肾功能不全老年患者用药分析重点
肾功能不全老年患者用药分析论文
表３医嘱科室分类表［条（％）］
口服的内分泌和代谢系统药物在肾功能不全 患者中应谨慎使用或禁用。ａ一糖苷酶阿卡波糖主
要在肠道起作用，生物利用度仅为１％～２％，所 以很多医生包括不少肾内科医生都认为阿卡波糖
在肾功能不全的患者中使用是非常安全的。但是 其说明书却明确指出了在肌酐清除率小于２５ ｍｌ／
ａｄｖｉｃｅｓ
ｏｆ ｓｅｎｉｌｅ
ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅｎａｌ
ｓｔａｔｅｓ
ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ ｗｅｒｅ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｓｅｌｅｃｔｅｄ ｉｎ
ｓｅｃｏｎｄ ｈａＩｆ ｏｆ ２０１２ ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ
ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ
ｐｒｅｓｃｒｉｂｅｄ
ｂｙ ｄｏｃｔｏｒｓ ｓｈｏｗｅｄ ｔｈａｔ
均无关于肾功能不全患者用药注意事项的描述，提
［４］罗鹏，杨毅，李贵森，等．格列齐特致慢性肾功能衰 竭顽固性低血糖１例［Ｊ］．中国实用内科杂志，２００７，
２７（Ｓ１）：１６４—１６５． Ｌｕｏ Ｐ，Ｙａｎｇ Ｙ，Ｌｉ ＧＳ，ｅｔ ａ１．Ａ
ｃａｕｓｅ ｃａｓｅ
ｒｅｐｏｒｔ
ａ
ａｂｏｕｔ ｔｈａｔ ｒｅｎａｌ
ｈａｓｅｄ ｏｎ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｓｔａｎｄａｒｄ． Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｍｅｄｉｃａｌ ７．５％ｏｆ ｄｒｕｇｓ ｗｅｒｅ ｆｏｒｂｉｄｄｅｎ ｕｓｅｄ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ
ｒｅｎａｌ
ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ，ａｎｄ ３４．１％ｏｆ ｄｒｕｇｓ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ＵＳｅｄ ｗｉｔｈ ｃａｕｔｉｏｎ
死后３０ ｄ的病死率旧Ｊ。
整体上看在药物的选择中，各科室之间对于禁 用药物的使用率并没有太大的差别。除肾脏内科
肾功能不全时抗菌药物怎么用
肾功能不全时抗菌药物怎么用时间：2015-10-22 18:11:57肾脏是泌尿系统的一部分，通过生成尿液清除体内代谢产物及毒物；同时通过重吸收功能保留水份及其他有用物质以调节水、电解质、酸碱的平衡。
肾组织里面充塞了许多的小血管和小管组成了肾脏的基本单元（肾单位）。
每一枚肾脏大约有一百万个肾元。
肾元中的血管球为肾小球。
而与肾小球囊壁相连的U 型小细管称为肾小管。
除了血细胞及大分子的蛋白质不能通过血管壁，血浆中的葡萄糖、尿素、药物及代谢产物都可以经过肾小球滤过。
过滤后的原尿沿着肾小管流动，能将身体所需要的物质例如葡萄糖、水分及某些矿物盐，再吸收回入血。
当然，肾小管的功能还远不止这些，管壁的细胞可以分泌、排泄某些物质例如氢离子、钾离子和某些药物如青霉素。
过滤后的液体转换成尿液，经「肾工厂」纯化后排泄出体外。
肾功能不全对用药的影响1. 排泄药物在人体内的排泄途径很多，大多数的药物是通过肾脏排出体外的。
当肾功能不全时，肾小球和肾小管无法正常的工作，直接导致的结果是药物及其代谢产物的清除降低。
药物和毒素在体内的蓄积随着肾功能不全的严重程度而逐渐加重。
2. 吸收除了排泄，药物的吸收、代谢、分布也受到不同程度的影响。
肾功能不全的患者往往伴有胃肠功能紊乱、植物神经及内分泌紊乱，导致药物吸收减少。
3. 分布药物在体内的分布主要依赖于药物本身的理化性质，以及血浆的蛋白结合率。
肾功能不全时药物的蛋白结合率发生改变，主要体现在酸性药物的蛋白结合率下降。
且体内pH 的变化、低蛋白血症也会影响药物的分布。
肾功能不全如何应用抗菌药？因此我们在给肾功能不全的患者用药时，尤其是应用主要经肾脏排泄或有肾毒性的药物时，往往需要调整剂量以减少毒副作用。
下面我们总结了一些需要调整剂量的抗菌药物：表1：肾功能受损的成人患者抗菌药物剂量调整根据上表，我们可以总结出以下几种药物用法：1. 维持原量或减量使用大环内酯类、多西环素、某些青霉素类（例如氨苄西林、哌拉西林）和头孢菌素类中的头孢曲松、头孢哌酮当属此类。
肾功能不全时药物的合理应用
肾功能不全时药物的合理应用绝大多数药物以原形或代谢物的形式经肾脏排泄。
肾功能减退时，机体对药物的排泄减缓，药物半衰期延长，容易引起肾功能不全患者的药物剂量过高。
有研究表明，肾功能不全患者用药剂量过高的发生率达40％，平均剂量为所需最大剂量的2.5倍。
这不仅造成经济上的负担，而且药物不良反应明显增多。
因此，临床上必须根据肌酐清除率来调整药物的用量。
