醛固酮立卧位试验为什么体位会影响醛固酮水平
醛固酮体位试验
[2]廖二元，主编.内分泌学.2003
由于醛固酮瘤患者腺瘤本身能自主分泌大量醛固酮，血容量扩张， 强烈抑制肾素一血管紧张素系统活性， 即使站立体位或使用呋塞米 后也不能使醛固酮升高。
第二步：然后采用站立位活动 4ｈ，于中午12:00立位再次采血。 第三步：尽快送检。血标本在低温下（４℃）放置，经分离血浆后
保存于-20℃至测定前，采用放射免疫法测定血浆醛固酮浓度。 第四步：分别比较卧位、立位醛固酮值及变化幅度比。
[2]廖二元，主编.内分泌学.2003 [3]于晓静，中华内分泌与代谢杂志，2006
二、速尿激发试验
前期工作：尽可能停用治疗药物2—4周，如利尿剂、血管紧张素转 换酶抑制剂或B受体阻断剂等。给予钠钾平衡饮食(钠 160mmol／d，钾60 mmol／d)1周以上。
第一步：患者采用卧位过夜，于次日早晨 8:00静息、平卧、空腹 状态下采血（血浆肾素活性、血管紧张素和醛固酮水平）。
第二步：肌注速尿40 mg，再站立位活动 2ｈ，于上午10:00立位 再次采血。
特发性醛固酮增生的患者醛固酮的卧位基础值轻度升高，立位后 由于肾素升高，对血管紧张素Ⅱ的敏感性增强，醛固酮进一步升高。
醛固酮瘤 特醛
卧位 立位
醛固酮不升高或下降
醛固酮明显升高，至少超 过基础值30%一33%
[2]廖二元，主编.内分泌学.2003
醛固酮体位 试验
标准体位试验
速尿激发试验
在一定剂量的速尿作用下，通过肾素 -血管紧张素II-醛固酮的分泌反应， 能够比基础状态下的激素测定更好地 反映醛固酮释放增多的性质。
关于原发性醛固酮增多症诊治的常见误区
国际内分泌代谢杂志2021 年3 月第41 卷第2 期Int J Endocrinol Metab，M a rch2021,V〇1.41,N〇.2• 73 ••临床热点话题*关于原发性醛固酮增多症诊治的常见误区郑爱琳宋颖2罗蓉1李启富21重庆医科大学附属第一医院健康管理中心400010; 2重庆医科大学附属第一医院内分泌科400010通信作者：罗蓉，Email:Firefly_1314@;李启冨，Email:liqifu@【摘要】原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，P A)是最常见的继发性高血压之一。
与原发性高血压患者相比，P A患者的心脑血管疾病和死亡风险更高，因此早期诊断、早期治疗至关重要。
虽然国内外对P A的研究取得了巨大的进步，但其漏诊率、误诊率仍然很高。
目前我国关于P A的诊治仍存在不少误区，导致部分P A患者未得到及时、准确的诊治。
本文将根据国内外相关研究报道以及自身的临床体会就P A诊治的关键问题及误区进行讨论。
【关键词】原发性醛固酮增多症;醛固酮；肾素;误区D0I ： 10. 3760/cma. j. cnl21383-20210119-01054Misunderstandings in the diagnosis and treatment of primary aldosteronism Zheng Ailin''2, SongYing2 , Luo Rong1 , Li Qifu . 'Health Management Center, The First Affiliated Hospital of Chongqing MedicalUniversity, Chongqing 400010, China；2Department of Endocrinology, The First Affiliated Hospital ofChongqing Medical University，Chongqing 4000】0，ChinaCorresponding author：Luo Rong, Email：********************；Li Qifu, Email：liqifa@yeah, net【Abstract】Primary aldosteronism ( PA) is one of the most common secondary hypertension. Compared with patients with primary hypertension, patients with PA have a higher risk of cardiovascular diseasesand death, so early diagnosis and early treatment are crucial. Although great progress on PA research hasbeen made both at home and abroad, the rate of its misdiagnosis is still very high. At present, there are stillmany misunderstandings about PA in China, leading some PA patients not receiving timely and accurate diagnosis and treatment. Based on recent researches at home and abroad and our clinical experience, this article discusses some key points and misunderstandings with regards to the diagnosis and treatment of PA.【Keywords】Primary aldosteronism; Aldosterone ；Renin；MisunderstandingDOI ： 10. 3760/cma. j. cnl21383-20210119-01054原发性酵固酮增多症（prim ary aldosteronism, PA),以血浆S i固酮浓度（plasma aldosterone concentration,PA C) 升高和血浆肾素浓度 （plasm a renin concentration,PRC)降低为主要特征，是目前临床上 最常见的继发性高血压病因之一[1~。
中西医结合治疗原发性醛固酮增多症
2.心律失常：低血钾可引起心律失常，
以早博、阵发性室上性心动过速常见， 严重者发生心室颤动。 3.心肌纤维化和心力衰竭：醛固酮可 致心肌纤维化，最终引起心脏扩大和 顽固性心力衰竭。
原发性醛固酮增多症的诊断 一、早期诊断线索
1.高血压伴低血钾； 2.难治性高血压； 3.低肾素活性型高血压； 4.高血压伴多尿或碱血症； 5.高血压发病年龄轻（≦50岁） 6.肾上腺意外瘤
原发性醛固酮增多症的临床表现 三、肾脏表现
1.失钾性肾病：长期大量失钾，肾小管空泡变性，致使浓缩功能障
碍，引起多尿、夜尿增多、尿比重低；
2.大量醛固酮使尿钙及尿酸排泄增多，易并发肾石病和尿路感染；
3.长期高血压可致肾动脉硬化引起蛋白尿与肾功能不全。
原发性醛固酮增多症的临床表现 四、心脏表现
1.心肌肥厚：较原发性高血压更易引 起左室肥厚，病因去除后可改善；
• 查体：体温正常，BP 190/100mmHg，P 70次/分，R17次/分 • H 146 cm，W 65 Kg，BMI 30.9Kg/m2（18.5-23.9） • 神清合作，伸舌居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音， HR70次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音。腹软无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾区无叩击痛，双下肢无 水肿，双足皮温低，双侧足背动脉搏动可，双侧巴氏征阴性。
第6天 3.44 7.9
第7天 3.50 7.4
9.2
9.4
11.7
10.2
9.5
8.5
8.6
8.7
万苏平2mgQd，格华止0.5tid，艾可托 15mgQd，补达秀2.0tid，螺内酯 20mgTid， 必洛斯8mgQd
万苏平2mgQd，格华止0.5tid，艾可托 15mgQd，补达秀1.0tid，螺内酯 20mgTid，必洛斯8mgQd
盐水负荷试验在原发性醛固酮增多症诊断中的研究进展
