人工肝血浆置换术治疗知情同意书

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医院输注血液、血液制品知情同意书

**县人民医院输注血液、血液制品知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院
号：
民族：入院日期：年月日时分身份证号码：
临床诊断：
输血前检查：
ALT U/L HbsAg□阳性/□阴性
HbeAg□阳性/□阴
性 HbeAb□阳性/□阴性
HbcAb□阳性/□阴
性 HCVAb□阳性/□阴性
HIVAb□阳性/□阴
性 TP-Ab□阳性/□阴性
输血前治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救极危重患者生命行之有效的手段。

但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血液传播疾病。

根据您的病情，您在本次住院期间需要单次或多次输注进行治疗。

虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防范的输血反应和输血传染病。

每次输血时可能发生的主要情况包括但不限于：
1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
2、感染艾滋病；
3、感染梅毒；
4、感染疟疾；
5、巨细胞病毒或EB病毒感染；
6、输血引起的其他疾病；
7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。

谈话医师签名：
日期：年月日时分
患者，本次入院因病情需要需行输血治疗。

医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，（同意/不同意）接受因病情的需要，可能多次输注相同品种的血液成分进行治疗，并愿意承担每次输血相应的风险和后果。

因系本人意愿，以后不对此提出异议。

患者/监护人/近亲属签名：
患者近亲属与患者的关系：
日期：年月日时分。

人工肝血浆置换术安全预案

人工肝血浆置换术安全预案肝脏功能十分复杂，肝衰竭患者病情比较危重，因此人工肝治疗存在任务重，风险大等特点，针对治疗各个环节存在的风险，特制订如下安全预案：一、做好物资准备：1、配备专用电源，优先保证人工肝治疗过程中电力供应的连续性，同时人工肝治疗仪配备有手摇柄，在突然停电情况下可以手动操作。

2、配备有空调系统、监护仪、水浴箱、冰箱、治疗床及其配套物品。

3、配备有抢救车和相应物品：①抗过敏药物：异丙嗪注射液、10％葡萄糖酸钙注射液、氢化可的松注射液、地塞米松注射液。

②止血药和抗凝药：鱼精蛋白注射液、肝素钠注射液、垂体后叶素注射液、生长抑素注射液等。

③强心和平喘药物：毒毛花苷K注射液、氨茶碱注射液、喘康速气雾剂。

④利尿脱水药：呋塞米注射液、甘露醇注射液等。

⑤循环系统其他药物：硝酸甘油含片、肾上腺素注射液、多巴安注射液等。

⑥镇静止痛药物：东莨菪碱注射液、地西泮注射液、布桂嗪注射液等。

4、配备有氧气。

二、严格把握好治疗适应症，签署人工肝治疗知情同意书，避免医疗纠纷。

三、做好血管的准备、血浆及置换液的准备、检查清点药品与抢救器材。

四、针对术中术后的一些情况，做好相应的应对措施：1.低血钙及其预防：①限制血流速度，人工肝血浆置换最大血流速度不宜超过150ml/min，分浆比例不应超过30％，避免过多过快枸橼酸盐进入人体引起血清游离钙急剧下降。

②治疗过程中适量应用葡萄糖酸钙。

③新鲜血浆作置换液，治疗中不宜以枸橼酸盐作抗凝剂。

2．血浆、肝素、鱼精蛋白过敏及其预防：①在血浆输入前，常规少量应用肾上腺皮质激素及异丙嗪，等抗过敏药物。

②治疗过程中连续进行血压及心电监护。

③一旦出现过敏症状，可以暂停或停止治疗，及时进行抗过敏处理。

3．穿刺部位渗血、血肿及消化道出血及其预防。

①对PT或PTA明显低下者，在治疗前精确测定试管法凝血时间，据此决定首剂肝素剂量，治疗中每小时常规测定凝血时间，及时调整肝素维持用量，治疗结束时适当应用鱼精蛋白中和体内过量肝素。

输血、血液制品治疗知情同意书(2016版)

2.我理解此治疗可能发生的风险：
1)过敏反应，严重时可引起休克；
2)发热反应；
3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
4)感染艾滋病、梅毒；
5)感染疟疾；
6)巨细胞病毒或EB病毒感染；
7)输血性溶血反应
8)其他输血不良反应及潜在血源感染；
9)其他难以或无法预计的风险和并发症。
1)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如
医生签名签名日期年月日
患者签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
法定/委托代理人签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
3、我知晓我具有选择输血/血液制品方式的权利，我同意选择（□输异体血□输自体血 □输异体+自体血□白蛋白 □丙种球蛋白 □破伤风免疫球蛋白 □乙肝免疫球蛋白 □其它：）的输血/血液制品方式。
4、若本次住院期间再次需要输血/血液制品，我同意医生所选择的适合我病情的输血/血液制品方式，不要求医生再次履行知情同意手续。
1、有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
2、我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。
⒉拟实施的输血/血液制品方案：

肝病科常用医疗知情同意书

肝病科常用医疗知情同意书1、腹水回输知情同意书XX医院腹水回输知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有_________________________ ，需要在__________ 麻醉下进行________________2、人工肝血浆置换术知情同意书XX医院人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书XX医院经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行__________________________________________________ 手术。

肝脏肿瘤指发生在肝脏的肿瘤，有良性及恶性之分。

恶性的肝脏肿瘤主要是原发性肝癌和继发性肝癌。

临床上多表现为：右上腹肝区不适、疼痛、全身乏力、食欲减退、消瘦，到中、晚期，可出现上腹包块、腹胀、发热、腹泻等，严重者可出现上消化道出血、腹水、黄疸、肝性脑病、肝癌破裂出血等。

