引流管护理记录单

各种引流管的护理

外科引流管的护理一、胃肠减压管的护理(一)胃管的护理臵管操作动作要轻柔,操作前要做好解释工作,以取得患者的配合,并要交待患者在操作的过程中怎样配合,石蜡油可多涂一些,必要时可让患者口服10ml 石蜡油,以润滑食道,便于操作。

判定胃管在胃内的方法:1、用注射器回抽可从胃管内抽出胃内容物;2、用注射器向胃管内打气,用听诊器在胃部听到气过水声;3、将胃管插入水中无气泡溢出。

留臵固定:妥善固定,防止打折,避免脱出;固定胃管应用白色橡皮胶布贴于鼻尖部,胶布应每天更换;胃管插入的长度要合适,成人一般约45—55cm。

对于胃肠手术,胃管接臵在吻合口以下的患者,不可随意上下调节胃管;保持胃管的通顺,防止打折。

搬动或翻动病人时应防止胃管脱出或打折。

观察操作:保证胃管的通畅,定时冲洗,每4小时一次。

冲洗时应根据情况选择5或10ml 注射器用3-5ml生理盐水冲洗胃管。

冲洗时注意用力不可过猛。

若有阻力不可硬冲,以免损伤胃壁或吻合口,造成出血或吻合口瘘。

冲洗时若有阻力应先回抽胃液,如有胃液抽出表示胃管通畅,可再冲洗。

若抽不出胃液、冲洗阻力大,应通知医生及时处理;根据胃液分泌的情况定时抽吸胃液,一般每4小时一次。

抽吸胃液时吸力不可过大,以免损伤胃壁,造成粘膜损伤出血;密切观察胃液的颜色、性质(一般为墨绿色,若颜色为鲜红色,提示胃内有出血。

若颜色为咖啡色,提示胃内有陈旧性血液。

)量1(若胃液量过多有引起水电解质紊乱的可能),并做好记录及时向医生汇报。

(二)鼻饲管护理胃管或禁食的病人口腔清洁由为重要。

鼓励病人刷牙漱口,生活不能自理的病人或昏迷的病人给予口腔护理。

对于鼻饲的患者要记录按臵日期,标记在胃管上,每7天更换一次,于当日晚最后一次鼻饲后拔出,第二日再由另一鼻孔按臵,并再次做好日期标记.鼻饲操作:鼻饲前应先确定胃管在胃内,且没有腹涨、胃潴留之症状后,再行鼻饲;鼻饲开始时量易少,待病人适应后逐渐加量并准确记录鼻饲量;每次鼻饲前需抽吸胃内容物,观察患者的消化情况,鼻饲量每次不超过200ml,根据全天总量和病人的消化吸收情况合理分配,制定间隔时间。

各种引流管的护理及操作标准

各種引流管的護理及操作標準。

普通引流管护理技术操作标准一目的： 1.引流气体，液体（消化促进癒合2.作检测，治疗途径。

二用物：治疗车，治疗盘，血管钳１把，别针１只，一次性引流袋（瓶)1只，污物桶1只，消毒弯盘2只（内放消毒纱布1块三，操作步骤：1.戴口罩，洗手。

2.将所备用物放置治疗车上，推至病人床旁，向病人做好解释工作。

冬天关好门窗，安置病人体位（低半卧或平卧位3.检查伤口，暴露引流管，松开别针，注意保暖。

4.检查无菌引流袋是否密封，过期。

打开外包装，检查引流袋有无破损或管子扭曲，将引流管挂于床沿，再将引流袋5.挤压引流管，用血管钳夹注引流管尾端上３厘米处。

6.用PVP碘棉签消毒引流管连接处，先以接口为中心，环行消毒，然后向接口以上及以下各纵形消毒2.5厘米。

7.用左手取消毒纱布捏住连接处的引流管部分，脱开连接处。

8.再用PVP碘棉签消毒引流管的管口。

9.连接无菌引流袋，松开血管钳，并挤压引流管，观察是否通畅，将引流管用别针固定于床单上。

10.整理用物，妥善安置病人。

11.严格记录引流液量和性质。

四注意事项：1.严格无菌操作，保持引流袋位置低于引流部位，引流袋可1周更换1-2次（引流液有性状，颜色改变的需每日更换）2.保持引流管通畅，定时挤压，避免引流管折叠，扭曲。

