识别制度
未严格执行查对制度
信息系统不完善
行为因素
鱼骨图分析法的步骤
④中骨、小骨、孙骨。
❖ 中骨「事实」。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
❖ 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 ❖ 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
大骨
４
小骨
孙骨 曾孙骨
中骨
鱼骨图分析法的步骤
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
❖ 要因记入 [没有对策的反馈｣。 例：「漏入院时间」 「填写不完整」 「出院漏评估」 「漏评估人签字」 「学习不足」 「注意不足」
❖ 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 ❖ 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「对标准了解不够→责任心欠佳 」 「制度执行不好 → 流程不严格」
❖ 现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
鱼骨图分析法的步骤
６
❖
深究要因
６
鱼骨图分析法的步骤
⑦记入关联事项。
❖ 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 ❖ 标注制图日期。 ❖ 标注制图人姓名。
头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智 慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。 BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
第四部分：应用案例
认知因素
无菌观念差 医、护、患沟通不足
护士思想不重视 风险意识差
管理因素 不良事件原因分析
警示教育不够
分原因
薄弱环节督导不到位
分原因
分原因
不严格执行医嘱
分原因护理人力不足
未及时巡视病房
病情观察不分到原位因
工作强度大
未严格执行身份识别制度
未严格执行查对制度
信息系统不完善
行为因素
鱼骨图分析法的步骤
④中骨、小骨、孙骨。
❖ 中骨「事实」。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
❖ 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 ❖ 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
大骨
４
小骨
孙骨 曾孙骨
中骨
鱼骨图分析法的步骤
⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
❖ 要因记入 [没有对策的反馈｣。 例：「漏入院时间」 「填写不完整」 「出院漏评估」 「漏评估人签字」 「学习不足」 「注意不足」
❖ 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 ❖ 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「对标准了解不够→责任心欠佳 」 「制度执行不好 → 流程不严格」
❖ 现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
鱼骨图分析法的步骤
６
❖
深究要因
６
鱼骨图分析法的步骤
⑦记入关联事项。
❖ 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 ❖ 标注制图日期。 ❖ 标注制图人姓名。
头脑风暴法（Brain Storming—BS）：一种通过集思广益、发挥团体智 慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。 BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