经皮肝脏肿瘤射频消融治疗是近年来临床应用较多的一种治疗肝脏肿瘤的方法。

该方法的优点是操作简单，手术时间短，对肝脏的损伤小，对肝功能和其它脏器的功能影响很小。

对肿瘤的治疗效果较好，对于直径不太大的肿瘤经过数次治疗可获得长期缓解。

据文献报道，射频消融治疗小肝癌的远期效果已经与外科手术的效果相当，而对肝脏的损伤却很小。

因此比较适合肝硬化合并肿瘤病人或肝功能较差病人合并肿瘤的治疗。

手术潜在风险和对策：医生告知我如下经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1•我理解任何手术麻醉都存在风险。

2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3•我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1）麻醉意外；2）穿刺部位出血或血肿形成，腹/胸腔内大出血，腹/胸膜炎；3）术中出现心脑血管意外，如出现迷走神经反射，导致低血压、心跳减慢甚至心跳骤4）术后出现疼痛或者是顽固性肋间神经痛，可能发生皮肤烧伤，严重者可能需要植皮;5）穿刺和手术失败、肿瘤不能完全坏死、过度消融、误消融正常组织、肿瘤复发转移, 针道种植转移，病灶出血导致肿瘤广泛播散等；6）病灶毗邻脏器的灼伤，甚至穿孔，如：穿破胸膜，发生血气胸，胸腔感染，咯血窒息，严重可导致呼吸衰竭；胆囊穿孔导致胆汁性腹膜炎；胆管损伤导致梗阻性黄疸; 胃、肠道损伤甚至穿孔导致腹膜炎；误穿大血管导致大出血休克等等，出现以上情况可能需要手术治疗，甚至有生命危险；。

