呼吸机相关肺炎PPT课件

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VAP 多重耐药菌（MDR）感染 的危险因素
• 发病前90天内抗生素治疗 • 住院大于或等于5天 • 社区或专科医院耐药菌的高发生率 • 存在医源性肺炎危险因素
– 发病前90 天内住院超过2天 – 就住于护理院或其它护理所 – 家庭输液 – 30 天内长期透析治疗 – 家庭伤口处理 – 家庭成员携带多重耐药病原体
⑤样本必须立即送检实验室;
⑥通过PSB获得的样本在500 倍高倍视野下小于10cell s 时,应重新考虑采样;
⑦> 1 %上皮样细胞说明样本不可靠,应重新采样
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抗生素初始治疗
兼顾病房分离的细菌的抗生素敏感性和流行病 学 注意药物过敏和器官功能不全 不恰当的抗生素初始治疗可能导致预后不良
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胃十二指肠定植菌逆行与移位
VAP 患者胃腔成为G- 杆菌特别是肠杆菌 科细菌的定植场所,胃腔内肠杆菌科细菌 常逆向定植于口咽部,根据病原菌的表型 分析表明,VAP患者中存在胃腔自下呼吸 道的感染途径,且证实了细菌从胃到鼻咽 的逆行传播是VAP 的重要发生机制。
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胃十二指肠定植菌逆行与移位
侵入
胸穿 经胸肺穿刺吸引 开胸肺活检
气管内吸引, 防污染毛刷, 肺泡灌洗 103 – 106 cfu
咯痰 107 cfu
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A TS 建议通过气管吸引术或非支气管镜 收集的样本进行定量培养,每种诊断方法 都有各自的诊断标准和方法的限制。选 择方法应根据当地的专业知识、经验、 可行性及费用。
VAP 的发生同时与制酸剂的使用有关。 预防VAP 患者出现应激性溃疡出血,通常 预防性的使用H2 受体阻断剂或抗酸剂,使 胃液碱化,消除了酸性胃液的杀菌作用,增 加了胃内G- 定植的危险性,使细菌通过胃 肠蠕动,增加口咽部细菌的定植,进而可以 进入下呼吸道引起感染。
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吸入
吸入带菌气溶胶是VAP 的另一发病因素,医院环 境致病菌多,浓度高,尤其是医护人员的手和衣 服。 医疗器械特别是消毒不严密的呼吸设施,如:吸 氧管道、湿化瓶与雾化器、呼吸活瓣与呼吸机 管道均可成为致病菌的来源及其传播途径。呼 吸机气路管道细菌污染定植作为VAP 的一个重 要因素而受到人们的关注。
呼吸机相关肺炎
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定义
院内获得性肺炎 (HAP)
发生于入院48小时后的肺炎 入院时不处于潜伏期
呼吸机相关性肺炎( VAP)
经气管插管或切开进行机械通气48～72 h 后发生的医院获得性肺炎
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概况
第二位的院内感染
占所有ICU感染的25％ 占使用抗生素病人总数50%以上
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诊断VAP的几点建议
①在下呼吸道分泌物没有获得之前,不要开始应用或者 更换抗生素;
②使用支气管镜直接技术,不应通过支气管镜的工作管 道吸出分泌物和注入麻醉剂;
③如果BAL 回收液少于灌注液的10 %,表明下呼吸道样 本收集不充分;
④PSB取出的下呼吸道样本,毛刷必须精确地放在1ml 的液体中;
高发病率和死亡率
死亡率33-50%
诊断方法不一 多重感染发生率高
革兰阴性杆菌占绝大多数
抗生素耐药增加了治疗难度
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病原体
通常由需氧革兰氏阴性杆菌导致 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯杆菌 不动杆菌 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）是最常 见的革兰氏阳性菌 多重耐药病原体常见 厌氧菌不常见
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HAP的微生物定量培养诊断策略
定量培养的诊断标准:
支气管镜防污染毛刷 (>103 CFU/ml) 支气管肺泡灌洗液 (>104 CFU/ml) 气管内吸引物定量培养 (> 106 CFU/ml)
抗生素使用更准确恰当 提高存活率
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院内获得性肺炎的诊断方法
唾液污染
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院内获得性肺炎恰当使用 抗生素的重要性
100
80
恰当
不恰当
%
60
死亡率
40
20
0 Luna, Alvarez- Rello, Kollef, Heyland, 1997 Lerma, 1997 1998 1999 1996
外界细菌可直接侵入下呼吸道引起感染。 经鼻插管易并发鼻窦炎和鼻炎,增加下呼 吸道吸入和感染机会。
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呼吸道及全身防御机制受损
气管插管后,上气道分泌物沿着气管插管 外壁积成在气囊上方形成黏液糊,不断少 量的黏液糊通过气囊和气管壁之间的微 间隙流向气管支气管和肺组织,导致VAP。
在各种严重疾病和创伤时可使患者全身 的防御功能降低和受损,则局部气道的防 御功能也必将受到影响,易致VAP 的发生 和发展。
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发病机制
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14Biblioteka Baidu
诊断的金标准
肺组织病理学和微生物学检查显示炎症 反应及发现相应病原微生物是VAP 的诊 断的“金标准”。但该诊断标准在临床 上应用十分困难。
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临床诊断
新出现的或进行性的胸部X 线浸润阴影加 发热:体温> 38 ℃ 血WBC 升高或降低 脓性分泌物 气道吸引物非定量分析分离出病原菌 缺点－特异性相对不足
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吸入
同时微生物覆盖的鼻咽部、胃肠道或者 带导管的支气管道附近的气管分泌物的 吸引进入正常无菌的下呼吸道对迟发性 VAP 的发生起重要作用
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细菌生物被膜(BF) 形成
气管导管表面的细菌大多来源于口咽部或胃肠 定植和外界病原体的直接接种。
机械通气患者气管导管内的气体和液体流动,吸 痰时吸痰管机械碰撞可导致BF 移动,堆积或脱 落,易使这种含有大量细菌的BF 碎片脱落进入 下呼吸道。这些BF中的细菌可间隙性向气管内 释放,成为一个向气管或支气管内接种高浓度细 菌的来源,是引发VAP反复发生和难治的重要原 因之一。
• 免疫缺陷或进行免疫抑制治疗
编辑版ppAtTS. Am J Respir Care Med 2005;1715:388
发病机制
与多种因素有关： 呼吸道及全身防御机制受损 胃十二指肠定植菌逆行移位 吸入 细菌生物被膜(biofilm ,BF) 形成
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呼吸道及全身防御机制受损
建立人工气道 ,直接损伤咽喉部,且跨越了 咽喉部这一重要的屏障,使气道的自然防 御功能破坏,削弱气道纤毛清除系统和咳 嗽机制,使口咽部和下呼吸道屏障功能直 接受到损害。