人工肝(CRRT新治疗模式)
人工肝在临床治疗中的应用
人工肝在临床治疗中的应用近年来，随着各种肝病的发病率不断上升，人工肝已经成为临床治疗中越来越普遍的一种技术手段。
人工肝目前被广泛应用于肝炎、肝癌、肝衰竭等多种肝病的治疗中，因其疗效显著、操作简便、安全性高而备受赞誉。
一、人工肝的定义及原理人工肝是一种利用人造器官来代替病人的肝脏进行排毒、代谢和血液净化的技术手段。
该技术的原理是利用生物反应器或滤器将患者血液中的有害物质如胆红素、氨等清除，同时人造肝脏能够代替病人的肝脏进行代谢，并产生一定量的新的肝细胞。
二、人工肝的分类人工肝可以分为生物反应器人工肝和机械式人工肝两种。
生物反应器人工肝是通过一个人造肝脏系统，来处理和过滤患者体内的血液，根据患者的情况来合成合适的代谢产物，从而对肝功能进行代替，从而达到治疗肝病的目的。
机械式人工肝则是依赖于对患者血液的技术性过滤和处理，通过分离药物和毒素，来协助患者的肝脏康复。
三、人工肝的优点相较于传统治疗方式，人工肝有其显著的优势。
首先，使用人工肝，病人可以避免接受肝移植等较为复杂的手术操作，从而降低了手术风险。
其次，人工肝的操作简便，整体存在性能好、操作安全等优势。
最后，人工肝的治疗效果显著，具有明显的临床用途和较高的成功率。
四、人工肝的应用人工肝目前已经广泛应用于多种肝病的治疗中。
在急性肝衰竭方面，生物反应器人工肝往往可以在较短时间内帮助患者恢复肝功能。
同时在慢性肝功能衰竭治疗中，人工肝也被大规模应用。
此外，由于人工肝具有良好的治疗效果，还可以帮助多数肝癌患者延长其生命呼吸期，并缓解其临床症状。
五、人工肝的不足尽管人工肝有很多优点，但它也面临着一些问题。
首先，当前人工肝的部分设备比较昂贵，成本较高，受到许多医疗机构的限制。
其次，由于人工肝的性能和操作依赖于专业医生的技术水平，这也导致其在使用过程中存在一定的操作风险。
此外，人工肝并不能完全代替人体肝脏的功能，肝功能衰竭患者仍然需要受到严密的监护和护理。
六、未来展望随着技术的不断进步，人工肝在临床应用中的地位将会越来越重要。
CRRT在临床中的应用
CVV出的液体大 部分被置换液置换， 可达到对溶质的连续性清除并提供营养支持。
HVHF 高容量血液滤过
只有在超滤量在大于75升/天的血液滤过才能称为 HVHF。 Ronco C. & Bellomo R 目的： 更好地维持败血症患者的血液动力学的稳定性； 清除机体中许多分子量较大的毒素，如TNF， IL－1等炎症介质。 临床应用： 高容量血液滤过能有效地纠正SIRS、MODS、 ARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改 善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官 功能。
CRRT 的概念
CRRT是一种在几小时，甚至几天的时间 里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理, 并可结合透析作用或液体置换，来调节及 维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游 离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有 害的成分,达到替代部分肾脏功能的体外血液 净化治疗方法。
CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排 泄方式。更符合生理状态，能较好地维护 血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除 率高；有利于营养改善及能清除细胞因子, 从而改善危重ARF患者的预后。
60
磷酸
肌酐 尿酸
Phosphate Acid
Creatinine Uric Acid
96
113 168 180
葡萄糖 Glucose
原理与机制:中分子物质
多肽 Peptide A 维生素B12 Vitamin B12 菊糖 Inulin 微球蛋白 B2-microglobulin 肝素 Heparin 肌球蛋白 Myoglobin 因子D Factor D 白介素1 Interleukin-1 蛋白酶 Pepsin 肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 778 1355 5200 11800 11200 17000 24000 31000 35000 39000-225000
CRRT技术介绍
CRRT技术介绍
我科自2010 年开展 CRRT 治疗技术， CRRT 已经成为我科常规治疗技术。
连续性肾脏替代治疗（CRRT）又称连续性血液净化（CBP)，是指所有连续、缓慢清除水份和溶质的治疗方式的总称。
CRRT被广泛应用于重症疾病救治，是当今急危重症患者的主要治疗措施之一，与呼吸支持、循环支持及营养支持一起并称为ICU四大支持技术。
我科拥有贝朗及金宝牌CRRT机，可开展连续性肾脏替代治疗（CRRT）、血液灌流、人工肝等多项治疗：
连续性肾脏替代治疗（CRRT）利用超滤作用清除体内过多的水分，以对流的方式清除中、小分子溶质，利用吸附作用清除炎症介质。
具有持续性（24小时连续治疗）、稳定性（对心血管系统影响甚小）、简便性（可在床边进行，不用搬动病人）等优势。
CRRT的适应症为:急性肾功能衰竭（ARF），呼吸窘迫综合征（ARDS），挤压综合征（CS），多器官功能障碍综合征（MODS），急性坏死性胰腺炎（ANP）等。
血液灌流利用吸附作用清除内源性或外源性毒素、药物等。
血液灌流适应症为：急性药物和毒物中毒，如安眠药、有机磷、有机氯、解热镇痛药等。
