血液灌流在中毒救治中的应用

HP能吸附的药物和毒物


镇静催眠药：巴比妥类：苯巴比妥、异戊巴比 妥、甲基巴比妥、硫喷妥钠、速可眠。非巴比 妥类：安定、眠尔通、安眠酮、异眠能、利眠 宁、硝基安定、水合氯醛、苯海拉明等。 抗精神失常药：奋乃静、氯丙嗪、泰尔登。 解热镇痛药：阿斯匹林、扑热息痛、水杨酸类 心血管药：洋地黄类、奎尼丁、普鲁卡因酰胺 除草剂、杀虫剂、灭鼠药：如氯丹、敌草快、 百草枯、有机磷类、有机氯类、氟乙酰胺。
临床疗效

通常认为HP治疗后或治疗期间，大多数患者均 会有不同程度的好转，表现在昏迷程度转浅， 咳嗽、吞咽、对光、睫毛等反射恢复，血压趋 向平稳，心音增强，呼吸变深，频率增快，肢 体活动。患者苏醒并不说明已经脱离危险，对 于有些毒物通常几小时后可通过肠道、组织间 隙、内脏、肌肉，特别是血运少的脂肪组织重 新弥散入血，再次引起中毒症状。HP仅能清除 毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变， 与解毒药物的作用机制完全不同。

对相当大部分毒物和药物来说，HP的清 除效果最好，尤其是以镇静、安眠药类， 如巴比妥类，其他安定、利眠宁等带有 三环或杂环结构的药物，对中性树脂和 活性炭表面有很高的亲和力，在血液灌 流中常可达到很高的清除率，对这类药 物中毒引起的昏迷应首选HP 治疗。
某些物质HP与HD效果比较
（血浆清除率）
三. 电解质紊乱

由于中毒本身原因或者抢救过程中处理 措施可发生电解质紊乱 ,其中低钾、 钠较 为常见,主要通过液体补充来防治。
四. 血栓形成


血液灌流期间严密监测 ,注意肝素化和灌 流速度常可避免。 如若发生需及时更换管道 ,并注意防止血 栓在体内栓塞引起的并发症。
五. 空气栓塞

注意事先准备好血液灌流机 ,预充液后充 分排气 ,在血液灌流中随时监测维护管理 机器 ,防止松脱漏气。
药物 血液透析 碳灌 树脂灌流 苯巴比妥 0.27 0.5 0.8-0.9 异戊巴比妥 0.26 0.3 0.9 百草枯 0.5 0.6 0.9 地高辛 0.15 0.3-0.6 0.8 导眠能 0.16 0.6-0.7 0.8 安眠酮 0.13 0.4-1.0 0.5-1.0

对分子量较大，脂溶性较高，在体内易 与蛋白结合药物和毒物的清除，亦以HP 疗效为佳。



血小板可减少30%，一般1-2天可恢复。 白细胞明显减少。 血钙、血糖轻度降低。
总 结



严格掌握适用范围和禁忌症。 防治并发症。 血液灌流本身不能治疗中毒引起的病理 生理改变。 灌流时间1-3小时，3小时后灌流器吸附毒 物趋向饱和，需要更换新的灌流器。



在清除毒物的同时，也清除抢救用药， 故需要注意抢救Hale Waihona Puke Baidu物剂量的补充。 往往需要间隔、反复几次进行血液净化 治疗。 有时单一模式效果不满意，可根据毒物 的种类和患者不同的临床特点，联合应 用抢救重度中毒患者。

★注意：血液灌流对非脂溶性、伴酸中 毒的药物，如醇类（甲醇、乙二醇）， 水杨酸，含锂、溴化合物药物的作用则 不如血液透析，故必要时应当考虑联合 治疗。
血液透析联合血液灌流

两种以上毒物中毒者； 未知毒药物中毒者； 合并有肝肾功能衰竭或伴多器官功能障碍者； 水电解质酸碱平衡紊乱及水肿、水中毒； 中草药、动植物中毒； 重金属盐类或重金属与结合剂复合物，是无法 单独由血液透析或血液灌流所去除的。

另外，有机磷中毒后的中间综合征的出 现（尤其是呼吸肌麻痹），临床研究表 明早期应用HP可以减少中间综合征的发 生，缩短住院时间，提高抢救成功率， 减少死亡；主张HP的进行最好是在呼吸 肌麻痹出现之前，连续进行多次。
杀鼠剂中毒

