老年人健康档案质量核查记录表
居民健康档案考核工具表
居民健康档案项目质量考核工具表考核指标质量评价标准指标说明及数据资料来源1.建立居民电子健康档案（2分）1.数量核查0.4分：（系统调取）居民电子健康档案建档率得分=居民电子健康档案建档率/90%×0.2分；居民电子健康档案建档率≥90%得满分。
居民规范化电子健康档案覆盖率得分=居民规范化电子健康档案覆盖率/60%×0.2分；居民规范化电子健康档案覆盖率≥60%得满分。
2.真实性、准确性核查1分：在系统中抽取居民电子健康档案至少10份，包含一般人群和各类重点人群档案（包括老年人、孕产妇、0-6岁儿童、慢病患者、结核病患者），其中新建档案5份，不足全部抽取，记录一般人群和重点人群档案数量，核查档案真实性，不真实档案1份扣0.3分，不真实档案数≥3份，此项不得分。
不准确档案1份扣0.1分。
3.项目效果核查0.6分：在系统中抽取居民电子健康档案至少10份，包含一般人群和各类重点人群档案（包括老年人、孕产妇、0-6岁儿童、慢病患者、结核病患者）通过家医APP、电话、入户或其他面对面等方式，问卷调查了解提供基本公共卫生服务的服务项目内容、及时性、服务质量、服务态度等的综合满意程度。
得分=问卷满意份数/问卷总份数×100%×0.6分。
建立居民电子健康档案质量系数=质量系数考核实际得分/2分×100%。
1.系统中居民电子健康档案、检索的不规范电子健康档案。
2.系统计算的居民电子健康档案建档率和居民规范化电子健康档案覆盖率，调取国报数据。
3.按资金下达数据；村常住居民数。
4.家医APP检索的真实性、满意度数据。
5.居民规范化电子健康档案覆盖率=校正的规范化电子健康档案建档人数/辖区内常住居民数х100%。
2.健康档案动态使用和维护（2分）数量核查（系统调取）系统中调取居民电子健康档案、档案动态管理记录。
计算健康档案动态使用率。
居民电子健康档案动态使用率得分=居民电子健康档案动态使用率/50%×2分；健康档案动态使用率≥50%，得满分。
养老院老年人健康评估档案
养老院老年人健康评估档案1. 背景随着人口老龄化趋势的加剧，养老院成为了许多老年人的主要居住选择。
为了确保养老院的老年人能够获得适当的护理和医疗服务，养老院需要建立健康评估档案，以综合评估老年人的健康状况和需求。
2. 目的养老院老年人健康评估档案旨在收集、整理和记录老年人的健康信息，以便养老院可以更好地了解老年人的健康状况，制定个性化的护理计划，并提供相应的医疗服务。
该档案还可用于老年人的跟踪监测和评估效果，以便不断优化服务。
3. 内容养老院老年人健康评估档案应包括以下内容：3.1 个人信息记录老年人的基本个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。
3.2 健康史记录老年人的过往疾病史、手术史、药物使用史等与健康状况相关的信息。
还应包括家族病史，如遗传性疾病或其他与老年人健康相关的家族成员状况。
3.3 生活方式记录老年人的日常生活方式，包括饮食惯、作息规律、体育锻炼等。
这些信息有助于评估老年人的生活质量和健康风险因素。
3.4 心理状况评估老年人的心理健康状况，包括认知能力、自理能力、情绪状态等。
这些信息有助于确定老年人的心理护理需求和提供相应的支持。
3.5 体格检查记录老年人的身体检查结果，包括血压、心率、体重指数等。
此外，还应包括皮肤状况、视力听力等检查结果，以全面评估老年人的身体健康状况。
3.6 其他评估工具根据实际情况，养老院可以选择适当的评估工具，如老年人生活质量评估表、疼痛评估工具等，以补充评估档案内容并提供更全面的健康评估。
4. 保密与使用养老院应确保老年人健康评估档案的保密性，妥善保存老年人的个人健康信息。
只有养老院的授权人员才能访问和使用这些档案，且仅限于护理、医疗和相关服务目的。
5. 总结养老院老年人健康评估档案是关键的工具，用于综合评估老年人的健康状况和需求。
它能帮助养老院制定个性化的护理计划、提供相应的医疗服务，并跟踪监测老年人的健康状况。
养老院应确保评估档案的保密性，并遵守相关法律法规。
健康档案质控表格
主要指标 有2项及以 上空、漏
信息 失真
血压
或错项
年
月
现场核实
日
与体检表记 健康体检表规
录信息
范性
血糖
身高
腰围
相符
不相 符
合格
不合格
质控时间：
年
月
日
质控员签名：
质控负责人签名：
通渭县新景乡卫生院国家基本公共卫生服务均等化项目老年人质量控制居民健康档案核查
县（区）
抽样 编号
档案号码
姓名
乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心
质控时间：
健康体检表中辅助检查报告 单及化验单
个人信息表
性别
联系方式 有
其他16项
无
缺失或 失真
存在三 无化验 单
血压 （/mm hg）
血糖 （mmol /L）