鱼骨图护理讲课文档
个人状态
人员少 注意力不集中
情绪
责任感不强 不良习惯
药品性状了解不够
业务水平 新人较多 没有系统培训
拆包装未清点数量
流程不完善
易碎药品未统计
每日拆药量差异大
加药方法
剥药方式不恰当
剥药方式
环境吵杂 无单独剥药台 空间布局不合理
方法
环境
手工 剥药 损耗 原因
现在九页，总共十四页。
要因分析
病人自调滴速
病人
医嘱错误 非常规
机卡 数量包
纸装
包装数 量不够 醒目或 缺少标 示
品 数 量 错 误
环境
设备
材料
表示要因
现在十三页，总共十四页。
五、原因型要因图
显示屏 跳号 声音 反应慢
人
表情不热情
仪器
小
电子
未做到百分 百消毒隔离 规
范
操 熟练度参 作 差不齐
形 体
规范语 言少
医患
语音提 示器预 置语言 少
不清楚
倒班，时 间不确定
护士
缺乏自觉性
人员工作量大， 无暇顾及
意识不够
培训不到位
缺 乏
交
流
监督力度不够
馈
管理者
意识不够
培训力度不够
现在五页，总共十四页。
要 因 分 析（因果图）
环境
人
无专用化疗药 配置室
人员走动多
嘈嘈杂杂
传呼铃吵
对防护意识 工作忙 重视不够
自我防护意识差
满影
高年资护士学历层次低
意响
专业知识不足 因 护
护士
输液速度与记录不相符
知识缺乏 宣教不够
护理不良事件鱼骨图ppt模板
目 录 的泪珠冲破了眼睛的禁锢顺着脸庞滴落下来，我赶紧擦
干了眼泪，调整了状态，走进了寝室装成一副什么都不
知道的样子，可是天知道现在在她们面前笑得那么没心
没肺的人，心里到底C有O多N难T过E ，N 这T 种S 状态一直持续到了
高一的同学到来，因为其中有一个是因病而留级的女生，
01 她破和 了我，同和寝我室关。系可稍是好这的种那友个好女的生氛也围转又校没了多，久她就又护又来被到理打我不良事件及安全隐患概述
护理不良事件鱼骨图ppt模 板
YOU LOGO HERE
后来闯入她们世界的人。因为我自私，我不愿意把我喜 欢的东西分享给其他人，包括她。那既然我的不到她的 话，我还不如成就别人。于是，我越来越避讳她们，终 于有一天，她们放弃了等我，我很低落，当时没有任何
护 理 不 良 一个人在等我，但是这毕竟是我一手造就的，我只能隐
的身边，又企图进入我的世界，只不过她这次退出了。
她成功的抢走了
02 护理缺陷及护理事故
03 案例分析启示
04 护理不良事件的防范对策
PART 我的好朋友，本使我已经对她没有好印象了。我开始避
讳她，疏远她，她发现我的意图，主动退出，那一刻，
01 我才感受到之前的孤独﹗万事万物，我们终归会一个人，
但是，在黑暗的时候，孤独却是不一样的感悟。孤独是 黑暗中的无助，那一次，我读懂了孤独以及你﹗高一状 物作文：落叶情丝750字当萧瑟的西风将天空洗涤得愈
主要内容
7、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
8、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
为什么基础护理合格率低原因解析鱼骨图
为什么基础护理合格率低原因解析鱼骨图
膀胱冲管方法不正确为什么基础护理合格率低
人员因素
管理缺乏宣教资料排班不合理
人力资源配置不合理
培训不够
新护士多监管力度不够
未落实奖惩制度
其他因素
交接班不严谨
无家属陪同
基础护理服务物品不全
基础设施差
为圈员圈选要因
护士
技术欠缺
流程不熟悉主动服务意识差
责任心不强不及时查对医嘱
健康宣教不到位
知识缺乏
不宣教护理不到位
气囊生理盐水不够观察不到位
翻身拍背不及时
患者
尿道口松弛
不配合
护士调动频繁
检查不到位
物品放置不规范
未加强培训口头宣教为主
查对不严密
意识不清
躁动
宣教形式单一
培训缺乏系统性
家属
照顾不到位不配合
沟通障碍
沟通欠缺
知识缺乏
不认真陪护更换多人员不足
巡视不到位
工作量大人员不足
不及时更换尿管看服不到口督导不到位
放置时间过长
使用刺激性液体。
护理文书鱼骨图分析法PPT课件
3.WHEN 何时
4.WHO 何人