㊀㊀基金项目:国家自然科学基金地区科学基金资助项目(81660139);中国医学科学院中央级公益性科研院所基本科研业务费专项资金资助项目(2019PT330003)作者单位:830001㊀乌鲁木齐,新疆维吾尔自治区人民医院高血压中心㊁新疆高血压研究所㊁国家卫生健康委员会高血压诊疗研究重点实验室通讯作者:骆秦,主任医师,硕士生导师,电子信箱:luoqin2@盐水负荷试验在原发性醛固酮增多症诊断中的研究进展李可立㊀骆㊀秦㊀洪㊀静摘㊀要㊀原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism,PA)作为最常见的继发性高血压,近年来备受人们重视㊂PA 患者不仅血压难以控制,且易出现靶器官损害,因此及早明确诊断非常重要㊂目前临床上应用最广泛的确诊试验是盐水负荷试验(saline infusion test,SIT),但关于盐水负荷试验和卡托普利试验(captopril challenge test,CCT)诊断PA 的优劣性目前尚无统一的结论,并且最近研究发现不同体位的SIT 具有明显不同的诊断价值㊂因此本文就盐水负荷试验在原发性醛固酮增多症中的研究进展加以综述㊂关键词㊀原发性醛固酮增多症㊀诊断试验㊀盐水负荷试验中图分类号㊀R544.1㊀㊀㊀㊀文献标识码㊀A㊀㊀㊀㊀DOI ㊀10.11969/j.issn.1673-548X.2021.03.027㊀㊀一㊁原发性醛固酮增多症的定义及危害原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism,PA)是由单侧或双侧肾上腺自主分泌过多的醛固酮而造成的以高血压为主,伴或不伴有低血钾为特征的疾病,其在高血压患者中的发生率为5%~10%,在难治性高血压患者中的发生率可达17%~23%[1]㊂醛固酮过量分泌不仅会导致高血压,一些动物模型的实验证据表明醛固酮过量与血管㊁血管周围炎症㊁氧化应激及纤维化相关[2]㊂1篇纳入了31项研究,包括3838例PA 患者和9284例原发性高血压患者的Meta 分析中显示了PA 患者的心脑血管疾病发病风险成倍增加㊂PA 患者还可表现出代谢改变,如代谢综合征和糖尿病的发生率增加[3]㊂二㊁原发性醛固酮增多症的诊断步骤PA 的诊断主要包括筛查试验㊁确诊试验及分型诊断3步㊂根据2016年美国内分泌学会临床实践指南,PA 的筛查主要依据血浆醛固酮与肾素的比值(aldosterone -to -renin ratio,ARR),当该值升高[多数中心以20~30(ng /ml /h)/(ng /dl)为切点]时,提示筛查试验阳性,但影响该检测的干扰因素较多,在初筛阳性的高血压患者中,有30%~50%会出现假阳性[4]㊂为了排除这些假阳性结果,需进行确诊试验以明确PA 的诊断㊂目前指南推荐的PA 诊断试验主要包括盐水负荷试验㊁卡托普利试验㊁氟氢可的松抑制试验及口服钠负荷试验4种㊂在PA 所有诊断试验中,氟氢可的松抑制试验是公认诊断PA 最可靠的方法,但由于其诊断过于繁琐㊁费用昂贵㊁药物难以获得等原因难以广泛开展㊂与氟氢可的松抑制试验比较,盐水负荷试验与卡托普利试验过程简便,在临床上应用较为广泛㊂在经过确诊试验考虑为PA 的患者可进一步行肾上腺静脉取血术(adrenal venous sampling,AVS)以明确分型,从而为后续制定治疗方案提供依据㊂三㊁盐水负荷试验与卡托普利试验的诊断机制及应用1.盐水负荷试验(saline infusion test,SIT):盐水负荷试验是目前临床上应用最为广泛的PA 确诊试验㊂在正常情况下,通过静脉注射0.9%NaCl 注射液可使血钠及血容量增加,大量钠盐进入肾单位远曲小管可抑制肾小球旁细胞分泌肾素,从而抑制血管紧张素及醛固酮的分泌,使血中肾素㊁血管紧张素及醛固酮的水平降低,而在PA 患者中由于醛固酮为自主产生,进行该试验后醛固酮水平不会被明显抑制㊂在进行该试验时,要求患者在试验前保持仰卧位或坐位30~60min,并在4h 内匀速注射2L 0.9%NaCl 注射液,在整个测试过程中患者需保持仰卧位或坐位,然后在盐水负荷试验前后分别抽取血液样本㊂2016年美国内分泌学会临床实践指南指出盐水后血浆醛固酮的水平低于5ng /dl 时可排除PA,而>10ng /dl 时则诊断为PA,若处于5~10ng /dl 被认为处于灰色地带,其诊断需结合临床表现而定㊂有研究指出,盐水㊃411㊃后醛固酮水平在5~7ng/dl时,对PA的诊断具有较高的敏感度和特异性㊂在Rossi等[5]进行的1项前瞻性研究中,对319例接受仰卧位盐水负荷试验的患者进行分析,得出诊断PA的最佳盐水后醛固酮切点值为6.8ng/dl,敏感度为83%,特异性为75%㊂由于不同中心发现的最佳切点不一,因此目前尚无统一的标准,针对处于灰色地带的可疑PA患者,可通过其他确诊试验或结合临床表现以进一步诊断㊂2.卡托普利试验(captopril challenge test,CCT):卡托普利试验的作用机制在于生理情况下,血管紧张素能促进醛固酮的分泌,而卡托普利是一种血管紧张素转换酶抑制剂,能通过抑制血管紧张素Ⅰ向血管紧张素Ⅱ转换,从而抑制醛固酮分泌㊂在PA患者中由于醛固酮的产生不依赖或仅部分依赖于肾素㊁血管紧张素系统,因此给予卡托普利后醛固酮分泌不被抑制㊂该试验要求受试者在晨起静坐至少1h后口服25~50mg的卡托普利,在试验开始前抽取血样,在2h后进行血浆肾素㊁醛固酮及皮质醇的测定,若血浆醛固酮被抑制到30%以内则可诊断为PA㊂近年来也有研究指出,使用CCT后醛固酮诊断PA有更高的诊断性能㊂Meng等[6]研究发现,CCT后醛固酮相比于CCT后醛固酮抑制率具有更高的诊断准确性㊂在该研究中,研究者将受试者分为PA组和原发性高血压组,分别通过卡托普利试验后,PA组的血浆醛固酮下降了14.2%,原发性高血压组的血浆醛固酮下降了17.7%,两组血浆醛固酮抑制的程度比较差异无统计学意义(P>0.05),因此以醛固酮抑制率作为诊断指标较难区分PA与原发性高血压患者㊂采用CCT后醛固酮作为诊断PA的标准时其受试者工作特征曲线下面积(area under roc curve,AUC)为0.933,敏感度为87.0%,特异性为91.8%,阳性预测值为96.1%,阴性预测值为75.0%,能较好区分PA 和原发性高血压患者㊂CCT后ARR值的诊断价值也在许多研究中进行了探讨,在最近1篇纳入了26项研究的Meta分析中对上述情况进行了汇总[7]㊂这项分析显示,通过对CCT后醛固酮及CCT后ARR进行的亚组分析,发现CCT后醛固酮的合并AUC为0.94,合并敏感度为88%,合并特异性为83%;CCT后ARR的合并AUC为0.90,合并敏感度为84%,合并特异性为83%,二者的诊断性能比较差异无统计学意义(P>0.05)㊂虽然卡托普利试验的诊断方式仍存在争议,但作为一种简便㊁安全㊁经济且具有较高诊断性能的试验,它在临床中的应用也较为广泛㊂四㊁盐水负荷试验与卡托普利试验的比较鉴于目前普遍认为盐水负荷试验及卡托普利试验具有较好的临床应用价值,也有一些研究者对两者进行了比较㊂Meng等[6]研究发现,SIT后醛固酮诊断PA的AUC为0.972,而CCT后醛固酮诊断PA的AUC为0.933㊂SIT与CCT对PA的阳性预测值分别为97.2%与96.1%,阴性预测值分别为80.7%与75.0%,提示在诊断PA方面,SIT较CCT略有优势,但差异无统计学意义(P>0.05)㊂Rossi等[5]研究发现,CCT与SIT的诊断性能相似,但当患者尿钠低于130mmol/L时,CCT的诊断性能会明显变差,从这点上说,SIT较CCT具有更好的稳定性,不受钠摄入的干扰㊂国内重庆PA研究团队以氟氢可的松抑制试验作为金标准,比较了SIT与CCT诊断PA的准确性[8]㊂通过对135例PA患者和101例原发性高血压患者分别进行上述3项试验后的对比,该研究发现CCT与SIT的诊断准确性比较,差异无统计学意义(P>0.05)㊂除此之外,Nanba等[9]对120例日本高血压患者进行CCT㊁SIT试验后,发现CCT的敏感度为87%,而SIT的敏感度仅为63%,提示SIT的诊断性能不如CCT(P<0.05)㊂在最近的Meta分析中,对既往研究进行了回顾总结,发现CCT的合并AUC为0.921,合并敏感度和特异性分别为87%和84%,而SIT的合并AUC为0.923,合并敏感度和特异性分别为85%和87%,这显示CCT和SIT对PA的诊断性能比较差异无统计学意义(P>0.05)[7]㊂Lin等[8]还探讨了SIT联合CCT对PA的诊断价值,发现两种诊断试验的组合显示出更高的诊断准确性㊂联合试验的AUC为0.91,而单用SIT的AUC为0.83㊂在SIT结果不确定的亚组中,这种差距更为明显,单用SIT的AUC仅为0.58,而联合试验的AUC为0.79(P<0.05)㊂通过对以往研究的回顾,笔者发现SIT与CCT对PA的诊断价值无明显区别,但两者组合却对部分处于灰色地带的可疑PA患者具有较高的诊断价值㊂值得注意的是,在上述的大部分研究中,SIT所采用的体位为仰卧位,而Stowasser等[10]研究发现,在已知患者血浆醛固酮对体位变化有反应的情况下,采取不同体位的盐水负荷试验会有明显不同的诊断性能㊂五㊁坐位盐水负荷试验与卧位盐水负荷试验的比较既往研究进行的盐水负荷试验大多为卧位盐水㊃511㊃负荷试验(recumbent