3.观察引流液的量，性状，色泽变化，与病情是否相符，每日记录，发现异常，及时与医生联系。

4.引流管妥善固定，以防滑脱，病人活动时勿将引流管拉脱。

5.负压引流瓶更换方法相同。

胸腔引流管护理技术操作标准一目的：排出胸膜腔内气体，液体，重建负压，使肺复张。

二用物：治疗车，治疗盘，治疗巾，消毒水封瓶，弯盘2只（一底一盖），内装无齿镊2把，PVP碘棉球3颗（或2%碘酒，7器，胶布，别针，污物桶三操作步骤：1.戴口罩，洗手。

2.在治疗室内检查消毒日期，打开消毒水封瓶包，检查水封瓶有无破损，连接是否准确。

3.向瓶内倒入外用生理盐水，盖紧瓶塞，长玻璃管置在液面下，保持直立位，并用胶布在瓶外做好水平面标记。

T管引流的护理

T管引流的护理1、妥善固定：将T管妥善固定于腹壁，防止翻身、活动时牵拉造成管道脱出。

2、加强观察：观察并记录T管引流出胆汁的色、质、量。

正常成人每日分泌胆汁800-1200ml，呈黄绿色、清亮、无沉渣，且具有一定黏性。

术后24h内引流量约300-500ml，恢复饮食后可增至每日600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。

如胆汁过多，提示胆总管下端有梗阻的可能；如胆汁浑浊，应考虑结石残留或胆管炎症未完全控制。

3、保持通畅：防止T管扭曲、折叠、受压。

引流液中有血凝块、絮状物、泥沙样结石时要定时挤捏，防止管道堵塞。

必要时用生理盐水低压冲洗或用50ml注射器负压抽吸，操作时需注意避免诱发胆管出血。

4、预防感染：长期带管者，定期更换引流袋，更换时严格无菌操作。

平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于引流管口平面，以防胆汁逆流引起感染。

引流管口周围皮肤覆盖无菌纱布，保持局部清洁干燥。

5、拔管护理：若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10-14天，试行夹管1-2天；夹管期间注意观察病情，若无黄疸、发热、腹痛等症状，可经T管作胆道造影，造影后持续引流24h以上；如胆道通畅，无结石或其他病变，再次夹管24-48h，病人无不适可拔管。

年老体弱、低蛋白血症、长期使用激素者可适当延长T管留置时间，待窦道成熟后再拔出，避免胆汁渗漏至腹腔引起胆汁性腹膜炎。

拔管后，残留窦道用凡士林纱布填塞，1-2日可自行闭合。

若胆道造影发现有结石残留，则需保留T管6周以上，再做取石或其他处理。

腹腔引流护理1、引流管：妥善固定，标识清楚，保持通畅，引流管不能高于腹腔引流出口，以免引起逆行感染。

2、引流袋：普通引流袋每日更换，抗反流型引流袋可2-3日更换一次，更换时严格遵守无菌操作原则。

3、引流液：观察并记录引流液的性质和量，若发现引流液突然减少，病人伴有腹胀、发热，应及时检查管腔有无堵塞或引流管是否滑脱；对行负压引流者需根据引流液抽吸情况及时调整负压，维持有效引流。

骨科引流管护理流程图

骨科引流管护理操作步骤
1.患者手术下台后依据手术护理记录单及医嘱内容确定引流管数目。

2.在床边接收手术下台患者时，首先查看引流管数目，位置，长度，是否通畅，是否
负压；观察引流液的颜色、性状、量。

3.妥善固定引流管，标识清晰。

床尾及时评估管道护理记录单，治疗室白板上引流管
处写上患者床号，如引流管数目≥2条，书写为床号*条数。

4.告知患者及家属引流管的作用及注意事项：定时挤压引流管，由近心端向远心端，
预防导管堵塞；引流液需要倾倒时，由护理人员倾倒，床尾地上放置好空瓶，留着记录引流量并告知患者每日晨护理人员记录量后再倾倒。

