人工肝(CRRT新治疗模式)
CRRT在临床中的应用
CVV出的液体大 部分被置换液置换， 可达到对溶质的连续性清除并提供营养支持。
HVHF 高容量血液滤过
只有在超滤量在大于75升/天的血液滤过才能称为 HVHF。 Ronco C. & Bellomo R 目的： 更好地维持败血症患者的血液动力学的稳定性； 清除机体中许多分子量较大的毒素，如TNF， IL－1等炎症介质。 临床应用： 高容量血液滤过能有效地纠正SIRS、MODS、 ARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改 善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官 功能。
CRRT 的概念
CRRT是一种在几小时，甚至几天的时间 里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理, 并可结合透析作用或液体置换，来调节及 维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游 离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有 害的成分,达到替代部分肾脏功能的体外血液 净化治疗方法。
CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排 泄方式。更符合生理状态，能较好地维护 血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除 率高；有利于营养改善及能清除细胞因子, 从而改善危重ARF患者的预后。
60
磷酸
肌酐 尿酸
Phosphate Acid
Creatinine Uric Acid
96
113 168 180
葡萄糖 Glucose
原理与机制:中分子物质
多肽 Peptide A 维生素B12 Vitamin B12 菊糖 Inulin 微球蛋白 B2-microglobulin 肝素 Heparin 肌球蛋白 Myoglobin 因子D Factor D 白介素1 Interleukin-1 蛋白酶 Pepsin 肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 778 1355 5200 11800 11200 17000 24000 31000 35000 39000-225000
人工肝简介
人工肝简介人工肝脏简称为人工肝，它作为独立于其他人工器官而存在的历史并不长。
人工肝的研究始于20世纪50年代，1956年Sorrentino证明了新鲜肝组织匀浆能代谢酮体、巴比妥和氨，首次提出了“人工肝脏”的概念。
人工肝脏是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时或部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝脏功能不全或相关疾病。
人工肝与一般内科药物治疗的最大区别在于，前者主要通过“功能替代”治病，后者主要通过“功能加强”治病。
因此，在临床应用此项新技术时要特别注意适应症的鉴别，每种疗法各有利弊，要因人因病选用。
人工肝目前尚无统一分类，传统上按照人工肝组成及性质分为非生物型人工肝、生物型人工肝及组合型生物人工肝。
20世纪50年代，多数的研究者认为引起肝昏迷的主要原因是毒性物质在体内的异常蓄积，而且这些毒素多数是可透析的小分子物质（小于500道尔顿），因此早期人工肝装置的设计以提供小分子毒物血液净化的功能为主。
如果把人工肝再粗分一下，可以理解为机械性或物理性和生物性，机械性主要机理是通过物理手段利用特有的生物膜和化学物质的吸附作用，将患者体内的对人体有害物质清除，并补充体内所需的物质，而生物性人工肝是通过体外的生物反应器，利用人源性或动物源性肝细胞代替体内不能发挥生物功能的肝脏而发挥代偿功能，从这一点讲，生物性人工肝更符号“人工肝”这一名称。
但由于生物性人工肝问题多多，远没有达到临床的需要，所以目前人工肝的治疗仍是物理性为主。
血液＼血浆灌流血液灌流的确切含义是血液吸附，即溶解在血液的物质被吸附到具有丰富表面积的固态物质上藉以从血液中清除毒物。
血液灌流设备主要由血液灌注机、附件（动脉和静脉管路等）及血液灌流器组成。
常用的灌流器有两种：一类是活性炭，一类是合成树脂。
活性炭主要由椰子壳为原料制成，其他还有石油、木材、聚乙烯醇、骨骼、糖类等。
活性炭与血液直接接触会引起血液有形成分如红细胞、白细胞及血小板的破坏，同时有炭微粒脱落引起的脏器血管微栓塞的危险。
CRRT治疗模式
常用CRRT模式比较见表6.1。
SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗；CVVHD 用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者；CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症等患者。
1、缓慢连续超滤（SCUF）主要以对流的方式清除溶质，不补充置换液，也不补充透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。
用于水肿、顽固性心衰、肝移植血液转流、创伤等。
2、连续性静－静脉血液滤过（CVVH)①原理以对流的原理清除体内大、中分子物质、水分和电解质。
根据原发病治疗的需要补充一部风置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。
②一般采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达36L/d。
后稀释法节省置换液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超滤速度不能超过血流速度的30%。
用前稀释法时，置换液可增加到48～56L/d。
由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤液量不平行，其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例，肝素用量明显减少。
不足之处是进入血滤器的血液已被置换液稀释，清除效率降低，适用于高凝状态或血细胞比容＞35％者。
3、连续性静－静脉血液透析（CVVHD）①原理溶质转运主要依赖于弥散和少量对流。
当透析液流量为15ml/min（此量小于血流量）可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。
当透析液流量增加至50ml/min左右时，溶质的清除可进一步提高，超过此值清除率不再增加。
②能更多地清除小分子物质（肌酐、尿素、电解质等），对于重症ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25mmol/L一下；不需要补充置换液。
③适用于单纯肾衰、电解质紊乱、高分解代谢等。
4、连续性静－静脉血液透析滤过（CVVHDF）综合了CVVHD和CVVH的原理及作用，增大小分子和中大分子物质的清除率，溶质清除率增加40％。
CRRT的临床应用
CRRT的模式
AVSCUF 缓慢连续性超滤 VVSCUF CAVH 连续性血液滤过 CVVH CAVHD 连续性血液透析 CVVHD CAVHDF 连续性血液透析滤过 CVVHDF HVHF 高容量血液滤过 CHFD 连续性高通量透析
CRRT在重症患者救治中起着极其重要的作 用，是ICU医师应予掌握的基本技术 !
