医疗缺陷判定标准
病历医疗缺陷的分度及种类.
病历医疗缺陷的分度及种类一、分度标准临床病历的医疗缺陷根据其对患者形成的负面影响，可分为重、中、轻三度。
1、重度：严重影响到疗效，直接导致患者重要组织器官损伤，器官功能障碍，甚至直接导致病人残废、死亡的严重后果；或违反医疗卫生法律法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者。
2、中度：影响及时诊断或治疗，延长疗程者；或违反医疗操作规程，导致患者组织器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；或者遗漏重要医疗记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。
3、轻度：虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响；或仅增加患者轻微痛苦，但不遗留不良后果者。
二、种类及分度判定标准临床病例（案）的医疗缺陷包括：病历书写、诊断、治疗、手术与麻醉、抢救、护理及其他方面的缺陷。
（一）病历缺陷重度：1、病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊或误治，或延误抢救造成重度后果者。
2、主管医师对住院或留观病例未及时记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。
3、上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。
4、缺、漏影响诊疗的重要记录资料，或未能在《病历书写规范》中明确规定的时限内完成各类医疗记录，造成重度后果者。
5、涂改、损毁、添加、篡改医疗资料，造成病历资料不真实者。
中度：6、病历（案）出现上述2-4项的缺陷，但未导致严重后果者。
7、主治医师在患者入院48小时内，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并无签名者。
8、入院记录缺药物过敏史、输血史、传染病史者。
9、首次病志记录中缺有说服力的诊断依据；C、D型病例缺有分析的鉴别诊断；缺具体的诊疗计划者。
10、病志记录未能真实反映病情演变；病情变化时未能及时下病危；缺临床操作记录；缺重要医技检查报告结果及其临床意义分析；缺新补充诊断的明确依据或原诊断修改意见，缺所采取的诊疗措施及效果分析；缺重要医嘱的补充更改理由；发生上述的一项者。
医院医疗缺陷分类判断标准
医院医疗质量缺陷判定标准医疗工作缺陷是指医务人员在医疗活动中，由于各种主观、客观原因造成诊疗工作中的不足，甚至产生一定的不良后果；根据其对患者的影响程度，分为轻、中、重三度。
本缺陷判定标准仅适用于我院内部的医疗质量管理，具体行为是否构成医疗差错或医疗事故，根据医疗卫生管理法律、行政法规由相应的鉴定部门裁定。
轻度缺陷：对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。
中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加患者痛苦与医疗费用，但无严重后果。
重度缺陷：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。
1、病历书写缺陷轻度缺陷：（1）首页、楣栏及相关表格填写不全；（2）整份病历有3处以上无上级医师签名；（3）病历排列顺序或检查单粘贴不规范；（4）医学术语不当或有明显文字错误；（5）连续三天以上（慢性病五天）无病程记录；（6）除上述缺陷外的其他书写不规范；（7）各项检查不及时；（8）上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用；（9）未及时打印住院病历（普通患者满页打印，危重病人随时打印）。
1中度缺陷：（1）既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项；（2）入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见；（3）本科室连续住院超过30天无阶段小结；（4）新入院患者及手术后三天无连续病程记录；（5）首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划；（6）专科患者病历无专科情况记录；（7）转科患者无转科及接收记录；（8）会诊单和各种检查单有缺失；（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项；（10）病危、病重患者未及时下病危、病重通知或过早停病危、病重医嘱者；（11）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者；（12）不规范修改三处及以上，或关键点不规范修改一处者；（13）病历记录缺页造成病历不完整；（14）出院诊断错误；（15）由实习医师代替住院医师书写入院记录；（16）病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改；（17）病危、病重病人缺主（副主）任医师或科主任查房记录；（18）病情变化未按要求随时记录（时间具体到小时、分钟），病危患者每天至少记录一次，病重患者每两天至少记录一次；（19）缺法定传染病的疫情报告记录；（20）抢救病人缺抢救记录；（21）抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施）或缺参加抢救人员的姓名及专业技术职称；2（22）缺死亡讨论综合意见记录；（23）缺交接班记录；（25）缺整页病历记录，造成病案不完整；（26）缺特殊检查、治疗、麻醉及手术同意书（缺患者或法定代理人签字）；（27）自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字；（28）死亡通知书未告知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字；（29）在病历中模仿或代替他人签名；（30）缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告；（31）新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签；（32）凡做病理检查者，缺病理报告；（33）对诊断不清、疑难、疗效不佳的病历，缺副主任以上医师或科主任的查房记录；（34）住院超过24小时，缺入出院记录或死亡记录；（35）产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印；（36）对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者;（37）符合乙级病历一票否决者。