saline infusion test,RSIT),而不少研究发现RSIT的敏感度较差,可致单侧PA被漏诊㊂除此之外,由于不同体位测得的血浆醛固酮水平差异有统计学意义,因此通过坐位或卧位分别进行盐水负荷试验时可能产生不同的结果[11]㊂Ahmed 等[12]在2014年进行的1项前瞻性初步研究中,发现坐位盐水负荷试验(seated saline infusion test,SSIT)与氟氢可的松抑制试验在诊断PA上具有显著一致性,而RSIT与氟氢可的松抑制试验的一致性较差㊂该研究发现,在24例确诊为PA的患者中通过SSIT 确诊了23例,而通过RSIT仅确诊8例,其中RSIT漏诊了1例单侧PA㊁所有双侧PA和1个分型未定的PA㊂根据患者是否存在体位反应进一步分析,该研究发现在10例无体位反应的PA患者中,RSIT发现了7例阳性,而在14例有体位反应的PA患者中RSIT仅发现了1例㊂由此可见,RSIT诊断PA的敏感度明显差于SSIT,尤其对于存在体位反应的PA患者㊂该研究还对上述3个试验的血浆肾素活性进行了比较,发现氟氢可的松抑制试验及SSIT的肾素活性均较高,这反映了体位对肾素具有激活作用,因此体位反应性PA患者在卧位时血浆醛固酮水平较低,容易呈现假阴性㊂由于研究规模较小,可能存在较大的试验误差,故在2018年Stowasser等[10]进一步扩大了样本量,该研究涉及100例同时接受氟氢可的松抑制试验㊁RSIT 及SSIT的可疑PA患者,其中77例已明确诊断为PA㊂研究结果显示SSIT诊断PA的AUC为0.96,而RSIT诊断PA的AUC为0.80,两者比较差异有统计学意义(P<0.05)㊂当上述两个试验分别取各自最佳诊断切点值时,SSIT对PA的敏感度为87%,明显超过RSIT的38%,因此SSIT相对于RSIT具有更优越的诊断性能㊂除此之外,通过SSIT只有3例PA患者无法确定诊断,相对于RSIT具有更少的不确定结果,因此SSIT较RSIT具有更高的诊断稳定性㊂在国外研究的基础上,我国研究者也通过1项纳入93例PA和20例原发性高血压患者的研究,对SSIT在我国人群中诊断PA的价值进行了探讨[13]㊂该研究发现SSIT诊断PA的AUC明显大于RSIT(0.945vs 0.828,P<0.05),进一步验证了SSIT也适用于中国人群㊂六㊁盐水负荷试验对PA分型及预后的预测价值1.SIT对PA分型的预测价值:准确评估和定位醛固酮瘤(aldosterone-prod-ucing adenoma,APA)对PA的治疗至关重要,因为APA相对于其他类型的PA对血管损伤更为严重,出血性脑血管意外的发生率更高,但可通过外科手术治愈[14]㊂近期研究表明,通过手术治疗不仅可使PA患者心脑血管疾病的发生率下降,还可有效改善PA患者的生活质量,因此准确判断PA分型尤其发现可通过手术治疗的APA 至关重要[15]㊂虽然AVS是PA分型的金标准,但具有侵袭性,可导致肾上腺出血㊁术后血栓等并发症,而且在不同中心其解释标准也不尽相同,它还具有不易开展㊁花费高等缺点,因此很多研究者致力于通过可靠的临床指标筛选出真正需要行AVS的PA患者㊂Stowasser等[10]的研究已经证实了SSIT对PA分型具有较好的预测价值㊂在最近1项研究中,进一步比较了SSIT与促肾上腺皮质激素兴奋试验对PA亚型预测的准确性[16]㊂促肾上腺皮质激素兴奋试验已被验证在东亚PA可疑患者中预测单侧亚型是有效的[17]㊂依据该研究结果,SSIT预测单侧PA的AUC显著高于促肾上腺皮质激素兴奋试验(0.907vs0.755,P= 0.02),提示SSIT在预测PA分型方面具有一定优势,其临床应用前景还有待于进一步验证和拓展㊂2.SIT对PA患者肾上腺切除术后预后的预测价值:盐水负荷试验对PA患者术后预后的预测价值也在近年来的研究中被相继发现㊂2015年Weigel 等[18]研究证明SIT后更高的醛固酮水平与PA患者更高的肾上腺切除术后缓解率相关,但该研究中APA的患者数较少㊂此后,在1项以PA患者为对象的研究中,扩大了APA样本例数,研究结果进一步验证了SIT对PA患者肾上腺切除术后预后的预测价值,提示若PA患者具有更高的体重指数㊁收缩压值及SIT后醛固酮值则在肾上腺切除术后可获得更好的血压控制[19]㊂Wu等[20]进一步比较了SSIT与CCT对PA患者肾上腺切除术后缓解率的预测价值,发现前者具有更好的预测性,并认为SSIT后醛固酮水平高于25ng/dl的患者在行肾上腺切除术后具有更好的临床结局,这有助于临床医生术前为APA患者进行肾上腺切除术的预后进行预测㊂虽然上述研究报道了SIT对PA术后预后的预测价值,但仍需在大样本人群中验证这一假设,以建立有效的预测模型㊂七㊁展㊀㊀望PA是一种常见的内分泌性高血压,影响人体多个系统并对靶器官造成不可逆性损害,因此尽早明确诊断并进行特异性治疗尤为关键㊂通过对近年来PA 确诊试验之一的SIT相关研究的回顾,总体而言,在㊃611㊃诊断PA方面与卡托普利试验比较,差异无统计学意义㊂但需要注意的是,这种比较是基于卧位盐水负荷试验进行的,而近年来研究发现,SSIT比RSIT具有更高的诊断价值,因此SSIT是否优于卡托普利试验仍需要进一步比较验证㊂此外,SIT不仅可作为PA 的确诊试验,还对PA患者的分型及预后具有预测价值,具有更广泛的临床应用前景㊂参考文献1㊀Funder JW,Carey RM,Mantero F,et al.The management of prima-ry aldosteronism:case detecti-on,diagnosis,and treatment:an en-docrine society clinical practice guideline[J].J Clin Endocrinol Metab,2016,101(5):1889-19162㊀Kuster GM,Kotlyar E,Rude MK,et al.Mineralocorticoid receptor inhibitionameliorates the transit-ion to myocardial failure and decrea-ses oxidative stressand inflammation in mice with chronic pr-essure overload[J].Circulation,2005,111(4):420-4273㊀Monticone S,DᶄAscenzo F,Moretti C,et al.Cardio vascular events and target organ damage in pr-imary aldosteronism compared with es-sential hypertension:a systematicreview and Meta-analysis[J]. Lancet Diabetes Endocrinol,2017,6(1):41-504㊀Reznik,Yves,Amar,et al.SFE/SFHTA/AFCE consensus on prima-ry aldosteronism,part3:confirmat-ory testing[J].Ann Dendocri-nolo,2016,77(3):202-2075㊀Rossi GP,Belfiore A,Bernini G,et al.Prospective evaluation of the salineinfusion test for excludi-ng primary aldosteronism due to aldo-sterone-producing adenoma[J].J Hypertens,2007,25(7): 1433-14426㊀Meng X,Li Y,Wang X,et al.Evaluation of the saline infusion test and the captopril challenge t-est in Chinese patients with primary al-dosteronism[J].J Clin Endocrinol Metab,2018,103(3):853-8587㊀Wu S,Yang J,Hu J,et al.Confirmatory tests for the diagnosis of primary aldosteronis-m:a systematic review and Meta-analysis [J].Clinical endocrinology,2019,90(5):641-6488㊀Lin C,Yang J,Fuller PJ,et al.A combination of captopril challenge test after saline infusion test improves diagnostic accuracy for primary aldosteronism[J].Clin Endocrinol,2020,92(2):131-1379㊀Nanba K,Tamanaha T,Nakao K,et al.Confirmatory testing in pri-mary aldosteronism[J].J Clin Endocrinol Metab,2012,97(5): 1688-169410㊀Stowasser M,Ahmed AH,Diane C,et parison of seated with recumbent saline suppression testing for the diagnosis of primary aldo-steronism[J].J Clini endocrinol Metab,2018,103(11):4113-412411㊀秦永德.