北大知情同意目录

北京大学人民医院医疗知情同意书汇编目录第一篇公共告知部分11、入院须知 (1)2、入院宣教 (3)3、授权委托书 (5)4、病危病重通知书 (6)5、输血/血液制品治疗知情同意书 (8)6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 (10)7、拒绝或放弃医学治疗告知书 (11)8、自动出院或转院告知书 (13)9、劝阻住院患者外出告知书 (15)10、尸体解剖告知书 (16)第二篇临床分科部分 17第一章呼吸系统17第一节呼吸系统通用知情同意书 (17)1、肺癌化疗知情同意书 (17)第二节呼吸科 (19)1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 (19)2、抗结核治疗知情同意书 (21)3、内科胸腔镜手术知情同意书 (23)第三节胸外科 (25)1、胸腺切除手术知情同意书 (25)2、纵隔镜手术知情同意书 (27)3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 (29)4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 (31)5、食管切除手术知情同意书 (34)6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 (37)7、硬质气管镜手术知情同意书 (40)8、胸腔闭式引流术知情同意书 (43)第二章循环系统45第一节心内科 (45)1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 (45)2、心导管诊疗知情同意书 (48)3、心包穿刺检查治疗知情同意书 (50)第二节心外科 (52)1、瓣膜心脏病手术知情同意书 (52)2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 (55)3、先天性心脏病手术知情同意书 (58)4、心包疾患手术知情同意书 (61)5、心脏异物探查知情同意书 (63)6、心脏肿瘤手术知情同意书 (65)第三节血管外科 (67)1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 .. 672、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 (69)3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 (71)4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 (73)5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 . 756、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 (77)7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 (79)8、下肢截肢术知情同意书 (81)9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 (83)10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书 (85)11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 (87)12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 (89)13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 .. 9114、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 (93)15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 (96)16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 .. 9817、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 (100)18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 (102)19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 (104)20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 (106)第三章消化系统108第一节消化内科 (108)1、胃镜检查知情同意书 (108)2、肠镜检查知情同意书 (110)3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 (112)4、内镜下扩张知情同意书 (114)5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 (116)6、三腔二囊管置入术知情同意书 (118)7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 (120)8、诊疗ERCP知情同意书 (122)9、内镜下支架置入知情同意书 (125)第二节肝病科 (127)1、腹水回输知情同意书 (127)2、人工肝血浆置换术知情同意书 (129)3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书 (131)第四章血液系统1331、AST患者血细胞分离机单采知情同意书 (133)2、供者骨髓采集术知情同意书 (135)3、供者血细胞分离机单采术知情同意书 (137)4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书 (139)5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书 (141)6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书 (143)7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书 (145)第五章内分泌系统1471、糖尿病诊疗知情同意书 (147)第六章风湿免疫系统 1501、关节腔穿刺术知情同意书 (150)2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书 (152)3、免疫净化治疗知情同意书 (154)4、免疫抑制剂治疗知情同意书 (156)5、生物制剂治疗知情同意书 (158)6、组织活检术知情同意书 (160)第七章神经系统162第一节神经内科 (162)1、周围神经活检知情同意书 (162)2、骨骼肌活检知情同意书 (164)3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书 (166)4、脑血管造影（DSA）知情同意书 (168)5、锥颅血肿清除术知情同意书 (170)第二节神经外科 (172)1、动脉瘤夹闭术知情同意书 (172)2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书 (174)第八章泌尿与男性生殖系统176第一节肾内科 (176)1、腹膜透析知情同意书 (176)2、腹透透析置管术知情同意书 (178)3、连续性肾脏替代治疗知情同意书 (180)4、肾穿刺活检术知情同意书 (182)5、免疫抑制剂治疗知情同意书 (184)6、血浆置换知情同意书 (186)7、血液透析知情同意书 (188)第二节泌尿外科 (190)1、膀胱部分切除术知情同意书 (190)2、膀胱镜检术知情同意书 (192)3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书 (194)4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书 (196)5、膀胱阴道瘘手术知情同意书 (198)6、膀胱造瘘术知情同意书 (200)7、包皮环切术知情同意书 (202)8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 (204)9、耻骨上前列腺切除术知情同意书 (206)10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书 (208)11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (210)12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书 (212)13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书 (214)14、睾丸根治性切除术知情同意书 (216)15、睾丸扭转探查手术知情同意书 (218)16、活体取肾术知情同意书 (220)17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书 (222)18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书 (224)19、经尿道前列腺电切术知情同意书 (226)20、经尿道液电碎石术知情同意书 (228)21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书 (230)22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书 (232)23、精索静脉高位结扎术知情同意书 (234)24、静脉肾盂造影检查知情同意书 (236)25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 (238)26、肾癌根治术知情同意书 (240)27、肾穿刺造瘘术知情同意书 (242)28、肾囊肿开窗术知情同意书 (244)29、肾盂逆行造影检查知情同意书 (246)30、双侧睾丸切除术知情同意书 (248)31、同种异体肾移植术知情同意书 (250)32、阴茎癌根治术知情同意书 (252)33、阴茎部分切除术知情同意书 (254)第九章女性生殖系统 256第一节妇科 (256)1、妇科检查/治疗知情同意书 (256)2、妇科手术知情同意书 (258)3、异位妊娠诊疗知情同意书 (260)4、宫颈活组织检查术知情同意书 (263)5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书 (265)6、妇科肿瘤化疗知情同意书 (267)第二节产科 (271)1、剖宫产知情同意书 (271)2、脐静脉穿刺术知情同意书 (273)3、绒毛取材术知情同意书 (275)4、产前血生化筛查知情同意书 (277)5、新生儿听力筛查知情同意书 (278)6、羊膜腔穿刺术知情同意书 (279)7、阴道分娩知情同意书 (281)第三节计划生育科 (284)1、放置宫内节育器手术知情同意书 (284)2、宫腔镜手术知情同意书 (286)3、取出宫内节育器手术知情同意书 (288)4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书 (290)5、药物流产知情同意书 (292)6、中期妊娠引产手术知情同意书 (294)第十章骨骼系统296第一节创伤骨科 (296)1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书 (296)2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书 (298)3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书 (300)4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书 (302)5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书 (304)6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书 (306)7、股骨干骨折手术知情同意书 (308)8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书 (311)9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书 (314)10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书 . 31711、内固定取出术知情同意书 (319)第二节骨关节科 (321)1、骨科有创检查和治疗知情同意书 (321)2、关节镜手术知情同意书 (323)3、人工髋关节置换术知情同意书 (325)4、人工髋关节翻修术知情同意书 (327)5、人工全膝关节置换术知情同意书 (329)6、人工全膝关节翻修术知情同意书 (331)第三节骨肿瘤科 (333)1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书 (333)2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书 (335)3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书 (337)4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书 (339)5、中心静脉置管及化疗知情同意书 (341)第四节脊柱外科 (343)1、脊髓造影知情同意书 (343)2、脊柱矫形手术知情同意书 (345)3、颈椎前路手术知情同意书 (348)4、颈椎后路手术知情同意书 (351)5、胸椎后路手术知情同意书 (354)6、腰椎后路手术知情同意书 (356)7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书 (359)第十一章儿科 3611、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书 (361)2、早产儿病情与治疗知情同意书 (363)第十二章中医科3651、针刀闭合性手术知情同意书 (365)第十三章皮科 3671、皮肤斑贴试验知情同意书 (367)2、二氧化碳激光治疗知情同意书 (369)3、紫外线治疗知情同意书 (371)4、冷冻/微波治疗知情同意书 (373)5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书 (375)6、激光脱毛知情同意书 (377)7、激光美容治疗知情同意书 (379)第十四章麻醉科3811、麻醉知情同意书 (381)2、麻醉/辅助镇静知情同意书 (384)第十五章重症医学科（ICU）3861、入住重症监护病房（ICU）知情同意书 (386)2、血液净化知情同意书 (388)3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书 (391)4、ICU患者使用一次性物品知情同意书 (393)第十六章普通外科3951、腹腔镜手术知情同意书 (395)2、LC知情同意书 (397)3、胆管探查手术知情同意书 (399)4、胆管系统手术知情同意书 (402)5、腹膜后肿物手术知情同意书 (405)6、部分肝脏切除手术知情同意书 (407)7、肝脏手术知情同意书 (411)8、肝脏移植手术知情同意书 (415)9、门静脉高压症手术知情同意书 (418)10、疝手术知情同意书 (420)11、胃十二指肠手术知情同意书 (422)12、肠道手术知情同意书 (425)13、结直肠手术知情同意书 (427)14、阑尾手术知情同意书 (429)15、胰腺癌手术知情同意书 (431)16、脾手术知情同意书 (434)17、甲状腺手术知情同意书 (436)18、乳腺手术知情同意书 (439)第十七章眼科 4411、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书 (441)2、白内障人工晶体手术知情同意书 (443)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书 .. 4454、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书 (447)5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书 (449)6、黄斑裂孔修复术知情同意书 (451)7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书 (453)8、角膜手术知情同意书 (455)9、结膜手术知情同意书 (457)10、泪道手术知情同意书 (459)11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书 . 46112、青光眼手术知情同意书 (463)13、视网膜脱离复位术知情同意书 (465)14、眼外伤缝合术知情同意书 (467)15、斜视矫正术知情同意书 (469)16、上睑下垂矫正手术知情同意书 (471)17、眼外伤玻璃体手术知情同意书 (473)18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书 (475)19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书 (477)20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书 (479)21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书 (481)22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书 (484)23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书 (486)24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书 (488)25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书 (490)26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书 (492)27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书 (494)28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书 (496)第十八章耳鼻喉科4981、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 (498)2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 (500)3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 (502)4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书 (504)5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书 (506)6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书 (508)7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书 (510)8、扁桃体切除术知情同意书 (512)9、电子耳蜗植入术知情同意书 (514)10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书 (516)11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书 (518)12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书 (520)13、颈部肿物切除术知情同意书 (522)14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书 (524)15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书 (526)16、声带息肉或病变切除术知情同意书 (528)17、外鼻肿物切除术知情同意书 (530)18、腺样体切除术知情同意书 (532)19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书 (534)第十九章口腔科5361、拔牙手术知情同意书 (536)2、牙周手术知情同意书 (538)3、口腔正畸知情同意书 (540)4、口腔科治疗知情同意书 (542)5、口腔种植修复治疗知情同意书 (544)第二十章医疗美容科 5461、医疗美容科手术知情同意书 (546)2、睑袋切除手术知情同意书 (548)3、隆鼻手术知情同意书 (550)4、隆颏手术知情同意书 (552)5、内眦开大手术知情同意书 (554)6、微创腋臭切除术知情同意书 (556)7、脂肪抽吸手术知情同意书 (558)8、肿物切除手术知情同意书 (560)9、重睑手术知情同意书 (562)第二十一章放射科5641、CT增强检查知情同意书 (564)2、MRI增强检查知情同意书 (566)3、放射科介入诊疗知情同意书 (568)4、肾盂造影检查知情同意书 (571)第二十二章放疗科5731、放射治疗知情同意书 (573)第二十三章核医学科 5751、131碘核素治疗知情同意书 (575)2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书 (577)第二十四章各科通用知情同意书5791、胸腔穿刺术知情同意书 (579)2、腹腔穿刺术知情同意书 (581)3、腰椎穿刺术知情同意书 (583)4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书 (585)5、骨髓穿刺/活检术知情同意书 (587)6、肝脏穿刺术知情同意书 (589)7、（）手术知情同意书 (591)8、手术中冰冻切片检查知情同意书 (593)9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书 .. 59410、深静脉置管术知情同意书 (596)11、气管插管和机械通气知情同意书 (598)12、气管切开术知情同意书 (600)（注：本资料素材和资料部分来自网络，仅供参考。

