胰腺外分泌功能不全的治疗

以起始剂量40,000-50,000U脂肪酶/餐 进行优化治疗(5/6)
目的:经13C-MTG 呼气试验分析改 善的治疗对患者营养状态的影响
优化治疗后结果 14名 (70%) 患者的血清RBP水平从 2.4±0.6 mg/dL显著升高至3.1±0.6 mg/dL (P<.001)，并且达到正常水平 所有20名患者的血清前白蛋白水平都 恢复正常，从20.7±4.1 mg/dL显著升 高至25.2 ±3.1 mg/dL (P <.001)
研究结论
合理的起始剂量为50,000-75,000U 脂肪酶/餐，25,000U脂肪酶/小食
治疗以后脂肪泻相关症状和体重减轻 仍持续存在时，应提高PERT的剂量 剂量<16粒胶囊/天(300,000U脂肪酶)
Sikkens ECM et al. J Gastrointestinal Surg 2012. doi:0.1007/s11605-012-1927-1
RBP, 视黄醇结合蛋白
以起始剂量 40,000-50,000U脂肪酶/餐(2/6)
目的:经13C-MTG 呼气试验分析改善的治疗 对患者营养状态的影响
优化治疗前结果: 67% (20/30) 患者存在 顽固性营养不良，即血清RBP低水平 呼气试验结果异常
Dominguez-Munoz JE, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:484-488.
Dominguez-Munoz JE, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. Copyright © 2011 Abbott. All rights reserved. 2007;5:484-488.
ACG 2014胰腺疾病专题
I. 急性胰腺炎 II. 慢性胰腺炎 III. 胰腺囊肿
Dominguez-Munoz JE, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:484-488.
RBP, 视黄醇结合蛋白
以起始剂量40,000-50,000U脂肪酶/餐 进行优化治疗(6/6)
CONCLUSIONS: The 13C-mixed triglyceride breath test is an accurate method to evaluate the effect of enzyme therapy on fat digestion.
超微微粒肠溶包衣胰酶颗粒（40,00050,000欧洲药典单位脂肪酶/餐）
提高酶剂量和/或考虑加用PPI 检查是否存在消化不良/吸收不良的其他原 因并予以治疗
1. Dominguez-Munoz JE et al. J Gastroenterol Hepatol. 2011;26(2):12-16. 2. Dominguez-Munoz JE. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9:541-546. 3. de-Madaria E et al. Pancreatology. 2012. Available at: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1424390312005406. 4. Dominguez-Munoz JE, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:484-488.
BMI, 体重指数, MTG, 混合甘油三酯, PPI, 质子泵抑制剂
从40,000-50,000U脂肪酶/餐开始治疗 (1/6)
目的:经13C-MTG 呼气试验分析改善的治疗 对患者营养状态的影响
研究设计
前瞩性研究纳入30名患者，其中位剂量为20,000U脂肪酶/餐以防出现 腹泻和体重减轻，持续治疗1年
PERT治疗的次优时机: 北欧胰腺术后PERT调查
目的:胰腺术后患者PERT治疗的日常情况
结果 (II)
服酶时间
餐前: 24名 (26%) 患者 餐时: 62名 (68%) 患者 餐后: 11名 (12%) 患者
为确保酶能与食糜混合，要指导患者在餐时或餐后即刻服胰酶
Sikkens ECM et al. J Gastrointestinal Surg. 2012.doi:10.1007/s11605-012-1927-1
基础分泌（%）
餐后时间（分钟）
给予PERT的时机和水平应能模拟生理条件
Keller J, Layer P. Gut 2005;54(Suppl VI):vi1-vi28.
正常胰腺脂肪酶分泌
平均脂肪酶分泌量：
720,000U/餐1
为避免出现脂肪吸收不
良，脂肪酶分泌量必须达
到正常需要值的5-10%以 上 1,2
限制饮食中的脂肪: 北欧胰腺术后PERT调查1
目的:胰腺术后患者PERT治疗的日常情况1
结果 (IV)
44名（48%）的患者不必要限制脂肪摄入1
在管理PEI患者时不应再建议限制饮食中的脂肪 2 “当前，限制脂肪摄入不再推荐于PEI患者”3
1. Sikkens ECM et al. J Gastrointestinal Surg 2012. doi 10.1007/s11605-012-1927-1 2. Dominguez-Munoz JE. Adv Med Sci. 2011;56: doi: 10.2478/v10039-011-0005-3 3. Australasian treatment guidelines for the management of pancreatic exocrine insufficiency. 2010:1-89.
7名患者因脂肪排泄量<15 g/天、无腹泻且体重稳定而未接受PERT治疗 14名患者治疗剂量为20,000U脂肪酶/餐 9名患者治疗剂量为40,000U脂肪酶/餐
疗效评价
血清RBP低水平反映出营养状况 13C-MTG 呼气试验评价脂肪消化情况
Dominguez-Munoz JE, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:484-488.
