重症肺炎

重症肺炎

重症肺炎：主要标准：1.需要有创机械通气；2.感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：1.呼吸频率≥30次/分；2.PaO2<60mmHg,氧合指数(PaO2/FiO2)≤250；

3.多肺叶浸润或入院48小时内病变扩大>50%；

4.意识障碍/定向障碍；

5.氮质血症（BUN≥20mg/dL）；

6.白细胞减少（WBC<4万）；

7.血小板减少（<10万）；

8.低体温（<36）；

9.低血压(需要强力的液体复苏)。符合一项主要标准或三项次要标准以上者可诊断为重症肺炎

高危因素：年龄、基础疾病

并发症：肺炎休克（感染性休克）、严重脓毒症、呼吸衰竭（ALI→ARDS）、DIC、血电解质及酸碱紊乱、心衰、神经系统（急性肺炎脑病）、MODS多器官功能衰竭

护理问题：1、气道交换受损；2、清理呼吸道无效；3、低效性呼吸形态；4、体温过高；5、潜在并发症：感染性休克；6、营养失调

护理措施：

1、休息与体位：保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度温度以20～24℃为宜，相对湿度以55%～60%为宜。注意患者保暖，以免着凉。尽量使患者安静，避免各种突发性噪音。急性期卧床休息，尽量避免仰卧位，防止痰液误吸，定时更换体位。感染性休克者取中凹卧位。

2、饮食护理：给予高热量、高蛋白、丰富维生素的清淡饮食，必要时鼻饲加强营养。多饮水，注意保持出入量平衡，防止高热后大汗液体丢失过多，静脉时严格控制液体滴注速度，均匀滴入，重症患者应记录24小时出入量。

3、症状护理：

（1）高热：见发热的护理常规。

（2）胸痛：胸痛不明显者嘱其深呼吸和咳嗽时，用手按压胸痛的部位，以抵抗胸廓扩张时引起的疼痛；其余见胸痛的护理常规。

（3）呼吸困难：见呼吸困难的护理常规。

4、用药治疗及护理：观察药物的作用及副作用。

（1）抗休克治疗：包括扩容治疗、纠正酸中毒、血管活性药物等治疗。血管活性药物首选去甲肾上腺素持续静脉泵注，一旦外渗用酚妥拉明5~10mg+0.9%NS10~15ml局部封闭。

（2）控制感染：早期积极使用抗生素。

（3）应用糖皮质激素：早期、足量、短程。

5、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。予中、高流量吸氧，如有2型呼吸衰竭需控制吸氧浓度，必要时使用机械通气。

6、机械通气的护理：见无创通气和有创通气的护理常规。

7、防治并发症：包括心功能不全、呼吸衰竭和弥散性血管内凝血等。

8、病情观察

感染性休克观察要点：

(1)心电监护，观察患者血压、体温、脉搏、呼吸并及时记录，观察是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。

(2)观察患者有无胸闷、气促、咳嗽，注意痰液的色、质、量变化。

(3)观察有无休克早期症状，如烦躁不安、反应迟钝、尿量减少、血压下降等。

(4)观察检查和化验结果。

ARDS是肺内、外严重疾病导致肺泡-毛细血管膜弥漫性损伤、通透性增强引起肺水肿（渗透性肺水肿）、肺不张及继后的细胞增生和纤维化，以严重低氧血症和进行性呼吸窘迫为典型症状。并发症：肾功能衰竭

治疗：1、营养支持，补充高热量、高蛋白、高脂肪营养物质。维持液体平衡，适当限制入水量、利尿，控制肺水肿。2、药物治疗：(1)糖皮质激素(2)扩血管药物(3)氧自由基清除剂、抗氧化剂(4)免疫治疗。3、治疗原发病同时，一旦发现呼吸频速、PaO2降低等肺损伤表现及早给予呼吸支持等有效的干预措施。4、机械通气，应用呼气末正压PEEP或CPAP：吸氧提高PaO2的作用小，高浓度氧60%以上2～3天可能引起氧中毒加重ARDS，常用PEEP为5~15cmH2O的肺保护性通气策略：①应用合适的PEEP水平，避免呼气末肺泡及小气道闭陷；②用较低的潮气量；③允许PaCO2高于正常水平。5、体外膜肺氧合技术ECMO。6、俯卧位通气；可以减少机械通气自身引起的肺损伤，促进下垂不张部位的肺扩张,实现通气灌注比例的调节以及氧合情况的改善

弥散性血管内凝血DIC临床表现：1、多部位出血，以皮肤紫癜、瘀斑及穿刺部位或注射部位渗血多见；2、血栓栓塞:引起各种器官微血栓形成，导致器官灌注不足、缺血或坏死,表现皮肤末端出血性死斑,手指或足趾坏疽。

9、并发症的护理：休克性肺炎

（1）中凹位，保持脑部血液供应，注意保暖。

（2）密切观察病情变化：意识状态、脉搏、呼吸、尿量、体温、皮肤黏膜色泽及温湿度、出血倾向。

（3）迅速给予高流量吸氧，保持气道通畅。

（4）出现末梢循环衰竭时，应迅速建立两条静脉通道或给予深静脉置管，以补充血容量，保证正常组织灌注。

（5）遵医嘱使用血管活性药物、糖皮质激素。

（6）预防感染，做好消毒隔离，减少探视，避免交叉感染。

（7）急性肾衰时，做好血透的护理。

10、心理护理，做好安慰解释工作。