医疗差错、缺陷界定标准
医疗差错、缺陷界定标准1、临床科室一般差错：（1）应邀会诊科室接到会诊通知单8小时内、急诊会诊30分钟内未到申请科室会诊者；（2）未及时执行上级医嘱指示，对诊断、治疗有影响者；（3）体检遗漏重要阳性体征或未认真观察、记录病情变化，对比要的辅助检查不及时而导致误诊者；（4）未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药物；（5）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者；（6）检查、治疗中，因技术和责任因素造成断针、断管等未取出，但对人体未造成影响者；（7）伤口、体腔内留置引流条（管）未适时取出者。
严重差错：（1）拒收、推诿病人，致使病情恶化，增加病人痛苦或延误病人检查、诊断、治疗者；（2）各种诊疗操作（如胸、腹、骨髓穿刺、内窥镜检查等），未按《常见疾病诊疗规范》进行，发生感染等并发症。
（3）各种检查或术中误伤重要组织、器官者；（4）因误诊或主观臆断而致治疗原则差错，延误治疗时间，影响治疗效果；（5）对急症、危重病人未能优先诊治，对危重病人随意转送而延误诊治者；（6）对危重病员实施抢救或特殊检查，出现危象时医师不在场者；（7）用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者；（8）对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术；（9）外科手术止血不完善，导致术后继续出血较多，需经二次手术止血者；（10）体腔或软组织内遗留纱布、器械等异物，但未在离手术室前发现而拆开伤口取出者；（11）病理标本丢失，影响诊断治疗者；（12）错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行；（13）对院领导和上级医师的指示不执行，违反规定影响诊疗工作的；（14）急诊、危重病人会诊、抢救中，接到会诊通知单或电话不及时参加会诊、抢救者。
2、麻醉科一般差错：（1）低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，出现呼吸抑制，经处理未发生不良后果者；（2）硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房；（3）因麻醉插管未按常规进行，致病人牙齿松动、脱落，咽喉部严重损伤；（4）麻醉不全，严重影响手术进行；（5）急诊手术通知单送达后，30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备者。
医院医疗缺陷分类判断标准
医院医疗缺陷分类判断标准本文介绍了医院内部医疗质量管理的缺陷判定标准，根据缺陷对患者的影响程度分为轻、中、重三度。
接下来将逐一介绍各种缺陷及其对患者的影响。
病历书写缺陷是医疗工作中常见的问题，轻度缺陷包括首页、楣栏及相关表格填写不全，整份病历有3处以上无上级医师签名等。
中度缺陷则包括既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项，入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见等。
除了病历书写缺陷外，还有其他医疗工作缺陷。
轻度缺陷包括医嘱执行不规范，手术室无手术清单等。
中度缺陷则包括手术前未按要求完成手术准备，手术中操作不规范等。
重度缺陷则包括手术后出现严重并发症，导致患者死亡等。
在医院内部医疗质量管理中，对于以上各种缺陷都有相应的处理措施。
轻度缺陷需要及时纠正，并进行记录；中度缺陷需要进行整改并进行追踪管理；重度缺陷需要进行深入调查，并进行相应的处理和追踪管理。
总之，医院内部医疗质量管理的缺陷判定标准是非常重要的，它可以帮助医务人员及时发现和纠正各种医疗工作中的缺陷，提高医疗质量，保障患者的安全和健康。
3）诊断依据不充分，未能排除其他可能性，影响治疗；4）误诊或漏诊导致病情恶化或延误治疗；5）未按规定程序进行诊断治疗，如未进行必要的检查或治疗；6）对于疑难病例未及时组织会诊或上报上级医师，影响治疗效果。
重度缺陷：1）误诊或漏诊导致严重后果，如病情恶化、残疾、死亡等；2）诊断明显错误，如将肺炎诊断为胃炎等；3）未能进行必要的诊断治疗，导致病情严重恶化；4）未按规定程序进行诊断治疗，导致病情严重恶化；5）对疑难病例未组织会诊或上报上级医师，严重影响治疗效果。
在医疗过程中，存在一些手术缺陷和抢救不当的情况，这些缺陷和不当的操作可能会导致患者的不良后果。
轻度缺陷包括：切口遗留异物、化脓性病灶引流不畅、器械使用不当、术后伤口处理不妥、手术指征掌握不准等。
这些缺陷可能会延迟愈合时间或引起其他轻微后果。
中度缺陷包括：手术粗暴导致组织损伤、过量失血或需二次手术止血、感染、越级手术、术前等候时间过长、体腔遗留异物等。
医院医疗缺陷分类判断标准
医院医疗缺陷分类判断标准医院医疗质量缺陷判定标准医疗工作缺陷是指医务人员在医疗活动中，由于各种主观、客观原因造成诊疗工作中的不足，甚至产生一定的不良后果；根据其对患者的影响程度，分为轻、中、重三度。
本缺陷判定标准仅适用于我院内部的医疗质量管理，具体行为是否构成医疗差错或医疗事故，根据医疗卫生管理法律、行政法规由相应的鉴定部门裁定。
轻度缺陷：对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。
中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加患者痛苦与医疗费用，但无严重后果。
重度缺陷：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。