人工肝治疗是将患者的异常血浆非选择性地分离后弃去，然后将血液的有形成份及补充的白蛋白、新鲜冻血浆等输回体内，清除血浆内的致病物质。
血浆置换适应症：重症肌无力、多发性肌炎，重症肝炎，肝性脑病等。
经过4年的发展，科室的医务人员接受了全面系统的培训，已熟练掌握此技术的临床应用指征、操作流程、观察护理等，截至目前，已完成400余人次的治疗。
CRRT在危重症患者的救治中发挥了重要的作用，极大地提高了危重患者的抢救成功率。
人工肝简介
人工肝简介人工肝脏简称为人工肝，它作为独立于其他人工器官而存在的历史并不长。
人工肝的研究始于20世纪50年代，1956年Sorrentino证明了新鲜肝组织匀浆能代谢酮体、巴比妥和氨，首次提出了“人工肝脏”的概念。
人工肝脏是借助体外机械、化学或生物性装置，暂时或部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝脏功能不全或相关疾病。
人工肝与一般内科药物治疗的最大区别在于，前者主要通过“功能替代”治病，后者主要通过“功能加强”治病。
因此，在临床应用此项新技术时要特别注意适应症的鉴别，每种疗法各有利弊，要因人因病选用。
人工肝目前尚无统一分类，传统上按照人工肝组成及性质分为非生物型人工肝、生物型人工肝及组合型生物人工肝。
20世纪50年代，多数的研究者认为引起肝昏迷的主要原因是毒性物质在体内的异常蓄积，而且这些毒素多数是可透析的小分子物质（小于500道尔顿），因此早期人工肝装置的设计以提供小分子毒物血液净化的功能为主。
如果把人工肝再粗分一下，可以理解为机械性或物理性和生物性，机械性主要机理是通过物理手段利用特有的生物膜和化学物质的吸附作用，将患者体内的对人体有害物质清除，并补充体内所需的物质，而生物性人工肝是通过体外的生物反应器，利用人源性或动物源性肝细胞代替体内不能发挥生物功能的肝脏而发挥代偿功能，从这一点讲，生物性人工肝更符号“人工肝”这一名称。
但由于生物性人工肝问题多多，远没有达到临床的需要，所以目前人工肝的治疗仍是物理性为主。
血液＼血浆灌流血液灌流的确切含义是血液吸附，即溶解在血液的物质被吸附到具有丰富表面积的固态物质上藉以从血液中清除毒物。
血液灌流设备主要由血液灌注机、附件（动脉和静脉管路等）及血液灌流器组成。
常用的灌流器有两种：一类是活性炭，一类是合成树脂。
活性炭主要由椰子壳为原料制成，其他还有石油、木材、聚乙烯醇、骨骼、糖类等。
活性炭与血液直接接触会引起血液有形成分如红细胞、白细胞及血小板的破坏，同时有炭微粒脱落引起的脏器血管微栓塞的危险。
CRRT治疗模式
常用CRRT模式比较见表6.1。
SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗；CVVHD 用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者；CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症等患者。
1、缓慢连续超滤（SCUF）主要以对流的方式清除溶质，不补充置换液，也不补充透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。
用于水肿、顽固性心衰、肝移植血液转流、创伤等。
2、连续性静－静脉血液滤过（CVVH)①原理以对流的原理清除体内大、中分子物质、水分和电解质。
根据原发病治疗的需要补充一部风置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。
②一般采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达36L/d。
后稀释法节省置换液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超滤速度不能超过血流速度的30%。
用前稀释法时，置换液可增加到48～56L/d。
由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤液量不平行，其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例，肝素用量明显减少。
不足之处是进入血滤器的血液已被置换液稀释，清除效率降低，适用于高凝状态或血细胞比容＞35％者。
3、连续性静－静脉血液透析（CVVHD）①原理溶质转运主要依赖于弥散和少量对流。
当透析液流量为15ml/min（此量小于血流量）可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机制清除。
当透析液流量增加至50ml/min左右时，溶质的清除可进一步提高，超过此值清除率不再增加。
②能更多地清除小分子物质（肌酐、尿素、电解质等），对于重症ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25mmol/L一下；不需要补充置换液。
③适用于单纯肾衰、电解质紊乱、高分解代谢等。
4、连续性静－静脉血液透析滤过（CVVHDF）综合了CVVHD和CVVH的原理及作用，增大小分子和中大分子物质的清除率，溶质清除率增加40％。
CRRT的临床应用
CRRT的模式
AVSCUF 缓慢连续性超滤 VVSCUF CAVH 连续性血液滤过 CVVH CAVHD 连续性血液透析 CVVHD CAVHDF 连续性血液透析滤过 CVVHDF HVHF 高容量血液滤过 CHFD 连续性高通量透析
CRRT在重症患者救治中起着极其重要的作 用，是ICU医师应予掌握的基本技术 !