人工肝血浆置换术治疗重型肝炎疗效观察及护理

为我们护理工作者，要耐心的向患者解释检查的必要性和可行性，关
心体贴患者，多与患者交流，了解患者的心理状态，语言和蔼亲切，操
作技术轻柔娴熟，保持安静舒适的检查室环境，配合医生的操作，从
而减轻患者在检查前的抑郁、焦虑、恐惧、睡眠差等心理压力，使患者
在检查中和检查后的痛苦明显的减轻，改善患者不良的情绪，提高了
等不良态，这一类患者对腹痛、腹胀极为敏感，良好的心理护理，可
减轻痛苦１２１，促进本检查顺利完成。３．４养成良好的睡眠习惯检查前肠道准备的晚上睡前不吃刺激性
食物，用热水洗脸、洗脚、按时上床睡觉，保证睡眠时间，提高睡眠质
量。
３．５其他检查中和检查后应仔细观察患者的情绪和腹痛、腹胀情
症状、总胆红素（ＴＢＩＬ）、直接胆红素（ＤＢＩＬ）、凝血酶原时间（ＰＴ）、白蛋白（ＡＬＢ）的变化。结果与治疗前相比，临床症状减轻，ＴＢＩＬ、ＩＢＩＬ、ＰＴ均
显著降低，差异有显著性（Ｐ＜０．Ｏ１），ＡＬＢ无显著变化（Ｐ＞０．０５），存活４２例，死亡３６例，存活率５３．８％。结论人工肝血浆置换术是治疗重型肝炎
蔡莉．赵蜀一
（四川省自贡市第一人民医院，四川自贡６４３０００）
摘要：目的探讨人工肝血浆置换术治疗重型肝炎的疗效。方法对７８名重型肝炎患者进行了１８５例次人工肝血浆置换治疗。比较其前后临床