5.交接班时，每班均需查看患者引流管位置、是否通畅；观察引流液颜色、性状、量。

6.医嘱下达拔除引流管后，由责任护士查看拔除时间，完善床尾管道护理记录单，去
除治疗室白板上床号信息。

7.责任护士及时在护理记录单上记录患者引流管信息。

8.拔管后与下一班人员交接，观察伤口是否渗出，以上内容如有异常及时通知医生。

骨科引流管护理工作流程。

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

护理记录单模板最新版

常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。

因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。

病人大便秘结，无褥疮。

测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。

2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。

4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5级：正常肌力。

二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。

医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。

患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。

入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例 2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖L，℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg 二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温℃，由护士XX 与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

腹部外科常用引流管的护理

腹部外科常用引流管的护理第一篇：腹部外科常用引流管的护理腹部外科常用引流管的护理一、胃肠减压的护理胃肠减压是利用负压吸引原理，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出，降低胃肠道内压力和张力，改善胃肠壁血液循环，有利于炎症的局限，促进胃肠功能恢复的一种治疗措施。

(一)胃管一般为12号、14号、16号橡胶管或一次性硅胶管，头端有4～6个侧孔，管尾略大可衔接负压吸引装置。

胃管图胃管和胃肠减压器(二)胃肠减压的目的1.可解除或缓解机械性肠梗阻所致急性胃肠道扩张的症状，亦可减轻肠麻痹或肠痉挛所致的胃肠胀气。

2.作为胸腹部及某些手术的术前准备，以减少胃肠胀气，便于手术操作，增加手术安全性。

3.术后持续胃肠减压可降低胃肠道内的压力，以减轻腹胀并减少缝线张力，促进切口愈合；同时还能改善胃肠壁血液循环，促进消化道功能的恢复。

4.可以用来抽取胃液作胃液分析以协助疾病的诊断。

5.对进食毒物者可作洗胃用。

6.用于胃肠穿孔、吻合口瘘或肠瘘的病人时，可减少消化液及其它内容物的外漏。

(三)胃肠减压的并发症⒈口干、咽部不适病人因一侧鼻孔内有胃管，往往经口呼吸，可引起口咽部干燥及不适；抵抗力较差的病人还可能导致严重的并发症，如扁桃体炎、腮腺炎等。

⒉鼻部溃疡若胃管长期放置一个位置会压迫该侧鼻腔粘膜，从而引起鼻部溃疡。

⒊体液不足、电解质紊乱持续胃肠减压可导致上消化道消化液的丢失，使Cl-、H+、K+减少。

如胃管插至幽门以下，或有胆汁、胰液等的逆流，也可产生Na+减少。

⒋呼吸道感染留置胃肠减压，会影响有效的咳嗽和咯痰，容易引起痰液积聚及肺部感染等。

(四)胃肠减压病人常见的护理诊断1.知识缺乏：缺乏与留置胃肠减压注意事项有关的知识。

2.有口腔粘膜完整性受损的危险或口腔粘膜完整性受损：与留置胃管有关。

3.疼痛：咽痛：与留置胃管有关。

4.清理呼吸道无效：与留置胃管有关。

5.PC：水、电解质失衡：与持续胃肠减压有关。

(五)胃肠减压的护理1.选择长短、粗细适宜的胃管，且胃管插入位置合适，深度为45～55厘米。

护理记录单书写范例

护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

5.妥善固定，防止脱出
6.确保引流管通畅，无受压、扭曲、折叠
7.观察引流口周围皮肤有无溃疡、红肿
8.保持有效引流，平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立时应低于腹部切口
9.指导进食外脂饮食，少量多餐
10.定期离心方向挤捏引流管
11.更换引流袋
12.通知医生
13. T管造影
14.夹管
15.拔管
责任护士签名
引流管（T管）护理记录单
姓名: _______性别: _____年龄: _____诊断: ___________科室: ________床号: _____住院号/ID号: ________
日期
时间评Βιβλιοθήκη 项目引流管周围敷料情况干燥*
渗液
渗血
引流管有无脱出
无*
有
引流管通畅情况
通畅*
不通畅
引流液的观察
引流液颜色用字母表示:
审核者签名
A黄色* B黄绿色*
C________D_______
颜色
性状
清亮*
混浊或有沉渣
其他
量（ml）
评估意见
未发现明显问题
进一步评估
采取相应护理措施
护理措施
1.告知患者/家属置管的目的、注意事项
2.专人守护或适当约束
3.标志清晰，可在引流管上作“T”形标记
4.在引流管出皮肤处作记号，观察引流管的长度，判断有无脱出

