脑血管病的二级预防word精品
脑血管病的二级预防
脑血管病的二级预防脑卒中的复发相当普遍，卒中复发导致患者已有的神经障碍加重，并使死亡率明显增加。
对早期患者（如短暂脑缺血发作-TIA）提供早期治疗方案，延缓或避免终点事件发生，预防尤为重要。
脑血管病又称脑卒中，是严重的临床常见疾病。
世界范围内每年约有250 万人的新发病例，死于卒中的约有150 万。
约有2/3 的人不同程度的留有残疾。
脑卒中预防可分为一级预防、二级预防，1 ．一级预防（未发病）：脑血管病是威胁人类健康的严重疾病，急性期治疗收益甚少，重点是脑血管病的预防，筛选脑血管病的高危个体，对未发病者提供相关危险因素的治疗，这是一级预防的范畴。
2 ．二级预防（已发病）：对早期患者（如短暂脑缺血发作-TIA ）提供早期治疗方案，力争彻底治愈；对已经发病的脑血管病患者，进一步识别和治疗已发的脑血管病和危险因素，预防病死，致残和复发，属于二级预防的范畴。
脑血管病的预防系通过危险因素的有效控制来完成，危险因素越多，卒中复发的风险越大。
脑卒中的危险因素可分为：不可变危险因素，可变危险因素，可能危险因素。
1 ．不可变危险因素不可变危险因素包括年龄，种族，性别及家族史。
（ 1 ）年龄：年龄是非常重要的卒中危险因素，年龄越大，卒中的发生率会越高。
年龄，也是动脉硬化的一个危险因素。
（ 2 ）种族：黑人脑卒中发病率最高，危险因素最强，其次是白人，黄种人卒中是比较低发的。
（ 3 ）性别：男性发病率较女性高，年龄也较早。
这主要是因为女性中年时雌激素水平高。
（4 ）家族史：有卒中家族史相对于没有卒中家族史的人群来讲，其发病率是非常高的。
2 ．可改变的危险因素可变危险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、无症状颈动脉狭窄、血脂异常以及心房纤颤。
在临床工作中高血压、糖尿病、高脂血症是提起注意的；吸烟，饮酒，饮食结构属于生活方式的改变。
病人的教育，增强病人的运动，提高运动量也是预防脑卒中再发的生活方式的指导。
3 ．可能的危险因素可能的危险因素包括肥胖、体力活动、过度饮酒、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、激素替代治疗，口服替代治疗等。
脑血管病二级预防讲义
写在课前的话脑卒中的复发相当普遍，卒中复发导致患者已有的神经障碍加重，并使死亡率明显增加。
对早期患者（如短暂脑缺血发作-TIA）提供早期治疗方案，力争彻底治愈；对已经发病的脑血管病患者，进一步识别和治疗已发的脑血管病和危险因素，预防病死，致残和复发，本次课程对脑血管病的二级预防相关内容进行介绍。
一、脑血管病概述（一）世界范围脑卒中的流行病学特点脑血管病又称脑卒中，是严重的临床常见疾病。
世界范围内每年约有 250 万人的新发病例，死于卒中的约有 150 万。
约有 2/3 的人不同程度的留有残疾。
脑卒中的患者不分国度、肤色、种族以及社会地位。
上图为脑卒中在世界范围的发病率，颜色越深代表发病率越高。
可见中国在年龄标准化以后，发病率约为 10-14 ‰，属于脑卒中相对高发地区。
上图同样是脑卒中在世界范围的发病率，颜色越深代表发病率越高。
脑卒中具有高复发的特点。
列宁在 1992 年 5 月份第一次发生卒中，导致右侧的偏瘫。
在 1922 年 5 月直至 1924 年 1 月 21 日去世，其中有三次复发，去世的原因依然是脑卒中的并发症。
（二）中国脑卒中的流行病学特点上图为中国城市急诊卒中登记研究（ n=1091 ）与加拿大卒中登记的比较。
二、脑血管病的二级预防（一）相关概念1 ．一级预防脑血管病是威胁人类健康的严重疾病，急性期治疗收益甚少，重点是脑血管病的预防，筛选脑血管病的高危个体，对未发病者提供相关危险因素的治疗，这是一级预防的范畴。
2 ．二级预防对早期患者（如短暂脑缺血发作 -TIA ）提供早期治疗方案，力争彻底治愈；对已经发病的脑血管病患者，进一步识别和治疗已发的脑血管病和危险因素，预防病死，致残和复发，属于二级预防的范畴。
3 ．复发危险因素高血压病、糖尿病、血脂异常等是再发脑血管病的主要危险因素，亦称为病因性血管危险因素。
而病因性血管危险因素的发生率和水平也能影响复发风险。
上图为医务工作中预防脑卒中的工作流程。
二级预防2 (2)
郑州大学第一附属医院神经内科
缺血性脑血管的二级预防
背景
概念及目的 如何进行二级预防
脑血管病的特点
发病率高：我国各地年均发病率为2 19/100万。 我国每年有200多万人发生脑血管病。 死亡率高：我国脑血管病死亡率为116/10万，占 全部死因的第二位。 致残率高：脑血管病经抢救存活者中，50%～ 80%留下不同程度的致残性后遗症 。 复发率高：脑血管病经抢救治疗存活者中，在5 年内约有20%～47%的复发率而在 1年内复发的 最多。 并发症多：感染、褥疮等。
1
粘附
3
聚集
Fibrinog en
Activated Gpllb/llla
Platelets Collagen Gpla/lla bind
von Williebrand Factor/Gplb bind
Lipid core
2
Thrombin ADP 5 HT TXA2
激活
4
血小板栓子
Kumar A et al. Exp Opin Invest Drugs. 1997;6:1257–1267.
