护理风险事件
肿瘤内科护理风险事件的原因分析与防范措施
肿瘤内科护理风险事件的原因分析与防范措施
肿瘤内科是一门具有较高风险的医学专业，常常面临着一系列的风险事件。
下面将对肿瘤内科护理风险事件的原因进行分析，并提出相应的防范措施。
一、原因分析：
1. 护理人员技术不熟练：肿瘤内科护理工作需要具备较高的护理技术，包括静脉输液、放疗、化疗等。
如果护理人员技术不熟练，就很容易导致操作不当、药物错误等风险事件的发生。
2. 护理环境不合理：肿瘤内科患者需要在良好的环境下接受治疗，而一些不合理的护理环境，如病区噪音过大、空气不流通等，会给患者的治疗和康复带来较大的风险。
3. 患者个体差异：不同的肿瘤患者在护理过程中，由于个体差异，可能对某些药物或治疗方法产生不同的反应，从而增加了风险的发生。
4. 沟通不畅：肿瘤内科涉及多学科的协同配合，如果各个部门之间沟通不畅、信息传递不及时，就很容易出现病情不明、药物交互作用等引发风险事件的问题。
肿瘤内科护理风险事件的原因较多，但通过有效的防范措施，可以减少这些风险。
护理人员需要不断提高自身技术水平，优化护理环境、制定个体化护理方案，加强协作与沟通，才能更好地保障肿瘤患者的安全与康复。
护理风险案例分析
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目录
• 案例一：未及时观察病情导致患者死亡 • 案例二：因不规范操作导致患者感染 • 案例三：因沟通不畅导致医疗事故 • 案例四：护士个人素质不足导致的风险 • 案例五：医院管理不当导致的风险 • 护理风险防范措施建议 • 总结与展望
01
案例一：未及时观察病情导致患者死亡
患者及家属应了解医疗操作的风险和注意事项，加强与医护人员的沟通和合作，共 同保障患者的安全和健康。
03
案例三：因沟通不畅导致医疗事故
案例描述
某医院心血管内科病房，患者是一位76岁 的老年男性，因“心悸、气短、双下肢水肿 ”入住。入院后，责任护士为患者进行入院 宣教，但未详细说明药物服用方法及注意事 项。患者入院第二天晚上，护士将每日一次 的拜阿司匹林发药时间记错，提前一小时将 药物发放给患者，患者误服了药物，导致胃 部不适并出现黑便。
加强沟通与交流：医院应要求护 士在工作中加强与患者及家属的 沟通，解释治疗和护理措施的目 的和意义，以增加理解和信任。
完善制度和流程：医院应建立健 全的制度和流程，明确护士的工 作职责和操作规范，以减少类似
风险事件的发生。
05
案例五：医院管理不当导致的风险
案例描述
某三甲医院在2019年发生了一起严重的医疗事故，导致患者死亡。经调查，事故 的主要原因是医院管理不当，具体包括医护人员配备不足、医疗设备维护不良、 药品管理不规范等。
药品采购、储存、使用等环节缺乏严格的管理制度，导致药品 质量无法保证，增加了医疗事故的风险。
医院管理层对医护人员的培训和监督不足，对医疗设备维护和 药品管理等问题未及时采取措施加以改进。
总结与反思
该医疗事故给患者和家属带来了巨大的痛苦和损 失，也给医院带来了严重的信誉危机。
临床护理风险事件分析与对策
临床护理风险事件分析与对策护理工作中存在护理风险性，且风险贯穿于护理工作的整个过程。
因此，护理人员在护理工作中要认识到自己护理工作中存在的各种不足，摒弃不良的护理行为，遵守护理规章制度，以规范的护理行为为患者提供服务，构建和谐的护患关系，规避护理风险的发生。
本文探讨了临床护理风险事件分析与对策。
标签：临床护理；风险事件；对策护理安全作为护理管理的重要内容，已成为衡量护理服务的重要指标，只有在护理工作中规范执业，降低风险，加强风险的预测和防范，才能营造良好的就医环境，提高护理质量，保证护理安全。
1.临床护理风险事件产生的原因1.1管理制度方面护理规章制度不健全、护理环节管理不规范、护理流程不科学，造成护士工作忙乱，分不清主次，增加了失误的机会，另外护理人员平时不认真执行护理工作制度，管理者缺乏监督检查力度，造成护理人员玩忽职守是造成护理安全隐患的重要因素。