不同体位检测肾素和醛固酮在诊断原发性醛固酮增多症中的应用价值[J].医学研究杂志,2016,45(9):133-136 12㊀Ahmed AH,Diane C,Martin W,et al.Seated saline suppression tes-ting for the diagnosis of pri-mary aldosteronism:a preliminary study [J].J Clin Endocrinol Metab,2014,99(8):2745-275313㊀Zhang D,Chen T,Tian H,et al.Exploration of the seated saline suppression test for the diagno-sis of primary aldosteronism in chi-nese population[J].Endocr Pract,2020,doi:10.4158/Ep-2020-006414㊀张瑜,汪迎春,李南方,等.不同类型原发性醛固酮增多症患者合并脑血管意外的临床分析[J].中华高血压杂志,2018,26 (2):174-17715㊀Citton M,Viel G,Torresan F,et al.Effect of unilateral adrenalec-tom on the quality of life of patie-nts with lateralized primary aldoste-ronism[J].BMC Surg,2019,18(Suppl1):10516㊀Kaneko H,Umakoshi H,Ishihara Y,et al.Seated saline infusion test in predicting subtype diagno-sis of primary aldosteronism[J].Clin Endocrinol,2019,91(6):737-74217㊀Jiang Y,Zhang C,Wang W,et al.Diagnostic value of ACTH stimu-lation test in determining the s-ubtypes of primary aldosteronism[J]. J Clin Endocrinol Metab,2015,100(5):1837-184418㊀Weigel M,Riester A,Hanslik G,et al.Post-saline infusion test al-dosterone levels indicate severityand outcome in primary aldosteronism [J].Eur J Endocrinol,2015,172(4):443-45019㊀Chan CK,Kim JH,Chueh E,et al.Aldosterone level after saline infusion test could predict clinical outcome in primary aldosteronism after adrenalectomy[J].Surgery,2019,166(3):362-368 20㊀Wu CH,Wu V,Yang YW,et al.Plasma aldosterone after seated saline infusion test outperforms ca-ptopril test at predicting clinical outcomes after adrenalectomy for primary[J].Am J Hypertens, 2019,32(11):1066-1074(收稿日期:2020-08-19)(修回日期:2020-10-07)(上接第60页)9㊀Li H,Xu J,Qu X,et parison of total Hip arthroplasty with and without femoral shortening osteotomy for unilateral mild to moder-ate high hip dislocation[J].J Arthroplasty,2017,32(3):849-856 10㊀邢林卿,武永娟,田明波,等.人工全髋关节置换术治疗Crowe Ⅳ型髋关节发育不良临床研究[J].临床心身疾病杂志,2018,24 (4):60-62,12311㊀孙菁阳,周勇刚,高志森,等.人工全髋关节置换术治疗Crowe Ⅳ型髋关节发育不良术中应用粗隆下截骨的相关研究[J].中国修复重建外科杂志,2018,32(2):152-15612㊀张振东,柴伟,宋俊雷,等.生物型人工全髋关节置换术联合转子下短缩截骨治疗CroweⅣ型髋关节发育不良[J].中国修复重建外科杂志,2015,29(2):154-15913㊀闫飞.高脱位DDH全髋置换屈髋外展屈膝体位对坐骨神经安全性的影响[D].重庆:第三军医大学,201514㊀文立成,马忠泰,金群华,等.非骨水泥人工髋关节置换术后的大腿疼痛[J].中国矫形外科杂志,1999,12:13-1515㊀Horwood NJ,Nam D,Greco NJ,et al.Reduced thigh pain with short femoral stem design following direct anterior primary total hip arthro-plasty[J].Surg Technol Int,2019,34:437-44416㊀Jo WL,Lee YK,Ha YC,et al.Frequency,developing time,intensi-ty,duration,and functional score of thigh pain after cementless total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty,2016,31(6):1279-1282(收稿日期:2020-11-04)(修回日期:2020-11-06)㊃711㊃。
原发性醛固酮增多症的临床诊断及意义
原发性醛固酮增多症的临床诊断及意义摘要】原发性醛固酮增多症(PA)的检出率越来越高,已经成为继发性高血压中最常见的原因，其诊断基本流程包括PA的筛查、确诊、分析、定位，血浆醛固酮和肾素比值（ARR）是筛查和诊断的重要指标，准确测定需特定条件，PA的正确诊断对临床治疗意义重大。
【关键词】继发性高血压原发性醛固酮增多症醛固酮肾素比值【中图分类号】R544【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）33-0152-02原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism，PA) 是一种以高血压、低血钾或正常血钾、低血浆肾素、高血浆醛固酮为主要特点的继发性高血压。
PA 引起的高血压,一般常规降压治疗效果差,但也有部分患者仅表现中等度血压升高。
PA患者更易发生心肌肥厚、脑卒中和心肌梗死，因此原发性醛固酮增多症的确诊有非常重要的临床意义。
我国每年新增高血压患者已超过300万例，几十年来累积约1.6亿，大量的PA患者有待检出以得到针对性治疗。
目前国际上普遍认为PA在高血压中患病率为10%左右[1]，而在顽固性高血压中已超过20%，[2]多数PA患者需用1～2种降压药来控制血压，且降压效果不理想。
PA的诊断流程包括筛查、确诊、分型、定位。
1.PA 的筛查目前多采用血浆醛固酮/肾素（ARR）来筛查PA,但各国ARR的切割值差异较大，一般为20～50[3]，研究表明ARR<20，基本可排除PA，ARR＞25时提示可能为PA，其灵敏度为92.3%，特异度为93.9%[4]，立位ARR大于50者，结合立位血浆醛固酮浓度大于15ng/dL和立位肾素活性小于1ng/（mL•h）临床上可诊断为PA。