新型人工肝组合技术双重血浆分子吸附联合血浆置换与单纯血浆置换治疗肝衰竭

新型人工肝组合技术双重血浆分子吸附联合血浆置换与单纯血浆置换治疗肝衰竭危敏;彭虹;熊庭婷;杜执婵;罗新华【摘要】背景:双重血浆分子吸附不仅能特异性吸附胆红素和胆汁酸, 还可以清除体内毒素、炎症递质、细胞因子, 在缺乏血浆或血浆不足的情况下, 可有效清除有害物质, 防止多脏器功能衰竭, 为肝脏再生、肝功能的恢复争取时间, 适用于各种原因引起的肝衰竭.目的:对比新型双重血浆分子吸附联合血浆置换与单纯血浆置换治疗肝衰竭的有效性和安全性.方法:收集2014年10月至2017年10月在贵州省人民医院收治的肝衰竭患者60例, 随机分为2组, 每组30例.血浆置换组单纯采用血浆置换治疗, 血浆置换量为2 500-3 000 mL;联合组采用双重血浆分子吸附联合血浆置换治疗, 血浆置换量为1 000-1 500 mL.均于治疗3次后评估临床效果及肝功能, 并观察人工肝治疗过程中出现的不良反应.结果与结论:①治疗后2组血清总胆红素、谷丙转氨酶水平较治疗前显著降低, 凝血酶原活动度水平较治疗前显著升高(P <0.05) , 但治疗前后联合组血清白蛋白水平差异无显著性意义, 治疗后联合组血清总胆红素、谷丙转氨酶、血清白蛋白水平显著低于血浆置换组, 凝血酶原活动度水平显著高于血浆置换组(P <0.05) ;②联合组治疗总有效率 (83％) 显著高于血浆置换组 (63％) (P <0.05) ;③联合组人工肝治疗过程中出现皮疹、寒战、低血压各1例;血浆置换组未出现不良反应;④结果提示, 双重血浆分子吸附联合血浆置换与单纯血浆置换均可以显著改善肝衰竭患者肝功能, 且不良反应少.但双重血浆分子吸附与血浆置换联合应用的治疗效果更具优势, 同时可以减少血浆用量.%BACKGROUND: Double plasma molecular adsorption system cannot only specifically absorb bilirubin and bile acids, but also eliminate toxins, inflammatory transmitters and cytokines in the body. In the absence ofplasma or in the case of plasma deficiency, it can effectively remove harmful substances, prevent multiple organ failure and fight for time for the liver regeneration and recovery of liver function, which is suitable for liver failure caused by various reasons. OBJECTIVE: To compare the validity and safety of double plasma molecular adsorption system combined with plasma exchange and simple plasma exchange in the treatment of liver failure. METHODS: Sixty patients with liver failure admitted to the Guizhou Provincial People's Hospital from October 2014 to October 2017 were included and randomized into two groups (n=30/group) . Plasmapheresis was used in plasma exchange group, and the volume of plasma exchanged was 2 500-3 000 mL. The combination treatment group was treated by double plasma molecular adsorption system combined with plasma exchange, and the volume of plasma exchanged was 1 000-1 500 mL. In the two groups, the clinical effects and liver function were evaluated after three treatment sessions, and adverse reactions were observed during the artificial liver treatment. RESULTS AND CONCLUSION: After treatment, the levels of serum total bilirubin and alanine aminotransferase were significantly lower than those before treatment, and the prothrombin activity was significantly higher than that before treatment (P < 0.05) . However, the serum albumin level showed no significant difference in the combination treatment group before and after treatment. Compared with the plasma exchange group, the post-treatment levels of serum total bilirubin, alanine aminotransferase and serum albumin were significantly lower in the combination treatment group, and the prothrombin activitywas significantly higher (P < 0.05) . (2) The total effective rate of the combination treatment group (83％) was significantly higher than that of the plasma exchange group (63％) (P < 0.05) . (3) During the artificial liver treatment, there was one case of rash, one case of chills and one case of hypotension in the combination group, while no adverse reaction occurred in the plasma exchange group. (4) To conclude, either double plasma molecular adsorption combined with plasma exchange or simple plasma exchange can markedly improve the liver function of patients with liver failure, and produce few adverse reactions. However, the combination of double plasma molecular adsorption and plasma exchange has an advantageous therapeutic effect and can reduce plasma consumption.【期刊名称】《中国组织工程研究》【年(卷),期】2019(023)014【总页数】6页(P2235-2240)【关键词】非生物型人工肝;阴离子树脂;血浆置换;双重血浆分子吸附;肝功能衰竭;胆红素;血清白蛋白;谷丙转氨酶;前瞻性临床研究【作者】危敏;彭虹;熊庭婷;杜执婵;罗新华【作者单位】贵州省人民医院感染科,贵州省贵阳市 550002;贵州省人民医院感染科,贵州省贵阳市 550002;贵州省人民医院感染科,贵州省贵阳市 550002;贵州省人民医院感染科,贵州省贵阳市 550002;贵州省人民医院感染科,贵州省贵阳市550002【正文语种】中文【中图分类】R459.5文章快速阅读：文题释义：血液灌流：是一种利用吸附的方法清除体内外源性或内源性物质、药物及毒物等的一种血液净化方式，用于血液灌流的吸附剂直接与血液相接触，因此必须符合以下标准：对人体安全无毒；具有稳定的化学性质；具有较高的机械强度、不破碎、不易脱落；具有良好的血液相容性；不损害有关组织，不引起热源、过敏及毒性反应；不致癌；制剂易于灭菌和储存。

医院知情同意书-血浆置换知情同意书

目前在神经系统疾病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏病、一些代谢性疾病等许多领域中，均可以应用血浆置换作为一线治疗和辅助治疗。
治疗潜在风险和对策
医生告知我进行血浆置换有如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。
我理解我的治疗需要多位医生和护士共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
4.我理解治疗中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
血浆置换知情同意书
****医院
血浆置换知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在进行血浆置换治疗。

肝移植手术知情同意书

肝移植手术知情同意书
____________医院
肝移植手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有____________________________，需要在________麻醉下进行________________________________
___________________________________________手术。
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
手术潜在风险和对策
医生告知我肝移植手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
术后原发性移植肝无功能或进行性移植肝功能衰竭，致死亡或再次肝移植。
术中、术后发生超急性、急性排斥反应或慢性排斥反应，导致不可逆转的肝衰竭，病人死亡或需再次肝移植。术后病人需长期（终生）使用免疫抑制剂。抗排斥药物副作用主要包括肝肾功能损害、心血管系统损害、神经系统损害、癫痫发作、顽固性高血压、糖尿病、抗排斥药物中毒等。长期使用免疫抑制剂可能导致因免疫功能低下而造成的各种疾病。

输血治疗知情同意书(3篇)

第1篇患者姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________身份证号：_________________住院号：_________________入院日期：_________________科室：_________________床位号：_________________一、基本信息尊敬的患者及家属：您好！首先感谢您对我院的信任，选择我院作为您的就医场所。