5.HOW 如何做
6.WHY 为何
改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是 否在正确状态？
改变发生的时间、时期或顺序。
人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。
改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较 低，使用费用更低的方法。 将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均 用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。
鱼骨图分析方法类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什 么……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何 提高/改善……”来写。
编辑版pppt
7
鱼骨图分析方法基本结构
７ ○○○○○
３
２ ４５
１ ６
编辑版pppt
8
第三部分：步骤
编辑版pppt
分原因
不严格执行医嘱
分原因护理人力不足
未及时巡视病房
病情观察不分到原位因
工作强度大
未严格执行身份识别制度
未严格执行查对制度
信息系统不完善
行为因素
其他因素
编辑版pppt
20
护士认知
责任心欠佳 对标准了解不够
护理文书质量低分析
制度执行不好 流程不严格 工作检查不够
入院评估表
漏入院时间 出院漏评估
填写不完整漏项 漏评估人签字
制图日期及制图人
名称
「……」的特性要因图
2015年11月25日 ***、***、***
编辑版pppt
16
鱼骨图分析法的步骤
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
4.WHO 何人
5.HOW 如何做
6.WHY 为何
改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是 否在正确状态？
改变发生的时间、时期或顺序。
人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。
改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较 低，使用费用更低的方法。 将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均 用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。
鱼骨图分析方法类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什 么……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何 提高/改善……”来写。
编辑版pppt
7
鱼骨图分析方法基本结构
７ ○○○○○
３
２ ４５
１ ６
编辑版pppt
8
第三部分：步骤
编辑版pppt
分原因
不严格执行医嘱
分原因护理人力不足
未及时巡视病房
病情观察不分到原位因
工作强度大
未严格执行身份识别制度
未严格执行查对制度
信息系统不完善
行为因素
其他因素
编辑版pppt
20
护士认知
责任心欠佳 对标准了解不够
护理文书质量低分析
制度执行不好 流程不严格 工作检查不够
入院评估表
漏入院时间 出院漏评估
填写不完整漏项 漏评估人签字
制图日期及制图人
名称
「……」的特性要因图
2015年11月25日 ***、***、***
编辑版pppt
16
鱼骨图分析法的步骤
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
护理文书质量差鱼骨图