大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平， 这样对远期事件的减低有益。
2005年《中国高血压防治指南》
推荐应用长作用制剂，其作用可长达24小时，每日服用 一次，这样可以 减少血压的波动、降低主要心血管事件的发
生危险和防治靶器官损害，并提高用药的依从性。强调长期有 规律的抗高血压治疗，达到有效、平稳、长期控制的要求。 根据基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素，选用单药治 疗或联合治疗
因此，卒中患者降压需平稳，以减少血管损害 与事件风险
高血压和卒中二级预防
心脑血管病二级预防 危险等级
心脑血管病二级预防危险等级心脑血管病二级预防危险等级心脑血管病二级预防是对已经发生心脑血管疾病的患者采取预防措施，以降低再次发生心脑血管事件的风险。
危险等级是指患者发生心脑血管事件的风险程度，用于指导医生制定相应的预防措施。
本篇文章将介绍心脑血管病二级预防危险等级的相关因素。
1.高血压高血压是心脑血管病最重要的危险因素之一。
长期高血压会导致血管壁受损，增加动脉硬化和血栓形成的风险。
高血压患者的血压应控制在140/90mmHg以下，以降低再次发生心脑血管事件的风险。
2.血脂异常血脂异常是指血液中胆固醇、甘油三酯等脂质水平异常升高。
高胆固醇血症与动脉硬化的发生密切相关，是心脑血管疾病的另一个重要危险因素。
血脂异常患者需要通过调整饮食和药物治疗来降低血脂水平，以减少再次发生心脑血管事件的风险。
3.糖尿病糖尿病是心脑血管疾病的另一个重要危险因素。
长期高血糖会导致血管壁受损，增加动脉硬化和血栓形成的风险。
糖尿病患者需要积极控制血糖水平，以降低再次发生心脑血管事件的风险。
4.吸烟吸烟是心脑血管疾病的另一个重要危险因素。
烟草中的有害物质会导致血管壁受损，增加动脉硬化和血栓形成的风险。
吸烟者需要积极戒烟，以降低再次发生心脑血管事件的风险。
5.年龄（男性>55岁，女性>65岁）随着年龄的增长，心脑血管疾病的发生率逐渐升高。
男性55岁以后和女性65岁以后，心脑血管疾病的发生风险显著增加。
因此，这个年龄段的人群需要特别关注心脑血管疾病的预防措施。
6.家族史（早发心脑血管疾病家族史）家族史是心脑血管疾病的重要危险因素之一。
有早发心脑血管疾病家族史的人群，其发病风险相对较高。
这些人需要积极采取预防措施，如定期检查、改善生活方式等，以降低再次发生心脑血管事件的风险。
脑血管病的二级预防
脑血管病的二级预防脑血管病，是一类严重威胁人类健康的疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。
对于已经发生过脑血管病的患者来说，预防疾病的再次发作至关重要，这就是所谓的脑血管病的二级预防。
那么，什么是脑血管病的二级预防呢？简单来说，就是针对已经得过一次脑血管病（如脑梗死、脑出血等）的患者，采取一系列措施来降低再次发病的风险。
这些措施包括控制危险因素、改变生活方式、合理用药以及定期复查等。
首先，让我们来了解一下脑血管病的常见危险因素。
高血压是导致脑血管病的首要危险因素。
长期的高血压会损伤血管内皮，促进动脉粥样硬化的形成，增加脑血管病的发生风险。
因此，患者需要密切监测血压，按照医生的建议服用降压药物，将血压控制在理想范围内。
一般来说，对于大多数患者，血压应控制在 140/90mmHg 以下；对于合并糖尿病或慢性肾脏病的患者，血压控制应更为严格，通常在130/80mmHg 以下。
高血脂也是脑血管病的重要危险因素之一。
尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）的升高，会加速动脉粥样硬化的进程。
患者应定期检测血脂，若血脂异常，需在医生的指导下服用降脂药物，如他汀类药物。
同时，要注意饮食调整，减少高脂肪、高胆固醇食物的摄入，如动物内脏、油炸食品等。
糖尿病对脑血管的危害同样不容忽视。
高血糖会损伤血管壁，导致血管狭窄、堵塞，增加脑血管病的发病几率。
糖尿病患者要严格控制血糖，包括饮食控制、适量运动和合理使用降糖药物或胰岛素。
此外，还应定期监测血糖，包括空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白，确保血糖达标。