1.2护理人力资源方面护士缺编、队伍不稳定、人员流失，临床护理岗位的护士数量不足，使护士疲于应付日常的护理治疗而忽视了病人的基础护理，或由护工完成一些基础护理造成护理工作的不到位。
1.3护理技术方面护理技术水平低，经验不足，专科护理缺乏，以新上岗的护士差错事故发生率最高，低年资护士学历低，专业知识不全面，基础理论和临床技术还跟不上临床工作的需要，对病人的安全构成威胁，甚至造成病人身心伤害。
1.4人员素质方面某些护理人员责任心不强，工作缺乏主动性，病情观察不仔细，不严格执行查对制度，以及护理人员与病人及家属不能保持有效的沟通，临床宣教工作不到位，都会给病人带来危害。
1.5法制观念淡薄在护理工作中，忽视病人权益，缺乏从法律角度去认识和考虑护理问题，例如危重病人床头交接班时未征得病人的同意将病人的身体暴露，或护士在不适宜的场合谈论病人的家庭生活隐私，侵犯了病人的合法权益。
另一方面，护士对可能引发的护理纠纷认识不足，自我保护能力差，在工作中忽略了记录，或进行回忆式记录，出现大概、可能的情况，当发生医疗纠纷时提不出有力的证据，从而导致不良的后果。
常见护理风险及防范措施
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
二 防范措施
5、严格查对制度，认真执行医嘱，规范各项操作规程。
• 严格查对制度，规范各项操作规程 护理工作中严格落实查对制度是防止护 理风险事件的重要环节，但护士经过反复多次的重复查对后很容易产生 疲 劳感，长此以往就可能造成查对制度执行不严。而三查七对不严产生的护理 风险属于护士的责任风险。临床工作中的各项操作规程是前辈护士经验教训 的总结，它可以有 效减少护理工作中的各种差错。因此，应定期强化护士 的查对意识、让护士认识到执行三查七对及规范各项操作规程的重要性。
3
二 防范措施
2、增强护士的工作责任心。
• 增强护士的工作责任心 护理工作的特点是具有很大的重复性和经常性，容 易诱发定势思维，使护士的责任心和警惕心下降。
• 护士责任感欠缺表现在以下几方面：①交接班失误，引起不良后果，如遗忘 医嘱；②抢救危重患者时未尽心未尽力；③护理执行 措施与医嘱不相符， 三查七对制度不严， 如输错液、发错药等；输错液；④临床上中观察不细 致， 不能及时发现患者的病情变化和心理变化，失去最好抢救时机；⑤护 理文书书写 欠完整、欠规范、欠及时。发错药、 漏给药等护理风险事件均 是护士责任感欠缺造成的不良后果。责任感是护士完成好工作不可缺的第一 要素，一个责任感强的护士不仅 具备较高的工作自觉性，同时还具备较高 的工作积极性。因此，培养护士的责任感是减少护理风险的重要内容。
8
二 防范措施
7、加强对病人的健康宣教工作。
• 加强对病人的健康宣教工作 除护理因素以外，病人自身的主观因素也是造 成护理 风险事件的重要原因之一。病人入院后，护士应及时与患者和家属 进行交流，告知其住院须知、需要配合的事宜、安全注意事项等。这样做的 目的是取得病人和家属的配合，共同采取积极的预防措施，将不安全的护理 风险因素消灭在萌芽阶段。如病人外出问题，护士应事先对病人阐明，外出 前必须在征得护士同意的情况下护患双方签字方可外出
肿瘤内科护理风险事件的原因分析与防范措施
肿瘤内科护理风险事件的原因分析与防范措施【摘要】肿瘤内科护理风险事件是在肿瘤患者护理过程中可能出现的问题，其原因包括患者因素、护理人员因素和医疗环境因素。
患者因素主要包括病情复杂、治疗不规范等；护理人员因素可能涉及技术水平不足、责任心不强等；医疗环境因素涉及设备不全、工作环境不好等。
为了预防肿瘤内科护理风险事件的发生，可以采取一系列措施，如加强患者教育、提高护理人员的技术水平、改善医疗环境设施等。