腔内胰酶活性<10%才出现吸收不良2
1. Keller J, Layer P. Gut. 2005;54(Suppl VI):vi1-vi28. 2. Layer P et al. Gastroenterology. 1986;91(1):41-48.
所有PEI患者都应接受治疗
“不管存在何种程度 的脂肪泻，不管是否 存在相关症状，每位 PEI和消化不良患者都 应接受PERT治疗”
进小食时未服用胰酶： 北欧胰腺术后PERT调查 目的:胰腺术后患者PERT治疗的日常情况
目的: 察术后患者PERT的日常实践
结果 (III) 只有54%患者在小食时服用了PERT
应指导患者在进小食时服酶酶
Sikkens ECM et al. J Gastrointestinal Surg 2012. doi:10.1007/s11605-012-1927-1
PEI未得到充分治疗
荷兰全国慢性胰腺炎调查结果:
中位治疗持续时间为77个月
日剂量
中位酶剂量为150,000U脂肪酶/天 (6 x 25000脂肪酶单位胶囊) 25%患者每天仅使用3粒或更少胶囊 (≤75,000脂肪酶单位) 结局 70%患者存在脂肪痢相关症状 42%患者存在体重减轻
即便在医疗制度完善的地区，比如荷兰，许多CP所致的PEI患者也未得到充分治疗 Sikkens ECM, et al. Pancreatology. 2012;12:71-73.
13C-MTG is simpler than the standard fecal fat
test to assess therapy in patients with PEI. Normalizing fat absorption improves nutrition in these patients. 优化治疗改善了病人营养状况
PEI的治疗流程：专家和西班牙胰腺组织建议
CP和囊性纤维化以外的其他疾病所致的PEI患者的PERT现行建议
PEI检测 (CFA或13C-MTG呼气试验) 晚期慢性胰腺炎(胰管扩张和/或钙化)、 重症坏死性胰腺炎、胃肠和胰腺术后、 不可切除的胰头癌的形态学所见
成功：
消化不良相关 症状消失
营养评价正常 (BMI，白蛋白， 前白蛋白，胆 固醇)
Sikkens ECM et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010:(24);337-347
治疗目标
PERT治疗PEI的目标:
减少脂肪泻1
改善粪便性状1
提高粪便稠度1
防止体重下降、增加体重2
恢复/维持良好的营养状态1,2
1. Dominguez-Munoz JE. Gastroenterol Hepatol. 2011;7(6):401-403. 2. Sikkens ECM, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010: (24);337-347.
RBP, 视黄醇结合蛋白
以起始剂量40,000-50,000U脂肪酶/餐 进行优化治疗(3/6)
目的:经13C-MTG 呼气试验分析改善的治疗 对患者营养状态的影响
治疗优化
改善顽固性营养不良患者（即血清RBP低水平 ） 的治疗，使脂肪消化恢复正常 20名患者中位治疗剂量增至40,000U脂肪酶/餐， 持续治疗1年： 14名患者的治疗剂量为40,000U脂肪酶/餐 6名患者的治疗剂量为60,000U脂肪酶/餐
优化治疗后结果
所有患者的呼吸试验结果都恢复正常 体重从67.5 ±12.4 kg显著增加至71.8 ±12.6 kg (P <.001)
2回收率（%）
13CO
体重（kg）
优化治疗前
优化治疗后
优化治 疗前
优化治 疗后
1. Dominguez-Munoz JE, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:484-488. 2. Dominguez-Munoz JE, et al.Clin Gastroeterol Hepatol. 2011;9:1108
胰腺外分泌功能不全的治疗
南京军区南京总医院消化内科 南京大学医学院附属金陵医院
汪芳裕
目标、剂量和效果
正常胰腺外分泌
胰液： 无色无臭 pH7.8～8.4 成人1～2升/日 无机物： 水和碳酸氢盐 消化酶： 胰蛋白酶 胰凝乳蛋白酶 羧肽酶、鱼精蛋白 胰淀粉酶 胰酯肪酶
消化胰酶对正餐的反应
试验餐
ACG2014年度科学专题-胰腺疾病
Changing the outcomes in acute pancreatitis
Dominguez-Munoz JE, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:484-488. RBP, 视黄醇结合蛋白
以起始剂量40,000-50,000U脂肪酶/餐 进行优化治疗(4/6)
目的:经13C-MTG 呼气试验分析改善的治疗 对患者营养状态的影响
PEI未得到充分治疗: 北欧胰腺术后PERT调查
目的:胰腺术后患者PERT治疗的日常情况
结果 (I)
日剂量 术后，中位酶剂量为150,000U脂肪酶/天 (25000U脂肪酶/粒*6粒) 23名 (25%) 患者每天仅使用了3粒或更少胶囊 (≤75,000脂肪酶单位) 结局 62名(68%) 患者存在脂肪酶相关症状 36名(39%) 患者存在体重减轻
目前PEI患者的治疗不是最佳的
2项患者调研1,2
荷兰CP患者 (N=161) 胰腺手术并接受PERT治疗的 荷兰和德国患者（N=182） 已发现的治疗PEI的主要差异：
剂量不足1,2
服用胰酶的时间不是最佳的2 在小吃期间未服用2
限ຫໍສະໝຸດ Baidu饮食中的脂肪2
1. 2.
Sikkens ECM et al Pancreatology 2012;12:71-73. Sikkens ECM et al. J Gastrointestinal Surg 2012. doi:10.1007/s11605-012-1927-1.