手术护理记录单模板

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徐州恒康医院手术护理记录单
姓名: 性别：年龄:科室:床位：住院号:
手术名称：手术类别：择期急诊抢救门诊其它
时间：入手术室，手术开始,离室，血压，
脉搏次分，呼吸次分，意识：清醒未清醒
手术体位：平卧俯卧截石位侧卧：左右半坐位其它
输液部位：上肢下肢颈静脉股静脉：左右其它 ,置负极板部位
引流管：腹腔管脑室尿管胃管其它
皮肤：术前病人皮肤：完好红肿术后病人皮肤：完好红肿
入量：输液 ,输血，血型,血液成分名称：
出量：术后出血约；尿量；植入物：无有名称：
标本：无有份名称：取标本者：
器械护士：巡回护士：年月日
无菌包灭菌监测指示卡粘贴位置
1 / 1。

护理各种引流管的护理要点

胸腔闭式引流管的护理：胸腔穿刺术是自胸膜腔内抽取积液或积气的操作，常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。

1.目的：协助诊断；排除胸腔积液或积气，缓解压迫症状，避免胸膜黏连增厚；脓胸抽脓灌洗治疗。

2.方法：①病人体位协助病人坐在有靠背的椅子上并面向椅背，两前臂置于椅背上，前额状于前臂上。

如病人不能起床，可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部，完全暴露胸部或背部。

②穿刺部位一般胸腔积液的穿刺点在肩胛线或腋后线第7~8肋间隙或腋前线第5肋间隙。

气胸者取患侧锁骨中线第2肋间隙或腋前线第4~5肋间隙进针。

③穿刺方法常规消毒皮肤，局部麻醉。

术者左手示指和中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在局部麻醉处沿下一肋骨上缘缓慢刺入胸壁直达胸膜。

连接注射器，护士协助术者抽取胸腔积液或气体。

穿刺过程中应避免损伤脏层胸膜，并注意保持密闭，防止发生气胸。

术毕拔出穿刺针，再次消毒穿刺点后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱病人静卧。

④.抽液抽气量每次抽液、抽气时，不宜过多、过快，防止抽吸过多过快使胸腔内压骤然下降，发生复张后肺水肿或循环障碍、纵隔移位等意外。

减压抽液时，首次抽液量不宜超过600ml，抽气量不宜超过1000ml，以后每次抽吸量不应超过1000ml；如为脓胸，每次尽量尽；如为诊渐性抽液，抽取50~100ml即可，置入无菌试管送检。

如治疗需要，抽液抽气后可注射药物。

3.护理：①术前护理向病人及家属解释穿刺目的，操作步骤以及术中注意事项。

协助病人做好心理准备，配合穿刺。

术前指导病人练习穿刺体位，并告知病人在操作过程中保持穿刺体位，不要随意活动，避免咳嗽或深呼吸。

以免损伤胸膜和肺组织，必要时给予镇静药。

②术后配合穿刺过程中应密切观察病人的脉搏，面色等变化，注意询问病人有无异常感觉，已判定病人对穿刺的耐受性。

如病人有任何不适、应减慢或立即停止抽吸。

若病人突然感觉头晕，心悸，冷汗，面色苍白，胸部有压迫感或剧痛、晕厥，提示病人可能出现胸膜过敏反应，应立即处停止抽吸，取平卧位，遵医嘱皮下注射0.1%的肾上腺素0.3～0.5ml，密切观察血压，防止休克。

一般护理记录单书写

一般护理记录单书写一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。

（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。

（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。

（五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。

保持书面美观、赏心悦目。

上午7时到下午6点59分用兰笔，下午7时到上午6点59分用红笔，应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。