制度执行不好医嘱护士漏签字责任心欠佳漏评估人签字填写不完整漏项对标准了解不够出院漏评估流程不严格医生漏签字护士认知入院评估表漏入院时间工作检查不够已取消医嘱仍签字发烧病人漏复试或降温符号转入病人漏血压体重已回的特殊检查仍用铅笔标注体温单医嘱单体温单漏页码医生重打医嘱太多医生打印不及时抽血漏签名体温脉搏未连接漏住院号发烧病人漏测漏划呼吸写错行或漏写血压体重写错行年龄漏岁严格执行各项规章制度及操作流程禁止使用蚊香安全使用杀虫剂整理杂物放入床头柜及衣柜增加整理次数交接班时认真检查及时处理夜间新入病人的指趾甲护理执行率下降告知洗手重要性相互提醒组长监督更换药疗班周一进行清洁有污渍时随时清洁急救车表面时有药渍和灰尘交接班时仔细检查及时填写毒麻药品登记本有漏登记情况发生规各项操作流程抽查执行情况加强学习高年资护士指导填写入院评估表专科疾病及阳性资料描述欠准确半小时签字由组长检查护理质量分析及对策护理技术操作护理文书毒麻药品管理院感控制基础护理病区管理急救器材管理护理缺陷临时医嘱执后签字不及时操作中无菌技术及三查七对执行欠严格输液时两病人之间有时遗忘使用洗手液有血尿渍的床单未及时更换躁动病人床单位整洁度欠佳住院时间长患者的床下杂物较多夏日来临病区出现蚊虫本季度出现三例护理差错运用鱼骨图对老年住院患者跌倒的原因分析及管理对策首席医学网2012年04月0921
1.2跌倒发生地点、时间、原因及后果见表1～4。表122例病人跌倒的地点表222例病人跌倒的时间表322例病人跌倒的原因表422例病人跌倒所致伤害情况
1.3运用鱼骨图分析导致跌倒的细节因素采用人、机、法、料、环的方法，从最直接的小刺入手归纳总结。详见图1。图1因果图
2原因分析
2.1环境因素院内防跌倒工作大部分由护士落实，治疗工作量过多，床护比配置不足致护士兼管能力下降，防护措施落实欠到位。夜间要维护与白天相同的护理质量要求值班护士要有高素质的护理水平，高危患者的病床未加用床栏或有护栏未用上、病人对病区环境不熟悉，地面积水、光线较暗、卫生间与开水间未放置防滑垫、病床摇手刹车零件损坏，“谨防跌倒”警示牌不起提醒作用。
1.2跌倒发生地点、时间、原因及后果见表1～4。表122例病人跌倒的地点表222例病人跌倒的时间表322例病人跌倒的原因表422例病人跌倒所致伤害情况
1.3运用鱼骨图分析导致跌倒的细节因素采用人、机、法、料、环的方法，从最直接的小刺入手归纳总结。详见图1。图1因果图
2原因分析
2.1环境因素院内防跌倒工作大部分由护士落实，治疗工作量过多，床护比配置不足致护士兼管能力下降，防护措施落实欠到位。夜间要维护与白天相同的护理质量要求值班护士要有高素质的护理水平，高危患者的病床未加用床栏或有护栏未用上、病人对病区环境不熟悉，地面积水、光线较暗、卫生间与开水间未放置防滑垫、病床摇手刹车零件损坏，“谨防跌倒”警示牌不起提醒作用。
鱼骨图microsoftofficepowerpoint演示文稿课件
对策内容： 1 严格探视制度 2 取得家属及患者的理解和配合 3 督促保洁员及时完成保洁工作
P
地点：心外科
人物：胡晓莲、丁荣辉
及全体护士
D
A
对策处理： 1 经确认该对策为有效措施，通过宣
教，家属认识到交叉感染的危害性 2 通过对责任护士的巡视，病房环境
清洁
C
对策效果确认：
以上三项同时实施，进行 为期20天的检查，病区环 境有改善
C:检查
1.护士长或质控 小组按质控标准 检查护士管路护 理执行情况。 2.护士长了解护 士评估管路滑脱 风险的能力。 3.护士长督导病 人健康宣教知识 的掌握情况。 4.护士长检查护 士管路滑脱防范 措施的落实情况 。 5.护理部、科护 士长抽查管路护 理执行情况。
制度执行不到位
缺乏奖惩机制 标识不清楚
未及时审查 质量监管不到位
缺乏督查机制
制度
管理
不良事件—非计划性拔管
时间
护士
护士工作忙
健康教育缺乏
责任心不强
中午、夜间薄弱环节
巡回不到位
非
交接班不严格
固定方式不当
计 划
性
不够重视
依从性差
入厕频繁
拔
管
体位不舒适
随意性强
家属外出
知识缺乏
疾病因素
未及时寻 求帮助
患者
• 规范医疗废物处理，治疗车放置一次性锐器盒，做治疗或采血时均应推 治疗车，医疗垃圾应分开处置，用过的针头立即放入锐器桶内，不进行 回套，避免再次接触用过的针头。
• 改变不正确的操作习惯：任何时候如果要接触血性物质均应在操作戴手 套，操作后立即洗手。