吸烟是另一个可干预的危险因素。
烟草中的有害物质会损害血管内皮，促进血小板聚集，增加血液黏稠度，从而诱发脑血管病。
戒烟对于预防脑血管病的再次发作具有重要意义。
对于那些难以自行戒烟的患者，可以寻求医生的帮助，采取药物辅助或心理干预等方法来戒除烟瘾。
除了控制上述危险因素外，改变生活方式对于脑血管病的二级预防也非常关键。
合理的饮食是基础，患者应遵循低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食原则。
脑血管一级预防二级预防
脑血管病应重视一二级预防脑血管病，是一种高致死致残的疾病，是目前全世界公认的威胁人类生命和健康最严重的三大疾病之一。
在疾病谱中因脑血管病而死亡者，在我国数年来均占首位。
因此，在社会人群中普及脑血管病的预防知识，显得非常重要。
预防脑血管病的发生，就必须先了解脑血管病在什么情况下、在什么基础上发生，我们称这种“情况”、这种“基础”为脑血管病的危险因素。
及早发现并治疗这些危险因素，就可达到预防脑血管病发生的目的。
目前我们已经掌握脑血管病的危险因素有下列诸多方面：一、不可干预的危险因素。
包括年龄和性别，其次是家族倾向；二、可干预的危险因素。
主要有：1.高血压病；2.糖尿病；3.心脏病；4.高脂血症和肥胖；5.吸烟和酗酒；6.血液流变学异常；7.颈动脉狭窄；8.高同型半胱氨酸血症；9.短暂性脑缺血发作；10.久坐的生活方式等。
如果大家都能认识以上这些危险因素，并采取积极态度，脑血管病的发病率定会大幅度下降。
脑血管病采用一、二级预防措施。
1.一级预防：如果某个体只存在上述危险因素中的一种或几种而没有脑血管病的先兆或表现，就把其列为一级预防对象，即为其积极治疗存在的危险因素，同时定期监测其他危险因素的发生并采取针对性措施。
２.二级预防：个体存在多种危险因素且已出现中风先兆，如短暂性脑缺血发作，则应早期诊断、早期治疗以防止严重脑血管病发生；而对已中风的病人，应早期或超早期治疗，以降低致残程度，清除或治疗危险因素等。
脑血管病容易复发，发病次数越多病情就越重，后遗症也越重。
因此，重视脑血管病的一、二级预防对降低脑血管病的发病率、减少致残、提高生活质量，均有重要意义。
（尹琪华）。
心脑血管疾病的常见二级预防措施
心脑血管疾病的常见二级预防措施作者：张卫海来源：《中国社区医师》2009年第15期心脑血管疾病可以通过加强自我保健，坚持规范治疗来加以防范。
常见的预防分为心脑血管疾病的一级预防与二级预防。
心脑血管疾病一级预防是指控制好各种心血管病危险因素，干预的靶点通常是那些尚未发生脑血栓、脑栓塞、冠心病等心脑血管疾病但存在危险因素的人群，以防止首次事件的发生。
心脑血管疾病二级预防是指对已经发生了心脑血管疾病的患者采取防治措施，日的是降低病死病残率，同时防止心肌梗死、脑卒中等事件的复发。
二级预防的措施包括一级预防的所有措施，要积极寻找和控制危险因素，另一方面是可靠持续的药物治疗。
二级预防提倡“双有效”，即有效药物、有效剂量。
不连续服药、吃吃停停，是心脑血管病二级预防的禁忌，不但效果不好，而且危险性增加。
二级预防措施的“ABCDE”原则A：阿司匹林主要是抗血小板凝集和释放，改善前列腺素与血栓素A2的平衡，预防血栓形成；近年主张长期服用小剂量(至少75 mg/日)阿司匹林可有效减少血小板聚集，预防冠心病的发生；当然，预防缺血性卒中阿司匹林也具有重要地位。
研究提示在年龄/>45岁的女性，应用小剂量阿司匹林可以降低首次卒中的风险。
对于已经有冠心病的患者，为了预防脑卒中，应该使用小剂量阿司匹林。
对于急性缺血性卒中，若不进行溶栓治疗，应该使用阿司匹林，剂量为100～300mg/日，应用2～4周后调整为二级预防长期用药剂量75～150 mg/日。
溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应该在溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量为100～300 mg/日。
除非有阿司匹林使用禁忌证，否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林。