1肾功能的评价准确测定肾小球滤过率(GFR)是正确使用肾脏排泄药物的前提。
评价肾小球滤过功能的主要指标是GFR。
GFR不能直接测定，只能通过对某种标记物的清除率来反映。
目前临床上常用血肌酐浓度来评价肾脏的滤过功能，但其存在如下缺点：1)受外源性肌酐摄入影响。
2)受个体肌肉质量差异和年龄影响。
肌酐是体内肌酸分解的产物，肌肉多者血肌酐浓度也相对较高。
此外，肌酐的产生和分泌随年龄增大而下降，血肌酐浓度正常不能代表老年人的肾功能正常。
3)不能反映早期肾功能的下降水平。
肾脏有较大的储备能力，部分肾小球受损时，剩余肾单位仍可有效地清除肌酐，血肌酐浓度无明显变化。
只有当肾功能降至正常水平的50％以下后，血肌酐浓度才开始升高。
内生肌酐清除率(Ccr)能较血肌酐浓度更好地反映肾小球滤过率。
测定Ccr 前需要严格禁食肉类、茶和咖啡等外源性肌酐来源物，并避免剧烈运动和停用利尿剂，充分饮水后准确收集24h尿，混匀，其间采血，分别测定血肌酐和尿肌酐浓度，然后按下列公式计算：Ccr(ml／min)=[尿肌酐浓度×每分钟尿量(ml／min)]／血肌酐浓度为排除身高和体重的影响，使用上述公式计算得到的Ccr尚需用体表面积进行校准。
Ccr的测定操作复杂、繁琐，可行性较差、尤其是对于门诊患者。
因此，目前常采用公式法计算GFR。
美国肾病基金会改善肾病预后及生活质量倡议(Kidney Disease Outcome QualityInitiative，KDOQI)提倡使用的公式有传统的Cockcroft-Gault(CG)公式和MDRD公式两种(GFR：mL／min·1.73m2；血肌酐浓度：mg／aL)。
药学中的肝肾功能不全患者的药物选择与调整
药学中的肝肾功能不全患者的药物选择与调整在药学领域中，肝肾功能不全患者的药物选择和调整是一个非常重要的问题。
肝肾功能不全会影响药物的代谢和排泄，因此，药物的选择和剂量需要根据患者的具体情况进行调整，以确保药物的疗效和安全性。
一、肝肾功能不全的定义和分类肝肾功能不全是指肝脏或肾脏在代谢和排泄药物方面的功能受损。
根据肝肾功能的程度，可以将肝肾功能不全分为轻、中、重三个级别。
轻度功能受损时，药物的代谢和排泄能力有所减弱；中度功能受损时，药物的代谢和排泄能力明显减弱；重度功能受损时，药物的代谢和排泄能力严重受损。
二、肝肾功能不全对药物代谢和排泄的影响1. 肝功能不全患者的药物选择和调整肝脏是人体重要的代谢器官，大部分药物在肝脏内经过代谢。
肝功能不全会导致药物的代谢酶活性下降，从而影响药物的清除率和半衰期。
在选择药物时，应考虑药物是否需要在肝脏中代谢，如果需要，则应选择那些不需要经过肝脏代谢或者代谢产物无活性的药物。
此外，肝功能不全还会降低药物的蛋白结合率，增加游离药物的浓度，因此在给药剂量上需要进行适当的调整。
2. 肾功能不全患者的药物选择和调整肾脏是人体排泄废物和药物的重要器官，大部分药物在肾小球过滤后通过肾小管被排出体外。
肾功能不全会导致药物的排泄减慢，从而增加药物的半衰期和体内积累。
在选择药物时，应考虑药物是否主要通过肾脏排泄，如果是，则应选择那些无须在肾脏中排泄或者在肾脏中排泄的产物无活性的药物。
此外，在给药剂量上也需要进行适当的调整，以减少药物的不良反应。
三、药物选择和调整的具体原则1. 避免使用对肝肾功能的依赖性药物在选择药物时，应尽量避免使用对肝肾功能有较大依赖的药物，比如需要在肝脏中代谢或肾脏中排泄的药物。
这样可以减少药物的积累和不良反应的发生。
2. 选择药物的剂型和给药途径在肝肾功能不全患者的药物治疗中，选择适合的剂型和给药途径非常重要。
口服剂型是常用的给药途径，但如果存在肝肾功能不全，药物的吸收、分布和排泄可能会受到影响。
肾脏功能不全时药物的临床应用
肾脏功能不全时药物的临床应用关键字:肾脏功能不全时药物的临床应用肾功能不全时药物的应用应遵循以下原则：(1)使用的药物应避免对肾脏产生毒性，进一步损害肾功能;(2)一些主要由肾脏排泄的药物，因肾功能不全，排泄减慢，容易产生蓄积中毒，故需调整剂量。
一般根据药物血浆半衰期(t1/2)和病人肌酐清除率来决定用药剂量和方法。
1 药物血浆半衰期药物血浆半衰期是指药物进入体内(一次投药后)血浆中药物浓度下降一半所需时间。
一次给药后，一般经7个半衰期，血浆中存在的药物不到1%，即可认为基本清除。
持续恒定给药，或以一个半衰期间隔重复给药，一般经4～5个半衰期，血药浓度可达最高峰，而且稳定在一定水平，起到治疗作用。
2 内生肌酐清除率(Ccr)血中肌酐主要由肾小球滤过清除。
肾功能不全时，肾脏清除肌酐能力下降，肌酐在体内蓄积，血肌酐水平升高。
血肌酐含量与肾小球滤过功能呈反比关系，肌酐清除率与肾小球滤过率呈正比关系。
一般按血肌酐为1 mg%，肌酐清除率则为100 ml/min，当血清肌酐上升2 mg%时，肌酐清除率则为50 ml/min。
肾功能不全时，一般根据药物血浆中半衰期和病人肌酐清除率的改变，决定用药剂量和用药方法。
3 肾脏病患者常伴有低蛋白血症，药物与蛋白质结合率相应减少，药物游离部分增多，使药物从肾脏排泄的浓度增高，毒性加大。