重症脑外伤、脑外伤手术病人和急性肝 功能衰竭病人发生急性肾衰竭时常伴有脑 水肿，间歇性血液透析治疗有致命性的危 险。如间歇性血液透析易导致失衡综合征， 脑水肿加重，颅内压升高，脑血流灌注压 下降，甚至发生脑疝和死亡。因此，对于 有脑水肿或具有脑水肿高危因素的患者， 间歇性透析是绝对禁忌证，而CRRT则可以 维持脑灌注压，不会引起颅内压升高。
低分子肝素法：新型抗凝药物，有较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较 弱，具有出血风险小、生物利用度高和使用方便的优点。 但用鱼精蛋 白不能充分中合，监测手段较复杂，需监测Xa 因子。 无肝素抗凝法： 可用于高危出血及出凝血机制障碍的患者。最好采用生物 相容性好的滤器（AN69）。首先用肝素5000u/Lde 生理盐 水预充滤器及血路；血流量保持在200-300ml/分，每15分 钟应100-200ml生理盐水冲洗滤器，适当增加超滤去除额 外的冲洗液；应用前稀释法补充置换液。 局部枸橼酸盐抗凝：
CBP清除物质的范围
血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水
•血液透析 •血液滤过 •血液灌流 •血浆置换
大 分 子
中 分 子 小 分 子
CBP的作用机制
吸附 对流
弥散
500 Da 5000 Da 50000 Da
CRRT原理及治疗模式
CRRT原理及治疗模式连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是一种用于治疗急性肾损伤和重度肾功能不全的治疗方法。
它通过不断地清除体内多余的水和代谢产物，维持身体内的电解质和酸碱平衡，减轻肾脏负担，达到维持体内内环境稳态的治疗目的。
CRRT一般应用于重症患者，如重型肺炎、休克、严重创伤等情况下出现急性肾功能不全。
CRRT的原理是利用血液透析器将患者的血液与透析液进行接触，并通过温度控制、平衡液体激活、废物清除、置换和病人得到物质来维持酸碱和电解质等指标的平衡，并在血透过滤和患者血液透析之间实现废物的清除。
CRRT的治疗模式分为持续性血液滤过（Continuous Hemofiltration，CHF）、持续性静脉-动脉血液透析（Continuous Venovenous Hemodialysis，CVVHD）和持续性静脉-静脉血液透析（Continuous Venovenous Hemofiltration，CVVH）。
其中，CHF主要通过透析器与血液接触，利用渗透压差逼走体内废物，类似于体内的自然血液滤过过程；CVVHD主要通过透析器与透析器之间的透析膜进行物质交换；CVVH则是将CHF和CVVHD两者的原理相结合。
CRRT的治疗模式选择取决于患者的具体情况和治疗目的。
CHF适用于血容量较少、需要更多的水分去除的患者；CVVHD适用于需要更多废物清除的患者；CVVH适用于需要平衡水分和废物清除的患者。
CRRT的透析速度和治疗效果可以根据患者的具体情况进行调整。
通常情况下，CRRT的透析速度为25-35ml/kg/h，超过这个速度可能会导致低血压、脱水等并发症。
治疗效果则通过监测患者的生理指标（如尿量、尿液比重、电解质浓度等）来评估。
在治疗过程中，需要密切监测患者的血压、心率、中心静脉压、肺动脉嵌顿压等指标，及时调整治疗参数，以确保治疗效果和患者的安全。
人工肝(CRRT新治疗模式)
废液
置换液
Balance
18
血浆置换的作用机制
清除血浆中的致病物质：抗原、 抗体、免疫复合 物、副蛋白、毒 性致病因子内毒素、药物； 非特异性治疗：清除降低血清中 的炎症介质； 调节免疫系统功能：改善单核巨 噬细胞系统功能， 调节系统的平 衡，提高增殖的B细胞和浆细胞 对化疗药物敏感性； 补充缺陷的血浆因子。
血浆置换 PEX：Plasma Exchange
PV（ml）=(1-Hct) × (b+CW) PV(L)=0.0645 ×体重(kg) × (1-血细胞比容值) PV=35-40ml/kg *Hct：血细胞比容； b：1530 (男性) 或864 (女性)； C：41 ( 男性) 或47.2(女性)；W：体重(kg)
各种物质对应的净化模式
2015-08-15
12
CVVH与CVVHD对比
PV
heater PV heater BLD SAD SAD
low-flux
heparin high-flux heparin V V
PA
BLD
V V
PA
UF
R
UF
D
Balance
Balance
AD-白蛋白透析 血液中与蛋白结合 率较高的物质浓度 高于透析液侧，由 于浓度差的原理， 达到一定时 间后 透析液侧的物质浓 度会无限接近血液 侧。
治疗时间6h 透析液和废液流速取决容量管理
适应症 急性肝衰竭 慢性肝衰竭加重 肝肾综合症 多器官功能障碍综合症（MODS）
PEX-血浆置换
血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，弃去血 浆，而将细胞成分和与废弃血浆等量的置换液一起返回患者体内， 借以除去病理性物质（自身抗体、免疫复合物、副蛋白、高粘度物 质、与蛋白质结合的毒物等）来治疗一般疗法无效的多种疾病的血 液净化疗法。
CRRT原理及治疗模式
CRRT原理及治疗模式连续肾脏替代治疗（Continuous renal replacement therapy, CRRT）是一种用于治疗重症患者肾脏功能衰竭的治疗模式。
它主要通过一系列血液过滤、转运和重组过程来清除体内的代谢产物和过多水分，保持体内电解质和酸碱平衡。
CRRT的原理是通过连接一个或多个导管来将患者的血液引入到体外循环机器中，然后通过过滤装置进行净化，最后将处理后的血液再次返回到患者体内。
这一连续循环过程可以持续进行，以满足患者持续的肾脏替代需求。