B：控制血脂、血压高血压、高血脂是脑卒中、冠心病的致病诱因，属原发性高危因素疾病。
有效治疗可预防心脑血管病的复发；戒烟、控制血压和血脂异常对于已有心肌梗死和心绞痛的病人特别重要。
国内外几乎所有研究均证实，高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。
脑血管病一二级预防
脑卒中的危险因素（1）
• • • • • 年龄 性别 高血压 心脏病 糖尿病 • • • • • 吸烟 酗酒 血脂异常 颈动脉狭窄 TIA
脑卒中的危险因素（2）
• 肥胖
• • • • • 高半胱氨酸血症 血小板聚集性高 遗传因素 膳食营养素缺乏 促凝危险因素
• • • • • • 缺乏合理运动 食盐摄入量高 口服避孕药 季节与气候 药物滥用 其它疾病
卒中复发的相关危险因素
高血压 糖尿病 血脂异常 心脏病 高半胱氨酸血症
吸烟 酗酒 肥胖 抑郁 不良生活方式
• • • • • •
首次卒中发病机制的正确评估
卒中后血压管理
干预血小板聚集 抗凝治疗 干预治疗TIA 颈动脉狭窄治疗、高半胱氨酸血症、 血脂异常、高血糖管理（同一级预防）
首次脑梗死发病机制的正确评估
10
5
0
阿司匹林1,2
氯吡格雷1,2
氯吡格雷对高危血管事件患者的疗效
临床事件的预防 / 年 / 1,000名患者 (与阿司匹林对比)
300 250 事件发生率* / 1000名患者 (平均随访时间, 2 年) 200
152
150
100 50 0
1 1
141
200
2 8
172
238
3 4
204
阿司匹林 氯吡格雷 75mg
高血脂、高血糖治疗与建议
１、他汀类降血脂药 ２、早期静注GIK液（葡萄糖—氯化钾 —胰岛素） ３、建议定期监测血糖、血脂 ４、饮食监控、增加运动 ５、必要时药物治疗
脑 出 血
急性脑出血的内科治疗
★一般治疗（综合治疗） ☆ 卧床休息： 2-4 周，避免情绪激动及 血 压升高。 ☆保持呼吸道通畅：昏迷病人将头歪向 一侧，及时吸出口腔内分泌物和呕吐物， 必要时行气管切开。
脑血管疾病的二级预防
脑血管疾病的二级预防【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）11-0630-02脑血管病是危害人类健康的三大杀手之一。
在世界范围内，其致残率高居第一，在疾病谱中因脑血管而死亡者，在日本占第二位，在美国等西方发达国家占第三位，而在我国近年来已跃居榜首。
中风一旦发病，再发率很高。
统计结果显示，大约25%脑血管病幸存者在2年内再发，而5年内有大约40%患者再次复发，其中65%为缺血性脑中风。
原发卒中后，再次卒中的危险性与一般人群相比升高9倍，再次中风的患者预后更差，70%-80%常导致严重的致残或死亡。
目前针对脑血管病的二级预防的医疗措施，大致有以下几方面：一、首次卒中发病机制的正确评估对已发生脑卒中者选择必要的影像或其他实验室检查；尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素；针对病因采用合理的治疗措施。
二、卒中后血压的管理血压水平高于160/100mmHg可使卒中再发的风险明显增加。
（1）改变不良生活方式（2）积极控制高血压，在患者可耐受的情况下，最好能将血压降至70%）的患者，可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术。
七、高半胱氨酸血症的干预高（同型）半胱氨酸血症也是心脑血管病发生和复发的重要危险因素。
大剂量联合应用叶酸、维生素B6和维生素B12，能够有效地降低血浆半胱氨酸水平。
（1）合理膳食（2）高半胱氨酸血症者给予口服叶酸2mg/d、VitB6 30mg/d、VitB12 500μg/d。
八、干预短暂性脑缺血发作（TIA）TIA患者都有发生完全性卒中或二次卒中的危险，且很可能在初次卒中后两周内发生。
积极去除包括高血压、血流动力学异常、吸烟、过量饮酒、高脂血症以及动脉狭窄在内的多项危险因素。
一旦出现TIA，应予积极的抗血小板治疗。
九、卒中后血脂与血糖的管理血清胆固醇水平高于240mg/dl，卒中复发的危险性增加。
合并糖尿病患者应根据其类型和糖耐量、胰岛素抵抗等情况选择使用降糖药，使血糖长期维持在合理范围。
脑血管病的二级预防
脑血管病的二级预防脑血管病是危害人类健康的三大杀手之一。