同时药物与蛋白结合率也影响透析清除效果(如急性药物中毒);与血清蛋白结合高的药物，一般透析效果差，透析时间相应延长。
4 老年患者的肾功能随着年龄的增长，肾脏重量减轻，肾实质减少，肾单位数量和体积亦减少，70岁老年人比年轻成人减少2/3～1/2。
肾小球和肾小管基膜增厚，纤维组织增多，内膜增厚和玻璃样变，这些变化可发生40岁以后或更早些。
平均肾小球滤过率，20岁时约为122 ml/min，80岁以后仅为65 ml/min左右。
无高血压的老年人肾脏肌酐清除率，平均为53 ml/min，其血肌酐均低于1.5 mg%。
肾功能不全患者的选药原则
肾功能不全患者的选药原则
肾功能不全患者的选药原则主要包括以下几点：
1. 明确诊断，合理选药：首先需要明确疾病的诊断，根据诊断结果选择适合的药物。
同时，要避免使用对肾脏有毒性的药物，特别是那些具有肾毒性的抗生素、感冒药、镇痛药等。
2. 药物相互作用：注意药物之间的相互作用，特别是那些可能产生肾损害的药物。
例如，使用他克莫司的病人要避免使用抗真菌药物或CCB类降压药。
3. 根据肾功能情况调整用药剂量和给药间隔时间：肾功能不全时，药物的排泄会受到影响，因此需要根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间。
必要时进行血药浓度监测，设计个体化给药方案。
4. 选用无肾毒性或肾毒性较小的药物：优先选择无肾毒性或肾毒性较小的药物。
如果必须使用具有肾毒性的药物，应尽可能减少用药剂量和用药时间。
5. 避免使用肾毒性大的药物：尽量避免使用肾毒性大的药物，如氨基糖苷类抗生素、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等。
如果必须使用这些药物，应进行血药浓度监测，并根据监测结果确定用药剂量及用药间隔时间。
6. 注意肝功能的状况：对于肾功能不全但肝功能正常者，可选用双通道排泄的药物。
总的来说，肾功能不全患者的选药原则是避免或减少使用对肾脏毒性大的药物，并尽量选择无肾毒性或肾毒性较小的药物。
在医生的指导下用药，遵循医生的建议和指导，不要随意更改用药方案或自行购药使用。
谈肾功能不全患者的合理用药
谈肾功能不全患者的合理用药摘要】目的：研究临床肾功能不全患者的合理用药。
方法：对我院2015年—2016年肾功能不全患者门诊处方和住院医嘱用药进行了初步分析，研究了肾功能不全患者的病理学特点，肾功能不全患者的药动学和药效学特点。
结果：根据肾功能实际状况选择适宜的药物，并进行给药剂量和给药频率的个性化调整，是临床合理用药的重要的保证。
结论：对我院慢性肾功能不全住院患者的医嘱用药情况进行统计分析，以期为临床慢性肾功能不全患者合理用药提供一定参考。
【关键词】肾功能不全；合理用药；病理学；药动学；药效学【中图分类号】R969.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）24-0242-02“肝肾功能不全者慎用”这段话在一些药品的说明书上常常见到。
患者就诊时医生常开出的肝、肾功能化验单，有的患者认为是多此一举罢了。
其实，肝、肾等器官在药物代谢过程中是个重要角色，易受到药物的损害，如果用药不当，可能产生比较严重的后果。
我们对我院2015年—2016年肾功能不全患者门诊处方和住院医嘱用药进行了初步分析，研究了肾功能不全患者的病理学特点，肾功能不全患者的药动学和药效学特点，提出了肾功能不全患者合理用药原则，供大家参考。
1.肾功能不全患者的病理学特点、分期和评价方法人体内的主要排泄器官是肾脏，肾脏的功能主要包括过滤、分泌和重吸收，另外它还具有内分泌和代谢的功能。
肾脏最主要功能是将水、内源性物质和毒物以尿液的形式排出体外。
通过肾小球滤过，肾小管分泌和肾小管重吸收，肾单位维持机体液体平衡。
慢性肾功能不全主要表现为肾小球滤过功能呈进行性不可逆转减退。
常导致慢性肾功能不全的原因是肾脏器质性损伤的局部或全身病变，最常见的病因是急慢性肾小球肾炎，约占肾功能不全发病率的45%以上，其次为心血管疾病、高血压及肾盂肾炎。
按肾脏损伤程度，分为4期，见表。
表慢性肾功能不全分期肾小球滤过率（GFR）是定量评价肾脏功能的金标准，它是指时间内肾小球滤过血液的体积。
老年人肾功能不全的用药分析
老年人肾功能不全的用药分析摘要：老年人的组织器官和身体机能会随着年龄增长而衰退,而药物的蓄积会使得不良反应在老年人身上的发生率较年轻人的高许多，而一旦出现,其严重程度高,甚至导致死亡。
其中对于肾功能不全老年患者的发生率更为突出,在治疗中更应注意其药代动力学特点,掌握用药原则,进行个体化给药,减少药物引起的不良反应的发生。
本人是一名药店工作者，在西药区的工作当中发现有许多老年人在选购药物时非常盲目，不知道什么样的药物才是最适合自己的且不良反应又少，特别是那些肾功能不全的老年患者。
本文通过分析老年人群的药物代谢特征,简述老年肾功能不全患者临床常用药物的合理应用。
关键词:老年人;肾功能不全；不良反应；合理用药;一、肾功能不全老年患者的药代动力学特点随着社会的发展，人类的生活环境也在不断改变，不断恶化，老年人肾功能不全的患者也不断增加，然而，老年人的生理机能本身就在不断降低，其肾血流量和肾功能会随着年龄的的不断增加而降低。