用ARR筛查仍存在的问题是：ARR是一个非标准化的筛查方法，钠盐摄入水平、体位、药物等均会影响体内血浆醛固酮水平和肾素水平；在检测方法方面，不同的标记试剂，均可影响其检测水平。
ARR测定注意事项:测定前,患者应保持正常钠盐摄人,纠正低血钾。
RAAS资料
立卧位试验的原理：特发性醛固酮增多症患者血浆醛固酮的基础值常轻度升高，立位后血醛固酮水平进一步升高，明显超过正常人。
因为这些病人在立位后，血浆肾素活性增高，同时对AT-2的敏感性也增高。
而醛固酮瘤病人的血醛固酮基础值已升高，立位后血醛固酮反而下降。
因为醛固酮瘤本身过度分泌的醛固酮对肾素-血管紧张素系统有强烈的抑制作用。
此试验主要用于鉴别腺瘤和增生。
方法：1. 晚上10PM上床，保持卧位>8小时；2. 早上8AM，测血压，抽血测肾素、血管紧张素、醛固酮；3. 8-12AM嘱患者取立位，测血压，抽血测肾素、血管紧张素、醛固酮意义：正常人立位后血浆醛固酮水平上升，说明体位的作用超过ACTH的影响。
特醛病人8-12AM直立体位后，血浆醛固酮明显升高。
醛固酮瘤的病人血浆醛固酮于立位后下降。
立卧位实验是检验肾素-血管紧张素-醛固酮分泌的实验，实验前应停用影响此轴的药物，如ACEI/ARB类，CCB类可以不停用。
立位及低钠可刺激正常人RAS系统，使血浆肾素、血管紧张素升高。
原醛患者肾素、血管紧张素受抑，立位无明显升高或下降。
方法：早晨不起床8：00抽血，之后立位4小时，或肌注速尿40毫克，立位2小时抽血。
可以立位开始时半小时肌肉注射40mg速尿这样立位时间可以缩至2小时即可或者立位开始1个半小时时静脉注射40mg速尿亦立位2小时即可很多病人不能耐受站立4个小时，所以使用速尿的方法是不错的，但是需要注意血钾。
正常人：无低肾素水平；站立和速尿利尿减少血容量的双重刺激，ALD上升原醛：卧位明显低肾素、高醛固酮，站立和速尿注射后，醛固酮无明显上升或下降(RAS被抑制，不受兴奋)特醛：卧位有低肾素和轻度低ALD，站立和速尿注射后，醛固酮明显上升，超过正常人，至少超过卧位的33%。
醛固酮测定的临床意义
醛固酮（ALD）是由肾上腺皮质球状带分 泌的一种盐皮质激素，正常情况下，受肾 素-血管紧张素系统的调节。在体内，血醛 固酮主要和血浆白蛋白结合，而很少和 CBG结合，因此，具有相对较短的半衰期 及较高的代谢清除率。尿液中含有未经代 谢的醛固酮约占分泌量的6%左右，且具有 激素活性。因此，测定血清或血浆中醛固
（3）肾上腺皮质功能减退症： 由于肾上腺皮质大量破坏和坏死，肾上腺 皮质激素缺乏，致醛固酮分泌减少，同 时，伴有其它皮质激素降低，同时ACTH分 泌过度病人出现皮肤色素沉着。
（4）其它： 垂体前叶机能减退症、先天性卵巢发育不 全或使用某些药物时心得安、利血平、甲 基多巴等可引起继发性醛固酮激少。
ALD降低
（1）生理情况： 如水吸收过多或钾摄入量不足或高渗生理 盐水输入过量等皆可引起醛固酮分泌少， 血醛固酮浓度降低。
（2）选择性醛固酮过少症； 由于肾脏疾病引起肾素分泌减少，致血管 紧张素减少，导致醛固酮分泌降低，或肾 上腺中醛固酮的合成因酶缺陷而受到阻 碍，使血醛固酮浓度降低。
（3）继发性醛固酮增多症：很多疾病如肾 小球肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、充血
性心力衰竭、肾动脉狭窄性高血压、慢性
肾脏疾病伴高血压、肾母细胞瘤等，可引 起肾素-血管紧张素分泌过多，兴奋肾上腺 球状带，从而导致醛固酮分泌增多。其醛
固酮分泌增多比原醛更为显著，两者的区 别可借助于肾素-血管紧张素的测定，在原 发性醛固酮增多症时降低，继发性醛固酮 增多症时升高。
酮对某些疾病的诊断和鉴别诊断具有重要 价值。
Байду номын сангаас
正常参考值 立位：94-204ng/L（普通饮食） 卧位：55-139ng/L（普通饮食）
醛固酮送检要求
醛固酮是一种重要的激素，它在人体内起着调节血压、水盐平衡等重要作用。
因此，对于怀疑患有高血压、心脏病等疾病的患者，医生通常会建议进行醛固酮送检。
以下是醛固酮送检的要求：1.样本采集：醛固酮的检测需要采集血液样本。
一般来说，早上空腹时采集的血液样本最为准确。
在采集血液样本时，应避免使用止血带时间过长，以免影响血液成分。
同时，采集的血液样本应尽快送到实验室进行检测，以避免样本变质。
2.样本保存：采集的血液样本应保存在无抗凝剂的试管中，以防止血液凝固。
同时，血液样本应保存在4℃的环境中，以保持其稳定性。
如果无法立即送到实验室，可以将血液样本冷冻保存，但解冻后的血液样本不能再次冷冻。
3.检测方法：醛固酮的检测方法主要有放射免疫法和酶联免疫法两种。
放射免疫法是通过测量放射性标记的抗原和抗体的结合来测定醛固酮的含量，这种方法灵敏度高，但存在放射性污染的问题。
酶联免疫法则是通过测量酶标记的抗原和抗体的结合来测定醛固酮的含量，这种方法无放射性污染，但灵敏度稍低。
4.检测结果解读：醛固酮的正常参考范围因实验室的不同而略有差异，一般在10-50 ng/dL之间。
如果检测结果超出这个范围，可能表示患者存在高血压、心脏病等疾病。
但是，醛固酮的水平也会受到许多因素的影响，如年龄、性别、体重、饮食等，因此在解读检测结果时，应结合患者的具体情况进行综合判断。
5.注意事项：在进行醛固酮送检时，应注意以下几点：首先，应告知医生自己是否有服用任何药物，因为某些药物可能会影响醛固酮的水平；其次，应告知医生自己的病史和家族病史，因为这可能会影响检测结果；最后，应按照医生的指示进行采样和送检，以确保检测结果的准确性。
总的来说，醛固酮送检是一种重要的诊断手段，可以帮助医生了解患者的健康状况。
然而，醛固酮的检测也有一定的复杂性，因此在进行检测时，应遵循医生的指示，确保采样、保存和检测的正确性。
醛固酮轴评价
ARR
经典意义：血浆醛固酮与肾素活性比值（Aldosterone Renin Ratio） 血浆醛固酮：plasma aldosterone concentration,PAC or ALD 肾素活性：plasma renin activity PRA ARR：血浆PAC与PRA的比值 现在也指：血浆醛固酮与肾素浓度比值（Aldosterone Renin Ratio）
卧立位试验
1993年 Fontes：提 出了体位刺激实验 的 诊断切点：
立位血 浆醛 固酮 水平 较卧位血浆醛固酮水平 增幅小于 30％，结果 阳性提示腺瘤可能 性 大。
Am J Hypertens. 1991 Sep;4(9):786-91
卧立位试验
但是Gordon等的研究发现 部 分 肾上腺醛 固 酮 瘤患 者及特 发性 醛 固酮增多症患者其醛 固酮对血管紧张素 Ⅱ亦非 常敏感 ，立 位 后 醛 固酮升高可大于 30％ ，立卧位试验的诊断 效率由此受到质疑。
转
换 肾素：1 ng/mL/h PRA converts to a DRC of approximately 12 mU/L (7.6 ng/L) automated chemiluminescence immunoassay
2008年 ENDO指南
AVS
• 适应症：肾上腺 CT 提示有单侧或双侧肾上腺形态异常 (包括增生或腺瘤),需进一步行双侧 AVS 以明确有无优势 分泌（2016内分泌指南）
2004年 Perschel
化学免疫法测定肾素浓度
目前
全自动化学发光法
中国2型糖尿病流行病学
ADRR
ADRR
ADRR
血浆醛固酮与肾素活性比值（ARR） 血浆醛固酮与肾素浓度比值（ADRR）aldosterone
醛固酮测定的临床意义
甲公司在接到乙公司及其他公司的投标书后，通过决标，最后决定乙公司中标，并向
乙公司发出了中标通知书。根据《合同法》的规定，下列各项中，属于发出要约行为
的是（
）。（2013年）
A.甲公司发出招标书
B.乙公司向甲公司发出投标书
C.甲公司对所有标书进行决标
B
D.甲公司向乙公司发出中标通知书
重庆财经职业学院 18
ALD降低
（1）生理情况： 如水吸收过多或钾摄入量不足或高渗生理 盐水输入过量等皆可引起醛固酮分泌少， 血醛固酮浓度降低。
（2）选择性醛固酮过少症； 由于肾脏疾病引起肾素分泌减少，致血管 紧张素减少，导致醛固酮分泌降低，或肾 上腺中醛固酮的合成因酶缺陷而受到阻 碍，使血醛固酮浓度降低。
重庆财经职业学院 13
真题示例∙判断题
对格式条款有两种以上解释的，应当作出有利于提供格式条款一方的解释。（ ） ⅹ
在一份保险合同履行过程中，当事人对合同所规定的“意外伤害”条款的含义产生 了不同理解，投保人认为其所受伤害应属于赔付范围，保险公司则认为不属于赔付 范围，双方争执不下，诉至法院。法院认为当事人的观点都有合理性，但还是采用 了对投保人有利的解释。法院的做法是正确的。（ ）
√
重庆财经职业学院 14