重症脑外伤、脑外伤手术病人和急性肝 功能衰竭病人发生急性肾衰竭时常伴有脑 水肿，间歇性血液透析治疗有致命性的危 险。如间歇性血液透析易导致失衡综合征， 脑水肿加重，颅内压升高，脑血流灌注压 下降，甚至发生脑疝和死亡。因此，对于 有脑水肿或具有脑水肿高危因素的患者， 间歇性透析是绝对禁忌证，而CRRT则可以 维持脑灌注压，不会引起颅内压升高。
低分子肝素法：新型抗凝药物，有较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较 弱，具有出血风险小、生物利用度高和使用方便的优点。 但用鱼精蛋 白不能充分中合，监测手段较复杂，需监测Xa 因子。 无肝素抗凝法： 可用于高危出血及出凝血机制障碍的患者。最好采用生物 相容性好的滤器（AN69）。首先用肝素5000u/Lde 生理盐 水预充滤器及血路；血流量保持在200-300ml/分，每15分 钟应100-200ml生理盐水冲洗滤器，适当增加超滤去除额 外的冲洗液；应用前稀释法补充置换液。 局部枸橼酸盐抗凝：
CBP清除物质的范围
血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换
大 分 子
中 分 子 小 分 子
CBP的作用机制
吸附 对流
弥散
500 Da 5000 Da 50000 Da
人工肝治疗肝衰竭模式选择及其疗效判断标准
人工肝治疗肝衰竭模式选择及其疗效判断标准人工肝是治疗肝衰竭的有效方法之一。
肝衰竭患者病情危重、病情个体化差异较大，人工肝治疗肝衰竭的具体方案应个体化。
常用的非生物型人工肝模式包括单纯血浆置换、双重滤过血浆置换、血浆透析滤过、双重血浆分子吸附系统、分子吸附再循环系统、血液透析滤过、连续性静脉- 静脉血液透析滤过、组合模式人工肝治疗等。
在人工肝治疗后，应从患者症状、实验室检查指标、生存率等方面对其疗效做出恰当的判断。
人工肝是治疗肝衰竭、高胆红素血症的有效方法之一，其机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过体外的机械、理化和生物装置，在清除有害物质的同时补充必需成分，短时间内稳定机体内环境，暂时替代肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。
人工肝包括非生物型人工肝、生物型人工肝和混合型人工肝3种类型，目前在临床上广泛应用的是非生物型人工肝，其他两类人工肝尚处于临床试验或研究阶段。
需要进行人工肝治疗的患者尤其是肝衰竭患者病情危重、并发症多见、病情变化快，不同患者的病情个体化差异较大，同一位患者在疾病的不同阶段病情也会有不同，不同患者、不同的疾病阶段需要通过人工肝治疗解决的问题也各不相同，相应的所需要人工肝模式也不尽相同，所以人工肝治疗肝衰竭的具体方案应个体化。
我国目前临床上常用的非生物型人工肝模式包括单纯血浆置换、双重滤过血浆置换、血浆透析滤过、双重血浆分子吸附系统、分子吸附再循环系统、血液透析滤过、连续性静脉- 静脉血液透析滤过等。
以上各种非生物型人工肝治疗模式各有优缺点，将不同的治疗模式进行有效组合，利用其各自优势是国内外研究热点和未来发展趋势。
在临床上实际应用时应根据患者具体情况选择合适的模式或组合模式，联合增效或扬长避短，以期取得更好的治疗效果、避免不良反应和并发症的发生。
在人工肝治疗后也需要对其治疗效果作出恰当的判断。
本文就各种人工肝治疗模式如何选择及其疗效判断标准作一评述。
CRRT治疗的原理及模式1
原理
第十八页，共四十四页。
常见(chánɡ jiàn)溶质的分子量
小分子(fēnzǐ)物质
尿素 60
肌酐 113
尿酸 168
中分子、大分子物质
多肽
778
维生素B12
1355
β2微球蛋白
肌球蛋白
11800
17000
白介素1β
17000
蛋白酶
35000
肿瘤坏死(huài sǐ)因子 39000-225000
HVHD 高容量透析
PEX 血浆置换
特点 单纯超滤水分；高通滤器；不用透析液、置换液；不加热 对流为主，清除中大分子毒素；高通滤器；不用透析液、需用置换液；加热 弥散为主，清除小分子毒素；低通滤器；需用透析液、不用置换液；加热 弥散＋对流；清除小分子、中大分子；高通滤器； 需用透析液、不用置换液； 加热 弥散＋对流；清除小分子、中大分子；高通滤器；需要透析液、置换液；加热
第四十页，共四十四页。
指南(zhǐnán)
第四十一页，共四十四页。
治疗(zhìliáo)开始时机
Early is better?