1、病历书写缺陷轻度缺陷：（1）首页、楣栏及相关表格填写不全；（2）整份病历有3处以上无上级医师签名；（3）病历排列顺序或检查单粘贴不规范；（4）医学术语不当或有明显文字错误；（5）连续三天以上（慢性病五天）无病程记录；（6）除上述缺陷外的其他书写不规范；（7）各项检查不及时；（8）上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用；（9）未及时打印住院病历（普通患者满页打印，危重病人随时打印）。
中度缺陷：（1）既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项；（2）入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见；（3）本科室连续住院超过30天无阶段小结；（4）新入院患者及手术后三天无连续病程记录；（5）首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划；（6）专科患者病历无专科情况记录；（7）转科患者无转科及接收记录；（8）会诊单和各种检查单有缺失；（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项；（10）病危、病重患者未及时下病危、病重通知或过早停病危、病重医嘱者；（11）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者；（12）不规范修改三处及以上，或关键点不规范修改一处者；（13）病历记录缺页造成病历不完整；（14）出院诊断错误；（15）由实习医师代替住院医师书写入院记录；（16）病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改；（17）病危、病重病人缺主（副主）任医师或科主任查房记录；（18）病情变化未按要求随时记录（时间具体到小时、分钟），病危患者每天至少记录一次，病重患者每两天至少记录一次；（19）缺法定传染病的疫情报告记录；（20）抢救病人缺抢救记录；（21）抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施）或缺参加抢救人员的姓名及专业技术职称；（22）缺死亡讨论综合意见记录；（23）缺交接班记录；（25）缺整页病历记录，造成病案不完整；（26）缺特殊检查、治疗、麻醉及手术同意书（缺患者或法定代理人签字）；（27）自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字；（28）死亡通知书未告知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字；（29）在病历中模仿或代替他人签名；（30）缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告；（31）新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签；（32）凡做病理检查者，缺病理报告；（33）对诊断不清、疑难、疗效不佳的病历，缺副主任以上医师或科主任的查房记录；（34）住院超过24小时，缺入出院记录或死亡记录；（35）产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印；（36）对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者; （37）符合乙级病历一票否决者。
医疗缺陷认定制度
医疗缺陷认定制度一、目的1. 明确医疗缺陷的定义，规范医疗缺陷的认定流程。
2. 保障患者权益，提升医疗服务质量。
3. 促进医疗人员自我提升，预防医疗事故的发生。
二、适用范围本制度适用于本医疗机构内所有医疗活动。
三、医疗缺陷定义医疗缺陷是指在医疗活动中，由于医务人员的疏忽、错误或不足，导致患者受到不必要的伤害或延误治疗。
四、认定标准1. 违反医疗操作规程。
2. 未按规定进行患者评估。
3. 诊断错误或治疗不当。
4. 用药错误或剂量不当。
5. 手术操作失误。
6. 医疗记录不完整或错误。
7. 忽视患者知情同意权。
五、认定程序1. 患者或家属提出缺陷认定申请。
2. 医疗机构设立专门的缺陷认定委员会。
3. 委员会对申请进行初步审查。
4. 组织专家进行现场调查和证据收集。
5. 召开听证会，听取各方意见。
6. 委员会根据调查结果和证据作出认定。
六、认定结果1. 确认为医疗缺陷的，医疗机构应向患者或家属说明情况，并提供相应的补救措施。
2. 不构成医疗缺陷的，应向患者或家属说明理由。
3. 对于认定结果，患者或家属有异议的，可依法申请复核。
七、后续处理1. 根据认定结果，对相关责任人进行相应的处罚或教育。
2. 总结经验教训，修订和完善医疗操作规程。
3. 加强医疗人员培训，提高医疗质量。
八、记录与档案所有医疗缺陷认定的申请、调查、听证、认定结果及相关处理措施应详细记录，并建立档案，以备查询。
九、监督与改进1. 医疗机构应定期对医疗缺陷认定制度执行情况进行监督检查。
2. 根据监督检查结果，不断改进和完善制度。
十、附则本制度自发布之日起实施，由医疗机构负责解释和修订。
医疗差错、缺陷界定标准
医疗差错、缺陷界定标准1、临床科室一般差错：（1）应邀会诊科室接到会诊通知单8小时内、急诊会诊30分钟内未到申请科室会诊者；（2）未及时执行上级医嘱指示，对诊断、治疗有影响者；（3）体检遗漏重要阳性体征或未认真观察、记录病情变化，对比要的辅助检查不及时而导致误诊者；（4）未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药物；（5）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者；（6）检查、治疗中，因技术和责任因素造成断针、断管等未取出，但对人体未造成影响者；（7）伤口、体腔内留置引流条（管）未适时取出者。
严重差错：（1）拒收、推诿病人，致使病情恶化，增加病人痛苦或延误病人检查、诊断、治疗者；（2）各种诊疗操作（如胸、腹、骨髓穿刺、内窥镜检查等），未按《常见疾病诊疗规范》进行，发生感染等并发症。
