2016年护理质量管理与持续改进方案

2016年镇原县第一人民医院

护理质量管理与持续改进方案

护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，特制订本方案。

一、护理质量管理的原则：

患者第一、预防为主、以人为本、全员参与、质量持续改进。

二、护理质量管理的目的：

通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。

三、护理质量管理目标：

1、优质护理服务病房覆盖率80%

2、护理工作满意度≥98%

3、基础护理合格率≥95%（90分合格）

4、特护、一级护理合格率≥95%（95分合格）

5、护理表格书写合格率≥98%（95分合格）

6、急救物品合格率100%（100分合格）

7、感染控制制度与措施的执行率100%（100分合格）

8、洗手依从性≥80%

9、洗手正确率≥80%

10、腕带佩戴率100%

11、用药医嘱正确执行核对程序100%

12、年事故发生率0

13、严重差错发生率≤0.5/百张床

14、护理不良事件上报≥20例/百床/年

15、年压疮（可避免的）发生率0

16、高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%

17、高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%

18、护理人员继续教育合格率100%

19、护理人员“三基”考核合格率100%（90分合格）

20、护理技术操作合格率≥95%（90分合格）

21、护理人员参加考试考核人数达100%

四、护理质量管理组织体系：

护理质量实行三级控制，即一级为院质量管理委员会，二级

为以护理部为主的护理质量管理组，三级为各科室以护士长为主的质控小组。

五、质控方法和内容：

1.建立、健全由分管护理副院长、护理部总护士长、各科室护士长组成的护理质量管理委员会，全面负责全院护理质量管理工作。

2.组织修订、完善护理工作规章制度、护理质量检查评价标准、疾病护理常规、护理技术操作规范等，定期组织检查，发现问题及时反馈。

3.护理质量管理委员会每季度召开会议，总结护理质量检查中的存在问题，分析原因，提出整改措施，复查整改效果，促进护理质量持续改进。

4. 护理质量实行三级控制，即一级为院质量管理委员会，二级为以护理部为主的护理质量管理组，三级为各科室以护士长为主的质控小组。各级护理质控组织认真履行职责，加强护理质控，落实护理质量持续改进，重点抓好环节质量及护理安全管理，质控重点在于发现问题、解决问题，并增强全员参与意识，自觉把好质量关。

5.由护理部组织二级质控小组每月对全院护理质量检查一次，对存在问题及时反馈相关科室，并进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，做好月质控小结，每季召开一次护理质量管理委员会会议，进行全院护理质量评价、分析。

6.由科室护士长组织一级质控小组每月对本科室护理质量

检查二次，对存在问题进行原因分析，提出整改措施，复查整改效果，做好月质量小结。

7.建立护理人员考核评价机制，修订、完善考核标准，护理部每月对护士长工作质量进行考核、评价一次，护士长每月对本科室护理人员考评一次，并与科室绩效挂钩。

8.实行护士长每日四次查房及重点评估重点病人，检查各项护理措施落实情况及重点病人治疗、护理情况，确保护理质量及护理安全。

9.实行护士长夜查房制度，每天一名护士长夜查房，检查、督促护理核心制度、护理措施、护理安全措施落实情况，检查、指导、协助夜班护士对危重病人的抢救、护理工作。

10.加强护理安全管理，落实护理安全措施，强化对科室硬件设施常规检查意识，加强对科室急救物品、仪器、设备性能常规检查，及时发现、及时报修，保证急救物品完好率100%，科室各种设施、仪器保证性能良好，处于备用状态，确保护理安全。

11.每月召开护士长会议，对全院护理质量进行总结、评价、分析，互相借鉴、互相学习、共同提高。

12、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。各级质控组织针对专项问题采取根本原因分析、PDCA等管理工具进行专项改进。分享护理质量改进实施成功的案例，达到全员提高。

13、鼓励不良事件的主动上报。

（1）建立倡导患者安全的文化氛围，对主动上报的不良事件无惩罚。

(2)每季度汇总各种护理不良事件进行分析，为临床护理工作提供参考，避免类似错误的反复发生。

14、加强护理人员规范服务的督查力度。

（1）制定具体规范服务督查的活动方案，对护理人员仪表、语言、行为进行规范，为患者提供优质护理服务。

（2）加大对服务不规范的护理人员的处罚力度，护士长负有连带管理责任。

六、护理部质控组工作职责：

1、负责全院护理质量控制管理。

2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。

3、制定并完成年、季、月、周质控计划。

4、定期检查、考核，对护理管理目标级各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。

5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。

6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。

7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课。

七、护理部质控组工作安排：

1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次。

2、检查内容包括：综合检查、重点检查、夜班检查和出院病历检查。

综合检查考核内容：病房管理、安全管理、危重（一级护理）