有利于尿毒症毒素/代谢紊乱的控制 容量控制
对其他非肾脏器官功能支持
减轻(jiǎnqīng)炎症/氧化应激反应 改善预后
Early is not better?
需要深静脉插管/创伤性操作
第三十六页，共四十四页。
滤器(lǜqì)管路凝血
第三十七页，共四十四页。
滤器(lǜqì)凝血
第三十八页，共四十四页。
指南
(zhǐnán)
第三十九页，共四十四页。
如何预防(yùfáng)滤器凝血
血流不可发生断流 保证有效的血流量（速）
CRRT
我血液净化中心在院领导的重视和支持下引进了最新的德国费森尤斯床旁血液滤过机，用于进行连续性肾脏替代治疗（CRRT）它是一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，适应症已从肾衰竭扩展到肾外领域，其治疗目的不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的救治，成为各种危重病救治中最重要的救治手段之一，这种治疗不仅仅是替代、改善肾脏功能，而在于对病人的支持和对其他器官衰竭的治疗，以延长病人存活时间，为多器官功能的恢复包括肾脏功能的恢复创造了条件。
CRRT在经典的治疗模式基础上出现了一系列崭新的治疗，它代表了一个治疗理念的转变。
一、CRRT的特点1．对血流动力学的影响：与普通间断透析相比，CRRT最大的特点是治疗时血流动力学稳定。
在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，CRRT可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注。
2．对颅内压的影响：严重神经创伤、神经外科手术及急性肝功能衰竭的病人，常常在发生脑水肿的同时伴发急性肾功能衰竭，此时若行普通血液透析治疗，极易发生失衡综合症，加重脑水肿的程度；而CRRT可保持颅内压的稳定，保证良好的脑血流灌注。
3．控制氮质血症的模式与水平：与间断透析相比，CRRT可持续而平稳地控制氮质水平。
4．对水、电解质、酸碱平衡的控制：CRRT可有效而平稳地保持重症病人水、电解质、酸碱的平衡。
例如对于心肺转流术后，急、慢性肾功能衰竭患者，CRRT可有效地消除组织水肿、增强心肌收缩力、减轻肺水肿。
二、CRRT的适应症1．肾性适应症—急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗①血流动力学不稳定；②液体负荷过重；③处于高分解代谢状态；④脑水肿；⑤需要大量输液；⑥尿毒症脑病；⑦尿毒症心包炎；⑧尿毒症性神经病变2．非肾性适应症—由于CRRT对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。
炎性介质清除的另一重要机制是血（1）全身炎症反应综合症或全身性感染：全身炎症反应综合症与全身性感染是CRRT最常见的非肾性适应症，因为血液滤过可以从循环中清除炎性介质，从而抑制全身炎症反应。
crrt模式及原理
crrt模式及原理CRRT模式及原理简介•CRRT（Continuous Renal Replacement Therapy）是一种连续性肾脏替代治疗，主要用于重症患者体外排除体内废物、调节体液平衡和电解质水平。
本文将详细介绍CRRT的模式与原理。
CRRT的模式CRRT主要包括以下几种模式： 1. 持续静脉血液滤过模式（CVVH）：通过血泵抽取患者的静脉血液，经过滤器（滤膜）进行滤过，再将滤过液体返回至患者体内。
2. 持续静脉血液透析模式（CVVHD）：在CVVH的基础上，向滤过液体中加入透析液，使得废物和毒素更加彻底地被清除。
3. 持续静脉血液滤过透析模式（CVVHDF）：结合CVVH和CVVHD两种模式的优点，同时进行滤过和透析，以实现更全面的治疗效果。
4. 持续静脉血液滤过灌注模式（CVVHI）：除滤器外，通过血泵将血液引出由药物溶液充满的外部IV 盒（滤器之外）。
药物溶液与血液混合，并重新输入患者体内。
CRRT的原理CRRT的基本原理是通过滤膜的作用，将患者体内的废物、过多的液体及电解质排除。
以下是CRRT的原理解释： 1. 血液引流：在CRRT开始前，血液引流管被插入患者的静脉，通常在颈静脉或股静脉。
通过血泵的作用，将患者的静脉血液抽出，进入CRRT系统。
2. 滤过：血液在滤过器中通过滤膜，滤膜上的微孔能够过滤掉血液中的废物、毒素以及过多的液体。
这些废物和液体被称为超滤液，经过滤后的血液称为透过液。
3. 废物清除：滤膜上的微孔根据废物的分子大小和电荷选择性地清除不同类型的废物。
较小的废物通过微孔，较大的分子则被滞留在滤膜上。
通过调整滤膜的特性，可以促进废物的清除效果。
4. 透析：对于某些需要更彻底清除的废物和电解质，透析液可以加入到滤过液中，以进一步提高清除效果。
透析液中含有特定的成分，与血液中的废物进行交换，使废物从血液中转移到透析液中。
5. 返回血液：经过滤过和（或）透析后的透过液再经过另一条管道，由血泵输送回患者体内，与尚未经过CRRT的血液混合。