老年人健康档案
附表1-2：
老年人健康管理随访表
姓名：编号□□-□□□□□
疾病预防知识教育
疫苗接种
冠心病预防
骨质疏松预防访日期
随访医生签名
时间
项目
年月日
年月日
年月日
年月日
症状
无不适
新出现症状
原症状持续
需转诊
心理状态与指导
好
可疑抑郁
心理指导
需转诊
危险因素与指导
生
活
方
式
指
导
体重
Kg
Kg
Kg
Kg
吸烟
/支/天
/支/天
/支/天
/支/天
/支/天
/支/天
/支/天
戒烟
年月
年月
年月
年月
饮酒
/两/天
/两/天
/两/天
/两/天
戒酒
年月
年月
年月
年月
运动
次/周分次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
饮食
1合理2基本合理
3不合理□
1合理2基本合理
3不合理□
1合理2基本合理
3不合理□
1合理2基本合理
3不合理□
心理调整
／
／
／
／
老年人健康管理服务记录表模板
编号：
微山县傅村街道
老年人健康管理服务记录表
姓名：
性别：男□女□
出生日期：
住址：傅村街道村（居委会）
电子档案号：
联系电话：（本人、家属）
年度： 201 年
所患疾病名称：高血压□糖尿病□重精□结核病□
冠心病□脑卒中□残疾人□
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表
填表说明
1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方
式、内容，复核（更新）人签字。
2. 时间按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如。
3. 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。
4. 重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基
本信息表”。
国家基本公共卫生服务项目健康体检表
国家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；?19分者为不能自理。
老年人中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识判定标准表
高血压高危人群干预调查与随访记录表
重点人群低盐膳食干预调查表
辅助检查粘贴单。
养老院服务质量整治情况核查表(1)
41
及时维修或更换居室、护理区域设施、设备及物品
有1-2种不能正常使用的设施设备、 查看制度、现场 物品为部分符合，3种及以上为不符 查看老人居室、 合。 维修记录 有每日房间巡查，但无巡查记录， 为部分符合，二者均有则符合。 查看制度、流 程，现场查看老 人、照护记录
42
每日房间巡查，观察老年人的身心状况，特殊情况及时报告 并协助处理
14
建立老年人入院、出院制度，协助老年人及家属办理入出院手 有出入院制度为部分符合，并按制 续 度执行为符合。 建立老年人生活档案，包括入住合同、入住人员及其家属 （监护人）或代理人（机构）基本信息、老年人身份证及户 口本复印件等有关资料，并妥善保存
15
建立档案，且档案中包含2项材料为 部分符合，包含3项以上材料的为符 查看制度、文件 合。
查看证照 查看证照；委托 服务的，查看协 议和提供方有效 许可证。 查看证照 C
C
2
提供餐饮服务的养老院，应当依法办理食品药品监督管理部 门颁发的《食品经营许可证》
C
3
如有内设医疗机构，应取得医疗机构执业许可证
4
负责人应参加相关培训，具有养老服务专业知识
查看证书
C
5
持有国家职业资格的养老护理员占 养老护理员总数的比例不低于30%或 养老护理员应接受岗前 所有养老护理员经过专业技能培训 培训 合格
有1项未做则为不符合。
55
及时整理床铺，及时更换、清洗、晾晒老年人衣物及床上用 品，保持床铺整洁
有1项未做到为不符合。
查看制度、现场 查看老人、照护 记录 查看制度、现场 查看老人、照护 记录
56
协助老年人按时服药
做到准确、按时协助老人服药，为 符合。
国家基本公共卫生核查表
核查表（1）居民健康档案真实性核查表被评价的样本机构共随机抽查10名已经复核居民健康档案的人员。
获得样本点已建立居民健康档案电子档案登记信息，从中抽取居民，核查真实性。
(其中老年人2名、高血压患者健康管理规范性核查表1.被评价机构随机抽查10名管理的高血压患者，核查规范性，原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者。
2. 被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