到达45岁以后，大约每8到10岁就会减低10%左右。
当达到85岁左右时，其肾功能只有普通成年人的一半不到。
根据研究表明，老年人具有功能的肾小球数目会随着年龄的不断增加而减少，单位面积毛细血管的数量也相继减少,而系膜成分相对增多,基底膜增厚,小动脉产生玻璃样变,由此而形成局灶型肾小球硬化[2]。
由于机体功能的衰退,和常年的各种疾病积累。
老年人通常需同时服用多种药物以治疗所患疾病,药物不良相互作用发生率随联合用药种类及剂量的增加而不断增高。
当前我国老年肾功能不全的发生率不断增加,如何通道对老年人药代动力学的研究，从而减少或者避免药物不良反应的发生成为先下急需解决的一大问题。
1.1老年人肾功能不全患者对药物吸收的影响老年人的体内血液循环和身体机能都在不断下降,所以在体内的生理生化及体内吸收和代谢相对比较复杂,老年人的胃黏膜壁细胞所分泌得盐酸较中青年人减少,pH值去在增高,而导致酸性药物离子型增加,在体内吸收速度减低,胃肠蠕动减低和胃排空时间延长,使药物的崩解和吸收时间延长,且胃肠壁的血流量减少也影响吸收。
肾功能不全患者合理用药
2.药效学改变
- drug effect may be exaggerated or attenuated in patients with renal disease
维持性血液透析（MHD) 维持性腹膜透析（CAPD)
0.6
0.4 (如病人可耐受)
0.8 0.6
1.2
1.2-1.3
0.12
0.2
/ 0.12
30-35
30-35 (2型DM肥 胖者热量适 当减少)
维生素 叶酸，磷 <800mg/d
0.12
30-35
维生素 叶酸 铁
高生物价蛋白质
高生物价蛋白质又称优质蛋白
Older patients
Sources: nephron information center Website: /cgi-bin/CGSI.cgi
Abbreviated MDRD formula
GFR = 186 x (sCr)^-1.154 x (age)^-0.203
肾功能不全患者服药期间应密切监测血钾， 如果血钾水平大于5.5mmol/L，应减少 ACEI/ARB剂量或停药。
常用RAAS阻断剂
肾内常用
用法用量
卡托普利（开博通） 12.5-50mg， bid-tid 宜餐前1h服药
福辛普利（蒙诺） 10-40mg， qd
氯沙坦（科素亚） 25-100mg， qd
血液透析过程中多数β-内酰胺类药物被部分清除。为维持抗 菌药物效果，可在透析结束后给药；若透析前6h内给药，则 可在透析结束后补充维持剂量。
肾功能不全患者合理用药(讲)PPT课件
05
监测与评估在肾功能不全患者合理用药中应 用
CHAPTER
实验室检查指标解读及意义
血清肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）
01
反映肾小球滤过功能，其升高程度与肾功能损害程度相关。
估算肾小球滤过率（eGFR）
02
通过Scr等指标计算得出，用于评估肾功能损害程度。
电解质和酸碱平衡指标
03
如血钾、血钠、血氯、血钙、血磷等，反映肾脏调节电解质和
肾功能不全患者合理用药(讲 )ppt课件
目录
CONTENTS
• 肾功能不全概述 • 肾功能不全患者用药原则 • 常见肾功能不全患者用药误区及案例分析 • 合理用药方案制定与实施 • 监测与评估在肾功能不全患者合理用药中应用 • 总结与展望
01 肾功能不全概述
CHAPTER
定义与分类
定义
肾功能不全是指肾脏功能部分或全部 丧失的病理状态。根据肾小球滤过率 （GFR）可将肾功能不全分为轻度、 中度和重度三类。
评估患者肾功能
根据肾小球滤过率（GFR）等指 标，准确评估患者的肾功能水平， 为制定个体化治疗方案提供依据。
选择合适药物
优先选择对肾功能影响小、安全 性高的药物，避免使用肾毒性药
物。
调整药物剂量
根据患者的肾功能水平，适当调 整药物剂量，确保药物治疗的安
全性和有效性。
多学科协作在合理用药中作用
1 2 3
CHAPTER
药物选择与调整策略
选择对肾脏影响小的药物
避免使用肾毒性药物
在多种药物可选的情况下，应优先选 用对肾脏功能影响小、安全性高的药 物。
尽量避免使用具有明显肾毒性的药物， 如必须使用，应严密监测肾功能变化， 及时调整治疗方案。
药学服务技术-肾功能不全患者用药
0 1
案例分析
案例分析
患者，男，58岁，肾功能不全患者，今日患尿路感染。今到药店购买 庆大霉素，欲回家静脉滴注。
问题：1、何为肾功能不全？ 2、给予该患者庆大霉素是否会造成肾毒性加重？ 3、作为药师你会给与患者提出何种建议？
谢谢观看
肾功能不全患者用药
代谢功能
肾脏— 药物排泄的主要器官，也是药物代谢的器官之一。 肾功能受损，药物的吸收、分布、代谢、排泄及 机体对药物的敏感性均可能发生改变；
排泄功点 02 肾功能不全患者用药原则 03 肾功能不全患者药物选择
一、肾功能不全时的药动学和药效学特点