CRRT原理及治疗模式
CRRT原理及治疗模式连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是一种用于治疗急性肾损伤和重度肾功能不全的治疗方法。
它通过不断地清除体内多余的水和代谢产物，维持身体内的电解质和酸碱平衡，减轻肾脏负担，达到维持体内内环境稳态的治疗目的。
CRRT一般应用于重症患者，如重型肺炎、休克、严重创伤等情况下出现急性肾功能不全。
CRRT的原理是利用血液透析器将患者的血液与透析液进行接触，并通过温度控制、平衡液体激活、废物清除、置换和病人得到物质来维持酸碱和电解质等指标的平衡，并在血透过滤和患者血液透析之间实现废物的清除。
CRRT的治疗模式分为持续性血液滤过（Continuous Hemofiltration，CHF）、持续性静脉-动脉血液透析（Continuous Venovenous Hemodialysis，CVVHD）和持续性静脉-静脉血液透析（Continuous Venovenous Hemofiltration，CVVH）。
其中，CHF主要通过透析器与血液接触，利用渗透压差逼走体内废物，类似于体内的自然血液滤过过程；CVVHD主要通过透析器与透析器之间的透析膜进行物质交换；CVVH则是将CHF和CVVHD两者的原理相结合。
CRRT的治疗模式选择取决于患者的具体情况和治疗目的。
CHF适用于血容量较少、需要更多的水分去除的患者；CVVHD适用于需要更多废物清除的患者；CVVH适用于需要平衡水分和废物清除的患者。
CRRT的透析速度和治疗效果可以根据患者的具体情况进行调整。
通常情况下，CRRT的透析速度为25-35ml/kg/h，超过这个速度可能会导致低血压、脱水等并发症。
治疗效果则通过监测患者的生理指标（如尿量、尿液比重、电解质浓度等）来评估。
在治疗过程中，需要密切监测患者的血压、心率、中心静脉压、肺动脉嵌顿压等指标，及时调整治疗参数，以确保治疗效果和患者的安全。
人工肝(CRRT新治疗模式)
废液
置换液
Balance
18
血浆置换的作用机制
清除血浆中的致病物质：抗原、 抗体、免疫复合 物、副蛋白、毒 性致病因子内毒素、药物； 非特异性治疗：清除降低血清中 的炎症介质； 调节免疫系统功能：改善单核巨 噬细胞系统功能， 调节系统的平 衡，提高增殖的B细胞和浆细胞 对化疗药物敏感性； 补充缺陷的血浆因子。
血浆置换 PEX：Plasma Exchange
PV（ml）=(1-Hct) × (b+CW) PV(L)=0.0645 ×体重(kg) × (1-血细胞比容值) PV=35-40ml/kg *Hct：血细胞比容； b：1530 (男性) 或864 (女性)； C：41 ( 男性) 或47.2(女性)；W：体重(kg)
各种物质对应的净化模式
2015-08-15
12
CVVH与CVVHD对比
PV
heater PV heater BLD SAD SAD
low-flux
heparin high-flux heparin V V
PA
BLD
V V
PA
UF
R
UF
D
Balance
Balance
AD-白蛋白透析 血液中与蛋白结合 率较高的物质浓度 高于透析液侧，由 于浓度差的原理， 达到一定时 间后 透析液侧的物质浓 度会无限接近血液 侧。
治疗时间6h 透析液和废液流速取决容量管理
适应症 急性肝衰竭 慢性肝衰竭加重 肝肾综合症 多器官功能障碍综合症（MODS）
PEX-血浆置换
血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，弃去血 浆，而将细胞成分和与废弃血浆等量的置换液一起返回患者体内， 借以除去病理性物质（自身抗体、免疫复合物、副蛋白、高粘度物 质、与蛋白质结合的毒物等）来治疗一般疗法无效的多种疾病的血 液净化疗法。
人工肝血液净化
PA R T. 0 3
常用导管类型
弯管
直管
红端（开口在侧端） 引血端：管径1.0
蓝端（开口在下端） 回血端：管径1.1
PS：双腔管动静脉端反接会增加 血液再循环率
引血
回血
置管
优点
缺点
颈内静脉
对患者活动限制少，血液透析患者中心
（首选右侧） 静脉置管首选。
CRBI发生率相对较高
锁骨下静脉
发生导管相关感染 （CRBI）的几率较低
①易受锁骨压迫而致管腔狭窄，血栓 形成风险较高； ②压迫止血法效果差、出血并发症较 多。
股静脉 （ICU首选）
①压追止血效果好，血肿发生率低； ②穿刺方便、技术要求低。 ③CRBI发生率并不比颈内静脉高；
血栓形成风险较高
颈内置管首选右侧颈内，并根据患者情况选择合 适规格及长度的导管。
常用治疗模式
人工肝血液净化治疗
CONTENTS
1 CRRT概述
2 人工肝支持系统
3 4 血管通路的建立
常用治疗模式
CRRT概述
PA R T. 0 1
CRRT的定义
连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy,CRRT）指 一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总 称，治疗时间为每天24h或接近24h。
