布加综合征的诊治：看美国胃肠病学院如何推荐｜指南共识_77

2020年，美国胃肠病学院（ACG）发布了《肝、肠系膜循环障碍管理指南》，其中包括布加综合征的诊断和治疗最新进展。

原发性布加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）的特征是肝静脉流出道血栓性阻塞，其阻塞部位可发生在肝内小静脉、肝主静脉和下腔静脉。

需要注意的是，由恶性肿瘤或肝静脉的外在压迫所引起的继发性BCS不在此文讨论范围。

一、流行病学和血栓形成的病因
在西方国家，原发性BCS的发病率为0.5-2人/百万人，而亚洲国家的BCS 患病率更高，为5-7人/百万人。

其发病率的差异性可能是由于血栓形成前的不同危险因素。

大多数原发性BCS患者的血栓形成病因已被确定（表1）。

79%-84%的患者至少罹患一种血栓性疾病，25%-46%的患者存在2种或以上的血栓性疾病。

骨髓增生性肿瘤（MPN）的罹患人数约占BCS病例的一半。

表1 布加综合征的病因
核心要点
? 建议所有BCS患者均应进行获得性和遗传性血栓形成疾病的筛查。

且由于BCS患者很可能存在2种或以上的血栓性疾病，所以某一患者即使存在1种明显的血栓性疾病，也建议对其进行检查。

二、临床表现和诊断
BCS的临床表现多样，可表现为爆发性肝衰竭，也可表现为亚急性和慢性肝静脉流出阻塞，后者更为常见。

腹水、腹痛、急性起病时的肝功能异常通常是本病的首发表现，其次可伴发门脉高压（PH）的其他并发症，包括胃食管静脉曲张破裂出血和肝性脑病。

另外约有20%的患者无症状表现。

BCS的诊断依赖于影像学检查，其影像学特征为肝静脉和/或下腔静脉闭塞，尾状叶肿大，肝实质斑片状强化，肝内或肝外侧支静脉。

一项针对173例BCS患者的前瞻性研究显示，多普勒超声、CT和MRI诊断BCS的灵敏性和特异性相似。

而多普勒超声具有无创、低成本的优点。

目前，若仅以诊断为目的，很少需要肝静脉造影和肝活检。

影像学检查同样可看到局灶性结节增生、腺瘤和肝细胞癌（HCC）。

核心要点
? 所有急性或慢性肝病患者，尤其是新发腹水和/或腹痛的患者，都应检查肝静脉流出道。

? 很少需要肝静脉造影和/或肝活检来诊断BCS。

核心推荐
? 新发腹水患者是否应行多普勒超声、增强CT或MRI检查以诊断BCS？
ACG建议将多普勒超声作为诊断BCS的初始评估手段。

增强CT和MRI可作为多普勒超声的补充检查，以评估血栓延伸，排除癌栓，以及确定抗凝治疗策略和评估不确定性肝结节（有条件推荐，证据质量低）。

三、治疗
BCS的治疗包括抗凝药物治疗、血管介入放射学治疗（包括血管成形术和TIPS）、外科减压术和肝移植。

由于BCS并不常见且研究较难完成，尚缺乏比较不同BCS治疗方式的随机临床试验。

因此，推荐个性化的多学科逐步治疗方法。

1. 药物治疗
目前，导致血栓形成的病因——骨髓增殖性肿瘤和阵发性睡眠性血红蛋白尿症已有了药物治疗手段，这些患者可转诊血液科，以确定他们是否能从这些药物中获益。

全身性抗凝是BCS的一线治疗手段。

通常，华法林用于长期抗凝，而普通肝素和低分子肝素用于急性凝血。

目前尚没有直接口服抗凝剂（DOACs）治疗BCS 患者的研究。

需要注意的是，接受抗凝治疗的BCS患者可能会发生严重出血时间，其大部分是由侵入性手术和门静脉高压导致。

核心要点
? 推荐转诊至血液科以评估和治疗特定的至血栓形成疾病。

2. 血管介入治疗
血管介入的目的是通过恢复肝静脉的流出量来使肝窦减压。