CRRT的治疗模式包括持续静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis, CVVHD）、持续静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration, CVVH）、持续静脉血液滤析（continuous venovenous hemodiafiltration, CVVHDF）等。
这些模式主要区别在于滤过和透析的比例以及对血液处理过程中废液的处理方式。
在CVVHD模式中，血液通过滤器时，根据分子量和质量不同，溶质被过滤从而清除血液中的毒素和废物。
相比之下，CVVH模式主要依靠滤过过程来清除溶质，而CVVHDF模式结合了滤过和透析的优点，既可以清除分子量大的溶质，又能有效地去除废液。
CRRT的治疗模式在选择上需根据患者的具体情况进行个体化的调整。
常见的指标包括血压、液体平衡、电解质和酸碱平衡等。
除此之外，还需要根据患者的肾脏功能状态、血流动力学稳定性以及是否存在出血和凝血功能异常等因素进行综合考虑。
CRRT治疗的优势包括：一是连续治疗模式可以更好地维持稳定的代谢平衡，减少对患者的心血管系统和电解质平衡的影响；二是每小时的排液量和溶质清除率可以根据患者实际需求进行调整，达到更好的治疗效果；三是相比于间断的肾脏替代治疗模式，CRRT可以减少治疗过程中心血管和肾脏的应激反应，从而减少并发症的发生。
人工肝血液净化
PA R T. 0 3
常用导管类型
弯管
直管
红端（开口在侧端） 引血端：管径1.0
蓝端（开口在下端） 回血端：管径1.1
PS：双腔管动静脉端反接会增加 血液再循环率
引血
回血
置管
优点
缺点
颈内静脉
对患者活动限制少，血液透析患者中心
（首选右侧） 静脉置管首选。
CRBI发生率相对较高
锁骨下静脉
发生导管相关感染 （CRBI）的几率较低
①易受锁骨压迫而致管腔狭窄，血栓 形成风险较高； ②压迫止血法效果差、出血并发症较 多。
股静脉 （ICU首选）
①压追止血效果好，血肿发生率低； ②穿刺方便、技术要求低。 ③CRBI发生率并不比颈内静脉高；
血栓形成风险较高
颈内置管首选右侧颈内，并根据患者情况选择合 适规格及长度的导管。
常用治疗模式
人工肝血液净化治疗
CONTENTS
1 CRRT概述
2 人工肝支持系统
3 4 血管通路的建立
常用治疗模式
CRRT概述
PA R T. 0 1
CRRT的定义
连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy,CRRT）指 一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总 称，治疗时间为每天24h或接近24h。
人工肝常用治疗模式
人工肝常用治疗模式包括血浆置换/选择性血浆置换（PE/SPE）、血液灌流（HP）/血浆灌流（PP）、双重血浆分子吸附系统（DPMAS）、血浆透析滤过（PDF）、血液滤过（HF）/血液透析（HD）/血液透析滤过（HDF）、配对血浆滤过吸附（CPFA）、双重滤过血浆置换（DFPP）、分子吸附再循环系统（MARS）。
人工肝各种模式特点详见表1。
人工肝组合模式以下是几种常用的组合模式。
1.DPMAS+PE 双重血浆分子吸附系统+血浆置换应用要点：DPMAS一般单次治疗剂量为2-3倍血浆量，与常规治疗量PE或半量PE序贯进行。
对凝血酶原活动度（PTA）偏低但≥20%的患者，建议先行DPMAS，再以血浆为置换液行PE或SPE；对于PTA<20%的患者，建议先以血浆为置换液行PE或SPE，再行DPMAS治疗；对于PTA正常的患者，可先以血浆代用品，如白蛋白溶液等为置换液行PE，再行DPMAS。
治疗频率取决于原发病病情严重程度、治疗效果及所清除致病因子的分子量和血浆中的浓度，应制订个体化治疗方案。
优点：DPMAS既可以特异性吸附胆红素，还可以清除炎症因子及其他毒素，同时又不丢失自体血浆，同时联合PE可补充凝血因子及白蛋白，改善DPMAS所致凝血物质及白蛋白的少量消耗，缓解血浆资源短缺问题。
与单独应用DPMAS或PE相比，可增加对胆红素等毒素的清除力度，取得更好的治疗效果。
缺点：无法改善肾功能。
以血浆为置换液行PE时可能会加重肝性脑病。
适用人群：适用于各种原因引起的肝衰竭、肝衰竭前期、高胆红素血症患者，尤其是胆红素水平>500 μmol/L者。
2. PE+HDF 血浆置换+血液透析滤过应用要点：两种模式可同时进行或序贯进行。
序贯治疗时建议先行PE再行HDF，这样有助于纠正PE可能引起的水、电解质及酸碱平衡紊乱和血浆渗透压改变。
两种模式同时进行时，体外循环血量较大，可先行HDF治疗，待确保患者生命体征稳定后再行PE。
CRRT的应用
CRRT特别适合ICU中重症疾病和MODS患者的治疗。
高分解代谢与营养支持
在创伤、手术、烧伤、胰腺炎、败血症等情况下，机体会自动出现系统
性炎症反应。如果反应过长，会引起机体代谢状态的改变即引起蛋白质、 碳水化合物和脂肪代谢紊乱，发生高分解代谢，即能量需要增加，分解 增快，合成减缓，出现急性蛋白质营养不良，损伤免疫功能，导致多脏 器功能不全，包括ARF。
（7）挤压综合症与横纹肌溶解综合症：
肌红蛋白（分子量为17,000 Da）大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭， 可以应用CVVH或PEX以对流方式清除循环中的肌红蛋白。
（8）心脏手术后
心脏手术患者在术前多伴有慢性缺血导致的脏器损伤，术后常并发前负荷过 多、急性肾功能损伤以及高钾血症和/或代谢性酸中毒等，氮质血症和液体过负 荷是常见并发症。
5200
11800 平均11200 <5000 17000 24000 31000 35000 39000-225000
大分子物质
• 前白蛋白 • 抗凝血酶原3 • 白蛋白 • 血红蛋白
Pre-albumin Antithrombin 3 Albumin Hemoglobin
55000 65000 66000 68000
■CRRT的治疗量及血流速
■CRRT的抗凝 ■CRRT的并发症
一、CRRT的基础
CRRT的概念
1.CRRT的发展史