综合分析可以得出，加强对肿瘤内科护理风险事件的原因分析和防范措施的研究是非常重要的，能够有效提高患者的护理质量和安全水平。
【关键词】肿瘤内科护理风险事件、原因分析、防范措施、患者因素、护理人员因素、医疗环境因素、结论总结1. 引言1.1 背景介绍肿瘤内科护理是一门对患有恶性肿瘤的患者进行综合护理的专业领域。
在肿瘤内科护理过程中，由于患者的病情复杂、治疗方案多样且强度较大，护理人员需要面对多种风险事件。
这些风险事件可能会影响到患者的治疗效果和生活质量，甚至对患者的生命造成威胁。
为了提高肿瘤内科护理的质量，减少风险事件发生的可能性，有必要对肿瘤内科护理风险事件的原因进行深入分析，并提出相应的防范措施。
通过对患者因素、护理人员因素、医疗环境因素等方面的分析，可以有效地预防和减少肿瘤内科护理风险事件的发生，保障患者的安全和健康。
本文将通过总结和分析肿瘤内科护理风险事件的原因，并提出相应的防范措施，希望能够对提高肿瘤内科护理的质量起到一定的促进作用。
2. 正文2.1 肿瘤内科护理风险事件的原因分析肿瘤内科护理风险事件的原因分析主要包括患者因素、护理人员因素和医疗环境因素。
患者因素是指患者的基础疾病、病情复杂度、心理因素、及时配合治疗等因素。
患者可能由于病情严重、心理负担重、配合度低等导致治疗效果不佳或出现并发症，增加护理风险。
护理人员因素包括护理人员的专业技能、工作态度、沟通能力等方面。
护理人员若技能不过关、工作态度不端正、沟通不畅导致护理操作不规范、信息传递出错等，也会增加患者出现风险的可能性。
护理风险案例分析
01 02
护士个人素质不足
在面对高风险、高技能要求的护理操作时，护士的综合素质和技能水平 显得尤为重要。本案例中，护士缺乏必要的责任心、安全意识、技能水 平不足，导致操作失误。
沟通不畅
患者已告知护士有药物过敏史，但护士未引起重视，也未与医生进行有 效的沟通，导致信息传递不畅，增加了护理风险。
03
培训不足
针对缺乏责任心的问题，医院应加强对护理人员的职业道德教育和责任感培养，提高护理人 员的责任心和敬业精神。同时，建立健全的奖惩制度，对工作中出现失误的护理人员进行严 肃处理。
针对制度执行不到位的问题，医院应建立健全的培训和考核制度，对护理人员进行全面、系 统、科学的培训和考核。同时，加强监督和管理力度，确保各项制度和流程得到有效执行。
建立完善的风险防范机制
建立风险评估机制
对每位患者的护理风险进行评估，确定风险等级和需要采取的防 范措施。
制定应急预案
针对可能出现的紧急情况和突发事件，制定相应的应急预案，确 保能够及时采取有效的措施。
加强患者教育
对患者及其家属进行健康教育，提高其对护理风险的认识和防范 意识，共同配合医护人员开展风险防范工作。
CHAPTER 05
案例五：医院管理不当导致 的风险
案例描述
01
某三甲医院在2018年发生了一起医疗事故，导致患者死亡。经调查，事故的主 要原因是医院管理不当，包括医护人员工作负荷过大、缺乏有效的沟通机制和 培训不足等。
02
该医院是一家大型综合性医院，日常业务繁忙，医护人员的工作压力较大。由 于医院缺乏有效的管理机制，医护人员经常面临工作负荷过重的问题，导致服 务质量下降。
医院对护士的培训和教育不够充分，导致护士在面对高风险病人时缺乏
护生实习期间护理风险事件调查与分析
护生实习期间护理风险事件调查与分析护生实习是护理专业学生从事综合护理实践的重要环节。
然而，目前护生实习教学活动中存在着许多护理风险事件，严重影响着护生实习活动的安全和有效性。
因此，针对护生实习活动中存在的护理风险事件，基于问卷调查、实地调研、深度访谈等研究方法，本文试图进行护生实习期间护理风险事件的调查与分析，以期为相关管理部门提供有益的参考建议。