根据我国相关法律法规及医疗伦理规范，现将患者拟进行输血治疗的有关事项告知如下，请您仔细阅读并充分了解。

二、病情简介患者入院后，经我院医生详细检查，诊断为【患者具体疾病名称】。

经综合评估，医生认为患者目前存在【输血指征】，建议进行输血治疗。

三、输血治疗的目的输血治疗是一种重要的治疗手段，其目的是：1. 补充患者体内缺失的血液成分，如红细胞、白细胞、血小板等；2. 改善患者的贫血症状；3. 提高患者的免疫力；4. 改善患者的凝血功能；5. 帮助患者度过手术、创伤等危险期。

四、输血治疗的风险1. 输血反应：输血过程中可能出现输血反应，如发热、寒战、呼吸困难、皮疹、过敏反应等。

严重者可导致休克、死亡。

2. 感染风险：虽然输血前会进行严格的血液筛查，但仍存在感染风险，如细菌感染、病毒感染（如肝炎病毒、艾滋病病毒等）。

3. 溶血反应：当患者体内的抗体与输血血液中的红细胞发生反应时，可能导致溶血反应，严重者可导致肾功能衰竭、休克甚至死亡。

4. 其他并发症：输血过程中可能出现空气栓塞、过敏反应、电解质紊乱等并发症。

五、输血治疗的选择1. 自体输血：从患者自身采集血液，经过处理后回输给患者。

优点是无感染风险，但需要提前准备。

2. 亲属输血：由患者的亲属捐赠血液进行输血。

优点是血型匹配度高，但存在感染风险。

3. 异体输血：从非亲属捐赠者采集血液进行输血。

优点是血液供应充足，但存在感染风险。

六、输血治疗的程序1. 血液采集：在患者同意后，由医护人员采集血液样本。

新生儿换血术知情同意书

陆丰市人民医院
新生儿换血术知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：
住院号：手术时间：
临床诊断：
拟行诊疗/操作名称：需要在无麻醉下进行新生儿换血术
诊疗治疗可能涉及的风险：
1.输血治疗相关风险及并发症；
2.血流动力学异常、心律失常、心脏停搏、心力衰竭、休克；
3.呼吸困难、肺水肿；
4.空气拴塞、凝血功能障碍、暂时性血小板减少、大出血；
5.血型暂时性改变；
6.感染；
7.穿刺部位损伤及血肿形成；
8.坏死性小肠结肠炎、肠穿孔；
9.惊厥或抽搐；
10.血糖紊乱；
11.高钾血症、低钙血症；
12.换血不成功，黄疸反复，胆红素脑病治疗无效或加重，及再次换血可能；
13.其它
由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不可能绝对避免，且不能确保救治完全成功，诊疗活动可能出现上述风险及其他不可能预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

医生陈述：
我已向☐患者本人、☐患者近亲属、☐受委托人说明了本项诊疗的性质、目的、风险、可能引起的并发症等，并解答了患方提出的相关问题。

医师签名：
签名时间：年月日时分
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我已仔细阅读并理解上术内容，医生已向我解释清楚本项诊疗的性质、目的、风险、可能引起的并发症等，我已明白医生的解释，也明白本项诊疗不能确保达到预期目标。

因此，我
（同意/不同意）接受本项诊疗，同时授权医生根据具体情况终止操作，并采取符合诊疗规范的处置。

患者签名：
患者近亲属/受委托人签名：与患者关系：
签名时间：年月日时分。

医院知情同意书-肝脏移植手术知情同意书

19)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
20)术后脑供血不足表现：脑水肿、双目失明、失聪、头痛等。术后颅内出血。
21)术后膈下积液、腹腔内感染，伤口积液、血肿、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝。
22)术后肿瘤复发或远处转移，或术后新生恶性肿瘤。
23)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等；
8)术后原发性移植肝无功能或进行性移植肝功能衰竭，致死亡或再次肝移植。
9)术中术后发生超急性、急性排斥反应或慢性排斥反应，导致不可逆转的肝功能衰竭，病人死亡或需再次肝移植。术后病人需长期（终生）使用免疫抑制剂。抗排斥药物副作用主要包括肝肾功能损害、心血管系统损害、神经系统损害、癫痫发作、顽固性高血压、糖尿病、抗排斥药物中毒等。长期使用免疫抑制剂可能导致因免疫功能低下而造成的各种疾病。
27)开腹后探查发现病人病情无法行肝脏移植术及因天气或交通工具等问题导致无法行肝移植手术时，患者及家属愿意负担获取供肝的相应费用。
2)肝脏肿瘤已有远处转移或病肝无法切除，或血管条件所限不能移植，术中放弃移植，病情加重或死亡。肿瘤患者术中门静脉或下腔静脉瘤栓脱落，患者死亡。
3)术中大出血，导致失血性休克，血管损伤，空气栓塞。术后腹腔内大出血，可能需要行二次手术，严重者死亡。
4)损伤周围脏器，主要包括胃肠道、肾脏、输尿管、肾上腺、胰腺、膈肌等致肠瘘、尿瘘、胰瘘、气胸等。
10)术后肝性脑病（肝昏迷）、消化道大出血、顽固性腹水等。
11)术后应激性溃疡，胃肠道大出血，胃肠道穿孔，胃瘘、肠瘘，腹腔内感染严重者死亡。
12)术中、术后严重凝血功能障碍或其他原因导致腹腔内或全身出血。
13)术后肝肺综合症（动脉低氧血症）、胸腔积液、肺不张、肺部感染、ARDS、呼吸功能衰竭，长期依赖呼吸机，需气管切开，严重者死亡。

肝脏移植手术知情同意书

肝脏移植手术知情同意书根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患，经医师研究，需要在麻醉下进行肝脏移植手术治疗。