1、药物吸收 肾单位数量减少、肾小管酸中毒；慢性尿毒症患者伴有胃肠功能 紊乱，如腹泻、呕吐，从而减少药物的吸收。 2、药物分布 改变药物与血浆蛋白的结合率——酸性药物下降、碱性药物不变。 3、药物代谢 药物氧化加速、还原和水解反应减慢，对药物结合反应影响不大。
4、药物排泄 药物消除减慢，血浆半衰期延长； 在体内蓄积作用加强而产生毒性。 5、机体对药物的敏感性 电解质及酸碱平衡紊乱； 如低血钾可降低心脏传导性而增加 洋地黄类、奎尼丁、普鲁卡因等药物 传导阻滞作用。
小结：肾功能不全患者用药提示
体内蓄积产生毒性
血浆半衰期从正常人6小时 延长到15小时。
药物分布容积改变
大多数药物分布容积增加，消 除加快、半衰期缩短。
调整依据：治疗药物监测，给药方案个体化； 用药目标：保证临床用药的安全性与有效性。
二、肾功能不全患者用药原则
1、明确诊断、合理选药； 2、避免或减少使用肾毒性大的药物； 3、注意药物相互作用，特别避免肾毒性药物合用； 4、肝功能不全而肾功能正常可选用双通道（肝肾）排泄的药物； 5、根据肾功能的情况调整用药剂量和给药间隔时间，必要时
肾功能不全患者不合理用药医嘱分析
肾功能不全患者不合理用药医嘱分析!许伟，彭婕南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，南京210008摘要目的：通过对本院肾功能不全患者不合理用药医嘱情况进行分析，为该类患者合理用药提供参考$方法：筛取2019年1〜12月前置审方因肾功能不全不合理用药问题被药师打回的医嘱，对不合理医嘱的科室分布、药物种类及药师建议的接受率进行统计分析$结果：在药师打回医嘱496条中，老年科不合理用药问题最多,占医嘱30.04%；在不合理用药种类中，抗感染药物比例最大,占46.77%；在药师建议接受率中，由63.64%上升至88.89%,且外科比内科高，有禁忌症使用较用法用量不合理高。
结论：肾功能不全患者用药存在一定问题，建议加强事前审方干预、医师培训以及药学服务等多项措施共同干预，促进肾功能不全患者合理用药。
关键词肾功能不全；用药分析；前置审方中图分类号R692；R969.3文献标志码A文章编号1673-7806（2021）01-050-03肾功能不全是由各种肾脏疾病和（或"肾外疾 病引起的肾小球严重破坏，使机体在排泄有毒代谢物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合征候群；当肾功能受损时，药物的吸收、分布、代谢、排泄及机体对药物的敏感性均可发生改变，从而影响药物浓度、疗效及安全性叫因此该类患者合理用药尤为重要。
为提高临床肾功能不全患者的合理用药水平，保障该类患者的用药安全，现调取事前审方中因肾功能不全由于不合理用药问题被药师复审打回的医嘱，对其统计分析&1资料与方法1.1资料2019年南京大学医学院附属鼓楼医院因肾功能不全用药问题被打回的医嘱计496条。
1.2方法通过前置审方系统调取2019年药师打回的所有医嘱,筛选因肾功能不全用药问题被Excel软件统计出的不合理医嘱,包括科室分布、不合理用药种类及药师建议的接受情况。
采用内生肌酐清除率（Ccr）来反映肾小球滤过率（GFR）,其公式为:Ccr （男）（mL-min"1）=[（140-年龄）#体重（kg）x88.4]/[72x 血清肌酐浓度（!mol-L"1）]；Ccr（女）=Ccr（男）x0.85[2]。
肾功能不全如何应用抗菌药物
肾功能不全患者抗菌药物的应用肾脏是大部分抗菌药物及其代谢产物的主要排泄器官，在肾功能不全时容易导致这些药物在体内积聚以致发生毒性反应，尤其是肾毒性抗菌药物。
因此，肾功能不全患者应用抗菌药物时，不能按常规用量给予，必须根据肾功能损害程度调整给药方案。
一、肾功能不全时抗菌药物的选用原则：①有明确指征时方可使用；②根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的有效品种；③避免长时间应用有肾毒性的抗菌药物；④避免与其他肾毒性药物联合应用；⑤密切观察药物的临床疗效及毒性反应；⑥尽可能测定药物(特别是具有肾毒性的抗菌药)的血浆药物浓度，以调整用药剂量。
二、肾功能不全时抗菌药物的选择：选择抗菌药物可依据肾功能减退时药物在体内过程(吸收、分布、代谢、排泄)的改变以及对肾脏的毒性大小来决定，一般分为四组：①可应用，按原治疗量或略减：此类抗菌药物主要是由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时（双通道）排泄。
包括大环内酯类(红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等)；多西环素；克林霉素；阿莫西林／克拉维酸钾、哌拉西林／舒巴坦；头孢曲松、头孢哌酮／舒巴坦；硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑）；夫西地酸、利奈唑胺等。
②可应用，治疗剂量需适当调整：此类抗菌药物主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性。