在世界范围内，其致残率高居第一，在疾病谱中因脑血管而死亡者，在日本占第二位，在美国等西方发达国家占第三位，而在我国近年来已跃居榜首。
中风一旦发病，再发率很高。
在美国，每年约600000新的或复发性的中风病人中，500000例为中风首发，有100000例是中风复发的病人。
统计结果显示，大约25%脑血管病幸存者在2年内再发，而5年内有大约40%患者再次复发，其中65%为缺血性脑中风。
原发卒中后，再次卒中的危险性与一般人群相比升高9倍，再次中风的患者预后更差，70%-80%常导致严重的致残或死亡。
近三十年来，在美国，中风的一级预防（控制危险因素，防止中风发生）取得了令人瞩目的成效，其发病率呈逐年降低趋势。
中风的二级预防（Secondary Prevention of Stroke）是对已发生过中风的患者采用各种相关措施预防其再发。
再次复发往往是多因素交叉作用导致。
流行病学资料显示[1]，首次发作为脑血栓形成者再次发作多仍为血栓形成，而脑栓塞约38%转变为其它类型如血栓形成，腔隙性梗死超过半数再发为脑血栓形成。
（一）．目前针对脑血管病的二级预防的医疗措施，国内外大致有以下几方面1. 管理血压高血压本身既是常见的心血管疾病，又是中风的独立危险因素。
我国10组人群前瞻性研究表明，收缩压每增加10 mmHg，缺血性和出血性中风分别增加47%和54%；反之，另一项包括我国在内的东亚人群合作研究显示，人群舒张压每降低 5 mmHg，脑中风的相对危险度降低44%。
PATS （Post-stroke Antihypertensive Treatment Study）合作组进行了中风后降压的随机、双盲、安慰剂对照研究,入组病人共计5665例,平均血压为154/93mmHg,平均年龄60岁。
跟踪三年的研究结果表明,indapamide（吲达帕胺）2.5mg治疗组平均降低舒缩压89→87 mmHg和149→144 mmHg，使致命与非致命性脑卒中事件下降29%。
脑血管疾病的二级预防
（ 横 店 集 团 医院 ３ ２ ２ １ １ ８ ）
【 中图分类号 】 Ｒ ７【 文章编号】 １ ０ ０ ４ — ４ ￣９ （ ２ ０ １ ４ ） ｌ ｌ 一 ０ ６ ３ ０ — ０ ２
行颈 动脉 内膜切 除术或血管 内介入治疗术 。 七、 高半胱氨酸瓶症的干预 高（ 同型） 半胱氨酸血症也是心脑血管病发生和复发的重要 危险因素。大剂量联 合 应用 叶酸 、 维生索 Ｂ ６和维生素 Ｂ １ ２ ， 能够有效地 降低 血浆半胱氨 酸水 平。（ １ ） 合理膳食 （ ２ ） 高半胱氨酸血症者给予 口服叶酸 ２ ｍ ｇ ／ ｄ 、 Ｖ ｉ ｔ Ｂ ６ ３ ０ ｍ ￣ｄ 、 Ｖ ｉ ￣１ ２ ５ ０ ０ ￣ ｄ 。 八、 干预短暂性 脑缺血发作 （ Ｔ Ｉ Ａ ） ⅡＡ患者都有 发生完全性卒 中或二次卒 中的危险， 且很可能在初次卒中后两周 内发 生 。积极去除包括高血压 、 血流动力学 异常、 吸烟 、 过量 饮酒 、 高脂 血症 以及 动脉狭窄在 内的多项危险因素 。一旦出现 Ｔ １ Ａ ， 应予积极的抗血小板治疗。 九、 卒中后血脂 与血糖 的管理 血清胆固醇水平高于 ２ ４ ０ ｍ ￣ｄ ｌ ， 卒 中复 发的危 险性增加 。合并糖尿 病患者应 根据 其类型 和糖耐 量、 胰 岛素抵抗 等情况 选择 使用 降糖药 ， 使 血糖 长期维持 在合 理范 围。 （ １ ） 首次卒中发 生后 积极监控血脂 水平 （ ２ ） 进行 饮食控 制和药 物治疗减 少冠心 病发生 危险（ ３ ） 血脂水平稳定 在理想 的范围内降低 心源性 栓塞再发 。 十、 行为危险 因素 的干预 吸烟是缺血性脑卒中的危险因素 ； ． 对机 体产生 多方面 的病理生 理作用 ； 长期 被动 吸烟也可增 加脑卒中发病危险。（ １ ） 劝 吸烟者戒烟 （ 动员吸烟者 亲属参与劝 说 ， 提 供有 效 的戒 烟方法 ） 。（ ２ ） 动员全社会参 与 ， 采 用综合 性控烟 措施对 吸烟者进行 干预 。（ ３ ） 促进 政府部 门尽快 制定吸烟法 规 ， 在公共场所设立无烟 区， 以减 少被动 吸烟 的危害 。 酒精摄人 量对于出血性 卒中有直接的剂量相关性 。但 对于缺血性 卒 中的相关 性 目 前仍有争议 。（ １ ） 对不饮酒者不提倡用少量饮酒来 预防心脑血管 病； 孕妇 更应忌酒 （ ２ ） 饮酒者一定要适度 ， 不要酗酒 ； 男性每 日 饮酒 的酒精含量不应超过 ２ ０— ３ ０ ｇ ， 女性不应 超