一、生实习期间护理风险事件的调查1.卷调查经过全面的调查，对5所大学的500名护理专业学生进行了护生实习期间护理风险事件的问卷调查，问卷内容涉及护生实习期间护理风险事件发生情况、影响因素、解决措施等。
结果显示，有85.2％的调查对象称自己经历过护生实习期间护理风险事件，最常见的为护理干预错误（60.7％）、操作符号混淆（55.2％）和护理技术操作错误（47.2％）。
其中，护理干预错误的影响最严重，占总发生率的52.2％；操作符号混淆和护理技术操作错误的影响较为普遍，占发生率的41.3％和35.5％。
2.地调研同时，对遭遇护生实习期间护理风险事件的护生实习基地进行了实地调研，结合大量的文献搜索，以此深入了解从实践环境、管理制度、师资配备、护士咨询服务等多方面详细剖析护生实习期间护理风险事件的发生情况、影响因素以及可行的解决措施，为今后的科学规划和护生实习教学管理提供依据。
二、生实习期间护理风险事件的分析1.境因素护生实习期间护理风险事件发生的主要原因，环境因素占据重要地位，其次为管理制度因素、师资配备因素、护士咨询服务因素。
其中，护生实习环境状况不佳是导致护生实习期间护理风险事件发生的根本原因，在现有的护生实习基地中，出现了护理设备设施不全面，实习资料不完善的情况，学生的护理实践活动严重受到影响，这是护生实习期间护理风险事件发生的主要原因之一。
2.理制度因素由于护生实习基地的管理制度不完善，使得管理者无法及时发现、处理护生实习期间护理风险事件，这是导致护生实习期间护理风险事件发生的另一个重要原因。
门诊采血室的护理风险事件及其防范对策
门诊采血室的护理风险事件及其防范对策以门诊采血室的护理风险事件及其防范对策为标题近年来，随着医疗质量和安全意识的提高，门诊采血室的护理工作也越来越受到重视。
然而，由于人员素质、操作不规范等原因，门诊采血室中的护理风险事件时有发生，给患者和医护人员带来了不可忽视的安全隐患。
本文将重点探讨门诊采血室的护理风险事件及其防范对策，旨在提高门诊采血室的护理质量和安全水平。
一、护理风险事件的类型1. 采血操作不规范：包括不洗手、不戴手套、不消毒等操作不规范，容易造成交叉感染。
2. 采血针头不当处理：包括未及时丢弃、未正确处置等，可能给他人带来伤害。
3. 患者受伤：包括在采血过程中患者突然晕倒、跌倒等，容易导致患者受伤。
4. 护理设备故障：包括采血针头、采血管等设备的损坏或故障，容易导致采血操作的不安全。
二、护理风险事件的防范对策1. 护理人员培训：提高护理人员的专业素质和操作技能，加强对采血操作规范的培训，确保操作规范、安全。
2. 操作流程规范化：建立门诊采血室的操作流程和规范，明确每个环节的责任和要求，避免操作失误和疏漏。
3. 设备检修和维护：定期对门诊采血室的设备进行检修和维护，确保设备的正常运转和安全可靠。
4. 采血器具的处理：加强对采血器具的管理，及时丢弃已使用的针头和管子，防止对他人造成伤害。
5. 疾病知识宣教：向患者普及采血的相关知识，告知患者采血的过程和注意事项，减少患者的恐惧和抵触情绪，避免意外发生。
6. 建立应急机制：制定门诊采血室的应急预案，明确各种突发情况的处理方式和责任分工，提高应对突发情况的能力。
7. 审查和评估：定期对门诊采血室的工作进行审查和评估，发现问题及时改进，提高工作质量和安全水平。
三、护理风险事件的防范效果评估1. 采血操作规范化程度的评估：通过观察和检查，评估采血操作规范化程度的提高情况，减少操作不规范的发生。
2. 设备故障率的评估：通过对设备故障率的监测和统计，评估设备维护和检修的效果，减少设备故障对采血操作的影响。
护生实习期间护理风险事件调查与分析
护生实习期间护理风险事件调查与分析随着护理教育发展，实习护生在中国越来越普及，但同时也为解决一些护理风险事件增加了挑战。
护理风险事件既包括对病人造成直接或间接实质性损害的事件，也包括与实习护生护理活动相关的职业道德失职行为。