人工肝常用治疗模式
人工肝常用治疗模式包括血浆置换/选择性血浆置换（PE/SPE）、血液灌流（HP）/血浆灌流（PP）、双重血浆分子吸附系统（DPMAS）、血浆透析滤过（PDF）、血液滤过（HF）/血液透析（HD）/血液透析滤过（HDF）、配对血浆滤过吸附（CPFA）、双重滤过血浆置换（DFPP）、分子吸附再循环系统（MARS）。
人工肝各种模式特点详见表1。
人工肝组合模式以下是几种常用的组合模式。
1.DPMAS+PE 双重血浆分子吸附系统+血浆置换应用要点：DPMAS一般单次治疗剂量为2-3倍血浆量，与常规治疗量PE或半量PE序贯进行。
对凝血酶原活动度（PTA）偏低但≥20%的患者，建议先行DPMAS，再以血浆为置换液行PE或SPE；对于PTA<20%的患者，建议先以血浆为置换液行PE或SPE，再行DPMAS治疗；对于PTA正常的患者，可先以血浆代用品，如白蛋白溶液等为置换液行PE，再行DPMAS。
治疗频率取决于原发病病情严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓度，应制订个体化治疗方案。
优点：DPMAS既可以特异性吸附胆红素，还可以清除炎症因子及其他毒素，同时又不丢失自体血浆，同时联合PE可补充凝血因子及白蛋白，改善DPMAS所致凝血物质及白蛋白的少量消耗，缓解血浆资源短缺问题。
与单独应用DPMAS或PE相比，可增加对胆红素等毒素的清除力度，取得更好的治疗效果。
缺点：无法改善肾功能。
以血浆为置换液行PE时可能会加重肝性脑病。
适用人群：适用于各种原因引起的肝衰竭、肝衰竭前期、高胆红素血症患者，尤其是胆红素水平>500 μmol/L者。
2. PE+HDF 血浆置换+血液透析滤过应用要点：两种模式可同时进行或序贯进行。
序贯治疗时建议先行PE再行HDF，这样有助于纠正PE可能引起的水、电解质及酸碱平衡紊乱和血浆渗透压改变。
两种模式同时进行时，体外循环血量较大，可先行HDF治疗，待确保患者生命体征稳定后再行PE。
CRRT的应用
CRRT特别适合ICU中重症疾病和MODS患者的治疗。
高分解代谢与营养支持
在创伤、手术、烧伤、胰腺炎、败血症等情况下，机体会自动出现系统
性炎症反应。如果反应过长，会引起机体代谢状态的改变即引起蛋白质、 碳水化合物和脂肪代谢紊乱，发生高分解代谢，即能量需要增加，分解 增快，合成减缓，出现急性蛋白质营养不良，损伤免疫功能，导致多脏 器功能不全，包括ARF。
（7）挤压综合症与横纹肌溶解综合症：
肌红蛋白（分子量为17,000 Da）大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭， 可以应用CVVH或PEX以对流方式清除循环中的肌红蛋白。
（8）心脏手术后
心脏手术患者在术前多伴有慢性缺血导致的脏器损伤，术后常并发前负荷过 多、急性肾功能损伤以及高钾血症和/或代谢性酸中毒等，氮质血症和液体过负 荷是常见并发症。
5200
11800 平均11200 <5000 17000 24000 31000 35000 39000-225000
大分子物质
• 前白蛋白 • 抗凝血酶原3 • 白蛋白 • 血红蛋白
Pre-albumin Antithrombin 3 Albumin Hemoglobin
55000 65000 66000 68000
■CRRT的治疗量及血流速
■CRRT的抗凝 ■CRRT的并发症
一、CRRT的基础
CRRT的概念
1.CRRT的发展史
■ 1960年，Scribner等人提出CRRT。 ■ 1977年，Kramer等人将CRRT应用于临床。 ■ 1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者。 ■ 1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开。会议确定的连续性
新型抗凝剂在人工肝中的应用前景
北村伸哉.日本君津中央医院急救部·重症监护部.甲磺酸萘莫司他在连续性肾脏替代治疗中的抗凝应用.2018
萘莫司他能显著降低出血并发症
甲磺酸萘莫司他与无抗凝剂比较： ➢ 体外循环寿命增加100% ➢ 患者死亡率下降23%
萘莫司他能显著延长滤器寿命
备注：NA指无抗凝剂
甲磺酸萘莫司他
常规抗凝
P=0.001
有效治疗时间显著缩短 溶质清除效率大幅度下降 超滤（容量控制）不能得到保证
➢ 血细胞消耗 频繁凝血导致红细胞和血小板快速下降 被迫治疗过程中输注红细胞、血小板、血浆 输血进一步加重体外循环凝血 ➢ 治疗费用 患者耗材费用成倍增加 医疗治疗费用相对减少 潜在医疗纠纷增加
枸橼酸抗凝与血液灌流的尴尬之处
500 Da 3,500 Da 5,000 Da
40,000 Da 100,000 Da
是通过体外血液净化技术，将血浆中诸如自身抗体、免疫复合 物、毒物等大分子物质清除，以减轻此类物质对机体伤害，逆转
病理过程的一种方法。
CRRT的40年历史
CRRT的第四代变革-模式更加丰富