（3）各种检查或术中误伤重要组织、器官者；（4）因误诊或主观臆断而致治疗原则差错，延误治疗时间，影响治疗效果；（5）对急症、危重病人未能优先诊治，对危重病人随意转送而延误诊治者；（6）对危重病员实施抢救或特殊检查，出现危象时医师不在场者；（7）用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者；（8）对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术；（9）外科手术止血不完善，导致术后继续出血较多，需经二次手术止血者；（10）体腔或软组织内遗留纱布、器械等异物，但未在离手术室前发现而拆开伤口取出者；（11）病理标本丢失，影响诊断治疗者；（12）错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行；（13）对院领导和上级医师的指示不执行，违反规定影响诊疗工作的；（14）急诊、危重病人会诊、抢救中，接到会诊通知单或电话不及时参加会诊、抢救者。
2、麻醉科一般差错：（1）低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，出现呼吸抑制，经处理未发生不良后果者；（2）硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房；（3）因麻醉插管未按常规进行，致病人牙齿松动、脱落，咽喉部严重损伤；（4）麻醉不全，严重影响手术进行；（5）急诊手术通知单送达后，30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备者。
医疗差错缺陷界定标准
医疗差错、缺陷界定标准一、临床科室一般差错：1、应邀会诊科室接到会诊通知单8小时内、急诊会诊30分钟内未到申请科室会诊者；2、未及时执行上级医嘱指示，对诊断、治疗有影响者；3、体检遗漏重要阳性体征或未认真观察、记录病情变化，对比要的辅助检查不及时而导致误诊者；4、未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药物；5、申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者；6、检查、治疗中，因技术和责任因素造成断针、断管等未取出，但对人体未造成影响者；7、伤口、体腔内留置引流条（管）未适时取出者。
严重差错:1、拒收、推诿病人，致使病情恶化，增加病人痛苦或延误病人检查、诊断、治疗者；2、各种诊疗操作（如胸、腹、穿刺等），未按《常见疾病诊疗规范》进行，发生感染等并发症。
3、各种检查或术中误伤重要组织、器官者；4、因误诊或主观臆断而致治疗原则差错，延误治疗时间，影响治疗效果；5、对急症、危重病人未能优先诊治，对危重病人随意转送而延误诊治者；6、对危重病员实施抢救或特殊检查，出现危象时医师不在场者；7、用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者；8、对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术；9、外科手术止血不完善，导致术后继续出血较多，需经二次手术止血者；10、体腔或软组织内遗留纱布、器械等异物，但未在离手术室前发现而拆开伤口取出者；11、病理标本丢失，影响诊断治疗者；12、错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行；13、对院领导和上级医师的指示不执行，违反规定影响诊疗工作的；14、急诊、危重病人会诊、抢救中，接到会诊通知单或电话不及时参加会诊、抢救者。
二放射科一般差错：1、错照病人或部位，错排或漏排X光号码，损坏或遗失照片，需要新检查者；2、诊断报告写错姓名、左右部位，已发出者。
未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）；3、未按操作规程操作，造成胶片报废者；4、X光片归档错误，致使无法查找或丢失X光片或原始资料混乱者；5、因责任或技术原因致使重要特殊检查失败者；6、各种特殊检查的预约超过时间，延误诊治者；7、报告单写错姓名、X线号并已发出，但未造成不良后果者。
医疗缺陷判定标准
医疗差错、缺陷判定标准一、临床科室一般差错：1、应邀会诊科室接到会诊通知单8小时内、急诊会诊30分钟内未到申请科室会诊者；2、未及时执行上级医嘱指示，对诊断、治疗有影响者；3、体检遗漏重要阳性体征或未认真观察、记录病情变化，对比要的辅助检查不及时而导致误诊者；4、未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药物；5、申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者；6、检查、治疗中，因技术和责任因素造成断针、断管等未取出，但对人体未造成影响者；7、伤口、体腔内留置引流条（管）未适时取出者。
严重差错：8、拒收、推诿病人，致使病情恶化，增加病人痛苦或延误病人检查、诊断、治疗者；9、各种诊疗操作（如胸、腹、穿刺等），未按《常见疾病诊疗规范》进行，发生感染等并发症。
10、各种检查或术中误伤重要组织、器官者；11、因误诊或主观臆断而致治疗原则差错，延误治疗时间，影响治疗效果；12、对急症、危重病人未能优先诊治，对危重病人随意转送而延误诊治者；13、对危重病员实施抢救或特殊检查，出现危象时医师不在场者；14、用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者；15、对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术；16、外科手术止血不完善，导致术后继续出血较多，需经二次手术止血者；17、体腔或软组织内遗留纱布、器械等异物，但未在离手术室前发现而拆开伤口取出者；18、病理标本丢失，影响诊断治疗者；19、错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行；20、对院领导和上级医师的指示不执行，违反规定影响诊疗工作的；21、急诊、危重病人会诊、抢救中，接到会诊通知单或电话不及时参加会诊、抢救者。
二、诊断缺陷（一）重度缺陷1、主要疾病诊断错误、诊断不清、延误诊断、延长疗程、影响转归。
3、非疑难病人7日内诊断不明者。
4、实施诊断发生严重副损伤者。
5、丢失活检组织标本或有诊断意义手术标本，影响诊断或增加病人痛苦者。
医院医疗差错、缺陷界定标准
医院医疗差错、缺陷界定标准1、临床科室一般差错：（1）应邀会诊科室接到会诊通知单8小时内、急诊会诊30分钟内未到申请科室会诊者。
（2）未及时执行上级医嘱指示，对诊断、治疗有影响者。
（3）体检遗漏重要阳性体征或未认真观察、记录病情变化，对必要的辅助检查不及时而导致误诊者。