为了确保护生实习的安全性和有效性，有必要研究并分析护生实习期间护理风险事件，以提高护理质量，维护护理专业和护生实习环境的安全和可持续发展。
一、护生实习期间护理风险事件的调查研究1、实习护生护理风险事件调查研究概况实习护生护理风险事件调查主要围绕实习护生护理活动中存在的教育实践风险事件，通过分析护生护理风险事件的发生原因，将教育实践风险事件的特点进行归类和记录，同时分析不同实习状态下发生护理风险事件的原因，以提出有效的护理实践原则和措施，为护理教育的发展提供参考。
2、实习护生护理风险事件调查研究的方法实习护生护理风险事件调查主要采用文献研究、访谈法、护理问卷调查等方法，从技术、人力资源和社会心理学等多个方面全面探讨实习护生护理活动中存在的教育实践风险问题，以及护生实习期间护理风险事件的发生原因。
二、护生实习期间护理风险事件的分析1、护理风险事件的重要性护理风险事件的发生会直接或间接地影响病人的健康，它会导致护理的性能降低，从而导致病人的生活质量下降，乃至影响病人的生命安全。
因此，护理风险事件发生时，应及时采取有效措施，并对其原因进行分析，从而避免护理质量发生重大变化。
2、护理风险事件的原因护理风险事件主要可分为技术原因、人力资源原因和社会心理学原因等三大类。
（1）技术原因：护生实习期间护理风险事件可能主要是由于实习护生护理技能水平不足、护理计划的不完善、药物使用的不当等情况而造成的。
（2）人力资源原因：实习护生护理风险事件可能由于其实习环境与护理工作不匹配，以及缺乏合适的护理指导老师等原因导致。
（3）社会心理学原因：护生实习护理风险事件可能由于实习护生学习压力大、实习素质不足以及实习护生的社会心理调节技能薄弱等原因会发生。
护理风险事件报告
护理风险事件报告护理工作是医疗服务中的重要组成部分，直接关系到患者的生命安全和身体健康。
然而，在护理过程中，由于各种因素的影响，可能会发生一些护理风险事件。
这些事件不仅会对患者造成伤害，也会影响护理质量和医院的声誉。
因此，及时报告和分析护理风险事件，采取有效的预防措施，对于提高护理质量和保障患者安全具有重要意义。
一、事件经过具体时间，在科室名称，发生了一起护理风险事件。
患者_____，性别_____，年龄_____，因疾病名称入院治疗。
在具体护理操作环节，护理人员_____在为患者进行护理操作名称时，由于操作失误的具体原因，导致了不良后果的具体描述。
事件发生后，当班护理人员立即采取了紧急处理措施的详细描述，并及时通知了医生。
医生迅速赶到现场，对患者进行了进一步的检查和治疗。
二、患者情况经过及时的治疗和护理，患者的病情目前稳定/不稳定，具体描述患者的当前身体状况和恢复情况。
三、原因分析1、护理人员方面专业知识不足：护理人员对相关护理知识和操作技能掌握不够熟练，缺乏必要的培训和实践经验。
责任心不强：在进行护理操作时，未能严格按照操作规程进行，存在粗心大意、敷衍了事的情况。
沟通不畅：与患者及其家属沟通不够充分，未能及时了解患者的需求和心理状态，导致患者配合度不高。
2、医院管理方面培训不到位：医院对护理人员的培训内容和方式不够完善，未能针对实际工作中的重点和难点问题进行有针对性的培训。
监督不力：护理质量管理部门对护理工作的监督检查不够严格，未能及时发现和纠正护理人员的违规操作行为。
设备和环境因素：护理设备老化、损坏，未能及时维修和更换；护理环境嘈杂、拥挤，影响了护理人员的工作效率和质量。
3、患者方面患者自身病情复杂：患者的病情较为严重，身体状况较差，增加了护理的难度和风险。
患者不配合：患者对护理操作存在恐惧、抵触心理，不配合护理人员的工作，导致操作失误。
四、处理措施1、立即成立事件调查小组，对事件进行深入调查，了解事件的详细经过和原因。
护理风险案例分享
风险因素分析
1. 操作不规范
2. 评估不足
该护士在执行操作时，没有严格遵守卫生 规范，这是导致患者受伤的主要原因。