包括青霉素和头孢菌素类的大多数品种，如青霉素、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛、头孢他啶、头孢地尼、头孢泊肟、头孢吡肟等；氨曲南；头孢西丁；亚胺培南／西司他丁、美罗培南；氟康唑；左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等。
③尽量避免使用，确有应用指征者调整给药方案（慎用）：此类抗菌药物有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，在肾功能不全时，其体内积聚明显增加，如确有指征使用该类药物时，需进行治疗药物监测（TMD），调整治疗方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。
肾功能不全患者的合理用药
3. 确定该患者维持剂量：0.5g Q24h
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维持剂量的给法
3
每次剂量不变，改变给药间期 适用于治疗窗较宽的药物 适用于半衰期较短的药物 给药间期不变，改变每次剂量 适用于治疗窗较窄的药物 适用于半衰期较长的药物 同时改变给药间隔和每次剂量
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肾功能不全患者的用药调整流程
3
确定药物 确定肾功能损伤程度 确定首剂 确定维持剂量及给药间隔 检查药物间的相互作用 决定是否进行血药浓度检测
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Step1 确定药物 - 1
3
尽量选择不以肾脏排泄为主的药物
药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量
问：（1）若剂量不变，用药间隔如何调整？ （2）若仍按12h给药一次，应给多大剂量？
解：已知 X0 = 500 mg，τ = 12h，CCr = 38 ml/min 由书P81表4-5中查得 K＝0.25/h; 100α = 0.24，100 K’= 1.0 /h，
代入公式 1K 0 r 1 0K 0 ' 1 00 C 0Cr
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Step1 确定药物 - 2
3
检查正在使用的药物
减少药物种类：停掉非必须药物 判断可能的药物相互作用 决定准备使用的药物确实是必要的
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Step2 判断肾功能损害程度
3
SCr、BUN 内生肌酐清除率 CCr 公式计算GFR
分期
正常值 肾功能不全代偿期
Kr值可通过测定病人的肌酐清除率CCr，按下
重视肾功能不全老年患者的临床合理用药
中国临床保健杂志 ２０２１年 １０月第 ２４卷第 ５期 ＣｈｉｎＪＣｌｉｎＨｅａｌｔｈｃ，Ｏｃｔｏｂｅｒ２０２１，Ｖｏｌ．２４，Ｎｏ．５
·专论·
专家简介：程庆砾，主任医师，教授，博士研究生导师；中国人民解放军 总医院第二医学中心肾脏病科主任，中央保健委员会会诊专家；兼任 中华医学会老年医学分会肾病学组顾问，中国中药协会肾病中药发展 研究专业委员会常委，全军药品不良反应监测专家委员会委员，北京 市中西医结合学会肾病分会常委等多个学术职务；主编 ４部、副主编 ３部、参编十余部专著或教材；获得“中央保健工作先进个人”“全军干 部保健工作先进个人”等荣誉；主持承担了 ３项国家自然科学基金和 多项军队和地方 的 科 研 基 金 课 题，以 第 一 作 者 或 通 信 作 者 发 表 论 文 １６０余篇；曾获得国家科技进步二等奖，军队科技进步一、二、三等奖 及中国中西医 结 合 学 会 科 技 进 步 一 等 奖 等 奖 项；２次 荣 立 个 人 三 等 功。Ｅｍａｉｌ：ｑｌｃｈｅｎｇ６４＠１６３．ｃｏｍ
重视肾功能不全老年患者的临床合理用药
张艳秀１，蔡乐１，赵佳慧２，程庆砾２
１．中国人民解放军总医院医疗保障中心药剂科，北京 １００８５３；２．中国人民解放军总医院第二医学中心肾脏科 国家老年疾病 临床研究中心
［摘要］ 随着年龄的增长，人体器官的功能储备趋于减少。老年人共病和合并用药增加，尤其肝肾功能减 退，导致药物在机体中的吸 收、分 布、代 谢、排 泄 发 生 改 变，使 老 年 人 容 易 出 现 药 物 不 良 反 应 和 药 物 相 互 作 用。 当老年人肾脏储备能力明显下降时，对各种肾损伤因素的敏感性增高。在应用各种药物时（尤其主要经肾脏代 谢和排泄的药物），要首先估算患者的肾功能状况，即使血肌酐在正常范围内，可能肌酐清除率已经下降，有必 要调整给药方案，提高用药安全性。本文对肾功能不全老年患者的用药原则以及临床常用药物的剂量调整等 进行综述，以期对临床合理用药提供参考。
肾功能不全患者可以使用药物盘点（一）
肾功能不全患者可以使用药物盘点（一）写在前面众所周知，体内的原形药物或其代谢产物最终可通过排泄器官或分泌器官排出体外。
排泄或分泌途径主要通过肾脏排泄和胆汁分泌。