从肾脏替代到脏器支持的转变
DPMAS
常用抗凝模式：肝素、低分子肝素、无抗凝剂 血栓形成、治疗时间较短 出血事件、血细胞消耗
血液/血浆吸附体外循环管路凝血频繁
新型抗凝剂与体外抗凝
扶渡®简介
通用名称：注射用甲磺酸萘莫司他（NM） 英文名称：Nafamostat Mesilate for Injection
NH
H2N
N H
HA系列树脂血液灌流器
棕色树脂颗粒
网状吸附孔
血液灌流器的膜面积大
吸附材料：苯乙烯二乙烯苯 吸附原理：
三维网状结构的分子筛作用 亲脂疏水性 树脂分子基团与被吸附物质 之间的范德华力
CRRT的临床应用
性好、高流量以及有较高的吸附特性的膜是非常重要的。
4.提供充分的营养支持
大多数慢性肾衰、急性危重病患者消化吸收功能差，加之反复感染，极 度消耗等，一般都伴有营养不良。传统的透析治疗对水清除的波动较大 ，制定的热卡摄入量往往不能达到要求 ，蛋白质摄入量常需控制在 0.5g/(kg· d) 以 内 ， 常 出 现 负 氮 平 衡 ， 所 以 影 响 患 者 的 营 养 支 持 。 而 CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗 ，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。 IHD治 疗由于控制氮质水平和水贮留状态并非满意，需限制蛋白质、水分等摄 入，对于危重及处于分解代谢状态的患者，需要大量营养支持，支持不 够将直接影响存活率，CRRT能满足大量液体的摄入，保证营养支持，
同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液，以达到血
液净化的目的。整个过程模拟肾小球的滤过功能，但并未模仿肾小管 的重吸收及排泌功能，而是通过补充置换液来完成肾小管的部分功能。
清除炎性介质
• 血液滤过可以从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物 、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体 有益的局部炎症反应。除了内毒素与活化的肿瘤坏死因子-α（TNFα三聚体，分子量为54,000Da）以外,大多数炎性介质都可被高通量 滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为30,000Da） 。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。
1. CAVH
原理 : CAVH 是直接利用人体动静脉间的压力差，驱动
血液通过一个小型高效能、低阻力的滤器。机体平均动脉压
为 8.0—12kPa(60-90 mmHg) 时，血流量可达 50 ～ 100 ml ／
可乐丽人工肝新疗法
连续性血液滤过透析
人工肝的新疗法
3.持续血浆交换血液透析（CPEHD）： 持续血浆交换血液透析（
CPEHD疗法是针对合并有昏迷或肾衰的肝功能不全、 多器官功能不全等的症状，对患者体内的胆红素、内 毒素等蛋白结合类毒素，以及尿素氮、肌酐、肝昏迷 物质等水溶性毒素同时清除，并补充含各种凝血因子 的新鲜血浆以改善低凝血功能及低蛋白血症的一种极 其有效的方法。 CPEHD是将持续血浆交换疗法及持续血液透析疗法 合二为一的连续进行6~8小时治疗的新疗法，先采用 血浆分离器进行持续血浆置换，去除蛋白结合类毒素、 并补充新鲜血浆，同时再垂直连接透析器进行持续血 液透析，去除水溶性毒素、潴留水、调整电解质、酸 碱度等内环境的稳定，改善血流动力学状态。
传统的人工肝疗法
5.腹水滤过浓缩再静注：
将抽取的患者的腹水通过腹水滤过去除血细胞、癌细 胞、细菌类物质，再通过腹水浓缩器去除大量的腹水， 最后将滤过浓缩的腹水中的蛋白溶液静脉回注
人工肝的新疗法
1.选择性血浆交换：
选择性分离含各种蛋白结合毒素及中分子蛋白以下的 各种毒素的血浆成分并丢弃，同时补充含各种有益物 质的血浆，或补充白蛋白溶液 节省FFP补给量：蛋白筛选系数为0.75，置换液的配 比为4份FFP+1份生理盐水，可节省约20%的新鲜冰 冻血浆，降低了医疗成本。 选择性交换：仅去除肝衰竭相关的蛋白结合毒素，保 留了肝衰竭所匮乏的凝血因子。 高度血液相容性：采用的EVAL膜生物相容性极度高， 凝血因子和血小板的膜接触反应轻微，减少了肝素用 量，降低了肝衰竭低凝血症的出血风险。
KURARAY人工肝的新概念 KURARAY人工肝的新概念
可乐丽人工肝具有代替肝脏对胆红素、胆汁酸、 内毒素等的代谢、解毒功能，补充蛋白、凝血因子 等的合成功能（如PPE疗法、PP疗法），同时具有以 下功能： 能够清除分布容积大的对肝细胞造成免疫损伤的大 量炎症因子（如CHDF疗法、CHF疗法） 能够同时针对肝功能衰竭引起的并发症肾衰、心衰 等进行治疗（如CHDF疗法、CHF疗法）
CRRT+机制与模式(完整)
动物实验和临床研究均显示，治疗脓毒症及多器官功