（4）未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药物。
（5）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者。
（6）检查、治疗中，因技术和责任因素造成断针、断管等未取出，但对人体未造成影响者。
（7）伤口、体腔内留置引流条（管）未适时取出者。
严重差错：（1）拒收、推诿病人，致使病情恶化，增加病人痛苦或延误病人检查、诊断、治疗者。
（2）各种诊疗操作（如胸、腹、骨髓穿刺，内窥镜检查等），未按《常见疾病诊疗规范》进行，发生感染等并发症。
（3）各种检查或术中误伤重要组织、器官者。
（4）因误诊或主观臆断而致治疗原则差错，延误治疗时间，影响治疗效果。
（5）对急症、危重病人未能优先诊治，或对危重病人随意转送而延误诊治者。
（6）对危重病员实施抢救或特殊检查，出现危象时医师不在场者。
（7）用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者。
（8）对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术。
（9）外科手术止血不完善，导致术后继续出血较多，需经二次手术止血者。
（10）体腔或软组织内遗留纱布、器械等异物，但在未离手术室前发现而拆开伤口取出者。
（11）病理标本丢失，影响诊断治疗者。
（12）错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行。
（13）对院领导和上级医师的指示不执行，违反规定影响诊疗工作的。
（14）急诊、危重病人会诊、抢救中，接到会诊通知单或电话不及时参加会诊、抢救者。
2、麻醉科一般差错：（1）低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，出现呼吸抑制，经处理未发生不良后果者。
（2）硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房。
病例医疗缺陷的分度及种类
临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成的负面影响的程度，可分为重、中、轻三度。
1、重度：直接导致患者重要组织器官损伤；器官功能障碍；甚至直接导致患者残废、死亡的严重后果；违反医疗卫生法律法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者。
2、中度：影响及时诊断或者治疗；延长疗程者；违反医疗操作规程；导致患者器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；遗漏、缺失重要医疗活动记录，存在潜在的医疗安全或者医疗纠纷隐患者。
3 、轻度：虽存在医疗缺陷，但不影响疗效和预后；虽增加患者轻微痛苦，但不遗留不良后果者。
临床病例(案)的医疗缺陷包括：病历书写、诊断、治疗、手术与麻醉、抢救、护理及其他方面的缺陷。
1、病史、体格检查、病程记录错误或者遗漏重要记述，直接导致误诊或者误治；或者延误抢救造成重度后果者。
2、主管医师对住院或者留观患者未及时观察及记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。
3、上级医师查房或者会诊提出的指导性诊疗意见，在24 小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。
4、病案中缺本规范规定的重要医疗活动记录资料，或者未能在《病历书写规范》中明确规定的时限内完成各类医疗活动记录；影响诊疗造成重度后果者。
5、需患者允许方可实施的医疗活动缺“知情允许书”；或者签署允许人不符合规范规定资格者，导致重大医患纠纷的重度后果。
6 、. 电子病历，包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗活动记录，缺操作人专有身份标识、操作人员电子签名；缺修改时电子签名确认；缺保存历次修改痕迹和标记准确的修改时间以及修改人信息等违反电子病历基本规范，导致重度后果。
7、介入诊疗全过程在病历中无详细记录(按手术规范书写)；缺介入并发症或者死亡原因分析记录；术后评定介入治疗无效后，无后续诊疗内容记录，导致重度后果。
8 、故意损毁、篡改、伪造医疗活动资料(包括医疗活动的电子记录资料)，造成病历资料不真实者。
9、病历(案)浮现上述2-7 项的缺陷，但未导致严重后果者。
医疗缺陷、差错评定标准
临床医疗缺陷、医技科差错评定标准一、医疗质量缺陷：1、重度：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重后果。
2、中度：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加病人痛苦与医疗费用，但无严重后果。
3、轻度：对病人不造成影响或对病人有轻微影响而无不良后果。
二、病历书写缺陷：1、重度：（1）主诉、现病史、体检有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救；（2）病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程记录；（3）死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录；（4）缺病历首页、住院记录、出院记录、病程记录之一项；（5）手术病人无术前谈话签字记录、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、术后医嘱之一项；（6）残废手术、首次开展的重大手术，无病人家属签字同意的手术未报告医院领导批准者。
2、中度：（1）既往史、个人史、家庭史、月经生育史缺一项；（2）住院3天内或手术前无上级医师查房意见；（3）住院30天以上无阶段小结；（4）手术后3天无连续病程记录；（5）首次病程无诊断依据、诊疗计划；（6）专科病人病历无专科情况记录；（7）转科接班无转科及接受记录；（8）会诊单和各项检查单有缺失；（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项；（10）病危病人未及时下病危通知或过早停病危医嘱者；（11）侵入性操作、特殊治疗、特殊检查无患者或亲属签名者；（12）24小时内未完成病历书写、8小时内未完成首次病程书写者；（13）术后病程中未即时书写手术经过者。