药物可通过肾小球滤过和肾小管分泌排泄。
随着药物的排泄，药物作用相应减弱或消失。
半衰期是表示药物排泄速度的参数，各种药物的排泄速度与排泄器官的功能状态有密切关系，因此应用主要经肾排泄的药物时应特别注意患者的肾功能。
当肾功能不全时，有时需要减少药物剂量或延长给药间隔，部分肾毒性药物甚至不能使用。
但有些药物对肾脏影响较小，轻至中度肾功能不全时可不调整剂量，不适宜的减量可导致药物疗效的下降。
现就肾功能不全时部分药物的使用情况盘点如下。
抗菌药物许多抗菌药物在人体内主要经肾排出。
临床应根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物；使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法：主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减；主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。
1青霉素类青霉素本品约19%在肝内代谢，主要通过肾小管分泌排泄，但由于其治疗指数大，使用较安全。
轻、中度肾功能损害者使用常规剂量不需减量，严重肾功能损害者应延长给药间隔或调整剂量。
当内生肌酐清除率为10~50ml/min时，给药间隔自8小时延长至8~12小时或给药间隔不变、剂量减少25%；内生肌酐清除率小于10ml/min时，给药间隔延长至12~18小时或每次剂量减至正常剂量的25%~50%而给药间隔不变。
阿莫西林克拉维酸钾阿莫西林和克拉维酸钾约70%以游离状态存在于血清中，二者均以很高的浓度从尿中排出，8小时尿中排泄率阿莫西林约60%，克拉维酸约50%。
肾功能减退者应根据血浆肌酐清除率调整剂量或给药间隔，大剂量可致晶体尿。
肾功能受损的老年心血管疾病患者的用药策略
肾功能受损的老年心血管疾病患者的用药策略老年心血管疾病是老年人常见的疾病之一，而肾功能受损的老年心血管疾病患者的用药策略则是在此基础上的特殊考虑。
由于老年人的生理功能逐渐下降，加上长期存在的合并症，肾功能受损的老年心血管疾病患者用药需要更加谨慎和个体化。
本文将针对这一群体的特殊情况，介绍合理的用药策略。
首先，肾功能受损的老年心血管疾病患者在用药前需要进行肾脏功能评估。
通过检测血尿素氮（BUN）、肌酐等指标，可以得到患者的肾功能状况。
根据肾功能的轻、中、重度受损程度，选择合适的用药剂量。
在选择药物方面，首选应当考虑使用具有无或低肾毒性的药物。
例如，ACE抑制剂和ARB等降压药物，对肾功能受损的患者既有良好的降压效果，又几乎没有肾毒性副作用。
这些药物还有助于保护肾脏，减缓肾功能进一步下降的速度。
对于肾功能受损的老年心血管疾病患者，应当尽量避免使用可能导致肾损害的药物。
如非甾体抗炎药（NSAIDs）和某些抗生素等，这些药物可导致肾血流减少，损伤肾小管，加重肾脏损害。
此外，在用药剂量方面需要根据肾功能状态进行调整。
由于老年人的药物代谢和排泄功能下降，肾功能受损进一步加剧了药物的代谢和排泄减慢。
因此，我们需要注意降低药物的给药剂量，避免药物在体内积聚，增加药物的不良反应风险。
如果药物的代谢途径主要为肾脏排泄，则需要根据肾功能的变化调整用药剂量，以避免药物的积聚。
此外，与药物治疗相结合，肾功能受损的老年心血管疾病患者还需要改变生活方式，控制病情发展。
例如，合理的饮食控制，低盐低脂，减少蛋白质的摄入，有助于减轻肾脏的负担，延缓病情进展。
此外，适量的运动也有助于改善心血管疾病，提高机体免疫力。
总之，肾功能受损的老年心血管疾病患者在用药策略上需要根据肾脏功能评估，选择无或低肾毒性的药物，并适当调整给药剂量。
此外，合理的生活方式改变也有助于控制病情发展。
对于这一特殊群体的患者，医生和患者本人应当密切合作，共同制定个体化的用药和管理方案，以达到最佳治疗效果，提高生活质量。
肝肾功能不全患者用药
（1）明确诊断，合理选药
（2）避免或减少使用对肾脏毒性大的药物
（3）注意药物相互作用，特别避免与有肾毒性的药物合用
（4）肾功能不全而肝功能正常者可选用具有双通道排泄的药物
（5）必要时进行血药浓度监测，设计个体化给药方案
（6）定期检查肾功能，依据肾小球滤过率，肌酐清除率及时调整治疗方案和药物剂量。
（5）肾功能不全者机体对药物的敏感性改变：镇静、催眠药对慢性尿毒症患者的中枢抑制作用明显增强、肾功能不全患者对甲基多巴的降压作用更敏感。但进一步研究发现这些现象的产生是由于肾功能损害导致血-脑屏障功能受损，进入中枢神经的药量增加所致，而不是真正的机体敏感性改变。尿毒症患者常伴有电解质及配套平衡紊乱。如低血钾可降低心脏传导性，因而增加洋地黄类、奎尼丁、普鲁卡因胺等药物的心脏传导抑制作用；酸血症和肾小管酸中毒可对抗儿茶酚胺的升压作用。这些现象是敏感性发生改变的典型例子。无论是药物分布的改变，还是机体敏感性的改变，肾功能损害时机体对药物的反应性均可能发生改变。因此，临床应用在予以考虑。
1、肾功能不全时药动学和药效学特点
（1）吸收：肾功能不全患者肾单位数量减少、肾小管酸中毒。如VD羟化不足，可导致肠道钙吸收减少。慢性尿毒症患者常伴有胃肠功能紊乱，如腹泻、呕吐，这些均减少药物的吸收。