一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。

（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。

七）记录频次原则上随病情变化及时记录。

一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。

（八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。

（九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。

（十）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。

（十一）数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。

二、记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录，要求在患者入院后4小时内完成。

各种常见引流管护理

胃肠减压
操作要点: 取舒适卧位--清洁鼻腔--测量长度--润滑前端轻轻插入（咽喉部）--证实在胃内--固定（标记）--连接负压球--保持通畅
指导要点: 告知患者胃肠减压的目的和配合方法患者和家属防止胃管脱出的措施
胃肠减压
注意事项: 1、昏迷患者的置管 2、插管中的注意点 3、口服给药，注入药物后须夹管30分钟 4、定期更换引流装置，口腔护理Bid 5、长期置管者，每月更换胃管一次，从另一侧鼻腔插入 6、导管滑脱的处理。
拔管后用凡士林纱布填塞1-2日，窦道可自行闭合。
腹腔引流管
腹腔引流的目的：引流出腹腔内积血
、积液、渗出物，防止继发感染。
腹腔引流管的护理要点
1、妥善固定：防止牵拉，防止脱出。 2、保持引流通畅：经常挤捏引流管，防止管道堵塞、反折、受压。 3、防止感染：引流袋应低于引流口，每日更换引流袋，注意无菌操作。 4、观察引流液：量、颜色、性状。如引流液为鲜红色且流速快时，提示活动性出血，及时报告处理。 5、拔管：引流液较少或无引流液时，病人无其他不适时,可考虑拔管。
胆道T管
T管引流的目的：
引流胆汁引流残余结石支撑胆道进行T管胆道造影进行二次取石术
胆道T管的护理要点
1、妥善固定：防止牵拉，防止脱出。
2、保持引流通畅：防止受压、反折，经常挤捏引流管，防止残余结石堵塞。
3、防止感染：引流袋应低于引流口，防止逆行感染；每日更换引流袋，注意无菌操作；采用淋浴，可用塑料薄膜覆盖引流管处，避免感染。
4、观察引流液：量、颜色、性状。正常尿液:呈淡黄色， 1500-2000ml/d；多尿：＞2500ml/d；少尿：＜400ml/d 。当出现尿量增多、减少、颜色异常或混浊时，应及时报告。

引流管的护理

（二）胸腔闭式引流管护理

4.妥善固定运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。 5.观察记录观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围，并准确记录。手术后一般情况下引流量应小于80ML／U，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若引流量多，颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。每日更换水封瓶。作好标记，记录引流量。如是一次性引流瓶无

（二）胸腔闭式引流管护理

3.维持引流通畅闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管，3060分钟1次，以免管口被血凝块堵塞。挤压方法为：用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。检查引流管是否通畅最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽时观察。水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小。正常水柱上下波动4-6CM。如水柱无波动，病人出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医生。
(三）导尿管的护理

（3）将治疗巾（或一次性尿布）垫于臀下，弯盘放于床尾。开消毒包，备消毒液，左手戴无菌手套，将已备好的清洗消毒用物置于病人两腿之间，右手持止血钳夹0.1%新洁尔灭棉球清洗外阴，其原则由上至下，由内向外（外阜1个，大腿内侧各1个）。清洗完毕，另换止血钳，左手拇、食指分开大阴唇，以尿道口为中心，顺序是：尿道口、前庭、两侧大小阴唇清洗各一棉球，最后一棉球消毒尿道口至会阴、肛门，每一个棉球只用一次，污棉球及用过的钳子置于床尾弯盘内。

定护理记录单填写说明

护理记录单填写说明1、住院患者的护理记录单格式分两种，即护理记录单和新生儿护理记录单。

2、一般手术患者（包括介入手术等）病情观察和病重（病危）患者护理记录均可选用。

3、危重患者是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病危”或“病重”的患者。

一般手术患者是指除危、重患者以外手术后的患者。

4、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。

5、病重（病危）患者护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录，当病情变化时应随时记录，记录时间应具体到分钟。

6、护理记录单书写要求（1）意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。

（2）体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。

（3）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、P、R、BP、S p O2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 P80 R18 BP120/78 S p O2 98。

（4）切口敷料根据病人当时情况填写，如：干燥、潮湿等。

（5）受压皮肤：受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等。

（6）静脉置管：项目栏内应注明“CVC”、“PICC”或“留置针”，并注明静脉置管的部位。

如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他异常情况时，用“N”表示；如有特殊变化或发生异常情况时，应在相应栏内简明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外渗”、“堵塞”、“红肿”等，并在其他栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等。