• 安全使用锐器：用过的注射器针头不要再使用，当给意识不清的患者使 用锐器时，应有助手协助，锐器均为一次性。
P
地点：心外科
人物：胡晓莲、丁荣辉
及全体护士
D
A
对策处理： 1 经确认该对策为有效措施，通过宣
教，家属认识到交叉感染的危害性 2 通过对责任护士的巡视，病房环境
清洁
C
对策效果确认：
以上三项同时实施，进行 为期20天的检查，病区环 境有改善
C:检查
1.护士长或质控 小组按质控标准 检查护士管路护 理执行情况。 2.护士长了解护 士评估管路滑脱 风险的能力。 3.护士长督导病 人健康宣教知识 的掌握情况。 4.护士长检查护 士管路滑脱防范 措施的落实情况 。 5.护理部、科护 士长抽查管路护 理执行情况。
制度执行不到位
缺乏奖惩机制 标识不清楚
未及时审查 质量监管不到位
缺乏督查机制
制度
管理
不良事件—非计划性拔管
时间
护士
护士工作忙
健康教育缺乏
责任心不强
中午、夜间薄弱环节
巡回不到位
非
交接班不严格
固定方式不当
计 划
性
不够重视
依从性差
入厕频繁
拔
管
体位不舒适
随意性强
家属外出
知识缺乏
疾病因素
未及时寻 求帮助
患者
• 规范医疗废物处理，治疗车放置一次性锐器盒，做治疗或采血时均应推 治疗车，医疗垃圾应分开处置，用过的针头立即放入锐器桶内，不进行 回套，避免再次接触用过的针头。
• 改变不正确的操作习惯：任何时候如果要接触血性物质均应在操作戴手 套，操作后立即洗手。
• 安全使用锐器：用过的注射器针头不要再使用，当给意识不清的患者使 用锐器时，应有助手协助，锐器均为一次性。
鱼骨图(护理)最新版课件
无生物安全柜
工作忙 未用无菌纱布
方法 掰安瓿
物品
13
2022/1/11
要因分析—－鱼骨
图
病人
护士
新进人员缺少培训
病情危重
躁动
未评估病情
专业知识不足
工作经验不足
病
病人和家属不配合
与相关科室缺少沟通
应急能力欠缺
人 医
病人风险意识淡薄 患者身上管道多
重病人检查前未电话联系
未告知风险
风险意识淡薄
技
检
查
途
路途远
管理不规范
重点药物、高危物品 输入执行不规范
2022/1/11
管理
排班不合理
药品
查对不严格
要 因 分 析（因果图）
病人
护士
理解能力差
年龄相
关
做检查
对健康教育认识
不足 生活习惯差异
外出
工作量大 没时间 请假，休息
，调班
人力资源
护士年资高低参 差不齐
依从性 差
请假外出 理解能力差
专业知识不足
宣教形式、流
程不完善
无规范手术须知
价格方 面
电子版
易损坏 纸
新住院
宣教时间不 适宜
时
缺乏交 流反馈
间
指导少 灌输多
不方便 操作
2022/1/11
质 打印不 病人作它 及时 用
材料
身体 治 医嘱病 不适 疗 重
未
结
宣教
束
方式
事 不连 贯
方式方法
与使
病用
人 沟 通
专 业
不术
低健
的 原 因
康 宣 教 知
鱼骨图基础护理不到位第四季度PPT课件
提高配合度 有效沟通
病人
告知患者不适 时及时告知
人（主观） 2
2021
1
危
重
患
ห้องสมุดไป่ตู้
者
基
础
护
学会如何评估
理 加强综合
病人
不 能力培训
到 护士
位
加强素质培养 强化关爱意识
整改意见
事（系统）
合理排班
控制加床、迁床
增加带教时间
定期培训 与考核
加强系统化带教
随时抽查 绩效挂钩
加强责任心 提高自律性 能及时发现 病情变化
培养学习 的自觉性 加强对掌握病情 重要性的认识
2021
原因分析
事（系统）
现场管理 缺陷
电脑不够 工作量太大
未随时考核
培训不到位
护理组长检查不到位
带教时间不足
护士
工作经 验不足
重要性 认识不足
对病人 评估不全
对病人观察不够
关爱病人的 意识不强
学习自觉性不够
责任心不强
人（主观）
病人对耐受 性比较强
病人或家属误导
病人
病情变化突然 遵医行为差 不配合治疗
危 重 患 者 基 础 护 理 不 到 位