杀鼠剂主要分两类：一类是严禁使用的 急性灭鼠剂，如毒鼠强、氟乙酰胺、氟 乙酰酸纳等；另一类为慢性抗凝血或抑 制呼吸的杀鼠剂：如磷化锌、毒鼠磷、 安妥等。
急性有机磷农药中毒


有机磷农药中毒作用机理主要是抑制胆碱酯酶 （CHE）活性，使其失去分解乙酰胆碱(Ach)的 能力，造成乙酰胆碱积聚，作用于效应器官的 胆碱能受体，产生器官功能紊乱。 对于有机磷中毒的患者，尽管有解磷定、阿托 品等特效药物治疗，但若中毒严重、用药时间 较晚，胆碱酯酶难以恢复活性，在此情况下应 用HP有助于提高抢救成功率。

各种血液净化疗法对地高辛的清除率: 治疗方法 时间（h） 清除率（ml/min） 血液透析 6 <1.0 血液滤过 4 4.6 血液灌流 3 12 人类肾脏 1 1.1 血浆置换 1.33 26.9
血液灌流救治中毒的机理



清除毒物: 就理论而言，凡可经肾脏滤出 的药物或毒物皆可采用血液净化疗法将 之清除； 维持及替代重要脏器功能，特别是肾脏、 肝脏功能； 维持内环境平衡：生命体征、水、电解 质平衡。
比较


血液透析是通过溶质弥散来清除毒物或 药物，故仅适用于水溶性、不与蛋白或 血浆其他成分结合的物质，对中大分子 量的物质无效。 对脂溶性高、易与蛋白质结合的药物和 毒物，血液灌流的清除效果要明显优于 血液透析,这也是在抢救严重药物和毒物 中毒时常首选血液灌流的主要原因。

另外，因某些中毒导致急性肾衰或在原 有肾功能衰竭的基础上又发生急性药物 中毒时，血液灌流和血液透析两者可以 联合应用，这样既可收到血液透析清除 水分和尿毒症毒素，纠正电解质和酸碱 紊乱的效果，也可达到清除特殊毒物的 目的。

最常见的并发症。 主要与药物中毒本身所致的循环变化和 血液灌流时进行的体外循环所致的循环 变化有关。




对于血压相对偏低或呈休克状态患者需积极补液、 抗 休克 ,保持血压稳定 ,防止血液灌流期间血流动力学的 剧烈波动，并积极争取尽快进行血液灌流。 血液灌流开始 10min内血泵驱动的血流量宜从小逐渐增 大 ,以免加剧血压下降。 术中监测血压、 脉搏( P) ,有先兆症状者应采取有效措 施 ,减慢灌流速度(100mL/ min以内) ,输入代血浆、 10 %葡萄糖液体等 。 必要时给予多巴胺等升压药物 ,对重度中毒患者不要轻 易停止血液灌流 ,以免丧失抢救时机 ,但对由心功能不 良、 重度休克引起的低血压经相应处理未好转者 ,应及 时停止血液灌流 ,改用其他方法治疗。
百草枯中毒

百草枯为毒性最大的灭草剂，极易溶于 水，口服后吸收快，主要蓄积在肺部和 肌肉中，排泄缓慢，毒性作用可持续存 在，毒物从肾脏排泄可损害肾小管，引 起急性肾小管坏死，还可引起心、肝和 神经系统等多脏器损害。存活者可因进 行性肺纤维化、低氧血症引起致死性呼 吸衰竭。
作用机理



毒物进入人体后，产生大量的氧自由基 引起组织器官脂质过氧化而导致多脏器 功能损害。 肺泡对百草枯具有主动摄取和蓄积的作 用，比血液浓度高10—90倍，可引起肺 泡的破坏，间质纤维化。 治疗：无特效解毒剂。 1983年首次报道用HP成功救治了1例严重 百草枯中毒患者。

抗生素：氨基糖甙类、青霉素类、头孢菌素类、 四环素类、磺胺类、异烟肼、万古霉素等。 抗癌药：环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶。 内源性毒素：氨、尿酸、胆红素、乳酸、内毒 素等。 金属：砷、铜、铅、汞、钙、铁。 卤化物：氟、氯、溴、碘的化合物。 植物毒素：毒蕈毒素。 动物毒素：蛇毒。
血液灌流在中毒急救中的 应用
合肥市第一人民医院急诊科 徐俊
概念


定义：血液灌流（hemoperfusion，HP)指 将患者血液引出体外通过吸附清除内源 性和外源性毒物，达到净化血液的治疗 方法。 原理：借助于体外循环使血液通过有吸 附作用的装置来清除血液中外源性或内 源性毒物；一般选用活性炭或合成树脂。
最佳时机