真题示例∙多选题
根据《合同法》的规定，提供格式条款一方拟订的下列格式条款中，属于无效的有
（
）。
BCD
A.内容理解发生争议的格式条款
B.排除对方主要权利的格式条款
C.以合法形式掩盖非法目的的格式条款
D.造成对方人身伤害得以免责的格式条款
重庆财经职业学院 15
第五章 合同法律制度
真题示例∙单选题
要约邀请是希望他人向自己发出要约的意思表示。根据《合同法》的规定，下列情形
体位试验对鉴别原发性醛固酮增多症分型的价值
·临床研究论著·体位试验对鉴别原发性醛固酮增多症分型的价值邢玉微 邹俊杰 石勇铨 刘志民 【摘要】 目的 探讨体位试验对鉴别原发性醛固酮增多症分型的价值。
方法 将９１例原发性醛固酮增多症患者分为醛固酮瘤组（４３例）及特发性醛固酮增多症（ＩＨＡ）组（４８例），比较２组的一般特征及体位试验后肾素活性、醛固酮的变化特点。
结果 ２组的年龄、性别构成比、收缩压、舒张压、血钾比较差异无统计学意义（Ｐ均＞０ ０５），醛固酮瘤组滴注生理盐水后肾素活性低于ＩＨＡ组，而滴注生理盐水后血浆醛固酮及醛固酮与肾素活性比值均高于ＩＨＡ组（Ｐ均＜０ ０５）。
体位试验显示醛固酮瘤组患者立位血浆醛固酮较卧位下降的有１９例，升高的有２４例，其中升幅小于３０％的有５例，大于３０％的有１９例；ＩＨＡ组患者立位血浆醛固酮均较卧位升高，其中升幅小于３０％的有８例，大于３０％的有４０例。
立位醛固酮升高的醛固酮瘤患者中，升幅小于３０％者的百分率（２０ ８％）与ＩＨＡ组（１６ ７％）比较差异无统计学意义（Ｐ＞０ ０５）。
结论 体位试验有助于直接确定立位后醛固酮下降的醛固酮瘤，但对于立位后醛固酮上升者，仍需综合相关检查判断其分型。
【关键词】 体位试验；醛固酮；原发性醛固酮增多症；醛固酮瘤；特发性醛固酮增多症Ｃｌｉｎｉｃａｌｖａｌｕｅｏｆｐｏｓｔｕｒｅｔｅｓｔｉｎｓｕｂｔｙｐｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎｏｆｐｒｉｍａｒｙａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｉｓｍ ＸｉｎｇＹｕｗｅｉ，ＺｏｕＪｕｎｊｉｅ，ＳｈｉＹｏｎｇｑｕａｎ，ＬｉｕＺｈｉｍｉｎ ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ，ｔｈｅＳｅｃｏｎｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＳｈｉｊｉａｚｈｕａｎｇ，０５００００，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ，ＸｉｎｇＹｕｗｅｉ，Ｅ ｍａｉｌ：５１０８３５７００＠ｑｑ ｃｏｍ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｖａｌｕｅｏｆｐｏｓｔｕｒｅｔｅｓｔｉｎｔｈｅｓｕｂｔｙｐｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎｏｆｐｒｉｍａｒｙａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｉｓｍ Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｉｎｔｏｔａｌ，９１ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｒｉｍａｒｙａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｉｓｍｗｅｒｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｔｈｅａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅｐｒｏｄｕｃｉｎｇａｄｅｎｏｍａ（ｎ＝４３）ａｎｄｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｈｙｐｅｒａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｉｓｍｇｒｏｕｐｓ（ＩＨＡ，ｎ＝４８） Ｇｅｎｅｒａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ，ｒｅｎｉｎａｃｔｉｖｉｔｙａｎｄａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅｃｈａｎｇｅｓａｆｔｅｒｐｏｓｔｕｒｅｔｅｓｔｗｅｒｅｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｃｏｍｐａｒｅｄｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏｇｒｏｕｐｓＲｅｓｕｌｔｓ Ａｇｅ，ｇｅｎｄｅｒｃｏｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎ，ｓｙｓｔｏｌｉｃａｎｄｄｉａｓｔｏｌｉｃｐｒｅｓｓｕｒｅａｎｄｐｌａｓｍａｐｏｔａｓｓｉｕｍｄｉｄｎｏｔｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｄｉｆｆｅｒｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏｇｒｏｕｐｓ（ａｌｌＰ＞０ ０５） ＣｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈＩＨＡｇｒｏｕｐ，ｒｅｎｉｎａｃｔｉｖｉｔｙｗａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｌｏｗｅｒｗｈｅｒｅａｓａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅｃｈａｎｇｅｓａｎｄｔｈｅｒａｔｉｏｏｆａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅ／ｒｅｎｉｎａｃｔｉｖｉｔｙｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒａｆｔｅｒｓａｌｉｎｅａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎｉｎｔｈｅａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅ ｐｒｏｄｕｃｉｎｇａｄｅｎｏｍａｇｒｏｕｐ（ａｌｌＰ＜０ ０５） Ｐｏｓｔｕｒｅｔｅｓｔｒｅｖｅａｌｅｄｔｈａｔｉｎｔｈｅａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅ ｐｒｏｄｕｃｉｎｇａｄｅｎｏｍａｇｒｏｕｐ，ｔｈｅａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅｌｅｖｅｌｉｎａｓｔａｎｄｉｎｇｐｏｓｔｕｒｅｗａｓｄｅｃｒｅａｓｅｄｉｎ１９ｃａｓｅｓｂｕｔｉｎｃｒｅａｓｅｄｉｎ２４ｔｈａｎｔｈｏｓｅｉｎａｌｙｉｎｇｐｏｓｔｕｒｅｉｎｃｌｕｄｉｎｇ５ｃａｓｅｓｗｉｔｈ＜３０％ｉｎｃｒｅａｓｅａｎｄ１９ｗｉｔｈ＞３０％ｅｌｅｖａｔｉｏｎ ＩｎｔｈｅＩＨＡｇｒｏｕｐ，ａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅｌｅｖｅｌｉｎａｓｔａｎｄｉｎｇｐｏｓｔｕｒｅｗａｓｅｌｅｖａｔｅｄｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈａｔｉｎａｌｙｉｎｇｐｏｓｔｕｒｅｉｎｃｌｕｄｉｎｇ８ｃａｓｅｓｗｉｔｈ＜３０％ｉｎｃｒｅａｓｅａｎｄ４０ｗｉｔｈ＞３０％ｅｌｅｖａｔｉｏｎ Ｔｈｅｐｅｒｃｅｎｔａｇｅｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈ＜３０％ｉｎｃｒｅａｓｅｉｎａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅｌｅｖｅｌｄｉｄｎｏｔｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｄｉｆｆｅｒｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅ ｐｒｏｄｕｃｉｎｇａｄｅｎｏｍａ（２０ ８％）ａｎｄＩＨＡ（１６ ７％）ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＞０ ０５） Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｐｏｓｔｕｒｅｔｅｓｔｃｏｎｔｒｉｂｕｔｅｓｔｏｄｉｒｅｃｔｌｙｉｄｅｎｔｉｆｙｉｎｇｔｈｅａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅ ｐｒｏｄｕｃｉｎｇａｄｅｎｏｍａｗｉｔｈｄｅｃｒｅａｓｉｎｇａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅｌｅｖｅｌｉｎａｓｔａｎｄｉｎｇｐｏｓｔｕｒｅ Ｆｏｒｔｈｏｓｅｗｉｔｈｅｌｅｖａｔｅｄａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅｌｅｖｅｌａｆｔｅｒａｓｔａｎｄｉｎｇｐｏｓｔｕｒｅ，ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｔｅｓｔｓａｒｅｒｅｑｕｉｒｅｄｔｏｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｔｈｅｓｕｂｔｙｐｅｏｆｐｒｉｍａｒｙａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｉｓｍ【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】 Ｐｏｓｔｕｒｅｔｅｓｔ；Ａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅ；Ｐｒｉｍａｒｙａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｉｓｍ；Ａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅ ｐｒｏｄｕｃｉｎｇａｄｅｎｏｍａ；Ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｈｙｐｅｒａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｉｓｍ ＤＯＩ：１０ ３９６９／ｊ ｉｓｓｎ ０２５３ ９８０２ ２０１６ ０１ ００９ 作者单位：０５００００石家庄，石家庄市第二医院内分泌科（邢玉微）；２００００３上海，第二军医大学长征医院内分泌科（邹俊杰，石勇铨，刘志民） 通讯作者，邢玉微，Ｅ ｍａｉｌ：５１０８３５７００＠ｑｑ ｃｏｍ 原发性醛固酮增多症（原醛）是指由于肾上腺皮质分泌过多的醛固酮而引起水钠潴留、血容量增多的一种综合征，其典型表现为高血压和低血钾。
原发性醛固酮增多症
原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症（PA）是因醛固酮分泌过多所致的一种继发性高血压,约占高血压人群的0.05 %～2 %。
主要由于肾上腺皮质腺瘤或肾上腺皮质增生引起醛固酮分泌过多所致。
随着临床诊断水平的不断提高,继发性高血压的诊断率有增高的趋势。
引起高血压的内分泌疾病中,PA 是最常见的原因之一。
产生醛固酮的不同病理变化大体有以下几种情况：1. 原发性醛固酮增多症患者约80 %因产生醛固酮的腺瘤引起,醛固酮分泌不受肾素－血管紧张素的影响,腺瘤多为单个, < 2 cm ,平均1. 8 cm ,双侧腺瘤者少见。
醛固酮过多分泌,可储Na + 、排K+ 、扩大血容量引起高血压。
2. 双侧肾上腺皮质增生亦称特发性醛固酮增多症( IHA),约占原醛的10 % ～20 % ,近来由于诊断方法的进步,发病率已显著上升(45 %) ,表现双侧肾上腺皮质球状带弥漫性或结节样增生,病因可能与垂体产生的醛固酮刺激因子有关,对血管紧张素敏感,肾素虽受抑制,但肾素对体位改变及其它刺激仍有反应,醛固酮分泌及临床一般较腺瘤轻。
3. 原发性肾上腺皮质增生,病理形态类似特发性醛固酮增多症,但生理反应类似腺瘤,肾上腺增生可单侧或双侧,18－羟皮质酮及醛固酮增高,肾上腺大部切除即可治愈。
4. 糖皮质激素可抑制原醛,主要见于男性青年,多有家族史,病理可见球状带及束状带均有增生,应用糖皮质激素后,醛固酮下降, 说明其分泌依赖于ACTH 的刺激。
5. 少数肾上腺皮质癌及卵巢癌也可以分泌醛固酮。
产生醛固酮的皮质癌多> 3 cm。
临床表现：高血压是PA 最早出现也是最常见的临床表现。
原醛症发生高血压的主要机制:①醛固酮促进肾小管对钠的再吸收,引起细胞外液量增加,血容量增加;②醛固酮促进钠从细胞外向细胞内转移,小动脉平滑肌细胞内钠浓度增高,使小动脉对血中加压物质的反应性增强；③动脉壁平滑肌内钠和水增加,使管壁轻度肿胀,管腔缩小,外周阻力增加。
醛固酮卧立位实验12-11月学习
卧立位实验卧立位试验介绍：卧立位试验是通过下述原理进行的，正常人在隔夜卧床，上午8时血浆醛固酮值约为110-330pmol/L，保持卧位到中午12时，血浆醛固酮浓度下降，和血浆皮质醇浓度的下降相一致;如取立位时，则血浆醛固酮上升，因为站立后肾素-血管紧张素升高的作用超过ACTH的影响。
特醛症患者在上午8时至12时取立位时血浆醛固酮上升，并超过正常人，由于患者站立后血浆肾素有轻度升高，加上此型对血管紧张素的敏感性增强;醛固酮瘤患者在此条件下，血浆醛固酮不上升，反而下降，因为患者肾素-血管紧张素系统受抑制更重，立位后也不能升高。
肾素反应性腺瘤，由于站立位所引起的血浆肾素变化使血醛固酮明显升高。
卧立位试验正常值：正常人在隔夜卧床，上午8时血浆醛固酮值约为110-330pmol/L，保持卧位到中午12时，血浆醛固酮浓度下降，和血浆皮质醇浓度的下降相一致卧立位试验临床意义：异常结果：(一)醛固酮瘤：多见，大多为一侧腺瘤，直径大多介于1～2cm。
患者血浆醛固酮浓度与血浆ACTH的昼夜节律呈平行，而对血浆。
肾素的变化无明显反应。
(二)肾素反应性腺瘤：少数腺瘤患者对站立位所致肾素升高呈醛固酮增多。
(三)特发性醛固酮增多症(简称特醛症)：亦多见。
双侧肾上腺球状带增生，有时伴结节。
病因可能与对血管紧张素Ⅱ的敏感性增强有关，血管紧张素转换酶抑制剂可使患者醛固酮分泌减少，高血压、低血钾改善。
少数患者双侧肾上腺结节样增生，对兴奋肾素-血管紧张素系统的试验(如直立体位，限钠摄入，注射利尿药等)及抑制性试验(如高钠负荷等)均无反应，称为原发性肾上腺增生所致原醛症。
需要检查的人群：疑似有醛固酮瘤，肾素反应性腺瘤，特醛症的患者。
卧立位试验注意事项：不合宜人群：暂时不明。
检查前禁忌：注意正常的饮食，注的要求。
卧立位试验检查过程：方法：平卧过夜，清晨卧位采血测肾素、血管紧张素、醛固酮。
保持立位走动4小时，再次采血测肾素、血管紧张素、醛固酮。
醛固酮参考范围
醛固酮（Aldosterone）是一种由肾上腺皮质分泌的激素，主要作用于肾脏，调节钠和水的重吸收，从而影响血压和电解质平衡。
醛固酮的参考范围可能会因实验室和检测方法的不同而有所差异，但通常包括以下内容：
1. 醛固酮的水平通常会根据身体姿势（立位或卧位）和饮食条件（钠和钾的摄入量）有所不同。
2. 在钠摄入量为100mmol/d，钾摄入量为60-100mmol/d的条件下，成年人在立位时的醛固酮参考范围通常为138-415pmol/L，而在卧位时为28-138pmol/L。
3. 另一种常见的醛固酮测量方法是通过血浆醛固酮与肾素活性比值（Plasma Aldosterone to Renin Ratio, PARR）来评估。
肾素是一种由肾脏分泌的酶，参与醛固酮的生成过程。
正常情况下，PARR 的参考范围通常小于25ng/L。
4. 某些情况下，如原发性醛固酮增多症等疾病，醛固酮水平可能会显著增高。
在这种情况下，可能需要进行进一步的诊断和治疗。
原发性醛固酮增多症
原发性醛固酮增多症【别名】科恩综合征【概述】原发性醛固酮增多症（primary hyperaldosteronism）是肾上腺皮质肿瘤或增生自主分泌过多醛固酮，导致PRA抑制、高血压和低血钾的一种肾上腺内分泌性高血压疾病。
1955年科恩（Conn）首先报道，又称科恩综合征。
发病率占全部高血压患者的1％~2％。
【病因与发病机制】1．分泌醛固酮腺瘤（aldosterone-producing adenoma，APA）单个分泌醛固酮腺瘤，直径在2cm以下，受ACTH的调节，对输注血管扩张素Ⅱ（ATⅡ）无反应。
占原发性醛固酮增多症的60％~70％。
2．特发性醛固酮增多症（idiopathic hyperaldosteronism，IHA）双侧肾上腺皮质球状带增生，对ATⅡ有反应。
约占全部患者的30％。
3．原发性肾上腺增生（primary adrenalhyperplasia，PAH）双侧肾上腺增生，对ATⅡ无反应。
较少见（<1％）。
4．肾素反应性分泌醛固酮腺瘤（aldosterone-producing renin-responsive adenoma，APRRA）单个肾上腺腺瘤，对ATⅡ有反应。