脑血管病二级预防
脑血管病二级预防首都医科大学附属北京安贞医院王薇思考脑血管病患者血压、血糖以及血脂控制目标是多少？脑血管病二级预防的治疗方案有哪些？一、脑血管病的预防导读：全世界每年新发脑卒中病例250万，每年死于卒中150万，其中2/3留下残疾。
脑血管病是威胁人类健康的严重疾病，急性期治疗收益甚少，重点是脑血管病的预防。
本课将重点讲述脑血管病的二级预防。
脑血管病高危个体对未来病者提供相关威胁因素的治疗，这是一级预防的范畴。
对早期患者，比如：短暂缺血发作、TAA的患者提供早期治疗方案，力争彻底治愈。
对已经发病的脑血管患者进一步识别和治疗。
已知的哪？脑血管病的危险因素预防病死、致残和复发那就是脑血管的二级预防。
下图显示卒中预防的模式图。
二、脑血管病的危险因素复发的危险因素分为两大类。
不可改变危险因素。
比如说年龄、种族、性别以及家族史。
是没有通过医疗手段去干预的可能的。
可改变危险因素都是可控制的，可以改变的。
最主要的第一位的是高血压，另外还有糖尿病、吸烟、无症状颈动脉狭窄以及镰状细胞病、血脂异常、心房纤颤、肥胖、体力活动减少、过度饮酒、高同型半胱氨酸血症等等等等，很多的危险因素，而这些危险因素都是可以在我们临床工作中通过临床大夫的干预就能控制的。
（一）、高血压1、高血压对脑循环的影响（1）、高血压导致血管肥厚和重朔，这些增生反应改变血管顺应性，促进动脉粥样硬化。
（2）、高血压改变内皮细胞释放血管活性物质的能力，导致全身及脑部血管收缩张力增加。
（3）、高血压改变脑循环自动调节，使调节曲线右移。
2、下图是说血压对卒中危险的影响，那么大家可以看到当这个血压平均它的血压是124/76的时候，以及上升到175/105毫米汞柱的时候，那么它的发生率从5%不到，迅速上升到4%左右。
3、下表显示高血压与缺血性卒中的关系4、高血压与脑出血的关系5、脑卒中患者抗高血压治疗需参考以下几方面（1）、降压开始时间、（2）、缓慢进行、（3）、个体化、（4）、维持平稳、（5）、靶器官保护。
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脑血管病的二级预防脑血管病是危害人类健康的三大杀手之一。
在世界范围内，其致残率高居第一，在疾病谱中因脑血管而死亡者，在日本占第二位，在美国等西方发达国家占第三位，而在我国近年来已跃居榜首。
中风一旦发病，再发率很高。
在美国，每年约600000 新的或复发性的中风病人中，500000 例为中风首发，有100000 例是中风复发的病人。
统计结果显示，大约25%脑血管病幸存者在 2 年内再发，而 5 年内有大约40%患者再次复发，其中65%为缺血性脑中风。
原发卒中后，再次卒中的危险性与一般人群相比升高9 倍，再次中风的患者预后更差，70%-80% 常导致严重的致残或死亡。
近三十年来，在美国，中风的一级预防（控制危险因素，防止中风发生）取得了令人瞩目的成效，其发病率呈逐年降低趋势。
中风的二级预防（Secondary Prevention of Stroke ）是对已发生过中风的患者采用各种相关措施预防其再发。
再次复发往往是多因素交叉作用导致。
流行病学资料显示[1] ，首次发作为脑血栓形成者再次发作多仍为血栓形成，而脑栓塞约38%转变为其它类型如血栓形成，腔隙性梗死超过半数再发为脑血栓形成。
（一）．目前针对脑血管病的二级预防的医疗措施，国内外大致有以下几方面1. 管理血压高血压本身既是常见的心血管疾病，又是中风的独立危险因素。
我国10 组人群前瞻性研究表明，收缩压每增加10 mmHg ，缺血性和出血性中风分别增加47%和54%；反之，另一项包括我国在内的东亚人群合作研究显示，人群舒张压每降低 5 mmHg ，脑中风的相对危险度降低44% 。
PATS （Post-stroke Antihypertensive Treatment Study）合作组进行了中风后降压的随机、双盲、安慰剂对照研究,入组病人共计5665例，平均血压为154/93mmHg,平均年龄60岁。
