检验分析前质量保证

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患者准备、原始样本采集与运送

患者准备、原始样本采集、运送属于检验分析前阶段中的几个环节，分析前阶段又称检验前过程(pre-examinationprocess),分析前阶段按时间顺序该阶段始于来自临床医师的申请，包括检验要求、患者准备、原始样本采集、运送到实验室并在实验室内部的传递，至检验分析过程开始时结束。

保证检验项目申请的科学、合理性;根据临床医师的检验要求，患者的病情正确准备;原始样本的正确采集及运送是分析前阶段质量保证的主要内容。

这一阶段质量保证的目的：在于保证所提供的检验信息对临床医师用于患者诊断、治疗时的有效性、可靠性。也就是说这一阶段质量保证工作是为保证检验结果能真实、客观地反映患者当前病情或健康状态所应采取的必要保证措施。

举一个例子：如一个溶血的血清标本，即使用最好的方法、技术最熟练的人员去检测，其钾的测定值一定是增高的。对该标本来说，此结果是准确的，因它反映了血清中钾的真实含量，但对患者来说，此信息是无效的，因为此结果并不反映患者当前病情变化，因为血钾增高是由溶血引起，而不是病情变化引起的。所以分析前阶段质量保证是临床实验室质量认证体系中最重要、最关键的环节之一，是保证检验信息正确、有效的先决条件，而检验信息的有效性是检验工作的目的也是检验质量重要内涵之一。检验信息的不正确、不可靠不仅会造成人力、物力的浪费，还可能对临床诊治产生误导，延误对患者及时诊治。

一、检验项目的正确选择

检验项目选择是否正确，是检验信息是否有用的前提。临床实验室向临床提供的信息如下。

1．诊断信息。

2．治疗信息。

3．患者病情转归的信息。

4．预防信息。

5．人体健康状况评估的信息。

6．其他。

医疗机构临床医师要求临床实验室主要是前三方面的信息;预防信息及人体健康状况评估的信息除医疗机构临床实验室外往往还由防疫部门、体检部门、采供血等部门临床实验室提供。本章重点谈的虽是医疗机构检验项目选择问题，其原则基本上也适用其他部门。二、患者的准备

患者的准备、标本的采集、保存、送检实际上是分析前阶段"标本流"的管理。

所谓"标本流"指的是从标本的采集开始，经保存、输送、分析前处理、分析、分析后留验直至销毁处理的整个过程。对临床实验室而言，"标本流"是一种特殊的"物流”，它既与检验质量密切相关，也与生物安全密切相关。临床实验室的活动，主要的就是和标本打交道，所以"标本流"的管理是质量管理中的核心问题之一。

患者的准备是保证送检标本质量的内在条件及前提要求。而保证送检标本的质量是这一阶段质量保证工作的核心。

(一)患者状态

患者状态是影响检验结果的内在的生物因素，包括固定的和可变的两个方面。

1．固定的因素如年龄、性别、民族等等，他们的参考区间是不同的。分析前阶段的质量保证工作考虑的主要不是这方面的因素。

2．可变的因素如患者的情绪、运动、生理节律变化等为内在因素；饮食、药物的影响等为外源性的因素。其他甚至如采取血标本时体位、止血带绑扎时间等都可能影响检验结果。

(1) 情绪:首先患者对采集标本时的恐惧、紧张，有时造成标本采集的失败，尤其在骨髓、脑脊液、胸腹水穿刺时，偶尔静脉取血时也可发生这样情况。有研究指出，患者处于激动、兴奋、恐惧状态时，可使血红蛋白、白细胞增高。

(2) 运动:可使丙氨酸氨基转移酶转氨酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酶脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)等一时升高；还可引起血中钾、钠、钙、白蛋白、血糖等成分的变化。

劳累或受冷、热空气刺激，往往可见白细胞的增高。

(3) 昼夜生理变化:生理基础已经证明许多检验指标特别是激素如泌乳素、醛固酮等等具有明显的昼夜生理变化，如醛固酮昼夜峰值、谷值波动可达60－80%。

(4) 体位:体位从立位到卧位时Hb下降4%；Hct下降6%；K+下降1%;Ca2+下降4%;ALT 下降7%;AST下降9%;碱性磷酸酶(ALP)下降9%；IgG下降7%；IgA下降7%;IgM下降5%;三酰甘油(TG)下降6%；甲状腺素(T4)下降11％。

(5) 饮食(含饮料、抽烟):一顿标准餐后，可使血中TG增高50%、葡萄糖(GIu)增高15%。进食高碳水化合物食物，可引起GIu增高;进食高蛋白或高核酸食物，可引起血中血尿素氮(BUN)及尿酸(UA)的增高；进食高脂肪食物，可引起TG的大幅度增高。

餐后采集的血液标本，其血清常出现乳糜状，可影响到许多检验测定的正确性。

饮料如咖啡可使淀粉酶(Amy)、AST、ALT、ALP、促甲状腺激素（TSH）、Glu等升高。

酒可使GlU降低，使TG、γ-谷氨酰转移酶(GGT)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-Ch)升高。

抽烟可使儿茶酚胺、胃泌素、皮质醇、生长激素、碳氧血红蛋白、血小板压积、癌胚抗原升高；使免疫球蛋白降低。

由于人们饮食的多样性，消化、吸收及代谢等的生理功能又各不相同，因此控制这一因素的唯一办法是空腹采集标本，特别是血标本，通常是早晨空腹采血。但空腹并非时间越长越好，空腹一般指进食后12小时，空腹时间过长，患者处于饥饿时间过久，可使血糖、蛋白质降低，胆红素升高。但急诊检验及受饮食影响较少的检验项目如某些抗原、抗体的测定，某些酶类、尿素、肌酐、胆固醇测定等等，则不受其限制。

(6) 药物的影响:这是一个复杂的问题，因为药物众多，每种药物对每项检验结果影响的研究还不可能完全做到，中药方面知道的则更少。不过药物对检验结果的影响并不都是无效信息，有许多信息对临床是非常有价值的。

①为观察治疗效果，某种药物造成检验结果的变动，恰恰是临床需要的信息，如服用降血脂药物观察血脂变化来观察疗效;有时还用某些特定指标作为治疗监测之用，如TSH、T3、T4测定对甲状腺功能亢进治疗药物剂量的调整具有重要参考作用。

②某些药物具有毒副作用，治疗中观察某些指标来调整用药剂量或考虑是否停药。如肿瘤化疗时，经常要检查白血球计数、血小板计数及肝、肾功能等等就是一个例子。

有些药物可引起一时性的白血球计数、血小板计数的减少、ALT的增高或其他检验结果的异常，也提供临床医师用药时的参考。

药物对检验结果的影响有时可能对医师产生误导，尤其当医师不熟悉某种药物可能对某种结果产生影响时;另一种情况有些药物可能干扰试验，造成检验结果的不正确，如维生素