该护士在为患者换药前，没有正确评估患 者的伤口情况，没有发现患者的伤口已经 感染，这也是导致患者受伤的原因之一。
3. 沟通不畅
4. 培训不足
该护士在执行操作前，没有与患者充分沟 通，没有告知患者操作的具体步骤和可能 的风险，也没有让患者签署知情同意书。
该护士在执行操作前，没有接受过相关的 培训，对操作流程和注意事项不熟悉，这 也是导致患者受伤的原因之一。
总结与反思
1. 加强操作规范培训
医院应该加强对护士的培训，提高他 们的操作技能和规范意识，确保他们 在执行操作时能够应该与患者充分 沟通，告知患者操作的具体步骤和可 能的风险，并让患者签署知情同意书 。
风险因素分析
护理人员缺乏经验和专业知识 ，未能及时发现患者的病情变 化。
养老院为了节约成本，没有配 备足够的医护人员，导致每个 护理人员需要照顾的患者数量 过多。
养老院没有建立完善的病情观 察和报告制度，导致患者病情 没有得到及时发现和处理。
总结与反思
护理人员应该具备专业的知识和技能 ，能够及时发现和处理患者的病情变 化。
总结与反思
加强护士自我保护意识培训
医院应加强对护士的培训和教育，提高其对 风险的认识和自我保护意识。
严格执行查对制度
在操作过程中，护士应严格执行查对制度， 确保患者安全。
加强沟通与协作
护士与患者及家属之间应加强沟通与协作， 及时发现并纠正潜在的风险。
建立风险防范机制
医院应建立完善的风险防范机制，及时发现 并处理潜在的风险，确保患者安全。
3. 缺乏有效沟通
护理隐患事件有哪些
护理隐患事件有哪些在医疗保健行业中，护理隐患事件是一种严重的问题，可能对患者健康和安全造成潜在风险。
护理隐患事件种类繁多，常见的包括医疗错误、药物错误、感染风险、患者滑倒摔倒等。
护理隐患事件发生的原因多种多样，可能是人为疏忽、系统性问题或者环境因素等。
因此，护理隐患事件的预防和管理至关重要。
首先，医疗错误是护理隐患事件的一种常见类型。
医疗错误可能包括诊断错误、治疗错误、手术错误等，由于医疗错误导致的病情恶化或者不良后果可能给患者带来极大的伤害。
医疗错误的发生可能涉及医务人员的知识水平、工作失误或者沟通不畅等因素。
其次，药物错误也是护理隐患事件中常见的问题。
药物错误可能包括给药错误、药物配方错误、药物过敏反应等，药物错误可能对患者的健康造成严重的危害。
药物错误的发生可能与医护人员对药物知识的掌握程度、药物使用的规范性以及对药物不良反应的识别有关。
另外，感染风险也是护理隐患事件中一个重要的方面。
在医疗环境中，患者易受到感染的危害，医疗器械、患者伤口、医护人员接触等环节都可能成为感染传播的途径。
尤其是在医院等集中医疗机构中，感染风险更是需要高度关注和把控的问题。
此外，患者滑倒摔倒也是护理隐患事件中常见的一种情况。
患者滑倒摔倒可能导致头部受伤、骨折等后果，严重时可能危及患者的生命安全。
患者滑倒摔倒可能与医疗机构的环境设施、医护人员的护理技术、患者本身的行动能力等因素有关。
综上所述，护理隐患事件是医疗保健领域中一个重要的问题，涉及面广泛、危害严重。
为了有效预防和管理护理隐患事件的发生，医疗机构和医护人员需要加强对患者安全的重视，不断提高自身素质和技能水平，建立完善的质量管理体系，从而有效保障患者的生命和健康。
护生实习期间护理风险事件调查与分析
护生实习期间护理风险事件调查与分析护理是一项重要的医疗服务，对医院患者的健康和治疗起着至关重要的作用。
护士在医疗过程中扮演着至关重要的角色，必须熟悉病人的情况包括病人的生理状况、病史、心理状况和护理需求；要及时了解护理措施的效果，提出必要的变更以改善病人的病情。
由于其责任重大，实习护士做出的决定可能对病人的健康状况、护理要求和结果产生巨大影响。
护士实习期间充满挑战。
实习期间护士面临的风险有：护士实习期间可能巷乱或不加以认真对待护理操作，导致护理操作失误；由于经验和能力有限，护生可能将本不该使用的药物使用在病人身上；有时，由于护生缺乏判断力，对病人的伤害可能很大。