一般药物或毒物中毒在６～８小时内。 中毒后到采用血液灌流的时间长短会影 响治疗效果，原则是只要有血液灌流的 指征就应尽早进行，治疗越早效果越好。
适应症


1、血药浓度达到或超过致死量者； 2、药物或毒物种类、剂量不明者； 3、无特异性对症解毒药者； 4、两种以上药物、毒物中毒者；
适应症



5、病情进行性恶化或出现意识障碍、呼 吸抑制、低血压、低体温者； 6、机体对毒物清除功能障碍如肝、肾功 能不全者； 7、血液净化清除率高于内源性清除者； 8、毒物对内环境有严重影响或有延迟效 应（甲醇、乙二醇、百草枯）。

血液透析及血液灌流是临床上最常见的 用于治疗急性中毒的血液净化技术。



单一血液净化方式抢救患者，有时效果 可能不令人满意。应根据毒物的种类及 患者不同的临床特点，灵活地组合起来， 联合应用抢救重度中毒患者。 血液灌流2-3h后灌流器已趋于饱和，不能 因为时间的增加而使疗效提高。可根据 病人血药浓度的改变来确定是否需要继 续做血液灌流。
防治并发症
一. 术中低血压

总之，HP技术具有疗效好，设备简单， 操作容易，基层医院可开展等优点，已 广泛应用于临床。随着各种吸附材料的 研究成功，影响吸附效率及血液相容性 等方面的克服，HP 的应用前景将会更广 阔。
谢谢！



吸附剂必须具备的条件： 应具有较快的吸附速度和较高的吸附容 量 生物相容性好 有良好的机械效能，无颗粒脱落 对人体无毒，无过敏反应 不破坏血液正常成分和电解质平衡
适应症



急性药物或毒物中毒。 尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。 重症肝炎，特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑 病、高胆红素血症。 脓毒症或系统性炎症综合征。 银屑病或其它自身免疫性疾病。 其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤 化疗等。

毒鼠强为有机氮化合物，属神经毒性杀 鼠剂，毒性极强，经消化道和呼吸道吸 收，不经皮肤吸收，以原形存留体内， 通过血液进入人体CNS发生毒性作用。 目前尚无特效解毒药，树脂吸附是目前 唯一证实有效的治疗方法。
HP治疗毒鼠强中毒的治疗机理



血液净化治疗是目前唯一证实能有效彻 底清除体内毒鼠强的方法 。 清除血中的细胞因子而达到防止、减轻 和治疗MODS的目的。 注：血液净化治疗毒鼠强中毒治疗方法： HP+HD效果最好。
常见中毒临床应用举例
镇静催眠类中毒

目前认为HP对神经安定药如巴比妥类或 安定类中毒抢救效果最好，远远超过血 液透析，故对此类中毒患者应首选HP。 由于巴比妥类药物脂溶性极高，脂肪组 织中药物浓度较高进入体内后主要分布 在脂肪和脑组织，HP治疗后随着外周循 环中药物的清除，脑组织的药物浓度迅 速下降，故神志恢复较快。
二. 血小板减少及凝血功能障碍



血液灌流前应详细询问病情 ,检查出凝血时间。 对有出血倾向者行体外肝素化 ,并于静脉端使 用等量鱼精蛋白中和肝素。 一般血液灌流期间肝素用法为 0. 02 % 肝素溶 液冲洗并灌满炭肾和血液管路。于血液灌流前 静脉推注 ,以后 5～8u/h /kg 以保持体外循环血 路通畅。 血液灌流过程中如发现患者呕血、 出现血尿时 ,应立即调整肝素用量 ,做好相应抢救措施。
注意事项


血液灌流疗法本身不能治疗中毒引起的 病理生理改变； 有特异的解毒药一定要使用，在清除毒 物的同时，也清除抢救用药，故需要注 意抢救用药剂量的补充；剂量应适当地 加大，或改变给药途径。


脂溶性高的药物或毒物进入体内后，主要分布 在脂肪组织，故灌流治疗患者清醒好转后，有 可能由于脂肪中药物的释放进入血循环，使症 状又加重并陷入昏迷，所以往往需要间隔一定 时间、反复几次进行血液净化疗法。如巴比妥 类脂溶性高的药物中毒者，应密切观察病情， 定时监测血浓度，必要时连续灌流治疗2~3次。