护理文件书写规范：体温单医嘱单引流管观察记录单出入液量记录单PICC置管知情同意书

书写规范
记录时间
每次观察后应及时记录，确保记录的及时性和准确性。
观察内容
包括引流液的性状、量、颜色、引流管的位置和固定情况等。
书写要求
字迹清晰，表述准确，无错别字和涂改。
常见问题与改进方法
问题1
记录不及时或不准确。
01
问题2
记录内容不全面或不规范。
03
问题3
字迹模糊或涂改。
05
02
改进方法
加强护士的培训和教育，提高护士对引流管观察记录单重要性的认识，确保及时准确地进行记录。
完整性
记录内容应全面，包括患者姓名、床号、记录时间等基本信息，以及所有摄入和排出的液体量。
常见问题与改进方法
问题1
记录不准确或不完整。
改进方法
加强培训，提高护理人员的记录意识和技能，确保准确、完整地记录出入液量。
问题2
书写不规范或格式不统一。
改进方法
制定统一的书写规范和格式标准，加强监督和检查，对不符合要求的记录进行整改。
医嘱单
定义与作用
定义
医嘱单是医生根据患者病情需要下达的医嘱，包括治疗、护理、饮食等方面。
作用
医嘱单是护理人员执行医嘱的依据，也是医疗纠纷处理的重要法律依据。
书写规范
01
02
03
清晰明了
医嘱书写应清晰明了，易于理解，避免使用模糊不清的表述。
准确无误
医嘱内容应准确无误，包括患者姓名、床号、医嘱内容、下达时间和医生签名等。
。
作用
确保患者及家属充分了解PICC置管的目的、风险、注意事项等，以便做出自主决策，同时作为医疗文书的一部分，为医疗纠纷提供法律依据。