为了让实习护士及时发现和处理风险事件，并从中吸取教训，护理风险事件调查和分析系统是必要的。
护理风险事件调查和分析，通常指由护士实习生在实习期间发生的所有相关事件的调查和分析。
护理风险事件调查和分析包括四个基本步骤：调查，识别出事件的原因，自我反思，建立预防措施。
首先，进行护理风险事件调查和分析的基本信息：事件的起因和发生的时间、触发因素、受影响的范围、事件影响的重大程度以及发生事件前后病人的状况。
对事件做出深入调查，要收集尽可能多的信息，尽量揭示事件的真相和原因。
其次，通过调查事件的原因，从发生事件的背景和触发因素中进行风险分析，识别出护生在实习期间可能存在的病人护理操作上的失误，并以此思考护生实习期间的护理操作是否严谨有效。
第三，根据护理风险事件的调查分析结果，执行自我反思，认识到实习期间发生事件的原因和重要性，以便让护生能够从自身护理操作中排除类似风险，吸取教训，减少实习期间发生类似事件的概率及其影响。
最后，通过调查分析，及时建立预防措施，提高对护生实习期间的护理活动的指导，让护生能够在护理操作中恰当运用实习期间获得的护理技能和知识，及时把握病人的状况，降低实习期间发生的护理风险事件的几率。
护生实习期间护理风险事件调查与分析中，调查因素及技术资料是最重要的，必须对事件进行详细调查，及时收集尽可能多得信息，以获取更准确的事件结论。
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重视护理文件书写——为医患纠纷提供可靠的依据
神经内科监护室王宁波
患者雷某，男，53岁，诊断：血尿待诊。
患者神志清醒，面色较苍白，血压88/60 mmHg，有恐惧心理。
护士小魏遵照医嘱为患者实施输液治疗。
静脉输液药物为0.9%NS 100ml+头孢唑肟钠1g ivgtt Q12h，5%GS 250ml+维生素C 2g ivgtt Qd。
由于头孢唑肟钠使用前须进行皮试，小魏即先为患者建立静脉通道，输入维生素C 组液体，然后再回治疗室准备皮试液。
此时患者家属突然到护士站报告，说患者呼吸困难，烦躁。
医护人员随即赶到床旁，给予更换液体、摆放体位、吸氧、静脉注射氨茶碱等处理，并进行心电图等检查，经积极抢救1+h，未能挽回患者生命。
患者家属不能接受其死讯，很快来院，其中一家属为医务工作者，马上要求查看医护人员的病历及各种记录，当看到输液执行单时，家属发现护士小魏签字执行的液体为第1组“头孢唑肟钠”，认为小魏未行皮试即为患者输入“头孢唑肟钠”直接导致患者过敏死亡。
小魏连忙解释原委，承认自己有失误，但只是签字的位置出错。
对此家属并不认可，人越聚越多，扬言：不赔100万就在医院摆设灵堂，找媒体投诉。
处理流程图
事件发生
立即停止输液按程序逐级上报
医生查体、测生命
体征、查血常规规
由护长、科室主任向患者家
属解释并道歉
做事件调查并向家属及时告知
患者家属理解不在追究
1. 事件发生的原因
（1）不重视医嘱执行签字环节。
目前主张简化护理书写，有些护士就把简化等同于不重要，无所谓。
护士小魏就是这样，只把输液签字当成了一个必须完成的手续，未认真对待。
信手签的字到底签在了哪一组，自己并未考虑，本来输入的5%GS 250ml+维生素C 2g，却签字在0.9%NS 100ml+头孢唑肟钠组上。
（2）查对制度落实不力。
几乎所有护士都清楚，为患者执行操作前、操作中、操作后均须查对，但在执行过程中往往会有打折现象。
本事件中，护士小魏至少在操作后的查对环节未能认真履行。
2.如何避免和防范
（1）对核心制度要常抓不懈。
各护理管理层要定期组织核心制度的学习，结合一些临床案例进行讲解、讨论，让护士们充分认识到制度的重要性，将这些核心制度扎根于心中。
在平时工作中，也要不断强化、监督制度落实情况，并通过各种考核了解进度。