医生已告知我该手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1)麻醉意外，严重者死亡。

术中、术后心脑血管并发症，心脑血管意外，严重者死亡。

心肺功能衰竭，严重者死亡。

2)肝脏肿瘤已有远处转移或病肝无法切除，或血管条件所限不能移植，术中放弃移植，病情加重或死亡。

肿瘤患者术中门静脉或下腔静脉瘤栓脱落，患者死亡。

3)术中大出血，导致失血性休克，血管损伤，空气栓塞。

术后腹腔内大出血，可能需要行二次手术，严重者死亡。

4)损伤周围脏器，主要包括胃肠道、肾脏、输尿管、肾上腺、胰腺、膈肌等致肠瘘、尿瘘、胰瘘、气胸等。

5)术中胆道损伤或胆道缺血，术后胆瘘，胆汁性腹膜炎，严重者需再次手术探查。

术后胆道狭窄或胆结石形成，梗塞性黄疸，再次肝移植。

术后“T”管无法夹闭或拔除，或拔除“T”管后出现胆瘘，需再次手术。

术后胆道感染，败血症、休克、肝脓肿。

术后远期胆道并发症，如胆道非吻合口狭窄等，需胆道镜或其他治疗，严重者需再次肝移植。

6)静脉转流致气栓、循环血量骤然减少、严重低血压、心律失常，甚至心跳骤停、死亡。

腋静脉、大隐静脉转流处血管血栓形成或其他并发症，导致上下肢水肿、感觉或运动障碍。

7)术后血管吻合口狭窄或血栓形成，需用介入方法治疗，严重者使移植肝功能丧失，需再次移植甚至死亡。

肝上下腔静脉狭窄或梗阻导致急性肝脏流出道梗阻：上消化道出血，急性肝功能衰竭。

肝上下腔静脉狭窄导致下肢血回流阻碍。

术后因肝动脉或门静脉供血不良造成局部或全肝缺血坏死，出现脑病、腹腔出血、肝功能衰竭、患者死亡或需再次肝移植。

人工肝单纯血浆置换血浆的使用管理

人工肝单纯血浆置换血浆的使用管理人工肝脏是目前肝衰竭治疗中发展最为迅速的领域之一，已经成为重型肝炎及肝脏功能衰竭最重要和最常用的治疗方法之一。

单纯血浆置换具有简单、易行、有效等特点，是目前国内应用最为广泛的非生物型人工肝支持疗法。

单纯血浆置换是利用血浆分离器分离出患者含有大量毒性物质的血浆并弃去，同时补充正常人新鲜冰冻血浆及其他液体的治疗方法。

由于单纯血浆置换所需血浆总量大、袋数多、持续时间长，因此血浆的科学使用不仅可以保证治疗效果，而且对减少医源性感染和不良反应的发生都有重要意义。

现将人工肝治疗中心进行血浆管理的体会报告如下。

1、临床资料1.1 一般资料2021年4月～2021年12月，在我院进行血浆置换治疗226例（504例次），男175例，女51例，年龄16～80岁，平均（47±2.5）岁。

其中急性重型病毒性肝炎4例（1.77%），药物性肝损害诱发急性肝衰竭14例（占 6.19%），慢性重型肝炎151例（66.81%），肝硬化14例（占6.19%），其他原因肝功能衰竭43例（19.03%）。

诊断符合2021年全国病毒性肝炎学术会议标准。

每例患者进行血浆置换1～6次，平均（2.5±2）次。

1.2 治疗方法利用日产*****O-IQ型血浆交换机及配套的一次性消耗材料进行膜滤过式血浆置换。

血浆分离器中空纤维膜的孔径为0.3μm，膜面积0.8m2，治疗中血流速度平均为60～100ml/min，血浆分离量平均为25～30ml/min，每次置换新鲜冰冻血浆2000～3500ml。

治疗时间为2～3h，治疗过程中连续监护T、P、R、BP、SaO2，并根据凝血时间调整肝素用量。

2、结果2.1 不良反应部分患者有轻微的不良反应，如皮肤瘙痒、皮疹、口干、口麻，经过对症处理均完成治疗。

治疗过程中未发生出血、休克等严重并发症，没有因特别不适或不良反应而中断治疗的病例。

2.2 疗效患者自觉症状如精神状态、食欲、乏力等明显好转。

输血、血液制品治疗知情同意书

成都市东区医院输血/血液制品治疗知情同意书患者姓名：{姓名} 性别：{性别} 年龄：{年龄} 病历号：{住院号} 签署日期：疾病介绍和治疗建议：根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。

输血/血液制品治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。

1.患者基本情况：诊断：血型：输血史：□有□无妊娠史：□无□孕□产输血前有关检查结果：□ALT U/L □抗-HCV □HIV □HBsAg□HBsAb □HBeAg □HBeAb □HBcAb □梅毒2.输血指征：拟输血成分/血液制品名称：3.拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他治疗潜在风险和对策：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。

我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采血机构按国家标准进行严格检漏，但受当前科技水平限制，现有的检测手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。

（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。

潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。

）因此，输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经输血/血液制品传播传染性疾病，同时，也可能发生不良反应。

医师告知我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体治疗方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。

1.感染肝炎（如乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等及其他潜在血源感染。

2.输血反应、发生过敏反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。

3.其他输血不良反应及潜在血源感染等。

一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。

医师陈述：我已经告知患者（患方）有关输血/血液制品的治疗原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关问题。

人工肝【范本模板】

人工肝操作方法一、概述人工肝是人工肝支持系统（artificial liver support system，ALSS）的简称.是治疗肝衰竭的有效方法之一。

肝衰竭（liver failure)是由多种因素引起的肝细胞大块、亚大块坏死或严重损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床症候群。