■ 1960年，Scribner等人提出CRRT。 ■ 1977年，Kramer等人将CRRT应用于临床。 ■ 1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者。 ■ 1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开。会议确定的连续性
新型抗凝剂在人工肝中的应用前景
北村伸哉.日本君津中央医院急救部·重症监护部.甲磺酸萘莫司他在连续性肾脏替代治疗中的抗凝应用.2018
萘莫司他能显著降低出血并发症
甲磺酸萘莫司他与无抗凝剂比较： ➢ 体外循环寿命增加100% ➢ 患者死亡率下降23%
萘莫司他能显著延长滤器寿命
备注：NA指无抗凝剂
甲磺酸萘莫司他
常规抗凝
P=0.001
有效治疗时间显著缩短 溶质清除效率大幅度下降 超滤（容量控制）不能得到保证
➢ 血细胞消耗 频繁凝血导致红细胞和血小板快速下降 被迫治疗过程中输注红细胞、血小板、血浆 输血进一步加重体外循环凝血 ➢ 治疗费用 患者耗材费用成倍增加 医疗治疗费用相对减少 潜在医疗纠纷增加
枸橼酸抗凝与血液灌流的尴尬之处
500 Da 3,500 Da 5,000 Da
40,000 Da 100,000 Da
是通过体外血液净化技术，将血浆中诸如自身抗体、免疫复合 物、毒物等大分子物质清除，以减轻此类物质对机体伤害，逆转
病理过程的一种方法。
CRRT的40年历史
CRRT的第四代变革-模式更加丰富
从肾脏替代到脏器支持的转变
DPMAS
常用抗凝模式：肝素、低分子肝素、无抗凝剂 血栓形成、治疗时间较短 出血事件、血细胞消耗
血液/血浆吸附体外循环管路凝血频繁
新型抗凝剂与体外抗凝
扶渡®简介
通用名称：注射用甲磺酸萘莫司他（NM） 英文名称：Nafamostat Mesilate for Injection
NH
H2N
N H
HA系列树脂血液灌流器
棕色树脂颗粒
网状吸附孔
血液灌流器的膜面积大
吸附材料：苯乙烯二乙烯苯 吸附原理：
三维网状结构的分子筛作用 亲脂疏水性 树脂分子基团与被吸附物质 之间的范德华力
可乐丽人工肝新疗法
连续性血液滤过透析
人工肝的新疗法
3.持续血浆交换血液透析（CPEHD）： 持续血浆交换血液透析（
CPEHD疗法是针对合并有昏迷或肾衰的肝功能不全、 多器官功能不全等的症状，对患者体内的胆红素、内 毒素等蛋白结合类毒素，以及尿素氮、肌酐、肝昏迷 物质等水溶性毒素同时清除，并补充含各种凝血因子 的新鲜血浆以改善低凝血功能及低蛋白血症的一种极 其有效的方法。 CPEHD是将持续血浆交换疗法及持续血液透析疗法 合二为一的连续进行6~8小时治疗的新疗法，先采用 血浆分离器进行持续血浆置换，去除蛋白结合类毒素、 并补充新鲜血浆，同时再垂直连接透析器进行持续血 液透析，去除水溶性毒素、潴留水、调整电解质、酸 碱度等内环境的稳定，改善血流动力学状态。
传统的人工肝疗法
5.腹水滤过浓缩再静注：
将抽取的患者的腹水通过腹水滤过去除血细胞、癌细 胞、细菌类物质，再通过腹水浓缩器去除大量的腹水， 最后将滤过浓缩的腹水中的蛋白溶液静脉回注
人工肝的新疗法
1.选择性血浆交换：
选择性分离含各种蛋白结合毒素及中分子蛋白以下的 各种毒素的血浆成分并丢弃，同时补充含各种有益物 质的血浆，或补充白蛋白溶液 节省FFP补给量：蛋白筛选系数为0.75，置换液的配 比为4份FFP+1份生理盐水，可节省约20%的新鲜冰 冻血浆，降低了医疗成本。 选择性交换：仅去除肝衰竭相关的蛋白结合毒素，保 留了肝衰竭所匮乏的凝血因子。 高度血液相容性：采用的EVAL膜生物相容性极度高， 凝血因子和血小板的膜接触反应轻微，减少了肝素用 量，降低了肝衰竭低凝血症的出血风险。
KURARAY人工肝的新概念 KURARAY人工肝的新概念
可乐丽人工肝具有代替肝脏对胆红素、胆汁酸、 内毒素等的代谢、解毒功能，补充蛋白、凝血因子 等的合成功能（如PPE疗法、PP疗法），同时具有以 下功能： 能够清除分布容积大的对肝细胞造成免疫损伤的大 量炎症因子（如CHDF疗法、CHF疗法） 能够同时针对肝功能衰竭引起的并发症肾衰、心衰 等进行治疗（如CHDF疗法、CHF疗法）
人工肝(CRRT新治疗模式)
PDF-血浆透析滤过
血浆滤过透析（PDF），是选择性的血浆分离器与连续血液滤过透 析结合进行人工肝支持治疗的一种方法。
虽然治疗时间较普通人工肝血浆置换时间较长，但它可以减少血 浆的用量，同时能连续清除机体多余的水分及小分子的水溶性毒 素，纠正电解质酸碱平衡紊乱，维持机体内环境稳定和血液动力 学稳定，防止发生失衡综合症 。
High-flux
heparin
BLD
heater
D UF
← →
4%白蛋白
AD-白蛋白透析
用品： 贝朗机 CVVH管路 高通量滤器
单次白蛋白透析 重复白蛋白透析
操作： 4.5%白蛋白透析液4500ml
3500ml普通透析液+20%白蛋白 1000ml
血流量150ml 白蛋白透析液流速750ml/h 治疗时间6h 透析液和废液流速取决容量管理
贝朗机 2台输液泵 CVVH管路 血浆分离器 血浆成分分离器（旭化成）
操作：
血流量100~150ml/min 血浆分离量<30~45ml/min 血浆成分分离量< 3~4.5ml/min 治疗时间：3h 丢弃血浆约500ml
适应症
免疫性疾病：红斑狼疮、血小板减少性紫癜(TTP)、类风湿 神经性疾病：格林巴利综合征(GBS)、重症肌无力 肿瘤：多发性骨髓瘤 肝脏疾病：重症肝炎 败血症 药物、毒物中毒
吸附
抗
免疫吸附：利用抗原-抗体反
原 或
应高度特异性，将有特定
抗
物理化学亲和力的物质
体
（配基），结合在吸附材
料（载体）上，用于清除
抗
血浆或全血中特定物质
原
（配体）的治疗方法，如 蛋白A吸附、抗低密度脂蛋
CRRT+机制与模式(完整)
动物实验和临床研究均显示，治疗脓毒症及多器官功
能障碍综合征的中，HVHF能够更好地清除炎性介质， 下调炎性反应，更加明显地改善血流动力学状态、减
少正性肌力药物的用量，提高存活率。