能障碍综合征的中，HVHF能够更好地清除炎性介质， 下调炎性反应，更加明显地改善血流动力学状态、减
少正性肌力药物的用量，提高存活率。
高通量膜，大面积（1.6-2.2），碳酸氢钠置换液
高容量血液滤过
Grootendorst AF（1992）最早进行HVHF实验研究，证实增加
超滤量(超滤量为6 L／h)可改善内毒素诱发休克猪低血 压状态
Bellomo（1998） 提出CBP治疗剂量可分为“肾脏替代治疗
剂量”和“脓毒症治疗剂量”
Ronco（2000） 提出超滤率20-35mL/(kg.h)为传统剂量，
>42.8mL/(kg.h)为大剂量
Bellomo（2001）超滤量>60L/d定义为HVHF
溶质清除主要机制
滤器
高通 透析器
灌流器
HF+HP
HF
吸附
透析器
对流
HD
弥散
500
• •
5000
50000
调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡, 清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗
溶质清除原理
溶质转运： 质量转运系数（Ko,决定于溶质大小、通透性）
膜面积
血流量
增加TMP、膜超滤系数、膜面积、血流量都可以增加对 流清除溶质能力
极低容量血液滤过对于ICU病人是不充分的剂量，低容量血 液滤过是“ICU的肾脏剂量”，而高容量血液滤过是“ICU的脓 毒症剂量”
高容量血液滤过
Ratanara与Brendolan（2004）：PHVHF，治疗方
案 为 ： 24h 连 续 性 血 液 滤 过 治 疗 ， 其 中 HVHF(85 mL/kg.h)治疗6～8h后，续行CVVH治疗(35ml/kg.h)，
人工肝的现在与未来
人工肝的现在与未来人工肝也被为人工肝支持系统，是通过在体外使用一个装置能够代替肝脏功能，治疗肝脏的重症疾病，减少身体中毒素的堆积和代谢紊乱的发生，有效稳定病人身体的内环境，减轻肝脏的负担，可为残存的干细胞创造再生的机会，也为病人的康复或是移植治疗争取更多时间。
在20世纪50年代Kiley使用旋鼓式血液透析机装置首次治疗了肝衰竭。
1956年时，学者对生物人工肝进行研究，1959成功实现了第一例人狗之间的交叉血液透析，结果病人表现出良好的状态。
在以上两种方法的基础上，研究出非生物人工肝和生物性人工肝，而现在又出现了混合使用的新方法，下面我们一起来料人工肝的现在与未来。
1.非生物型人工肝1.血液滤过：该方法是模仿了肾小球滤过的远离，通过高通量的膜，依靠液体的静压力差作为跨膜压，然后将血液中的有毒物质经过膜随水就滤过出去了，同时要输入适量的平衡液。
通过血液滤过可改善水电解质紊乱的情况，减轻病人的脑水肿，提高肾功能的作用，同时还具有消除炎症因子的作用，提高抗炎症因子的活性功效，有效控制病情的发展。
2.血液或是血浆进行灌流：该治疗方法是要将病人的血液或是血浆引入一个含有吸附剂的灌流器中，然后通过吸附剂将血液或是血浆中有毒物质吸附清除干净。
通常临床上使用的吸附剂有活性炭和树脂吸附剂。
血液或血浆的灌流治疗是早期人工肝治疗方法中时间较多的一种，随着技术的不断更新，该方法已经成为疗效佳技术成熟的治疗方法。
该方法也有一定的不足，比如活性炭和树脂与血液的形容性不太理想，容易是血小板和白细胞数量减少，而且炭微粒如果发生脱落也会引起栓塞。
对于血液或是血浆灌洗方法而言，最严重的一个缺点就是吸附材料的选择性很差，在吸附有毒物质的同时还会将有用的位置吸附走，比如肝细胞的生长因子和白蛋白等。
3、血浆置换：将病人身体中引起疾病的有害物质或是血液中的毒素进行分离弃掉，然后再补充正常的血浆。
血浆分离最常用的方法有离心分离和膜式滤过两种。
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PDF-血浆透析滤过
血浆滤过透析（PDF），是选择性的血浆分离器与连续血液滤过透 析结合进行人工肝支持治疗的一种方法。
虽然治疗时间较普通人工肝血浆置换时间较长，但它可以减少血 浆的用量，同时能连续清除机体多余的水分及小分子的水溶性毒 素，纠正电解质酸碱平衡紊乱，维持机体内环境稳定和血液动力 学稳定，防止发生失衡综合症 。
High-flux
heparin
BLD
heater
D UF
← →
4%白蛋白
AD-白蛋白透析
用品： 贝朗机 CVVH管路 高通量滤器
单次白蛋白透析 重复白蛋白透析
操作： 4.5%白蛋白透析液4500ml
3500ml普通透析液+20%白蛋白 1000ml
血流量150ml 白蛋白透析液流速750ml/h 治疗时间6h 透析液和废液流速取决容量管理
贝朗机 2台输液泵 CVVH管路 血浆分离器 血浆成分分离器（旭化成）
操作：
血流量100~150ml/min 血浆分离量<30~45ml/min 血浆成分分离量< 3~4.5ml/min 治疗时间：3h 丢弃血浆约500ml
适应症
免疫性疾病：红斑狼疮、血小板减少性紫癜(TTP)、类风湿 神经性疾病：格林巴利综合征(GBS)、重症肌无力 肿瘤：多发性骨髓瘤 肝脏疾病：重症肝炎 败血症 药物、毒物中毒
