溃疡性结肠炎药物治疗临床应用

Older age has been associated with a lower risk of relapse or disease progression and colectomy.
Patients who require corticosteroid treatment are at higher risk for both relapse and colectomy.
Thiopurine failure
Biologic failure
在确定治疗失败前，应排除其它原因如恶性肿瘤、肠易激综合症、痔出 血、药物中毒和肠道感染（难辨梭状芽孢杆菌和巨细胞病毒CMV)
UC 合并CMV 感染
文献报道重度UC中CMV感染率达0.5-60%
UC 合并CMV 感染
分析重度UC感染率差异较大与实验方法有关
建议的强度由四个部分组成：风险与利益平衡；患者的价值取向； 成本与资源分配；证据的质量
Meta分析：轻、中度活动性溃疡性直肠炎、左半结肠 溃疡性结肠炎5-ASA直肠给药诱导缓解疗效确定
直肠5-ASA优于安慰剂
症状缓解 POR= 8.30 (8 trials, 95% CI: 4.28–16.12, P <0.00001） 内镜缓解 POR= 5.31 (7 trials, 95% CI: 3.15–8.92, P < 0.00001)
从中可以看出每一次补充和修改都反映了我国对该病认识的逐步提高治疗逐渐规范化
UC 规范化诊治普遍受到重视 各国的诊治指南、建议、共识相继问世
Ulcerative Colitis Practice Guidelines in Adults(update):AmericanCollege of Gastroenterology,Practice Parameters Committee.Am J Gastroenterology,2004 Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults.Gut. 2004 . Inflammatory bowel disease： a global perspective.WGO,2009
UC发病率
UC发病率
approximately 104,000 Canadians living with UC

In the US, the prevalence of

~10,200 incident cases each year (2012 estimates).

UC in adults was estimated at 593,000 cases (2009 estimates）
便次/天 便血 脉搏 体温 血红蛋白 ESR
轻度 ＜4 轻或无 正常 正常 正常 ＜20mm/h
重度 ≥6 重 ＞90bpm ＞37.8℃ ＜75%正常值 ＞30mm/h
*中度为介于轻、重度之间；缓解期为无症状
将Truelove和Witts严重程度分类标准进行改良
疗效评定（临床）
适用于临床工作，但因无量化标准，不适于科研
溃疡性结肠炎药物治疗临床应用
南通大学附属医院消化内科 周国雄
IBD患病率，全球性的差异
北京
全球发病率
北美 欧洲 南非
5.0(白人） 0.6(黑人）
亚洲
发病率（/10万人.年）
2.4-14.3
1.5-20.3
0.02-2.27
中国目前无大规模的IBD流行病学报道，但随着 生活水平的提高，饮食结构发生改变，人们饮食习惯的变化， 亚洲特别是中国IBD患病人数逐年上升。
乙状结肠交界或距肛 门边缘18cm内）


E2：累及左半结肠
（脾曲以远）
b.左半结肠炎（乙状
结肠到脾曲）

E3：广泛病变累及脾曲

c.广泛结肠（超过脾
以近乃至全结肠
曲）
采用蒙特利尔分类
严重程度

UC病情分为活动期、缓解期 活动期的疾病严重程度分轻、中、重度
改良Truelove和Witts疾病严重程度分型
手术
生物制剂
5-氨基水杨酸类（5-ASA）
■治疗UC的一线药物： ●轻-中度UC的诱导缓解（活动期）治疗 ●所有UC患者的维持缓解（缓解期）治疗 ■种类： ●柳氮磺吡啶，美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮 ■剂型：
●口服剂型、直肠栓剂
5-氨基水杨酸类（5-ASA）
♣轻、中度活动性溃疡性直肠炎，建议：直肠局部5-ASA，1g/d作为一 线治疗药物。 ♣轻、中度活动性左半溃疡性结肠炎，建议：5-ASA灌肠剂，剂量至少 1g/d作为一种替代的一线诱导完全缓解的治疗。
国内共识
UC1859年由Wilks首先描述，1920年被医学界公认，我国于1956年首次报道
1
2 3 4 5
特发性溃疡性结肠炎诊断及治疗标准（草案）——1978年杭州 溃疡性结肠炎的诊断及疗效标准——1993年太原
对溃疡性结肠炎诊断治疗规范的建议——2000年杭州 对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见——2007年济南 炎症性肠病诊断与治疗的共识意见——2012年广州
1.Rocchi A, et al. Can J Gastroenterol 2012;26:811-7. 2.Molodecky NA, et al. Gastroenterology2012;142:46-54 e42; quiz e30. 3.Kappelman MD,, et al. Dig Dis Sci,2013;58:519-25.
比正常增加 3～4次/天
比正常增加5 次/天或以上
便血
未见出血
不到一半时间内 大部分时间内 一直存在出血 出现便中混血 为便中混血
内镜发现 医师总体评 价
中度病变（明 轻度病变（红斑、 重度病变（自 正常或无活 显红斑、血管 血管纹理减少、 发性出血，溃 动性病变 纹理缺乏、易 轻度易脆） 疡形成） 脆、糜烂） 正常 轻度病情 中度病情 重度病情
激素使用疗效评价
激素 抵抗
口服泼尼松40-60mg/d至少14天缺乏 应答
激素 依赖
口服皮质类固醇激素3个月不能撤除 或停药后复发和1年内2个或多个疗程 的糖皮质激素治疗
arkun A, Ann Intern Med 2010
治疗失败
5-ASA failure Inability of the patient to achieve and maintain complete corticosteroid-free remission despite optimal treatment with oral, rectal or combination 5-ASA therapy Inability of the patient to maintain corticosteroid-free complete remission despite dose optimization Primary failure: Inability of the patient to achieve corticosteroid-free complete remission despite dose optimization Secondary failure: Inability of the patient to maintain corticosteroidfree complete
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缓解：临床症状消失，结肠镜复查见粘膜大致正常或无活动性炎症。 有效：临床症状基本消失，结肠镜复查见粘膜轻度炎症。