3、轻度：（1）首页及相关表格填写不全；（2）病人入院24小时后病历无上级医师访视记录并签名；（3）连续3天以上、慢性病7天以上无病程记录；（4）医学术语不当或有明显文字错误；（5）病历排列顺序或检查单粘贴不规范。
三、诊断缺陷：1、重度缺陷：（1）主要疾病诊断错误或遗漏，导致延误治疗；（2）疑难、急、重症病例未请示上级医师或会诊或病历讨论而延误治疗者；（3）因实施诊断措施失误而损伤重要脏器者；（4）因过分依赖医技科室检查报告而导致错误诊断者；（5）未及时实施关键性检查措施而延误诊断者。
医院医疗缺陷判定标准
INSERT YOUR LOGO医院医疗缺陷判定标准通用模板Management of all operations in the behavior and management, and require members to abide by the rules or guidelines, so as to play the role of the company team, get the trust of partners, win business opportunities.撰写人/风行设计审核：_________________时间：_________________单位：_________________医院医疗缺陷判定标准通用模板使用说明：本管理规范文档可用在标准化管理中规范所有操作的行为和管理，并要求成员一起遵守的规章或准则，从而发挥公司团队的作用，得到合作伙伴的信任，赢得商业机会。
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医院医疗缺陷判定标准一、病历书写缺陷（一）重度缺陷1.病案丢失或缺张少页，改写已出院病人的病历。
2.病史、体格检查和病程记录错误或有严重遗漏，影响到疾病的诊断、治疗、抢救。
3.未经询问病史查体、主观臆断编造。
4.住院过程中，病情变化未能及时发现而影响病人治疗，造成后果者。
5.对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误病人造成不良后果者。
6.未按规定及时完成病历。
7.死亡病例无讨论记录。
8.核查住院病历，查对辅助检查、处置等收费与实际不符的。
（二）中度缺陷9.对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未写入病历或描写有出入者。
10.病例书写字迹潦草难以辨认或一页中3处错字、漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。
11.未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。
12.对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者。
医疗缺陷判定标准5篇
医疗缺陷判定标准5篇第一篇：医疗缺陷判定标准医疗缺陷判定标准一、病历书写缺陷 1.重度缺陷（1）首页空白；（2）缺入院记录；（3）缺手术记录；（4）缺麻醉记录；（5）缺出院（死亡）记录；（6）具有三条中度缺陷者；（7）住院20天以上无打印病历；（8）病危患者一日无病程记录。
2 中度缺陷（1）出院诊断错误；（2）病人治疗、抢救或死亡时间记录不一致。
（3）首次病程记录缺诊断依据和鉴别诊断；（4）病危、病重病人缺主（副主）任医师或科主任查房记录；（5）病危患者，病情变化未按要求随时记录。
每天至少一次（时间具体到小时、分钟）；（6）缺法定传染病的疫情报告记录；（7）抢救病人缺抢救记录；（8）抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施）或缺参加抢救医务人员的姓名及专业技术职称；（9）缺死亡讨论综合意见记录；（10）缺交接班记录；（11）缺转科或接收记录；（12）缺特殊检查、治疗同意书（缺患者或法定代理人签字）；（13）自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字；（14）死亡通知书未告知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字；（15）缺手术同意书或患者及法定代理人签名；（16）缺麻醉同意书或患者及法定代理人签名；（17）新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签；（18）入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见；缺手术医师查看患者记录；（19）对诊断不清、疑难、疗效不佳的病例，缺副主任以上医师或科主任的查房记录；（20 住院未超过24小时，缺入出院记录或死亡记录；（21）缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告；（22）凡作病理检查者，缺病理报告；（23）在病历中模仿或代替他人签名；（24）病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改；（25）缺整页病历记录，造成病案不完整；（26）住院30天以上无阶段性小结。
（27）三级医师查房未按规定时限记录（副主任及以上医师至少每周1次、主治医师至少每周2次）。
医疗缺陷判定标准
《医疗缺陷判定标准》一、病历书写缺陷(一)重度缺陷1.病案丢失或者缺张少页，改写已出院病人的病历。
2.病史、体格检查和病程记录错误或者有严重遗漏，影响到疾病的诊断、治疗、抢救。
3.未经问询病史查体、主观臆断编造。
4.住院过程中，病情变化未能及时发现而影响病人治疗，造成后果者。
5.对上级医师指示医嘱未能执行或者执行错误病人造成不良后果者。
6.未按规定及时完成病历。
7.死亡病例无讨论记录。
8.核查住院病历，查对辅助检查、处置等收费与实际不符的。
(二)中度缺陷9.对诊断及治疗有影响的普通症状、体征未写入病历或者描写有出入者。
10.病例书写字迹潦草难以辨认或者一页中3 处错字、漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。
11.未及时发现病情变化，或者遗漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。