护理记录单模板

时常使用照顾护士记录模板之阳早格格创做一、脑梗塞1、进院照顾护士记录：患者，女，70岁.果（主诉）突收止语没有浑，左侧肢体无力3天，于14时30分抬支进院，进院时（瞅察到的情况）嗜睡状，二侧瞳孔对于称，光反射敏捷，左上肢肌力0级.病人大便秘结，无褥疮.测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，进院后赋予Ⅰ级照顾护士，矮流量持绝吸氧，指挥矮盐矮脂流量饮食，嘱其脆持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医死、护士等进院宣教战健壮指挥；遵医嘱用药，留置尿管通畅.2、凡是是照顾护士记录：患者进院第三天，神志浑，粗神普遍，左上侧肢体活动较进院时自如，肌力1级，病人卧床戚息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，脆持皮肤搞净，并沉沉推拿被压过的部位，更加是骨骼较超过的部位、帮闲并指挥病人活动瘫痪肢体、鼓励病人竖坐战胜徐病的自疑心，促进病愈！附、肌力分级尺度0级：肌肉真足瘫痪，毫无中断.1级：可瞅到大概者触及肌肉沉微中断，但是没有克没有及爆收动做.2级：肌肉正在没有受沉力效率下，可举止疏通，即肢体能正在床里上移动，但是没有克没有及抬下.3级：正在战天心引力好同的目标中尚能完毕其动做，但是没有克没有及对于抗中加的阻力.4级：能对于抗一定的阻力，但是较正凡是人为矮.5级：仄常肌力.二、冠心病1、进院照顾护士记录单：患者进院时6小时前无明隐诱果出现心前区剧烈痛痛，成绞窄性，背肩背部搁射，陪大汗、气短，陪恶心、呕吐，2小时胸痛没有缓解，去尔院便诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”支住.医嘱赋予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志浑，粗神状态好，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音浑，单下肺有干啰音，心律齐，心音矮，心尖部可闻及2/6SM纯音，单下肢无浮肿，单脚背动脉搏动存.久时患者情绪没有服稳，表情痛苦；已给对于徐病健壮的指挥表示对于治疗很有自疑心，并能主动协共治疗.给一级照顾护士，矮盐矮脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：赋予支援对于症战抗凝、调脂、扩弛血管、营养心肌、护胃治疗等.2、凡是是照顾护士记录单：患者进院第三天，神志浑，粗神普遍，情绪稳固，卧床戚息，已诉没有适.每15-30分钟巡视病房，死命体征仄常，嘱患者卧床戚息.赋予吸氧2L/分，赋予饮食指挥，防止进食过鼓.遵医嘱赋予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效验及副效率.嘱期适量活动并阐明合理活动的要害性.告知病人防止情绪激动、鼓餐、用力排便等可加沉心净包袱以及引起的妨害等.三、缓性支气管炎：1、进院照顾护士记录：患者女，74岁，果“反复咳嗽、咳痰10年，加沉半月”，至今日去尔院便诊，门诊以“缓性喘息性支气管炎慢性收火”支进院.患者时粗神好，心唇沉微收绀，阵收性咳嗽，咳少量痰为红色泡沫痰，且没有简单咳出，无咯血及痰中戴血，陪活动过后胸闷、气短，吐痛，齐身粘膜无出血面及黄染，颈静脉无喜弛，桶胸.测测体温37℃、脉搏72次／分、呼吸22次／分、血压130／90mmHg，遵医嘱给止咳、祛痰、抗炎等药物应用.持绝1-2L/分矮流量吸氧、雾化吸进同丙托溴铵气雾剂等对于症支援治疗等.赋予浑道易消化饮食、用氧仄安指挥；介绍管床医死、责任护士、医院环境等.2、凡是是照顾护士记录：患者进院第三天，奇有咳嗽，憋喘较进院时减少，心唇、指甲色泽黑润，粗神普遍，遵医嘱用药，指挥患戒烟、介绍徐病相闭知识.四、阑尾炎：1、进院照顾护士记患者男，23岁，主果“变化性左下背痛3小时”，去尔院便诊，门诊查看后以“慢性阑尾炎”支进院，并定至今日16时30分正在腰麻下止“阑尾切除术”℃℃、P86次/分、R20次/分、BP100/60mmHg给去枕仄卧位、腰麻后照顾护士，嘱其久禁食禁饮，遵医嘱给止血、抗炎药物应用，输液逆滴无反应.（导尿管、引流管情况）2、凡是是照顾护士记录患者脚术第二天，神志浑，粗神普遍，诉切心痛痛能忍，肛门已排便排气，鼓励并帮闲其下床活动，告知术后早期下床活动的要害性，宣教饮食从流汁到硬食到普食.五、疝气1、进院照顾护士记录：患者男25岁，果”左侧背股沟可还纳性包块10年余”去院便诊，门诊以“左背股沟斜疝”支进院，并定至今日10：30正在腰麻下止“左背股沟斜疝下位结扎加建补术”.患者进院时神志浑，粗神普遍，左侧背股沟区内有一约鸡蛋大小的包块，表面光润，鸿沟浑晰，量天硬，挤压时无痛痛，用脚进取挤压包块可还纳进背，咳嗽时肿块删大，仄卧位肿块可自止消退，测℃、P:80次/分、R:20 次/分、BP110/60mmHg.进院后遵医嘱给术前准备：禁食、备皮、签订脚术共意书籍，支脚术室.患者脚术于11：30返回病房，瞅患者神志浑，粗神普遍，背部刀心敷料搞燥无渗出，测℃、P86次/分、R20次/分、BP100/60mmHg给去枕仄卧位、腰麻后照顾护士，嘱其久禁食禁饮，遵医嘱给止血、抗炎药物应用，输液逆滴无反应.