急诊胸痛的诊治流程教材

肺栓塞的心电图表现
急性肺栓塞的治疗原则
▪ 动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 ▪ 心电图 ▪ 超声心动图 ▪ 核素肺通气灌注扫描 ▪ 血浆的D2聚体 ▪ 螺旋CT ▪ 肺动脉造影
急性肺栓塞的治疗原则
▪ 呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克
▪ 静脉用抗凝剂，抗凝必须充分 ▪ 溶栓治疗
溶栓治疗的主要指征为伴休克和低血压的大面 积PE，溶栓时间窗为症状发作后2周。
急性心肌心包炎
急性病毒性心肌炎的诊断
❖ 前驱感染：上感或急性肠炎、急性肝炎 ❖ 心脏表现：心电图异常、心力衰竭、休克 ❖ 心肌损伤：cTnT或cTnI、CK-MB ❖ 病毒检测：EVs-RNA、Cox B-IgM、HV等 ❖ 排除其他：甲亢、AMI
急诊胸痛的诊治流程
胸痛的临床特点
▪ 临床表现的差异 ▪ 病种繁多 ▪ 严重者危及生命 ▪ 可救治性
目前胸痛诊治中存在的主要问题
▪ 高危急性胸痛患者就医等时太长 ▪ 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高 ▪ 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大 ▪ 胸痛规范诊治的平台太少
急性胸痛的鉴别与处理对策
基本思路 ▪ 筛选可能危及生命的高危患者 ▪ 剔除低危患者，避免盲目住院，
▪ 休息制动
▪ 尽快镇痛 首选吗啡 ▪ 迅速控制血压 SBP100-120mmHg,维持血压稳定
控制血压首选beta blocker ，美托洛尔或艾司洛尔针剂，控制心 率55-65次/分。足量beta blocker 后，血压仍不理想，加用硝普 钠。如存在beta blocker 禁忌证，可用钙拮抗剂（异搏定、恬尔 心）。
夹层动脉瘤
夹层动脉瘤分型
主动脉夹层的临床特点(症状)
▪ 胸部和背部的剧烈疼痛是最常见的初发症状 ▪ 转移性疼痛,与夹层延伸的途径一致（17%） ▪ 疼痛的初始部位对判断夹层的部位极有帮助 ▪
主动脉夹层的临床特点(体征)
▪ 高血压 70%远端主动脉和36%近端主动脉 ▪ 脉搏异常 50%近端主动脉和15%远端主动脉 ▪ 心脏杂音 32%主动脉返流 ▪ 低血压 夹层累及头臂动脉,假性低血压
主动脉夹层的临床特征概括（1）
▪ 男女比例2:1
▪ 危险因素(高血压或马凡综合征) ▪ 突发难以忍受的转移性剧痛 ▪ 血压可以升高、正常或降低
（应同时记录两上肢血压）
主动脉夹层的临床特征概括（2）
▪ 脉搏消失、心脏杂音
▪ 神经系统症状（定位体征、晕厥、脑卒中） ▪ 心肌缺血或心肌梗死（10%） ▪ 主动脉关闭不全（A型60%） ▪ 未诊治病人最初48h内每小时死亡率1%
主动脉夹层的并发症
▪ 急性心肌梗死 (下壁) ▪ 神经系统 ▪ 泌尿系统
▪ 消化系统
主动脉夹层的实验室检查
▪ 胸片 主动脉影及上纵隔增宽
▪ 经胸超声心动图 主动脉根部增宽>42mm,内膜撕裂片
▪ 经食道超声心动图 ▪ 主动脉造影
▪ 增强螺旋CT扫描 ▪ 磁共振成像 金标准?
夹层动脉瘤表现
主动脉夹层的治疗原则（1）
急性肺栓塞的病理生理
栓子阻塞肺动脉 肺循环阻力增加，肺动脉高压 右室后负荷增高，右室扩大，右心功能不全
室间隔左移，左心充盈减少 体循环低血压或休克
急性肺栓塞的病理生理
栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔增大 呼吸功能不全
低氧血症、低碳酸血症
急性肺栓塞的临床表现
▪ 呼吸困难 最常见的症状，尤以活动后明显 ▪ 胸痛 可呈胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛 ▪ 晕厥 可为肺栓塞的唯一或首发症状 ▪ 咯血 常为小量咯血，大咯血少见 ▪ 咳嗽 非特异症状
主动脉内压力变化速率的概念（dP/dt）
急性主动脉夹层进展与dP/dt有关，任何加快心率， 增高血压因素均对病人不利。单独使用硝普钠，可 能会增加dP/dt，使用该药时必需同时给足量的beta blocker。硝苯地平没有负性变时和肌力作用，因而 禁忌。
主动脉夹层的治疗原则（2）
一般而言，近端主动脉夹层多需要手术治疗，无并 发症的远端夹层，药物治疗可稳定病情。
急性肺栓塞的临床表现
▪ 呼吸急促 ▪ 心动过速
▪ 颈静脉充盈或搏动 ▪ 血压下降甚至休克 ▪ P2亢进或分裂,三尖瓣区收缩期杂音
急性肺栓塞的实验室检查
▪ 动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 ▪ 心电图 ▪ 超声心动图 ▪ 核素肺通气灌注扫描 ▪ 血浆的D2聚体 ▪ 螺旋CT ▪ 肺动脉造影
进一步检查方法应包括
▪ 床旁十八导联心电图 ▪ 血清心肌标记物 ▪ D2聚体测定 ▪ MRI ▪ 床旁心超
主动脉夹层
（Aortic Dissection）
主动脉夹层
主动脉夹层是指主动脉内血液渗入并 分离主动脉壁内膜和中层形成的夹层 血肿。如不治疗，发病后最初48小时 内，死亡率高达每小时1%。
心电图、X线胸片 下肢DVT检查
诊断性结论
高度可能肺 栓塞 按肺栓塞治疗 诊断性结论
高危因素 症状、体征 超声心动图
肺灌注、通气显像
低、中度可能 肺栓塞 增强CT或MRI 肺动脉造影
动脉血气分析 D－二聚体测定
<500ug/L排除急 造影
肺栓塞的心电图表现
降低医疗费用
突发胸痛2小时临床资料
▪男性，75岁， ▪胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。 ▪休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗
临床资料
查体：急性痛苦病容，血压180/95mmHg,心 界不大，心率100次/分，未及杂音，肺清 无罗音，腹平软，两下肢无肿。
诊断是什么？
▪ 急性心肌梗塞 ▪ 夹层动脉瘤 ▪ 急性肺梗塞 ▪ 急性心包炎 ▪ 张力性气胸 ▪ 食道病变
急性肺栓塞
（Pulmonary Embolism,PE）
急性肺栓塞
急性肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE） 是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支 引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血 或坏死者称为肺梗死。
肺栓塞的栓子来源
下肢和盆腔深静脉血 栓是目前公认的首位 原因，约占68%。
急性心包炎心电图表现
缺血性胸痛
急性冠状动脉综合征
冠脉狭窄 斑块破裂 血栓 血管痉挛
致死性心律失常
白色血栓 (富含血小板)
（附壁）
血流间断中断 冠脉不全闭塞
红色血栓 (富含纤维蛋白/红细胞)