胸部检查(二) 胸壁、胸廓及乳房

胸部检查(二) 胸壁、胸廓及乳房
来源：济宁医学院发表：08-04-26 13:52 浏览：1758 字号大小上一页 1
一、胸壁
胸壁(chest wall)检查一般包括营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育等，此外重点检查以下各项。

(一)静脉(vein)
胸壁静脉曲张
正常人胸壁无明显静脉可见。

当上腔静脉或下腔静脉血流受阻后建立起侧支循环时，可见胸壁静脉充盈或曲张。

上腔静脉阻塞时，静脉血流方向为自上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向为自下而上。

上腔静脉阻塞时静脉血流方向
胸腹壁静脉曲张(下腔静脉阻塞)
胸壁静脉曲张
(二)皮下气肿(subcutaneous emphysema)
肺、气管或胸膜受损或发生病变后气体逸出存积于皮下组织称为皮下气肿。

此时用手指按压皮肤，可出现捻发感或握雪感。

用听诊器按压皮下气肿部位时，可听到类似捻发音，即皮下气肿捻发音。

常见于胸腔穿刺后、外伤等，偶见于产气杆菌感染。

严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腋部或其他部位蔓延。

(三)胸壁压痛
正常人胸壁无压痛，但在患有肋间神经炎、肋软骨炎、软组织炎症、皮肌炎、外伤及肋骨骨折等疾患时，局部可有压痛。

白血病患者可有胸骨压痛。

胸壁挤压检查
胸壁压痛检查法
胸骨压痛检查法
(四)肋间隙
注意肋间隙有无凹陷或膨隆。

吸气时肋间隙凹陷提示呼吸道阻塞，气体不能顺利进入肺内。

肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、气胸及严重肺气肿患者。

二、胸廓
正常胸廓外形两侧对称，呈椭圆形。

锁骨稍突出，锁骨上、下窝稍凹陷。

两肩在同一水平线上，胸骨平直，胸骨角可显出。

胸廓外形可因年龄不同而有变化。

成人胸廓前后径较横径短，前后径与横径比例约为1∶1.5。

小儿和老年人的前后径略小于或者等于横径。

常见胸廓异常改变有以下几种。

常见的胸廓异常
(一)扁平胸(flat chest)
胸廓扁平，前后径短于横径的一半。

见于瘦长体形者，也可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。

(二)桶状胸(barrel chest)
胸廓呈圆桶状，前后径增加，可与横径相等或超过横径，肋骨上抬变水平，肋间隙变宽，腹上角增大。

可见于老年人、小儿、矮胖体型者及严重肺气肿患者。

(三)佝偻病胸(rachitic chest)
为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。

胸骨两侧各肋骨与肋软骨交界处隆起，呈串珠状，称为佝偻病串珠(rachitic rosary)。

下胸部前面的肋骨外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带，称为肋膈沟(Harrison groove)。

胸骨剑突处内陷，呈漏斗状，称为漏斗胸(funnel chest)。

胸廓前后径稍长于横径，其上下距离较短，胸骨下端前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷，称为鸡胸(pigeon chest)。

串珠胸
漏斗胸
鸡胸
(四)胸廓一侧变形
胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸或一侧严重代偿性肺气肿。

胸廓一侧平坦或凹陷常见于肺不张、肺纤维化、胸膜广泛粘连、增厚等。

一侧多根肋骨骨折时也可表现一侧胸廓变形。

(五)胸廓局部隆起
常见于心脏明显扩大、大量心包积液、幼年时期发生的风湿性心脏瓣膜病、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤等。

也可见于肋骨及胸骨的冷脓肿、皮下气肿。

此外，还可见于肋软骨炎和肋骨骨折等，此时局部常有压痛。

肋骨骨折时，若前后挤压胸廓，于骨折处可查到骨擦音。

(六)脊柱畸形引起的胸廓改变
脊柱异常，尤其是胸椎畸形可引起胸部变形。

如严重的脊柱前凸、后凸等，使胸廓不对称、肋间隙增宽或变窄、胸腔内器官与胸壁表面标志关系发生改变，同时可造成胸腔内脏位置发生改变引起呼吸循环功能障碍。

常见于脊柱结核、发育畸形等。

脊柱畸形引起胸廓改变
脊柱后凸
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三、乳房
正常成年男性及儿童乳房(breast)一般不明显，乳头大约位于锁骨中线第4肋间隙。