高通量膜，大面积（1.6-2.2），碳酸氢钠置换液
高容量血液滤过
Grootendorst AF（1992）最早进行HVHF实验研究，证实增加
超滤量(超滤量为6 L／h)可改善内毒素诱发休克猪低血 压状态
Bellomo（1998） 提出CBP治疗剂量可分为“肾脏替代治疗
剂量”和“脓毒症治疗剂量”
Ronco（2000） 提出超滤率20-35mL/(kg.h)为传统剂量，
>42.8mL/(kg.h)为大剂量
Bellomo（2001）超滤量>60L/d定义为HVHF
溶质清除主要机制
滤器
高通 透析器
灌流器
HF+HP
HF
吸附
透析器
对流
HD
弥散
500
• •
5000
50000
调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡, 清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗
溶质清除原理
溶质转运： 质量转运系数（Ko,决定于溶质大小、通透性）
膜面积
血流量
增加TMP、膜超滤系数、膜面积、血流量都可以增加对 流清除溶质能力
极低容量血液滤过对于ICU病人是不充分的剂量，低容量血 液滤过是“ICU的肾脏剂量”，而高容量血液滤过是“ICU的脓 毒症剂量”
高容量血液滤过
Ratanara与Brendolan（2004）：PHVHF，治疗方
案 为 ： 24h 连 续 性 血 液 滤 过 治 疗 ， 其 中 HVHF(85 mL/kg.h)治疗6～8h后，续行CVVH治疗(35ml/kg.h)，
人工肝技术原理(一)
人工肝技术原理- 什么是人工肝技术- 人工肝技术是一种可以暂时代替自然肝功能的技术，主要用于治疗急性肝功能衰竭和急性肝损伤的患者。
- 通过模拟自然肝的生理功能，人工肝技术可以帮助患者排除体内的毒素和废物，维持正常的代谢和生理功能。
- 人工肝技术的原理- 血液外循环- 人工肝技术的关键是建立一个人工的循环系统，通过外界设备将患者的血液引出体外，经过处理后再输回体内。
- 这个循环系统包括血管插管、滤器、透析器和输液泵等设备，能够将患者的血液进行循环处理。
- 血液净化- 在人工肝技术中，血液净化是至关重要的一步，它能够去除血液中的毒素和废物，保持血液的清洁和正常成分。
- 通过滤器和透析器等设备，可以去除血液中的有害物质，包括代谢产物、药物残留和细菌毒素等。
- 代谢功能模拟- 人工肝技术还包括模拟自然肝的代谢功能，这包括血浆的蛋白质合成、葡萄糖代谢和氨基酸转运等生理过程。
- 通过添加特定的营养物质和药物，人工肝技术可以模拟自然肝的生理功能，维持患者的生理代谢需求。
- 人工肝技术的实现方式- 体外肝支持系统- 这是一种通过外界设备对血液进行处理的方式，包括血液透析、血滤和血浆置换等技术。
- 体外肝支持系统可以有效清除血液中的毒素和废物，维持患者的血液清洁和代谢平衡。
- 细胞移植疗法- 这是一种通过植入外源性肝细胞来恢复患者肝功能的方式，包括肝细胞移植和干细胞移植等技术。
- 细胞移植疗法可以帮助患者恢复自身肝脏的功能，对于严重肝功能损伤的患者具有重要的治疗意义。
- 人工肝技术的发展和应用- 技术进展- 随着生物工程和医学技术的发展，人工肝技术正在不断完善，包括材料的改进、设备的精密化和治疗方案的个性化等方面。
- 新型的人工肝技术可以更有效地清除血液中的有害物质，提高患者的治疗效果。
- 临床应用- 人工肝技术已经在临床上得到广泛应用，特别是对于急性肝功能衰竭和急性肝损伤的患者具有重要的治疗价值。
- 通过人工肝技术，可以帮助患者渡过肝功能危机，为后续治疗和康复创造条件。
肝衰竭前期的人工肝治疗
肝衰竭前期的人工肝治疗张静，周新民空军军医大学西京医院消化内科，西安 710032通信作者：周新民，****************.cn（ORCID：0000-0002-6443-7557）摘要：肝衰竭是临床最常见的严重肝病临床症候群，进展快，病死率高。
在肝衰竭发生前期或“黄金窗口期”进行早期干预对于改善患者预后具有重要意义。
关于肝衰竭前期的研究主要集中于HBV相关慢加急性肝衰竭或酒精相关慢加急性肝衰竭。
现就目前肝衰竭前期的发生机制及人工肝治疗展开讨论，旨在指导临床更加合理、有效地应用人工肝技术，推动相关研究，从而降低肝衰竭患者的病死率。
关键词：肝功能衰竭；肝，人工；二级预防Artificial liver support therapy for patients with pre-liver failureZHANG Jing， ZHOU Xinmin.（Department of Gastroenterology， Xijing Hospital， Air Force Medical University， Xi’an 710032， China）Corresponding author： ZHOU Xinmin，****************.cn（ORCID： 0000-0002-6443-7557）Abstract：Liver failure is a common clinical syndrome of severe liver disease with rapid progression and high mortality. Therefore，early intervention in pre-liver failure or “golden window” is of great significance in improving the prognosis of patients. Hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure and alcohol-related acute-on-chronic liver failure are the main topics of studies on pre-liver failure. This article discusses the pathogenesis of pre-liver failure and artificial liver support therapy，so as to guide the reasonable and affective applications of artificial liver technology in clinical practice， promote related studies， and thereby reduce the mortality rate of patients with liver failure.Key words：Liver Failure； Liver， Artificial； Secondary Prevention肝衰竭前期是指患者肝功能急剧恶化，存在肝衰竭的风险，但尚未达到肝衰竭诊断标准的一种疾病状态。