（导尿管、引流管情况）3、凡是是照顾护士：患者术后第一天，神志浑，粗神佳，主诉刀心处痛痛，已给予特殊处理，背部刀心敷料搞燥无渗出，无传染，给予流量饮食，嘱其卧床戚息，治疗遵医嘱真止.六、胆囊结石1、进院照顾护士记录单：患者女，52岁，“左上背痛痛没有适2月余”步止去查看，门诊以“胆囊结石”支进住院，并定至今日14：30正在齐麻下止“背腔镜胆囊切除术”℃℃，P75次/分，R19次/分，BP110/60mmHg，背部脚术切心为四孔式，切心敷料包扎佳，无渗出，嘱禁食火，医嘱予抗炎、补液支援治疗.2、凡是是照顾护士记录：患者术后第二天肛门排气，医嘱停禁食火改为流量饮食，告知术后相闭照顾护士及其注意事项，鼓励下床活动，仄卧改为半卧位，以减少背部切心弛力，用药遵医嘱.七、逆产：1、进院照顾护士记录单：患者女，27岁，果“停经39周，下背胀痛陪阳道流血40分钟”℃，P：84次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg，胎动6次/分，宫缩没有准则.B超提示：胎位LOA，胎心音150次/分，单顶经92cm，羊火5.5cm，胎盘前壁，2-3级老练.进院后给产妇临盆情绪疏导，母乳喂养指挥、产后新死女照顾护士指挥、防止产后熏染等知识宣教.2、分勉后照顾护士记录：℃℃，P：84次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg，给产后饮食指挥，母婴交触、指挥产后乳房照顾护士、早吸吮、母乳喂养、24小时母婴共室等.3、分勉后照顾护士记录：超过博科照顾护士（瞅察产妇子宫中断、恶露情况、指挥母乳喂养、新死女照顾护士、计划死育指挥等）八、剖宫产：1、进院照顾护士记录单：患者女，27岁，果“停经39周，下背胀痛陪阳道流血40分钟”℃，P：84次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg，胎动8次/分，宫缩没有准则.B超提示：胎位LOA，胎心音146次/分，单顶经92cm，羊火5.5cm，胎盘前壁，2-3级老练.患者疤痕子宫，定于16时30分正在“腰麻下止子宫下段剖宫产术”℃℃，P：84次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg，帮闲母婴交触、指挥早吸吮、嘱其久禁饮禁食、24小时母婴共室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药.剖宫产照顾护士记录（逆产后改剖宫产）：产妇于2：20出现胎女宫内窘迫，医嘱于2：50分正在“腰麻下止子宫下段剖宫产术”℃℃，P：84次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg，帮闲母婴交触、指挥早吸吮、嘱其久禁饮禁食、24小时母婴共室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药.2、剖宫产术后凡是是照顾护士记录：产妇术后第一天，神志领会，死命体征稳固，单侧乳房稍胀，乳头无凸起，有少量黄色乳汁分泌，协帮婴女吮吸，腋窝无淋凑趣肿大，背部敷料浑净搞燥，切心无黑肿，无渗出，子宫复旧佳，宫底脐下2指，恶露为血性、量少，无同味，尿管已革除.婴女头收搞燥无同味，里色仄常，心唇黑润，哭声音，皮肤浑净，单下肢活动自如，脐部搞燥无渗出无黑臀及尿布疹.指挥母乳喂养，24小时母婴共室、新死女照顾护士、部分卫死，饮食给流汁，协帮鼓励产妇早期下床活动.3、超过博科照顾护士（瞅察产妇子宫中断、恶露情况、指挥母乳喂养、新死女照顾护士、计划死育指挥等.九、子宫肌瘤：1、进院脚术照顾护士记录：患者女，36岁，果“患者于进院前3年中院体查看B超创造子宫真量性占位”去尔院央供进院脚术治疗，门诊查看后支进住院.患者进院时食欲仄常、睡眠佳，粗神佳，大小便仄常，体沉无明隐删减，月经无明隐改变，无尿频、肛门坠胀感，无背痛，℃、P80次/分、R20次/分、BP110/70mmhg.进院后给患者术前情绪疏导、举止住院环境、床位医死、护士介绍，道解有闭徐病知识等.医嘱定至今日14：30正在腰麻下止“剖宫探查术（子宫肌瘤剔除术）”℃，P：84次/分，R：20次/分，BP100/60mmhg，给心电监护，遵医嘱给止血、抗炎等药物，输液逆滴无反应.2、凡是是照顾护士记录：患者术后第一天，切心痛痛，能忍，已搞处理.背部刀心敷料搞燥无渗出，无传染，给予流量饮食，协帮并嘱其早期下床活动，治疗遵医嘱真止.十、卵巢囊肿1、进院照顾护士记录患者女，43岁，果“查体创造卵巢囊肿5天”去院央供进院脚术治疗，门诊支进住院并定至今日14：30正在齐麻下止“背腔镜下卵巢肿瘤剥除术”.患者进院时食欲仄常、睡眠佳，粗神佳，大小便仄常，体沉无明隐删减，℃、P80次/分、R20次/分、BP℃，P75次/分，R19次/分，BP110/60mmHg，背部脚术切心为四孔式，切心敷料包扎佳，无渗出，嘱禁食火，医嘱予抗炎、补液支援治疗.2、凡是是照顾护士记录：患者术后第二天肛门排气，医嘱停禁食火改为流量饮食，告知术后相闭照顾护士及其注意事项，鼓励下床活动，仄卧改为半卧位，以减少背部切心弛力，用药遵医嘱.。