肝衰竭是临床常见肝脏疾病的严重症候群，病死率极高。

肝衰竭的常见原因有:（1）嗜肝病毒感染：甲乙丙丁戊型肝炎病毒感染; (2) 酒精性肝炎；(3）药物（对乙酰氨基酚、酮康唑、抗痨药、抗代谢药、化疗药物、中药等)；(4）自身免疫性肝炎；(5) 原发性胆汁性肝硬化;（6) 妊娠期急性脂肪肝;（7）肝毒性物质中毒,包括化学物质、生物物质如毒覃等；(8) 代谢性疾病如肝豆状核变性，遗传性糖代谢障碍，血色病等;（9) 物理损害,如创伤、中暑、辐射等；（10) 肝切除、肝移植、肝肿瘤等；(11）其他病原微生物持续严重感染，如败血症、血吸虫病等。

(12）其他病毒严重感染巨细胞病毒（CMV）EB病毒（EBV）肠道病毒(EV）等；（13）缺血缺氧性改变如休克、充血性心力衰竭等；(14) 先天性胆道闭锁等。

人工肝治疗的意义：人工肝支持系统是治疗肝衰竭有效的方法之一，其机制是暂时替代肝脏的部分功能。

由于肝细胞有强大的再生能力，通过人工肝支持，有可能恢复肝脏的功能.人工肝是一个体外的机械、理化或者生物装置，通过它模拟肝脏的解毒功能，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代了已衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件，或者为肝移植等待时机。

人工肝的治疗方法有生物型和非生物型.生物型人工肝尚处在科研和探索阶段，由于需要大量人工培养的肝细胞持续有效的工作，生物型人工肝还没有达到临床广泛大量应用的状态.非生物型人工肝已在国内广泛使用并被证明是确实有效的方法，成为目前治疗肝衰竭急需、必备的治疗方法之一.其治疗模式有血浆置换（plasma exchange,PE）、血浆胆红素吸附(plasma bilirubin absorpsion PBA)、血液灌流（hemoperfusion，HP）、分子吸附再循环系统(MARS）【白蛋白透析（albumin dialysis AD），其中包括单次白蛋白通过透析（SPAD）、连续白蛋白净化系统(CAPS）等方法】、血浆透析滤过(plasmadiafiltration PDF）等。

血浆置换知情同意书

血浆置换知情同意书
____________医院
血浆置换知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有______________________________________________________，需要进行__________________________________________________________治疗。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案作出调整。
我理解我的治疗需要多位医生和护士共同进行。
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

血液灌流血浆吸附治疗知情同意书

血液灌流/血浆吸附治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
诊断
治疗可能导致的并发症和医疗意外
由于血液灌流/血浆吸附是一种有一定风险及难度的治疗方法，鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情差异等因素，在治疗中及治疗后可能存在下列医疗风险，特在治疗前进行告知：
1、循环系统：低血压、高血压、心律失常、心力衰竭、呼吸心跳骤停等
2、过敏反应：瘙痒、皮疹、胸闷、心慌、呼吸困难、过敏性休克等
3、抗凝剂相关并发症：大出血（消化道出血、脑出血等）、出凝血功能障碍
4、体外循环凝血
5、水、电解质、酸碱平衡紊乱，容量超负荷等
6、其它并发症
医疗声明
在治疗过程中可能会出现上述并发症，一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的人身损害（甚至死亡）和经济损失等不良后果。医务人员将严格遵守医疗服务职业道德、医疗工作制度及操作常规进行操作，并采取必要的预防和救治措施，尽量避免并发症或其它医疗意外，一旦出现上述并发症，医院会尽力救治。但医院不因上述并发症而减免医疗费用，请患者和家属理解。患者在了解上述情况下，自愿接受该项治疗。
患者意见
有关血液灌流/血浆吸附治疗中及治疗后可能发生并发症及医疗意外，医生已向患方详细阐明。患者和/或亲属完全知晓，并确认医方已履行了告知医务。患方已享有知情、选择及同意权的权利。患者和/或家属重已接受医疗风险告知，经慎重考虑，同意治疗，签字生效。
患者签名
家属/法定代理人签名与患者关系谈话医师 Nhomakorabea日期
年月日

人工肝血浆置换术知情同意书

手术潜在风险和对策：
医生告知我如下人工肝血浆置换术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
血浆置换是人工肝治疗的一种方法，它首先将患者的血液分离成血浆和细胞成分，然后弃掉患者含有多种有毒物质的血浆，把细胞成分、连同新补充的正常人新鲜血浆、白蛋白及平衡液等回输到体内，达到清除致病介质，清除黄疸、补充人体需要的重要物质的目的。
血浆置换的作用机制一方面是及时、快速地清除致病介质；另一方面是补充病人缺乏的重要物质。血浆置换本身不是一种病因治疗，只是一种支持、对症疗法。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)麻醉意外，麻醉药过敏；
2)为建立临时性血管通路，需进行血管插管。因患者可能存在解剖异常等，导致插管失败或血管损伤而出现大出血、血肿、瘘管、血气胸、血栓形成、感染等并发症；
3)过敏反应：包括对抗凝剂或置换血浆所用的替代液（如白蛋白、新鲜冰冻血浆等）的过敏反应及休克；
4)治疗过程中血浆分离器堵塞、破膜导致治疗停止；
5)患者凝血机制差，治疗过程中维持体外循环需用抗凝剂，可能引起大出血；
6)治疗过程中使用体外循环，可能导致低血压、心力衰竭、急性肺水肿、呼吸衰竭、心律失常、心跳呼吸骤停等；
7)感染：包括细菌或病毒感染，如需用新鲜冰冻血浆作为替代液，还可能感染输血传播性疾病（包括乙、丙、丁型病毒性肝炎、梅毒、艾滋病、布鲁杆菌病、弓形虫病等）；
8)其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。
9)4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。