12.对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者。
13.未按载规定记载病程记录，住院超过30 天的病人没有阶断小结者。
14.丢失检查报告单。
15.核查住院病历，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减31.00 —50.00 者。
(三)轻度缺陷16.病例书写不规整，一页中错字、漏字、涂改超过3 处，不使用医学术语超过1 处。
17.病例首页等医疗文件，各级医师未盖章者。
18.病例各页罗列顺序不符合要求者。
19.各种申请单填写项目不全，不正确者。
20.各项检查报告单粘贴不整齐者。
21.各项检查不及时。
22.上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用。
23.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减30.00 元以下者。
二、诊断缺陷(一)重度缺陷24.主要疾病诊断错误、诊断不清、延误诊断、延长疗程、影响转归。
25.非疑难病人7 日内诊断不明者。
26.实施诊断发生严重副损伤者。
27.丢失活检组织标本或者有诊断意义手术标本，影响诊断或者增加病人痛苦者。
(二)中度缺陷28.主要疾病诊断不明确、依据不足，对治疗有一定影响但无严重后果者。
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医疗差错、缺陷判定标准一、临床科室一般差错：1、应邀会诊科室接到会诊通知单8小时内、急诊会诊30分钟内未到申请科室会诊者；2、未及时执行上级医嘱指示，对诊断、治疗有影响者；3、体检遗漏重要阳性体征或未认真观察、记录病情变化，对比要的辅助检查不及时而导致误诊者；4、未记录有药物过敏史，或漏开过敏试验，而导致误用过敏药物；5、申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者；6、检查、治疗中，因技术和责任因素造成断针、断管等未取出，但对人体未造成影响者；7、伤口、体腔内留置引流条（管）未适时取出者。
严重差错：8、拒收、推诿病人，致使病情恶化，增加病人痛苦或延误病人检查、诊断、治疗者；9、各种诊疗操作（如胸、腹、穿刺等），未按《常见疾病诊疗规范》进行，发生感染等并发症。
10、各种检查或术中误伤重要组织、器官者；11、因误诊或主观臆断而致治疗原则差错，延误治疗时间，影响治疗效果；12、对急症、危重病人未能优先诊治，对危重病人随意转送而延误诊治者；13、对危重病员实施抢救或特殊检查，出现危象时医师不在场者；14、用药过程中，出现明显的毒、副作用而未及时停用者；15、对术前检查准备不充分或手术指征掌握不准，而轻率地实施手术；16、外科手术止血不完善，导致术后继续出血较多，需经二次手术止血者；17、体腔或软组织内遗留纱布、器械等异物，但未在离手术室前发现而拆开伤口取出者；18、病理标本丢失，影响诊断治疗者；19、错下医嘱（包括：姓名、性别、年龄、床位、药名、剂量、用法、部位）已执行；20、对院领导和上级医师的指示不执行，违反规定影响诊疗工作的；21、急诊、危重病人会诊、抢救中，接到会诊通知单或电话不及时参加会诊、抢救者。
二、诊断缺陷（一）重度缺陷1、主要疾病诊断错误、诊断不清、延误诊断、延长疗程、影响转归。
3、非疑难病人7日内诊断不明者。
4、实施诊断发生严重副损伤者。
5、丢失活检组织标本或有诊断意义手术标本，影响诊断或增加病人痛苦者。
（二）中度缺陷1、主要疾病诊断不明确、依据不足，对治疗有一定影响但无严重后果者。
2、主要诊断确定，但遗漏次要疾病或并发症的诊断，对治疗有影响者。
3、医技科室重要诊断项目报告错误或检查内容回报不及时。
4、鉴别诊断内容不充分、不完整。
（三）轻度缺陷1、诊断名词未按规范书写者。
2、诊断部位不明确者。
3、次要疾病诊断依据不全者。
三、治疗缺陷（一）重度缺陷1、主要治疗原则错误，包括治疗决定错误、关键性治疗措施错误，造成不良后果者。
2、主要疾病诊断清楚，未及时确定治疗方案（包括重要会诊意见）或治疗方案未能及时执行，因而丧失治疗时机或明显延长疗程者。
3、主要疾病诊断清楚，因未及时确定治疗方案（包括重要会诊意见）或治疗方案未及时执行，因而丧失治疗时机或明显延长疗程者。
4、首选药品供应不上或药剂质量不良而影响治疗，有不良后果者。
5、危重患者入院2天内无上级医师查房和具体治疗原则者。
6、超过本院、本专业，以及本院技术条件、手术分级的治疗范围造成不良后果者。
（二）中度缺陷1、用药错误及热原反应产生的副作用，对疗效有所影响或增加病人痛苦者。
2、未及时拟定治疗方案或未执行治疗措施，尚未造成不良后果者。
3、护理级别与病情危重程度不符者。
（三）轻度缺陷1、因器械使用不当，对病人有轻度伤害，如电吸、电灼、压迫性局部组织坏死等。
2、用药不合理，包括少用、多用或滥用的药物，应停用、换用的药物未及时停用、换用等。
3、缺乏必要药品和药剂质量不好，对治疗有所影响，但经采取措施，无不良后果者。
四、抢救缺陷重度缺陷4、因强调手续、制度等，未及时抢救时机造成严重后果者。
5、因药品不全、仪器、器械发生故障及有关部门配合不利，造成不良后果者。
6、与抢救有关的检查不及时或报告延迟，造成不良后果者。
7、推诿病人延误治疗者。
四、抢救措施重度缺陷：1、抢救不及时导致延误抢救时机；2、错误判断病情或未按抢救常规操作而致失误；3、需多科协作抢救中科室间配合不力影响抢救效果；4、抢救药物、设备、能源出现障碍影响抢救效果；5、抢救过程中操作不当造成重要脏器损害。
中度缺陷：1、抢救不及时或措施不力；2、设备运转不佳影响抢救；3、抢救中相关科室配合不力；4、抢救操作不当造成组织损伤。
轻度缺陷：1、抢救病例无上级医师指导；2、抢救记录及医嘱不规范、不完善；3、抢救药物设备不当，但未直接影响抢救效果。
五、手术缺陷（一）重度缺陷1、麻醉失误造成严重不良后果者。
2、手术错误，包括手术对象错误、手术适应症错误及术式错误。
3、手术中损伤重要脏器。
4、术中违反操作规程，造成严重并发症。
5、术前准备不充分，影响手术后果。
6、同一疾病因第一次手术不当造成二次手术者。
（二）中度缺陷1、麻醉不当出现危险，经抢救转危为安，无后遗症者。
2、手术操作不当，发生一般并发症，尚无不良后果者。
3、无需术前特殊准备一般病人，术前准备时间超过10天。