人主观病人护士对病人评估不全责任心不强病情变化突然工作经验不足现场管理缺陷护理组长检查不到位电脑不够对病人观察不够重要性认识不足未随时考核学习自觉性不够工作量太大培训不到位带教时间不足关爱病人的意识不强病人对耐受性比较强病人或家属误导事系统遵医行为差不配合治疗原因分析chenli病人护士人主观事系统提高配合度能及时发现病情变化培养学习的自觉性加强责任心提高自律性定期培训与考核告知患者不适时及时告知有效沟通学会如何评估病人加强综合能力培训加强素质培养强化关爱意识随时抽查绩效挂钩控制加床迁床合理排班增加带教时间加强系统化带教加强对掌握病情重要性的认识整改意见
鱼骨图在护理工作中的应用PPT
票数 7
3 2 1 13
百分比 53.8
23.1 15.4 7.6
累计数 7
10 12 13
累计百分数 53.8
76.9 92.3 100
注：累积百分数80%以下为主要因素，80~90%为次要因素，90~100%为 相关因素
改进意见
改进意见： 1、规范核对姓名的流程，所有核对患者姓名时都
要问患者的姓名，由患者自己报姓名而不能由护士 叫姓名，避免患者随意性的应答。 2.做好护士三查七对执行的监督和检查 3.与医生沟通新入院患者尽量不要请假外出，避免 患者次日返院时间集中在7：00到7：30之间，使N 班护士的多项工作集中时间段进行，易出现混乱。 4.成人患者不能在换药室抽血，在患者床边进行。
鱼骨图制作步骤（2）
B 按头脑风暴法进行问题原因寻找与分析 组织相关人员在一起进行问题的原因分析，
在分析过程中每个人都充分发言，把自己所认为 的可能原因都讲出来，刚开始只记录原因不做分 析和评判是否正确，等到大家把原因讲完后再做 分析
鱼骨图制作步骤（3）
C 将找出的各种原因或因素进行整理， 分 类，明确相互之间的从属关系或因果关 系，并用简洁，明确的语言准确表达。
鱼骨图的使用（2）
6 拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题。也 就是说对任何问题都要找出为何会发生
7 针对这些问题的答案，再连续问五个层次的”为什么“ ，直到找出真正原因为止
8 当连续问五个”为什么“之后没有理由或原因再做说明 时，或者说已经无法再继续问下去时，就把最后的原因作 为直接原因加以罗列，并需要提出很多的解决方法，越多 越好
要因分析图（鱼骨图）的理解
理论依据： 任何一种问题或表现出来的特性都是有不同
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原因分析
事（系统）
现场管理 缺陷
电脑不够 工作量太大
未随时考核
培训不到位
护理组长检查不到位
带教时间不足
护士
工作经 验不足
重要性 认识不足
对病人 评估不全
对病人观察不够
关爱病人的 意识不强
学习自觉性不够
责任心不强
人（主观）
病人对耐受 性比较强
病人或家属误导
病人
病情变化突然 遵医行为差 不配合治疗
危 重 患 者 基 础 护 理 不 到 位
提高配合度 有效沟通
病人
告知患者不适 时及时告知
人（主观） 2
2021
1
危
重
患
者
பைடு நூலகம்
基
础
护
学会如何评估
理 加强综合
病人
不 能力培训
到 护士
位
加强素质培养 强化关爱意识
整改意见
事（系统）
合理排班
控制加床、迁床
增加带教时间
定期培训 与考核
加强系统化带教
随时抽查 绩效挂钩
加强责任心 提高自律性 能及时发现 病情变化
培养学习 的自觉性 加强对掌握病情 重要性的认识
2021
事（系统）
现场管理 缺陷
电脑不够 工作量太大
未随时考核
培训不到位
护理组长检查不到位
带教时间不足
护士
工作经 验不足
重要性 认识不足
对病人 评估不全
对病人观察不够
关爱病人的 意识不强
学习自觉性不够
责任心不强
人（主观）
病人对耐受 性比较强
病人或家属误导
病人
病情变化突然 遵医行为差 不配合治疗
危 重 患 者 基 础 护 理 不 到 位
提高配合度 有效沟通
病人
告知患者不适 时及时告知
人（主观） 2
2021
1
危
重
患
者
பைடு நூலகம்
基
础
护
学会如何评估
理 加强综合
病人
不 能力培训
到 护士
位
加强素质培养 强化关爱意识
整改意见
事（系统）
合理排班
控制加床、迁床
增加带教时间
定期培训 与考核
加强系统化带教
随时抽查 绩效挂钩
加强责任心 提高自律性 能及时发现 病情变化
培养学习 的自觉性 加强对掌握病情 重要性的认识
2021