评价人（签字）：评价时间：年月日2型糖尿病患者健康管理规范性核查表1.被评价机构随机抽查10名管理的糖尿病患者，核查规范性，原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者。
2.被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
评价人（签字）：评价时间：年月日核查表居民健康档案动态使用情况核查表1.被评价的样本机构随机抽查10名202 年以前建立居民健康档案，根据档案记录情况，核查其健康档案在202 年是否有动态使用情况。
动态使用记录包括体检（建档体检除外）、随访记录、健康教育、诊疗记录。
高血压患者健康管理真实性和控制性核查表1.被评价机构随机抽查5名管理的高血压患者，核查真实性，并现场测量患者血压。
原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者。
2.被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
2型糖尿病患者健康管理真实性和血糖控制情况核查表1.被评价机构随机抽查5名管理的糖尿病患者，核查真实性，并现场测量患者血糖。
原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者2.被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
评价人（签字）：评价日期：年月日评价人（签字）：评价时间：年月日。
新版基本公共卫生服务项目核查表
表一、居民健康档案核查表1.在真实档案中进行规范性核查。
抽查20份档案，其中10份重点人群采用面对面核查，10份普通人群电话核查；不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分，同时判定为不规范。
2. 建档率低于50%时，健康档案建档率或电子建档率不得分。
3. 重点人群失访档案数≥15份，普通人群≥30份,假档≥3份时终止本项目考核，档案合格率判断为0分。
考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表二、老年人健康管理记录核查表随机抽取本年度65岁及以上老年人健康管理记录，核查老年人健康管理服务是否符合国家规范要求。
每个机构每次至少核查20份老年人健康管理记录。
考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表三、高血压患者健康管理核查表1.等间距抽取至少15份高血压患者健康管理档案核查。
不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分。
2.现场核查并实测5人（每人按20%计算，不再查看最后一次随访），与档案记录比对。
电话核查10人考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表四、糖尿病患者健康管理核查表1、等间距抽取至少10份糖尿病患者健康管理档案核查。
不真实档案计入抽取档案总数内，按规定扣分。
2、现场核查并实测5人（每人按20%计算，不再查看最后一次随访），与档案记录比对。
电话核查5人考核人（签字）：考核时间：年月日被考核单位负责人签字：表五、严重精神障碍患者健康管理核查表考核人：考核时间：被考核单位负责人：表六、肺结核患者健康管理核查表基本公共卫生服务项目满意度调查表体检结果报告单乡（镇）村（居委会）社（社区）姓名：性别：男□女□年龄：岁体检单位：责任医师签名：体检对象（家属）签名：体检日期：年月日提示：辅助检查各种报告单复印后粘附于后（心电图例外）。
表七、预防接种现场调查记录表。
养老院健康档案资料
养老院健康档案资料养老院老年人健康档案表格基本信息：床号。
姓名。
性别。
年龄。
民族：入院日期。
家庭住址：入院方式。
□步行□轮椅□平车□背入病史采集、体检：病史采集和体检由以下人员中的一位完成。
□养老中心医生□养老中心护士□其他医务人员联系人电话与老人关系态度。
□关心□不关心□无人照顾过敏史。
□无□有：既往病史。
□无□有：个人特殊嗜好。
□无□有：家族遗传及传染病史。
□无□有：大小便。
□正常□异常：意识状态。
□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其他自主能力。
□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其他体格检查：TPRBP体重阳性体征。
□无□有：重要的辅助检查。
□无□有：心脑血管。
□无□有：呼吸系统。
□无□有：消化系统。
□无□有：神经系统。
□无□有：其他。
□无□有：老人及护理员注意事项：评估等级。
□低分险□中度分险□高度风险处置结果。