4、计划住院日时间过长，按疾病操作常规和疾病转归标准进行核定。
（三）轻度缺陷1、术中止血不彻底造成皮下血肿或切口延期愈合。
2、化脓性病灶切开引流不畅，需再次扩大引流或延期治愈者。
六、放射科一般差错：1、错照病人或部位，错排或漏排X光号码，损坏或遗失照片，需要新检查者；2、诊断报告写错姓名、左右部位，已发出者。
未按规定时间发出报告者（疑难病例除外）；3、未按操作规程操作，造成胶片报废者；4、X光片归档错误，致使无法查找或丢失X光片或原始资料混乱者；5、因责任或技术原因致使重要特殊检查失败者；6、各种特殊检查的预约超过时间，延误诊治者；7、报告单写错姓名、X线号并已发出，但未造成不良后果者。
严重差错：1、因错照病人部位，而导致治疗错误，但未造成不良后果者；2、X光片显示不清楚，因责任或技术水平导致中大病情漏诊、误诊；3、因责任心不强，对机器设备保管、使用不当，造成仪器损坏，影响工作者；4、不按操作规程致各种造影失败（如脑、心、肝、肾等），造成病人痛苦及药物、胶片浪费者。
七、检验科一般差错：1、丢失或损坏标本不能检查者；2、错查、漏查检验项目或填错检验结果者，搞错标本而标本已处理不能复查者；3、错配或用错试剂，检验项目与申请项目不符合、报告结果错误者；4、未按规定时间发出报告，检验单填写不清楚或不规范；5、使用变质或未经校正的试剂，影响检查结果的准确性者。
严重差错：1、所查项目不按规程处理，影响结果的准确性、及时性以致延误诊断、治疗者；2、因工作粗疏，错发或遗失检查结果，影响诊断及治疗者；3、因不负责任损坏或丢失血、骨髓、脑脊液等标本者；4、贵重仪器因使用、保管不当，造成主要部件损坏者；5、值班人员拒查、推诿、拖延各种检查影响急诊治疗、抢救者。
八、药剂科一般差错：1、工作粗疏，遗漏或发错药品种者；2、因未按操作常规，自制制剂不合格；3、毒麻精神药品未按规定管理或账物不符者；4、药袋或药瓶上的姓名、剂量、用法书写不清楚或贴错瓶签者；5、处方不符合规定，把关不严或擅自发出超限量药品者；6、因工作不慎，配错处方、发错药品，但及时追回而未用于病人者；严重差错：1、注有“急”字的危重病员的处方，未立即配发而影响抢救治疗者；2、凡配制大输液含有杂质，致使病人使用后有严重输液反应者；九、麻醉缺陷重度缺陷：1、麻醉科医生临床抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者；2、麻醉科医生因术中玩忽职守致顾客出现呼吸循环骤停，经抢救顺利恢复者；3、因麻醉穿刺技术未按正规操作造成气胸；4、麻醉科医生因不负责任造成无氧供给或二氧化碳潴留者；5、麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，或擅离职守影响手术按时进行。
中度缺陷：1、低位椎管内麻醉未按常规操作进行致平面过高，出现呼吸抑制，经处理未发生不良后果者；2、硬膜外麻醉未按常规操作进行，致穿破硬脊膜或麻醉导管遗忘体内带回病房；3、因麻醉插管未按常规进行，致病人牙齿松动、脱落，咽喉部严重损伤；轻度缺陷：1、麻醉不全，严重影响手术进行；2、急诊手术通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备。
十、手术室缺陷重度缺陷：1、手术室因交接班不严而误用未消毒物品；2、手术室接送病人或手术前、后坠车、坠床。
中度缺陷：1、体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械，导致延长手术时间30分钟以上者；2、手术室主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行者；轻度缺陷：1、手术病人因体位固定或摆放不当及保护不全使皮肤压伤或出现水泡者；2、因责任心不强，用热水袋或电极造成轻度灼伤者。
十一、病历书写缺陷（一）重度缺陷1、病案丢失或缺张少页，改写已出院病人的病历。
2、病史、体格检查和病程记录错误或有严重遗漏，影响到疾病的诊断、治疗、抢救。
3、未经询问病史查体、主观臆断编造。
4、住院过程中，病情变化未能及时发现而影响病人治疗，造成后果者。
5、对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误病人造成不良后果者。
6、未按规定及时完成病历。
7、死亡病例无讨论记录。
8、核查住院病历，查对辅助检查、处置等收费与实际不符的。
（二）中度缺陷1、对诊断及治疗有影响的一般症状、体征未写入病历或描写有出入者。
2、病例书写字迹潦草难以辨认或一页中3处错字、漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。
3、未及时发现病情变化，或遗漏阳性体征，延误病人的诊断治疗，但未造成病人明显伤害者。
4、对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者。
13.未按载规定记载病程记录，住院超过30天的病人没有阶断小结者。
5、丢失检查报告单。
6、核查住院病历，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减31.00—50.00者。
（三）轻度缺陷1、病例书写不规整，一页中错字、漏字、涂改超过3处，不使用医学术语超过1处。
2、病例首页等医疗文件，各级医师未盖章者。
3、病例各页排列顺序不符合要求者。
4、各种申请单填写项目不全，不正确者。
5、各项检查报告单粘贴不整齐者。
6、各项检查不及时。
7、上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用。
8、核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减30.00元以下者。
十二、院内感染缺陷（一）重度缺陷1、病人住院期间（非潜伏期患者）出现肝炎、伤寒、破伤风、等感染院内传染疾病和食物中毒者。
2、手术发生绿脓杆菌或厌氧菌感染者。
3、肌肉注射局部化脓感染并须手术切开者。
4、因器械、敷料消毒不符合要求或与消毒隔离有关措施发生阻障，造成成批病人一般感染者。
5、因检查处置无菌处理不当，而造成泌尿系或体腔内严重感染，并有严重不良后果者。
6、输血、输液造成感染者。
7、住院产妇发生产褥热者。
8、乙类法定传染病和肺结核患者未按规定进行隔离消毒，但未发生交叉感染者。
（二）中度缺陷1、检查治疗措施无菌处理不当，造成轻度泌尿系统感染者。