跟踪三年的研究结果表明,indapamide （吲达帕胺）2.5mg治疗组平均降低舒缩压89宀87 mmHg和149宀144 mmHg ,使致命与非致命性脑卒中事件下降29%。
近年一项来自包括亚洲、欧洲多中心（172个）PROGRESS研究显示，共6105例既往有中风和TIA患者中，与安慰剂组比较，单用4mg/d perindopril （培哚普利）治疗组在降舒缩压5/3 mm Hg 时降低中风发生率并不明显，而perindopril+indapamide 合并用药组降低达43%。
控制血压对于高血压性脑出血的二级预防显得极为重要，难治性高血压一线联合用药方案推荐:1）a受体阻滞剂（特拉唑嗪、盐酸乌拉地尔、多沙唑嗪）+利尿剂+ B受体阻滞剂，2）A CEI+利尿剂+ 3受体阻滞剂（a受体阻滞剂）；3）A CEI+ 利尿剂+钙受体阻滞剂（a 受体阻滞剂）；4）血管扩张剂（米诺地尔、肼苯达嗪）+利尿剂+3 受体阻滞剂治疗高血压可以预防中风的再发,减少并发症，但由于个体化差异，在临床中需要具体分析、区别对待,多数患者中风为老年人,对药物治疗较为敏感,可增加低血压的危险性,对正常血压的中风患者则更需谨慎。
主要策略是长期、积极、有效地将血压控制在目标水平，同时注重对靶器官保护。
2. 控制血脂、血糖业已证实，高血脂、糖尿病是缺血性中风的危险因素。
降低血脂是否对中风二级预防有益,以往一直存在争议。
11 个随机双盲的基本分析表明,降低胆固醇对二级预防无明显效果,但自从他汀类降脂药问世后,上述结论面临挑战,法国一项病例数超过32000 的随机大样本临床研究表明，长期应用statin 可以是二级缺血性中风预防行之有效的手段（I级证据），Meta-analysis显示simvastatin与pravastatin效果接近，能使中风的危险性下降25%。
但目前对出血性中风没有资料证实有益,而低脂能增加出血性中风的危险性（尤其在LDL<1.8mmol/L 时），应引起警惕和重视。
合并糖尿病患者应根据其类型和糖耐量、胰岛素抵抗等情况选择使用降糖药，使血糖长期维持在合理范围。
近年认为，胰岛素抵抗是贯穿多种相关疾病的纽带，胰岛素抵抗和胰岛素抵抗综合征（代谢综合征）是导致高血压病、糖尿病和心脑血管病的“共同土壤” 。
因此，以胰岛素抵抗为靶点，通过饮食疗法、运动、减肥疗法，胰岛素增敏，控制血糖、血脂、血压，抗血凝、血粘等系列措施，改善胰岛素抵抗疾病基础，将使中风的二级预防提高到一个新的层次。
3. 抗血小板治疗(1) 阿司匹林( Aspirin )过去的20年中,Aspirin是作为缺血性中风第二级预防的标准药物来应用的(I级证据)。
在大规模的临床研究中,对于曾患过TIA 或缺血性中风的病人, Aspirin 可使缺血事件的相对危险性下降13%-15% 。
在Aspirin 进行脑卒中预防应用剂量问题上,目前尚无统一标准。
在二级预防中的剂量,长期以来,一直存有争议。
目前已形成了多数学者公认的剂量范围，欧洲国家常用150-325mg/d,美洲国家趋向用量高达650-1300mg/d,1998年中华医学会神经病学分会提出的急性缺血性脑卒中患者处理建议中,Aspirin用于脑卒中二级预防推荐剂量为50-100 mg/d。
Aspirin在二级预防，最佳疗程目前尚无定论，据目前临床观察结果显示,1年末和3年末的疗程比较，疗程越长, 疗效越显著,故建议在已有动脉粥样硬化者,无特殊禁忌情况下,长期治疗是有效的。
(2) 双嘧达莫(潘生丁,Upyridamole)一般认为，双嘧达莫单独应用无确切预防效果,其最常见的不良反应为头痛，多数患者继续用药后可消失。
大规模的欧洲卒中预防研究(ESPS-2) 收入了近期发生非致残性卒中或TIA 的6602 例患者，研究发现单独应用双嘧达莫(400 mg/d) 或Aspirin(50 mg/d) 可以明显改善预后或减少再次卒中的发生率；联合治疗组可使卒中的危险度明显下降( 37%)，优于阿司匹林组( 18%)及缓释型双嘧达莫组( 16%) 。
阿司匹林与缓释型双嘧达莫的联合用药患者耐受性更好(I级证据) ，这为阿司匹林卒中二级预防提供了另一种选择。
(3) 噻氯匹啶( Ticlopidine )Ticlopidine 为一种合成的强效抗血小板剂,主要作用机理为抑制ADP 诱导的血小板聚集,此外,对血小板的释放反应也有一定的抑制作用。