吸附
抗
免疫吸附：利用抗原-抗体反
原 或
应高度特异性，将有特定
抗
物理化学亲和力的物质
体
（配基），结合在吸附材
料（载体）上，用于清除
抗
血浆或全血中特定物质
原
（配体）的治疗方法，如 蛋白A吸附、抗低密度脂蛋
或 抗 体
白吸附、DNA免疫吸附柱
配 基
载 体
等。
大分子：IgG、LDL、ANA、抗双链DNA抗体等
18
血浆置换的作用机制
清除血浆中的致病物质：抗原、 抗体、免疫复合 物、副蛋白、毒 性致病因子内毒素、药物；
非特异性治疗：清除降低血清中 的炎症介质；
调节免疫系统功能：改善单核巨 噬细胞系统功能， 调节系统的平 衡，提高增殖的B细胞和浆细胞 对化疗药物敏感性；
补充缺陷的血浆因子。
血浆置换 PEX：Plasma Exchange
CBP的作用机制
对流
吸附
弥散
分子量
500D
5000D
50000D
血球
血脂
大
免疫球蛋白
分 子
免疫复合物
白蛋白
内毒素
细胞因子
中
炎性介质
分
化学药物
子
胆红素
维生素
小
尿素氮
分
肌酐
子
糖
电解质
水
部分被排出 100%交换
治疗模式
• 间断性：HD、HF、HFD • 连续性
SCUF-缓慢连续超滤 CVVH-连续性静静脉血液滤过 CVVHD-连续性动静脉血液透析 CVVHFD-连续性静静脉高通量血液透析
血浆置换 PEX：Plasma Exchange
用品： 贝朗机 血浆置换管路 血浆分离器 操作： 血流量100~150ml/min 血流速度：置换液速度=4:1
（25-30ml/min） 治疗时间2-3.5h ≥400ml新鲜血浆
DFPP-双重血浆置换/二次血浆分离
PV 静脉压力检测
加热器
二次血浆分离器 血浆分离器
PV
heater
SAD
V
V
PA
heparin
PV
BLD
SAD
heparin
V PA V
UF
R
Balance
heater BLD
UF
D
Balance
AD-白蛋白透析
血液中与蛋白结合 率较高的物质浓度 高于透析液侧，由 于浓度差的原理， V 达到一定时 间后 A 透析液侧的物质浓 度会无限接近血液 侧。
血路管 静脉端
血路管 动脉端
SAD 气泡检测 SAC 静脉夹子
PA 动脉压力检测
肝素
PPL BLD
废液
由于双重滤过对血浆的容量及正常成分改变较小，故所用置换液较少，相当于
经典PE的1/4，有时甚至可以不用。可用与血浆近似的电解质溶液，以维持血浆渗透压。
22
DFPP-双重血浆置换/二次血浆分离
用品：
• 血浆性(人工肝) 透析：AD-白蛋白透析 滤过：PEX-血浆置换 DFPP-双重血浆置换/二次血浆分离 PDF-血浆透析滤过 吸附：HP-血液灌流 PAP-血浆吸附 CPFA-血浆滤过吸附
各种物质对应的净化模式
2015-08-15
12
CVVH与CVVHD对比
low-flux high-flux
PV（ml）=(1-Hct) × (b+CW) PV(L)=0.0645 ×体重(kg) × (1-血细胞比容值) PV=35-40ml/kg *Hct：血细胞比容； b：1530 (男性) 或864 (女性)； C：41 (
男性) 或47.2(女性)；W：体重(kg)
疗程：3-5次一个疗程
人工肝（CRRT新治疗模式）
CRRT概念
CRRT
动 脉
静 脉
MOST
CRRT原理
正常人尿液生成主要来源于肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分 泌功能。（肾脏功能） 血液滤过就是模仿肾单位的这种滤过原理设计的，但没有肾小管 的重吸收功能。
3
CRRT原理 弥散 对流 吸附
4
弥散
弥散：分子不规则运
适应症
急性肝衰竭 慢性肝衰竭加重 肝肾综合症 多器官功能障碍综合症（MODS）
PEX-血浆置换
血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，弃去血 浆，而将细胞成分和与废弃血浆等量的置换液一起返回患者体内， 借以除去病理性物质（自身抗体、免疫复合物、副蛋白、高粘度物 质、与蛋白质结合的毒物等）来治疗一般疗法无效的多种疾病的血 液净化疗法。
血浆置换 PEX：Plasma Exchange
PV 静脉压力检测
血路管 静脉端
血路管 动脉端
SAD 气泡检测 SAC 静脉夹子
PA 动脉压力检测
肝素
血浆分离器
BLD 漏血监测
PPL 血浆压力检测
废液
置换液
Balance
置换液种类 血浆制剂：新鲜液状血浆、 新鲜冰冻血浆、贮存血浆、 白蛋白 血浆代用品：右旋糖酐、 6%淀粉、明胶 电解质溶液 ：血液滤过 的置换液成分类似
动，在浓度差驱动下， 半透膜两边溶质由等
对流
对流：在跨膜压差驱动下， 血液里的溶质随溶剂一起通 过半透膜。
中分子：Vit B12， β2-微球蛋白，
TNF-α、IL-6等炎症因子
Blood Filtrate
吸附
分子吸附：物理吸附，利用 分子筛原理（电荷、空隙）， 非特异性地吸附电荷或分子 大小与其相对应的物质，如 活性炭、树脂、阳离子型等 吸附剂。