较少见（<1％）。
5．分泌醛固酮癌（addosterone-producing carcinoma，APC）肿瘤直径一般>3cm，对ATⅡ无反应。
极少见。
6．糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（glucocorticoid suppressible hyperaldoste-ronism，GSHA）双侧肾上腺增生，对ATⅡ无反应。
受ACTH调节，糖皮质激素可缓解症状。
起病早，家族聚集倾向，常染色体显性遗传。
约占全部原发性醛固酮增多症患者的3％。
【诊断要点】临床表现1．高血压一般为中度高血压（160~180/90~100mmHg），一部分患者血压正常或只轻度升高，少数患者可表现为严重高血压（>180/110mmHg）。
醛固酮测定的临床意义
正常参考值 立位：94-204ng/L（普通饮食） 卧位：55-139ng/L（普通饮食）
ALD升高
（1）生理因素： 如大量出汗后、失钠过多、血钾摄取过 量、给钾盐后或正常妊娠的后三个月等也 可引起醛固酮分泌过多。
（2）原发性醛固酮增多症： 由于肾上腺皮质因肿瘤或增生等大量分泌 醛固酮，以肾上腺单一腺瘤最为多见。临 床表现为高血压，低血钾，血浆醛固酮升 高，尿中醛固酮排出量增高。
O2N R (R,)H C O + H2NNH
NO2
O2N R (R,)H C NNH
NO2
27
CO
HC N NaHSO 3
ROH HC l NH2 G
OH C
CN OH C SO 3Na OH C OR
CNG
OR C
OR
28
二、α-活泼氢的反应
H αC C=O
与羰基相连的碳称为α-碳原子，其上的氢称为α-氢原子。受羰基的影响（吸电子诱导效 应），C-H键极性增大，α-氢原子易成质子离去，特别是在碱性条件下。
O RC H
+ R,OH
干燥 HCl
OH
R CH
半O缩R,醛,
20
半缩醛为羟基醚类化合物，不稳定，继续 与另一分子的醇之间脱水生成缩醛。
OH
R C H + R,OH 干燥 HCl
OR,,
,
OR
R CH
缩OR,醛,
21
缩醛是同碳二元醚（偕二醚），与醚的性 质相似，对碱、氧化剂和还原剂都很稳定， 常用于保护醛基。但在酸性条件下可水解。
2. 羰基中的碳和氧都是sp2杂化，碳原子和 氧原子各提供一个sp2杂化轨道轴向重叠 形成C—Oσ键，碳和氧的未杂化2p轨道平 行重叠形成π键；所以，碳氧双键和碳碳 双键有相似之处，表现在π键易断裂而发 生加成反应。
醛固酮立卧位试验为什么体位会影响醛固酮水平
醛固酮立卧位试验为什么体位会影响醛固酮水平从卧位变为立位时回心血量减少,心搏量减少,动脉血压降低导致RAS被激活RAS激活,血醛固酮升高;而在醛固酮瘤或原醛患者中这一生理反应消失;卧立位试验正常人血浆醛固酮受体位及ACTH昼夜节律调节;卧位醛固酮为50～250pmol/L,至12am醛固酮下降；与皮质醇水平波动一致;立位4小时可刺激肾素-血管紧张素系统,使血管紧张素II增加,醛固酮上升;为增加刺激强度也可加用速尿,方法为肌注速尿kg,总量<40mg,立位时间可缩短至2h;试验前后测定血浆肾素活性、血管紧张素II及醛固酮;结果：正常人立位或加速尿刺激后PRA和醛固酮水平明显升高;原醛患者卧位时PRA受抑制,醛固酮升高,立位时醛固酮瘤者醛固酮水平大多无明显升高甚至反而下降,而特醛症者醛固酮水平上升明显,并超过正常人;2卧立位试验主要用于区别特发性醛固酮增多症与肾上腺醛固酮瘤,以利于后期治疗;肾上腺醛固酮瘤手术治疗较好,特发性醛固酮增多症手术效果不好用螺内酯治疗;凡一般降压药疗效不佳的高血压病人,特别是出现过自发性低血钾或用利尿药很易诱发低血钾的病人均需考虑原醛症的可能,需进一步检查,以明确诊断;诊断分两个步骤：首先是明确是否高醛固酮血症,然后确定其病因类型;确定病因类型无单一特异方法,需综合分析多种检查结果,才能正确诊断;体位试验只能为诊断提供一些依据：立位4小时后血醛固酮水平在特醛病人常进一步上升,多较卧位升高33％以上；在多数醛固酮瘤,GRA,原发性肾上腺增生病人则无明显升高或反而下降;而且肾素－血管紧张素系统活性受抑,在立位及低钠刺激后,血浆肾素活性和AT-2水平仍无显着上升;若基础血浆肾素活性,AT-2,醛固酮均升高,则提示继发性醛固酮增多;血浆醛固酮、肾素活性测定：①血浆醛固酮测定：正常人在普食条件含Na+160毫摩尔/日,,K+60毫摩尔/日平衡7天后,上午8时卧位醛固酮为413．3±180．3pmol/L,卧位至中午12时,血醛固酮低于上午,若取立位,则高于上午;醛固酮瘤患者,上午8时卧位醛固酮明显升高,继续卧位中午12时出低于上午,如取立位中午12时不上升反而下降;增生型患者在上午8至12时取立位时血浆醛固酮上升,明显超过正常；②24小时尿醛固酮排出量：正常人在普食条件下,均值为21．4nmol/d9．4～35．2nmol/d,原醛症患者高于正常；③肾素活性PRA及血管紧张素Ⅱ测定：肾素活性正常参考值为0．55±0．9pg/ml,血管紧张Ⅱ为26．0±1．9pg/ml;原醛症病人血浆醛固酮水平增高而肾素活性,血管紧张素Ⅱ均降低,在低钠饮食,利尿剂及站立体位等因素刺激下,肾素活性PRA也无明显升高.。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
醛固酮立卧位试验为什么体位会影响醛固酮水平
从卧位变为立位时回心血量减少，（心搏量减少，动脉血压降低导致RAS被激活）RAS激活，血醛固酮升高。
而在醛固酮瘤或原醛患者中这一生理反应消失。
卧立位试验
正常人血浆醛固酮受体位及ACTH昼夜节律调节。
卧位醛固酮为50～250pmol/L，至12am醛固酮下降；与皮质醇水平波动一致。
立位(4小时)可刺激肾素-血管紧张素系统，使血管紧张素II增加，醛固酮上升。
为增加刺激强度也可加用速尿，方法为肌注速尿0.70mg/kg，总量<40mg，立位时间可缩短至2h。
试验前后测定血浆肾素活性、血管紧张素II及醛固酮。
结果：正常人立位或加速尿刺激后PRA和醛固酮水平明显升高。
原醛患者卧位时PRA受抑制，醛固酮升高，立位时醛固酮瘤者醛固酮水平大多无明显升高甚至反而下降，而特醛症者醛固酮水平上升明显，并超过正常人。
2）卧立位试验主要用于区别特发性醛固酮增多症与肾上腺醛固酮瘤，以利于后期治疗。
肾上腺醛固酮瘤手术治疗较好，特发性醛固酮增多症手术效果不好用螺内酯治疗。
凡一般降压药疗效不佳的高血压病人，特别是出现过自发性低血钾或用利尿药很易诱发低血钾的病人均需考虑原醛症的可能，需进一步检查，以明确诊断。
诊断分两个步骤：首
先是明确是否高醛固酮血症，然后确定其病因类型。
确定病因类型无单一特异方法，需综合分析多种检查结果，才能正确诊断。
体位试验只能为诊断提供一些依据：立位及低钠可刺激正常人肾素－血管紧张素－醛固酮系统，使血浆肾素活性AT-2和醛固酮浓度上升；原醛症病人血醛固酮水平增高，血浆肾素－血管紧张素系统受抑，并且不受体位及低钠刺激。
血浆肾素活性AT-2醛固酮正常参考值范围普通饮食低钠饮食卧位立位卧位立位肾素（ng/ml)0.42+-0.372.97+-1.022.58+-3.284.62+-3.49AT-2(pg/ml)40.2+-12.085.3+-30.365.8+-35.292.5+-28.2ALD (pg/ml)86.0+-37.5151.3+-88.3233.1+-120.2340.9+-177. 0原醛症病人卧位血浆醛固酮浓度升高，立位4小时后血醛固酮水平在特醛病人常进一步上升，多较卧位升高33％以上；在多数醛固酮瘤，GRA，原发性肾上腺增生病人则无明显升高或反而下降。
而且肾素－血管紧张素系统活性受抑，在立位及低钠刺激后，血浆肾素活性和AT-2水平仍无显著上升。
若基础血浆肾素活性，AT-2，醛固酮均升高，则提示继发性醛固酮增多。
血浆醛固酮、肾素活性测定：
①血浆醛固酮测定：正常人在普食条件（含Na+160毫摩尔/日，,K+60毫摩尔/日）平衡7天后，上午8时卧位醛固酮为413．3±180．3pmol/L,卧位至中午12时，血醛固酮低于上
午，若取立位，则高于上午。
醛固酮瘤患者，上午8时卧位醛固酮明显升高，继续卧位中午12时出低于上午，如取立位中午12时不上升反而下降。
增生型患者在上午8至12时取立位时血浆醛固酮上升，明显超过正常；
②24小时尿醛固酮排出量：正常人在普食条件下，均值为21．4nmol/d（9．4～35．2nmol/d），原醛症患者高于正常；
③肾素活性（PRA）及血管紧张素Ⅱ测定：肾素活性正常参考值为0．55±0．9pg/ml，血管紧张Ⅱ为26．0±1．9pg/ml。
原醛症病人血浆醛固酮水平增高而肾素活性，血管紧张素Ⅱ均降低，在低钠饮食，利尿剂及站立体位等因素刺激下，肾素活性（PRA）也无明显升高.。