Ticlopidine 的代谢产物也有上述作用。
在Ticlopidine 与Aspirin 的比较研究中, Ticlopidine 对缺血性事件的预防效果优于Aspirin, 相对危险性较Aspirin 低。
北美56个研究中心比较了Ticlopidine 与Aspirin 的疗效，3个月内有TIA 、RIND 和轻度中风及一过性单眼视觉缺失3069例，随机、双盲服用Ticlopidine 250mg , Bid和Aspirin 650mg , Bid ,随访2〜6年，结果发现Ticlopidine组致命或非致命性中风相对危险率降低47.6%(P=0.0004)。
死亡或中风死亡率相对危险率降低42.0%(P=0.048) 。
对有急性脑缺血危象或轻度脑卒中病史者，服用Ticlopidine 500 mg/d 比服用Aspirin 1300 mg/d 脑卒中死亡率降低12%〜21%;动脉粥样硬化引起脑栓塞患者，服用500 mg/d可使死亡危象降低30%;另一实验结果Ticlopidine 250 mg/d ，也可明显降低脑卒中危象，较Aspirin 650 mg/d 效果好[13]。
虽然Ticlopidine 预防脑卒中二级预防的效果优于Aspirin ，但因其价格较高并有严重的不良反应如腹泻、中性粒细胞减少和血小板减少性紫癜等，推荐用于对Aspirin 不能耐受，或服用Aspirin 期间仍有缺血性缺血事件发生的患者。
加拿大、美国Ticlopidine 研究组观察了1072例新近(1 周〜4月)患血栓栓塞性卒中患者，随访3年，发现Ticlopidine 降低血管突发事件相对危险率为30.2%(P=0.006)。
瑞典6个研究中心观察687例间歇性跛行患者，其血管突发事件减少41%(P=0.007)。
服用Ticlopidine 后腹泻、皮肤过敏等副作用较Aspirin 稍多，而出血(紫癜、鼻出血常见)现象两者相似。
CATS 发现有0.8%的患者出现重度粒细胞减少，常在治疗后 1 〜3个月内发生，但在停药后3个月内血象都能恢复正常。
因此服药后的前3个月内，应每2周检查一次全血细胞计数以筛查出这种潜在的副作用。
由于延长出血时间，对出血倾向患者慎用，对肝功能衰竭、活动性出血患者禁用。
常用剂量为：欧美250-500 mg/d,中国为250 mg/d。
有研究认为，中国人250 mg/qod，可取得与250 mg/d同样的疗效,但不良反应和费用明显减少。
(4) 氯吡格雷( Clopidogel )Clopidogel 的化学结构与Ticlopidine 相近，活性高于Ticlopidine 。
Clopidegel 通过选择性不可逆地和血小板ADP 受体结合，抑制血小板聚集而防止血栓形成，Clopidogel 75mg 每日 1 次与Ticlopidine 250mg 每日 2 次抑制效率相同。
Clopidogel预防缺血性事件发生要略优于Aspirin ( I级证据)。
在历时3年384个国际性研究中心对缺血危险病人进行Clopidogel 与Aspirin 的比较试验( Clopidogel and Aspirin )对照研究(CAPRIE) 中，对19,185例1周〜半年内患有缺血性脑卒中、心肌缺血或外周交感性动脉血管疾病的患者进行了临床研究，服用Clopidogel (75 mg/d) 较Aspirin(325 mg/d) 组缺血性脑卒中年发生率下降8.7%。
非致死性颅内出血和出血性死亡发生率(0.39%)亦较Aspirin 组(0.53%)低。
胃肠道不适和出血发生率亦较低。
虽然Clopidogel 治疗组严重皮疹和腹泻的发生率较高，但骨髓毒性小、无明显的粒细胞减少，目前欧美临床应用Clopidogel ，有逐步取代Ticlopidine 的趋势。
Clopidogel (75mg/d) 以其安全性更优的特点建议用于对Ticlopidine (250mg,BID) 有效的病人( C-2)。
动物实验联合应用Clopidogel 和Aspirin 发现，联合用药可以更明显抑制血小板聚集和降低纤维蛋白原。
有关Clopidogel 和Aspirin 联合用药的临床预防研究正在进行。
Aspirin 和低分子肝素或华发令的联合应用，由于可能增加出血危险性，目前主张短期(1周〜3个月)使用于急性脑卒中病人。