人工肝在肝衰竭治疗中的应用
【３】Ｌａｌｃｍａｎ ｗ，Ｗｉｌｍｅｒ Ａ，Ｅｖｅｎｅｌｍｅｌ只ｅｔ
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ｈ眦咖ｆｉｂｒｏｂｌａｓｔｓ
ｅｔ
ｂｙ ｄｅｆｉｎｅｄ ｆａｃｔｏｒｓ．Ｃｅｌｌ。
ｅｄｓｏｒｂｅｍ ｒｅｄｒｃｕｔａｔｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ ａｎｄ Ｐｒｏｍｅｔｈｅｕｓ ｄｅ“ｃｃｓ ｆａｉｌｕｒｅ．Ｏｉｔ Ｃａｒｅ，２００６，１０：Ｒ１０８．
一步发展。
参考文献
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建的ＢＡＬ如ＡＭＣ．ＢＡＬ（Ａｍｓｔｅｒｄａｍ Ｍｅｄｉｃａｌ
Ｃｅｎｔｒｖ
ＢＡＬ）和生物人工肝支持系统ＢＬＳＳ等，乜处于雅床 试验阶段。国内浙江大学采用中华实验型小型猪肝 细胞的ＢＡＬ进行了１５例临床研究，南京鼓楼医院 也开展了１２例临床研究，初步显示出安全性和疗效。 ２．人肝细胞系ＢＡＬ：美国的体外肝脏辅助器 （既昀ｃ０Ｉｐ唧１ ｌｉｖｅｒ ａｓｓｉｓｔ ｄ器ｒｉｏＢ，ＥＬＡＤ）型ＢＡＬ以 Ｃ３Ａ细胞为活性肝细胞，目前治疗了２４例急性肝衰 竭患者，在降低血氨、胆红素和改善肝性脑病方面 疗效显著ｉｓ］。２００６年．ＥＬＡＤ在中国进行了针对肝 衰竭的临床研究，治疗组采用ＥＬＡＤ辅助治疗，治
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小分子：尿素、 肌酐、K等
对流
对流：在跨膜压差驱动下， 血液里的溶质随溶剂一起通 过半透膜。
中分子：Vit B12， β2-微球蛋白， TNF-α、IL-6等炎症因子
Blood
Filtrate
吸附 分子吸附：物理吸附，利用 分子筛原理（电荷、空隙）， 非特异性地吸附电荷或分子 大小与其相对应的物质，如 活性炭、树脂、阳离子型等 吸附剂。
PDF-血浆透析滤过
血浆
PV heater SAD
血浆分离器
heparin V V
PA
BLD
UF
D
Balance
PDF-血浆透析滤过
贝朗 血浆成分分离器：旭化成EC-40W 管路安装：血液透析法
用品：
操作：
血流速度：150ml/ min 透析液3000 ml/h 超滤300-500 ml/h 置换液（另管入） 血浆1500ml 白蛋白300ml 人工胶体1200ml
血浆置换 PEX：Plasma Exchange
PV 静脉压力检测 BLD 漏血监测
PPL 血浆压力检测
SAD 气泡检测
血浆分离器
血路管 静脉端 血路管 动脉端
SAC 静脉夹子
肝素
PA 动脉压力检测
置换液种类 血浆制剂：新鲜液状血浆、 新鲜冰冻血浆、贮存血浆、 白蛋白 血浆代用品：右旋糖酐、 6%淀粉、明胶 电解质溶液 ：血液滤过 的置换液成分类似
PDF-血浆透析滤过
血浆滤过透析（PDF），是选择性的血浆分离器与连续血液滤过透 析结合进行人工肝支持治疗的一种方法。 虽然治疗时间较普通人工肝血浆置换时间较长，但它可以减少血 浆的用量，同时能连续清除机体多余的水分及小分子的水溶性毒 素，纠正电解质酸碱平衡紊乱，维持机体内环境稳定和血液动力 学稳定，防止发生失衡综合症 。
HP-血液灌流
用品： 动脉管、静脉管 灌流器
操作： 血流150-250ml/min 治疗时间：2-3h
适应症
1、急性药物或毒物中毒。（HA230灌流器） 2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。（HA130灌流器） 3、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。
（HA330-Ⅱ灌流器）
PAP-血浆吸附
PAP-血浆吸附
适应症与禁忌症
适应症：与血浆置换相似 禁忌症：
对血浆分离器、吸附器的膜或管道有过敏史 严重活动性出血或DIC 药物难以纠正的全身循环衰竭 非稳定期的心、脑梗死，颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝 存在精神障碍而不能很好配合治疗者
CPFA-血浆滤过吸附
用品：
贝朗机 2台输液泵 CVVH管路 血浆分离器 血浆成分分离器（旭化成）
操作：
血流量100~150ml/min 血浆分离量<30~45ml/min 血浆成分分离量< 3~4.5ml/min 治疗时间：3h 丢弃血浆约500ml
适应症
免疫性疾病：红斑狼疮、血小板减少性紫癜(TTP)、类风湿 神经性疾病：格林巴利综合征(GBS)、重症肌无力 肿瘤：多发性骨髓瘤 肝脏疾病：重症肝炎 败血症 药物、毒物中毒
4、脓毒症或系统性炎症综合征。（HA330灌流器） 5、银屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器） 6、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。