□入住□医院治疗护理等级。
□特1护理□特2级护理□特3级护理□重症护理□一级护理□二级护理□三级护理收集资料时间。
提供资料者签名：评估人签名。
评估时间：注：此表用于新入住养老中心老人。
医护方案：医师签名。
年月日老人健康记录单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：体温脉搏呼吸血压日期次/分次/分 mmHg 时间皮肤管路病情变化及处理措施识情况护理注：此表用于所有养老中心老人。
医师查房记录单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：时间查房记录及指导意见医师签名：注：此表用于所有养老中心老人。
老人口服药单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：药品名称规格剂量用法服药次数开始日期停止日期备注注：此表用于生活不能自理及思维不清晰老人。
老人自带药品接收单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：日期药品名称数量规格剂量用法服药次数接收者核对者家属签名老人快速血糖记录单床号。
姓名。
性别。
年龄。
诊断。
入住日期：测量日期空腹血糖 mmoL/L 执行者测量日期餐后2h血糖 mmoL/L 执行者注：此表用于养老中心糖尿病老人。
居民健康档案核查表
核查表居民健康档案真实性核查表1.被考核的样本机构共随机抽查 5名已经建立居民健康档案的人员。
获得样本点已建立居民健康档案电子档案登记信息，从中抽取居民，核查真实性。
2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录根据档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。
根据核查情况，在考核人（签字）：考核时间：年月日编号：项核核查表二居民健康档案规范性核查表1•根据档案记录，核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求2•根据核查情况，在各题的选择项上打“V” ，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中考核人（签字）：考核时间: 年月日1•被考核的样本机构共随机抽查5名已经复核升级的重点人群的健康档案。
（时间截至考核当天）2•被访谈者核实姓名后，按照核查表要求进行访谈，并如实记录根据档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。
根据核查情况，在各题的居民调查问卷问卷内容由被访谈居民回答，严禁调查人员代答。
将各题选择结果填在回答”栏中。
先生/女士：您好！我是县卫计局基本公共卫生服务调查人员。
为了了解各地居民对基本公共卫生服务的评价和建议，我们现正在开展调查访问。
您是我们随机抽选到的访问对象，您的观点和意见对基本公共卫生服务的改善非常重要。
我们将对您提供的信息严格保密，希望能得到您的支持和帮助。
衷心感谢您的支持与合作！严重精神障碍患者管理档案核查表说明：1.表用于核查重型精神疾病患者规范性。
2.本表由重型精神疾病档案项目考核专家负责填写。
3•本表根据抽取档案逐项核查。
4.考核人（签字）：考核时间：年月日。
老年人健康管理服务记录表模板
编号：
微山县傅村街道
老年人健康管理服务记录表
姓名：
性别：男□女□
出生日期：
住址：傅村街道村（居委会）
电子档案号：
联系电话：（本人、家属）
年度： 201 年
所患疾病名称：高血压□糖尿病□重精□结核病□
冠心病□脑卒中□残疾人□
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表
填表说明
1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方
式、内容，复核（更新）人签字。
2. 时间按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20170101。
3. 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。
4. 重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基
本信息表”。
国家基本公共卫生服务项目健康体检表
该表为自评表，根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
老年人中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识判定标准表