溶栓、球囊血管成形术和/或支架植入术的目的是实现阻塞性血管的再通，而TIPS需要建立肝内分流以使肝窦减压。

对于BCS患者，全身或动脉注射溶栓剂是无效的，只有联合经皮腔内球囊血管成形术时，将这些药物局部注入肝静脉和/或下腔静脉才可能使血管再通。

与外科减压分流术相比，TIPS是一种微创的门静脉减压方法，具有良好的长期疗效。

在一项纳入157名BCS患者的大型前瞻性欧洲多中心研究中，39.5%的患者接受TIPS治疗，其中只有6.45%的受试者需要肝脏移植、2%受试者需要
外科减压。

在另一项研究中，60%的受试者内科治疗失败并接受了TIPS，取得了良好的长期疗效。

然而，由于血栓阻塞，多数患者（60%）出现分流道功能障碍，需要进行修复。

常规使用聚四氟乙烯（PTFE）涂层支架可显著降低TIPS分流道功能障碍的发生率。

对于一小部分由于肝静脉完全阻塞而导致TIPS不可行的患者，超声引导的直接性肝内门体静脉分流术（DIPS）连接门静脉和下腔静脉可作为选择。

核心要点
? 在使用TIPS时，聚四氟乙烯（PTFE）涂层支架是首选。

? 当由于肝静脉完全阻塞而不能完成TIPS时，可以尝试超声引导下的DIPS。

3. 外科减压术
外科减压分流术与高围手术期死亡率显著相关，特别对于晚期肝病患者。

因此，在过去的20年里，外科减压术已降为三线治疗，很大程度上已经被侵入性较小的方法取代，比如TIPS。

核心要点
? 若TIPS和DIPS均不可行，可再考虑门体分流术。

4. 肝移植
约10%-15%的药物和/或血管内干预治疗失败的BCS患者需要肝移植。

根据近几十年来的报道，患者的移植术后5年生存率有所提高，约70%-92%。

据报道，多达20%的患者在移植后出现血栓复发。

由于肝移植后持续存在血栓发生风险，所有患者都应考虑长期抗凝治疗。

不过，由于肝移植可治愈蛋白C、蛋白S和抗凝血酶缺乏，许多遗传性高凝状态可能被逆转。

5. 治疗策略
除了极少数出现暴发性肝衰竭的患者外，采取逐步措施治疗BCS已被广泛应用。

一项大型前瞻性多中心欧洲研究对157名患者进行了中位时间为5年的随访，结果表明，采用这种方法的患者总生存率为77%。

在本研究中，88.5%的患者接受了长期抗凝治疗，44%的患者不需要任何侵入性干预措施；14%的患者采用血管成形术和/或溶栓作为初始治疗，其中64%的患者后续需要TIPS或肝移植；大约40%的患者接受了TIPS，其中只有6.35%的患者后续需要肝移植。

TIPS治疗BCS 患者的5年无移植生存率为72%-78%。

一些可预测患者预后的评分模型已被研发出来，但这些评分并不能预测某种治疗手段是否能提高患者生存率。

因此，预后评分不应用于指导个别患者的治疗。

核心要点
? 接受肝移植治疗的BCS患者应考虑长期抗凝治疗，特别是在持续存在血栓形成风险的情况下，如MPN。

? 预后评分系统对治疗选择并没有帮助。

核心推荐
? 血管成形术、介入放射治疗联合抗凝或TIPS是BCS患者的首选治疗方法吗?
ACG建议对BCS患者采用逐步治疗策略，从侵入性最小的治疗手段开始。

全身性抗凝是首选的治疗方法。

如果药物治疗失败，如发生肝和/或肾功能恶化、腹水或肝性脑病，那么推荐血管成形术或TIPS。

肝移植只用于TIPS治疗失败和表现为暴发性肝衰竭的BCS患者（强烈推荐，证据质量中等）。

四、HCC的发生风险
核心要点
? 三期增强CT或MRI是评价BCS患者肝内结节的必要手段。

核心推荐
? 慢性BCS患者是否应该接受HCC监测？
ACG建议每6个月进行一次腹部超声和血清甲胎蛋白水平检查（有条件推荐，证据质量较低）。