正常女性乳房在青春期逐渐增大，呈半球形，乳头逐渐长大呈圆柱形。

乳房的上界位于第2
或第3肋骨，下界是第6或第7肋骨，内界起自胸骨缘，外界止于腋前线。

检查乳房时患者坐位或卧位，衣服应脱至腰部，以充分暴露胸部，并有良好的光线。

先行视诊，再作触诊，并按规定的程序逐步进行。

检查乳房后还应注意检查引流乳房部位的淋巴结。

正常乳房形态分类
(一)视诊
1.检查内容注意乳房的对称性，皮肤有无红肿、溃疡、色素沉着、瘘管和瘢痕等。

也应包括淋巴引流区域，如观察腋窝和锁骨上窝有无相应病变等。

2.常见病变
(1)对称性改变正常女性坐位时两侧乳房基本对称。

乳房不对称者，见于一侧乳房发育不全、先天畸形、囊肿、肿瘤或炎症等。

(2)乳房红肿多见于急性乳腺炎。

急性乳腺炎
(3)乳房溃疡见于乳腺癌、胸壁结核等。

乳房溃疡
(4)乳房皮肤局限性内陷见于乳腺癌早期。

乳腺癌晚期表现为局部皮肤肿胀、硬韧、毛囊及毛囊孔明显下陷，呈桔皮样或猪皮状改变。

乳房皮肤橘皮样改变
(5)乳头内陷见于发育障碍，慢性炎症或乳腺肿瘤。

左乳腺癌乳头内陷
(6)乳头有分泌物系乳腺管病变所致。

(7)男性乳房发育症表现为一侧或两侧乳房呈女性样的发育、肥大，有时有乳样分泌物。

多见于青春期男性，也可见于肝功能损害或B族维生素缺乏者。

男性乳房发育症
(二)触诊
1.检查方法
(1)被检查者最好取坐位，先将两臂下垂，然后双臂高举超过头部或双手叉腰再进行检查。

(2)触诊先由正常乳房开始，检查者的手指和手掌平放在乳房上，应用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。

检查动作要轻柔，不宜用手指抓捏乳腺。

(3)检查顺序左侧乳房自外上→外下→内下→内上各个象限，顺时针方向进行。

右侧则按逆时针方向进行，即自外上→外下→内下→内上各个象限。

乳腺的腋窝伸展部也要触诊。

右侧乳房触诊顺序
2.检查内容
(1)注意乳房组织的硬度、弹性、有无压痛及包块等。

如有包块，要注意数目、大小、外形、界限、硬度、压痛、移动性、与周围组织有无粘连。

(2)检查乳头及乳晕，并以手指轻压乳晕周围。

如有乳头溢液，应记明其性质，如血性、黄色、脓液等。

(3)检查腋窝、锁骨上窝及颈部的淋巴结是否肿大或有无其它异常。

此处常为恶性肿瘤扩展和转移的部位。

腋窝前群淋巴结检查法
腋窝内侧群淋巴结检查法
肩胛下组淋巴结检查法
3.结果判定
(1)正常乳房触诊时有不规则的颗粒感和弹力感，无压痛。

哺乳期可呈结节样感。

(2)乳腺包块可以是良性的，也可以是恶性的，因其预后截然不同，应注意鉴别。

①恶性包块乳腺癌为一种常见的恶性肿瘤，好发于乳腺的外上象限。

常为单个无痛性包块，无炎症表现，可与皮肤粘连。

局部皮肤可有水肿、桔皮样改变。

乳头可回缩，或有血性分泌物。

晚期可有淋巴结转移。

当转移的淋巴结融合成包块或压迫腋静脉时，可引起该上肢的水肿和静脉怒张。

②良性包块有纤维腺瘤、乳腺导管内乳头状瘤、乳腺囊性增生病、脂肪坏死、结核、炎性包块等。