高血压高危人群干预调查与随访记录表
重点人群低盐膳食干预调查表
辅助检查粘贴单。
2014年公共卫生服务考核手册核查表(慢病)
核查表1-1 居民健康档案真实性说明：1.被考核的样本机构共随机抽查5名已经建立居民健康档案的人员，获得样本点已建立居民健康档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取居民，核实真实性，优先抽查2014年新建居民健康档案的人员，若样本量不够，则顺延抽查其他年度的人员。
2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核实表要求进行访谈，并如实记录。
根据核实情况，在各题的选项打“√”，将各题回答结果的选项序号填在回答栏中3.返回被考核机构后，调阅访谈人的档案，根据2014年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案的真实性，填写完整核查表。
问卷回答序号1 基础资料1.1 档案编号—1.2 姓名—1.3 性别①男②女—1.4 联系方式：1.5 居住地：县（区）乡镇（社区）街道（居委会/村）1.6 联系结果①联系上，接受访谈（不失访）继续问卷②联系上，不接受访谈（失访）结束问卷③未联系上（失访）结束问卷④未联系上，电话错号/不存在（失访）结束问卷2 居民健康档案真实性2.1 回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属2.2 您在建档时，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？①体检过②没有体检（跳转到2.4）③记不清（失访，结束问卷）2.3 体检内容：是否查体（检查血压、心、肺）①是②未测血压③未听诊心肺④没有查体（没有血压和听诊心肺）2.4 生活方式：是否吸烟①从不吸烟②已经戒烟③吸烟2.5 建档时存在的主要健康问题：①无②有，高血压③有，糖尿病④有，肾脏疾病⑤有，脑血管疾病（如脑卒中）⑥有，心脏疾病（如：心梗、心绞痛、冠心病）⑦有、血管疾病（如：动脉硬化）⑧有、眼部疾病（如：白内障）⑨有、神经系统疾病2.6 这些体检服务是免费的吗①是②不是（收费金额及原因：）③不清楚2.7 您从什么渠道得知这些服务的①报纸、电视、广播②基层卫生医疗机构宣传栏、宣传单③社区宣传栏或告示④健康宣传活动⑤医务人员入户宣传⑥互联网等其他途径⑦其他请注明2.8 社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为您提供的建档服务，能满足您的需要吗？①能完全满足②能满足③不能满足（需要增加那些服务，请填写：）2.9 总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度①完全满意②满意③一般、说不好④不能满足3 检查结果3.1 与健康档案记录的核对情况：①相符（跳转到3.3）②存在不相符的情况3.2 与居民健康档案不相符的内容（可多选，其中一项不符，则判断不真实）①未体检，有体检记录②未查体（血压、心肺），有查体记录③吸烟情况与记录不符④现存主要健康问题与记录不符3.3 访谈基础情况①不失访②失访③失访，电话错号/电话不存在3.4 真实性核查①真实②不真实考核人（签字）：考核时间：考核单位负责人：核查表1-2 居民健康档案规范性说明：1、被考的的样本机构随机抽取10名2014年新建居民健康档案的人员（人数不足从2015年新建档案人员中抽取补足），获得样本机构2014年新建居民健康档案的人员名单或建档记录，从中抽取居民健康档案，核查规范性。
老年人保健督导记录表
乡级老年人保健督导记录表
督导乡镇：
督导时间：
督导人员：
项目分值（10分）
一、组织管理（2分）：
1、是否有专兼职老年人保健工作人员（查看资料）（是□否□）,否扣0.2分。
2、是否有相关工作计划（是□否□），否扣0.2分。
3、是否开展过院内、村医生相关知识培训，查阅相关资料（是□否），否扣0.2分。
4、是否掌握辖区内65岁以上老年人口资料，有当年65岁以上老年人各村人口统计表，无扣0.2分。
二.建档质量、真实度、更新情况（5分）。
随即抽取10份健康档案（65岁以上老人），入户或电话询问率应达到50%。
1、档案编码是否填写：是否；否扣0.1分。
规范：是否；不规范扣0.1分。
2、个人基本信息：完整缺项逻辑错误：缺项、逻辑错误出现一项扣0.1分。
3、健康体检表：体检未体检；未体检扣0.2分。
必检项目是否完整：完整缺项；每缺一项扣0.1分。
4、健康评价：有无；无扣0.2分。
健康指导：有无；无扣0.2分。
5、各类检查报告单据及转诊记录粘贴：有无；无扣0.2分，每缺一项扣0.1。
6、通过电话或入户核实。
电话或入户询问档案份数，真实份数，不真实份数。