PAP-血浆吸附 血浆吸附是血液引出后首先进入血浆分离器将血液的有 形成分（血细胞、血小板）和血浆分开，有形成分输回 患者体内，血浆再进入吸附器进行吸附清除其中某些特 定的物质，吸附后的血浆回输至患者体内。
PDF-血浆透析滤过
适应症： 肝肾综合症 脓毒症
HP-血液灌流
定义：是将患者血液从体内引到 体外循环系统内，通过灌流 器中吸附剂吸附毒物、药物 、代谢产物，达到清除这些 物质的一种血液净化治疗方 法或手段。与其他血液净化 方式结合可形成不同的杂合 式血液净化疗法。
PA SAD
heparin
废液
置换液
Balance
18
血浆置换毒 性致病因子内毒素、药物； 非特异性治疗：清除降低血清中 的炎症介质； 调节免疫系统功能：改善单核巨 噬细胞系统功能， 调节系统的平 衡，提高增殖的B细胞和浆细胞 对化疗药物敏感性； 补充缺陷的血浆因子。
谢谢！
PPL BLD SAD 气泡检测
血浆分离器
二次血浆分离器
血路管 静脉端 血路管 动脉端
SAC 静脉夹子
肝素
PA 动脉压力检测
废液
由于双重滤过对血浆的容量及正常成分改变较小，故所用置换液较少，相当于
经典PE的1/4，有时甚至可以不用。可用与血浆近似的电解质溶液，以维持血浆渗透压。
22
DFPP-双重血浆置换/二次血浆分离
配基 载体
CBP的作用机制
吸附 对流 弥散
分子量
500D
5000D
50000D
血球 血脂 免疫球蛋白 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎性介质 化学药物 胆红素 维生素 尿素氮 肌酐 糖 电解质 水
部分被排出
大分子 中分子 小分子
100%交换
治疗模式
• 间断性：HD、HF、HFD • 连续性 SCUF-缓慢连续超滤 CVVH-连续性静静脉血液滤过 CVVHD-连续性动静脉血液透析 CVVHFD-连续性静静脉高通量血液透析 • 血浆性(人工肝) 透析：AD-白蛋白透析 滤过：PEX-血浆置换 DFPP-双重血浆置换/二次血浆分离 PDF-血浆透析滤过 吸附：HP-血液灌流 PAP-血浆吸附 CPFA-血浆滤过吸附
High-flux
V A heparin
BLD
heater
D UF
← →
4%白蛋白
AD-白蛋白透析
用品：
操作：
贝朗机 CVVH管路 高通量滤器
4.5%白蛋白透析液4500ml 3500ml普通透析液+20%白蛋白 1000ml 血流量150ml 白蛋白透析液流速750ml/h
单次白蛋白透析 重复白蛋白透析
操作：
管路连接方式： PAP和CVVH；后稀释 预充阶段： 先预充CVVH，再PAP 治疗阶段： 血液流速：150-200ml/min 血浆流速：12-18%血流， 不超过30% 时间：至少10小时 总剂量达到0.15 L/kg/day
总结
• 连续性 SCUF-缓慢连续超滤 CVVH-连续性静静脉血液滤过 CVVHD-连续性动静脉血液透析 CVVHFD-连续性静静脉高通量血液透析 • 血浆性（人工肝） 透析：AD-白蛋白透析 滤过：PEX-血浆置换 DFPP-双重血浆置换/二次血浆分离 PDF-血浆透析滤过 吸附：HP-血液灌流 PAP-血浆吸附 CPFA-血浆滤过吸附
血浆滤过吸附，是指全血先由分离器分离出血浆，被吸附剂吸附 后与血细胞混合，再经过第二个滤器的作用，清除多余的水分和 小分子毒素。
CPFA通常用树脂为吸附剂，清除炎症介质和细胞因子等中、大分 子物质。
CPFA-血浆滤过吸附
CPFA-血浆滤过吸附
用品：
贝朗机2台 血浆吸附管、CVVH管 血浆分离器、血浆吸附器、透析器
吸附 抗原或抗体
免疫吸附：利用抗原-抗体反
应高度特异性，将有特定 物理化学亲和力的物质 （配基），结合在吸附材 料（载体）上，用于清除 血浆或全血中特定物质 （配体）的治疗方法，如 蛋白A吸附、抗低密度脂蛋 白吸附、DNA免疫吸附柱 等。
大分子：IgG、LDL、ANA、抗双链DNA抗体等
抗原或抗体
血浆置换 PEX：Plasma Exchange
PV（ml）=(1-Hct) × (b+CW) PV(L)=0.0645 ×体重(kg) × (1-血细胞比容值) PV=35-40ml/kg *Hct：血细胞比容； b：1530 (男性) 或864 (女性)； C：41 ( 男性) 或47.2(女性)；W：体重(kg)
治疗时间6h 透析液和废液流速取决容量管理
适应症 急性肝衰竭 慢性肝衰竭加重 肝肾综合症 多器官功能障碍综合症（MODS）
PEX-血浆置换
血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分，弃去血 浆，而将细胞成分和与废弃血浆等量的置换液一起返回患者体内， 借以除去病理性物质（自身抗体、免疫复合物、副蛋白、高粘度物 质、与蛋白质结合的毒物等）来治疗一般疗法无效的多种疾病的血 液净化疗法。
人工肝（CRRT新治疗模式）
CRRT概念
动 脉
静 脉
CRRT
MOST
CRRT原理
正常人尿液生成主要来源于肾小球的滤过和肾小管的重吸收及分 泌功能。（肾脏功能）
血液滤过就是模仿肾单位的这种滤过原理设计的，但没有肾小管 的重吸收功能。
3
CRRT原理 弥散 对流 吸附
4
弥散
弥散：分子不规则运 动，在浓度差驱动下， 半透膜两边溶质由浓度 高的一侧向浓度低的一 侧转移。
各种物质对应的净化模式
2015-08-15
12
CVVH与CVVHD对比
PV
heater PV heater BLD SAD SAD
low-flux
heparin high-flux heparin V V
PA
BLD
V V
PA
UF
R
UF
D
Balance
Balance
AD-白蛋白透析 血液中与蛋白结合 率较高的物质浓度 高于透析液侧，由 于浓度差的原理， 达到一定时 间后 透析液侧的物质浓 度会无限接近血液 侧。
疗程：3-5次一个疗程
血浆置换 PEX：Plasma Exchange
用品： 贝朗机 血浆置换管路 血浆分离器 操作： 血流量100~150ml/min 血流速度：置换液速度=4:1 （25-30ml/min） 治疗时间2-3.5h ≥400ml新鲜血浆