无效：临床症状、结肠镜复查均无改善。
粪便钙卫蛋白检测与内镜检查对UC活动性的评估要优于CRP
疗效评定（科研或临床）
改良Mayo评分
项目 0分 1分 2分 3分
排便次数
正常
比正常增加1～2 次/天
Βιβλιοθήκη Baidu

粘膜愈合的定义：目前尚未达成一致共识。
复 发

复发：自然或经药物治疗进入缓解期后，UC症状 再发，便血最常见，腹泻也多见。可通过肠镜证实。 复发的类型：分为偶发（≤1次/年）、频发（≥2次 /年）及持续型（UC症状持续活动，不能缓解）。 早期复发：经先前治疗进入缓解期时间<3月。


风险评估
Risk factors for colectomy include more extensive colitis, requiring hospitalization, and elevated acute phase reactants such as a high erythrocyte sedimentation rate (ESR)or a high concentration of CRP.
UC 合并CMV 感染
CMV 感染检测方法中以PCR敏感性、特异性最好，PCR方 法在第三天检测到CMV感染，CMVIgM第十天检出
CMV感染典型的内镜表现
A:广泛粘膜病变 B:裂隙样溃疡 C:纵行溃疡 D:不规则溃疡 E:铺路石样改变
溃疡性结肠炎的治疗
5-氨基水杨酸类 糖皮质激素
其他
治疗
免疫抑制剂
概 述

多伦多共识由加拿大23位专家参与制定，经过反复修改、 投票，最终确定出5个部分34条推荐声明以及3个处理流 程。

整个过程历时1年，严谨细致，每条声明都有充足的文献
支持，是对此前欧美及国际上相关指南的更新。
病变范围
2015年

2012年

a.直肠炎（远至直肠
E1：局限于直肠， 未达乙状结肠
评分≤2分，且无单个分项评分>1分，为临床缓解 3-5分轻度活动：6-10分中度活动，11-12重度活动 有效定义为Mayo评分相对于基线值的降幅≥30%及≥3分，而且便血的分项评分降幅≥1分 或该分项评分为0分或1分
完全缓解、黏膜愈合

完全缓解的定义：包括症状和内镜下缓解，完全 缓解要求内镜检查黏膜愈合（肠粘膜正常或无活 动性炎症），Mayo评分为0或1分。
非住院溃疡性结肠炎 患者内科治疗临床实践指南
"多伦多共识"
(Clinical Practice Guidelines for the Medical Management of Non-Hospitalized Ulcerative Colitis: The Toronto Consensus)
Gastroenterology,2015,148(5):1035-1058
直肠5-ASA优于直肠糖皮质激素
症状缓解 POR= 1.65 (6 trials, 95% CI: 1.11–2.45, P = 0.01
直肠5-ASA与口服5-ASA无差异
症状缓解 POR = 2.25（4 trials, 95% CI: 0.53–19.54, P = 0.27),
直肠5-ASA所用剂型无差异（液体、凝胶、灌肠剂和栓剂，剂量范围1-4g)
5-氨基水杨酸类（5-ASA）
■轻、中度活动性溃疡性结肠炎，建议：口服5-ASA，剂量 在2.0-4.8g/d作为一线治疗,诱导完全缓解。
■轻、中度活动性溃疡性结肠炎，建议：直肠局部加口服5ASA优于单独口服，作为一线治疗，诱导完全缓解。
5-ASA建议剂量
1
研究报道：5-ASA≥2.0 g/d优于<2.0 g/d
Standards for the Healthcare of People who have Inflammatory Bowel Disease (IBD) 2013 Update BSG,2013
Clinical Practice Guidelines for the Medical Management of Non. HospitalizedUlcerative Colitis: The Toronto Consensus.(Clinical Practice Guidelines for the Medical Management of Non-Hospitalized Ulcerative Colitis: The Toronto Consensus)