档案不真实1份扣0.5分。
三、建档和管理情况（3分）：
辖区内65岁及以上人数人，建档人数，建档率 %；健康管理与健康指导人数（体检人数），健康管理率﹪。
查看本年度65岁以上老人体检登记表，健康管理与健康指导人数（体检人数），健康管理率（体检率） % ,毎降低5%扣0.2分。
老年人健康管理服务记录表模板
编号：
微山县傅村街道
老年人健康管理服务记录表
姓名：
性别：男□女□
出生日期：
住址：傅村街道村（居委会）
电子档案号：
联系电话：（本人、家属）
年度： 201 年
所患疾病名称：高血压□糖尿病□重精□结核病□
冠心病□脑卒中□残疾人□
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表
填表说明
1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方
式、内容，复核（更新）人签字。
2. 时间按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20170101。
3. 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。
4. 重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基
本信息表”。
国家基本公共卫生服务项目健康体检表
该表为自评表，根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
老年人中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识判定标准表
高血压高危人群干预调查与随访记录表
重点人群低盐膳食干预调查表
辅助检查粘贴单。
养老院服务质量自查和核查表
养老院服务质量自查和核查表
文件编号：
注：1.38项-43项指标、44项-51项指标、52项-60项指标分别属为自理老年人、部分失能老年人、失能老年人提供基础生活服务指标。
2.标黑字体的指标属于基础指标，其余指标属于提升指标。
3.检查结果为符合的，填写A；检查结果为部分符合的，填写B；检查结果为不符合的，填写C。
4.小计内容由核查工作小组根据核查结果填写。
小计：1.核查结果为A（符合）的指标为（），共（）项；
2.核查结果为B（部分符合）的指标为（），共（）项；
3.核查结果为C（不符合）的指标为（），共（）项，其中基础指标（）项、提升指标（）项。
核查人员签字：被核查养老院负责人签字：
核查时间：。
老年人健康体检记录核查表
9
《健康体检表》填写情况，空项、漏项或错项在3项及以上，或血压、空腹血糖任一项未填，为不规范，无化验单视为不规范。
症状②血压 ③空腹血糖④身高、体重 ⑤生活方式 ⑥视力、听力 ⑦运动功能 ⑧血常规 ⑨尿常规 ⑩血清谷草转氨酶 ⑾血清谷丙转氨酶 ⑿总胆红素 ⒀血清肌酐 ⒁血尿素氮 ⒂甘油三酯 ⒃胆固醇 ⒄心电图 ⒅腹部B超（肝胆胰脾） ⒆主要用药情况（无健康问题，可空项） ⒇健康评价 (21)危险因素控制
（22） 无空项、漏项（23）无化验单
10
《老年人生活自理能力评估表》填写情况： ① 有，填写完整（规范） ② 有，未填写完整（不规范）③没有此表（不规范）
11
老年人健康档案是否规范：①规范 ②不规范
考核人： 考核时间：
其他，具体是______________________________________ 不知道
7
您是通过什么途径了解到可以得到基本公共卫生服务项目免费医疗服务的？
村医或乡镇/社区医生 电台、电视台宣传 宣传栏、宣传展板 朋友介绍 其他_______________________
8
健康管理档案相应内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）/第三版》要求：
老年人健康体检记录核查表
抽查不失访老年人健康档案10份
1
地区：____________县_____________乡/镇/社区 ____________村（小区）
户号： 健康档案号后5位：
2
姓名： 核查方式： 入户 电话
3
性别： ①男 ②女 联系电话：
4
健请问当地的村医或乡镇卫生院的医生给您建档案/做过免费的体检吗？
①做过 ② 没做（不真实）
60岁以上老年人健康档案及随访表
个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□个人基本信息表填表说明：1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
健康体检表姓名：编号□□-□□□□□健康体检表填表说明：1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。