（2）分布：肾功能损害能改变药物与血浆蛋白的结合率。一般而言，酸性药物血浆蛋白结合率下降，如苯妥英钠、呋塞米，而碱性药物血浆蛋白结合率不变（普萘洛尔、筒箭毒碱）或降低（地西泮、吗啡）。其作用机制为：
肾功能不全所致药物蛋白结合率及分布容积改变的临床意义很难预测。一方面，药物蛋白结合率下降，游离血药浓度增高，作用增强，毒性增加，但另一方面，分布窖增加，消除回忆，半衰期短。
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记录患者的性别、年龄、身高、体重、住院科室、 血肌酐（如多次化验则选用最低值）、所患疾病、使
用的药物、用法、用量。
一、对象 万方数据
根据患者的体重（ｋ）和肌酐（ｔｔｍｏｌ／Ｌ），按照
生堡耋生匿堂盘查！！！！生ｉ旦箜ｉ！鲞箜；塑堡垒也』鱼堕！堕！些！尘垫！！！ｙ！！：！！！丛！：ｉ Ｃｏｃｋｃｒｏｆｔ－Ｇａｕｌｔ公式，计算出患者的ＣＣｒ，并用 ＣＣｒ代替肾小球滤过率（ＧＦＲ），根据美国肾脏病基 金会Ｋ／ＤＯＱｌ分期标准来进行分期。根据患者的 肾功能分期分为轻度（３０≤ＣＣｒ％５９）、中度（１５≤ ＣＣｒ％２９）、重度组（ＣＣｒ＜１５）三组。根据药品说明
肾性贫血是肾功能不全患者常见的并发症，一
般用重组人促红素注射液配合铁剂来治疗。维铁 缓释片在２００７年修订的说明书中明确指出了严重
肾功能损害者禁用，可以选用无论是疗效还是安全
性更好的蔗糖铁注射液［５］。
注：ＣＣｒ：内生肌酐清除率（ｍｌ／ｍｉｎ）
抗微生物药物主要的问题是使用一些通过肾
脏排泄为主的头孢菌素类药物并没有减量或者延
表４医嘱内外科分类表［例（％）］
长给药间隔。 老年。肾功能不全住院患者的作为特殊人群，其 用药情况常被临床医生所忽视。尤其是患者合并 疾病和用药数量越多，忽视的可能性就越大。本次
调查发现对于住院的老年患者，医生开具的医嘱中 有７．５％左右的医嘱为禁用药物，在ＣＣｒ＜３０ ｍｌ／
讨
论
ｍｉｎ的患者中依然有８８条严重肾功能不全者禁用 的医嘱，这些医嘱均可能对患者产生不可逆的严重
万方数据
史堡耋生匡堂盘查垫！！生ｉ旦笙ｉ！鲞筮！塑￡ｈｉ里』鱼！互！！！！丛！！尘！！！！！ｙ！！：！！！盥Ｑ：；
２７７
有４种提及老年人的药物清除率会下降，但剩下的 ２２种药物则有９种在文献中报道了老年人清除率 下降的情况［７］。而尼莫地平、酚磺乙胺、普萘洛尔、 秋水仙碱都可能造成肾损伤或对肾功能损伤患者 造成伤害［８－１０］，而这些药物在部分厂家的说明书里
功能不全患者用药的说明也有差距。并且氢氯噻嗪无效。 本研究中有６例慢性肾衰竭患者使用了阿司 匹林。阿司匹林及其代谢产物主要从肾脏排泄，若
长期大剂量用药且血药浓度达２５０ ｇ／ｍｌ时易发生 肝肾功能损害，重者引起肾乳头坏死。严重肾损患
的药物说明书中没有提及其对肾功能不全患者是 否有影响。如在抗抑郁的２６种药物中说明书里仅
死后３０ ｄ的病死率旧Ｊ。
整体上看在药物的选择中，各科室之间对于禁 用药物的使用率并没有太大的差别。除肾脏内科
外，急诊患者禁用、慎用和需减量医嘱最多。急诊 患者因为病情重且处理紧急，很容易忽视患者的肾 功能状况，更需要注意加强药物的合理使用监测， 见表３。
再将除急诊科与眼科之外的科室分为内科与 外科，内外科之间的用药情况差异有统计学意义
生堡耋堡医堂苤查垫！！生ｉ旦箜；！鲞筮！塑竺ｈｉ坠』鱼型坐！！丛！坚堕！！！！！ｙ！！：！！！趟Ｑ：；
・临床研究・
肾功能不全老年患者用药分析
高宁舟沈杰 宋钟娟 周海峰张云轩
２０００４０上海，复旦大学附属华东医院药剂科通信作者：沈杰，Ｅｍａｉｌ：ｓｈｊ４２１＠１２６．ｃｏｒｎ
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５４—９０２６．２０１６．０３．０１３ 【摘要】 其原因。
（ｙ２—８．３２０，Ｐ—ｏ．０１６），见表４。
表３医嘱科室分类表［条（％）］
口服的内分泌和代谢系统药物在肾功能不全 患者中应谨慎使用或禁用。ａ一糖苷酶阿卡波糖主
要在肠道起作用，生物利用度仅为１％～２％，所 以很多医生包括不少肾内科医生都认为阿卡波糖
在肾功能不全的患者中使用是非常安全的。但是 其说明书却明确指出了在肌酐清除率小于２５ ｍｌ／
一、医嘱情况
１８０例患者的２ ３４２条医嘱中有２ ２０７条医嘱
表１患者医嘱情况汇总表［条（％）］
表２患者药物使用情况汇总表［条（％）］
万方数据
史堡耋生医堂苤查！！！！堡ｉ旦箜ｉ！鲞箜§塑堡ｂ也』鱼！！堕！！丛！！尘；！！！！∑！！：！！！型旦：；
三、科室分类情况
者应避免应用大剂量阿司匹林。对血清肌酐低于 １３３肚ｍｏｌ／Ｌ老年人的跟踪研究发现，每日服用阿 司匹林１００ ｍｇ，２周后有７２％的患者出现了尿肌 酐排泄下降，停药３周后有６７％患者肌酐清除率 没有恢复到原来水平。而患有终末期肾病的急性 心肌梗死者服用小剂量阿司匹林也会增加心肌梗
２
美国１０％的老年患者可能因药物不良反应导致急 诊治疗，３５％的老年门诊患者和４４％的老年住院 患者经历了ＡＤＲｓ［１］。在欧洲约有３０％老年中重 度肾功能不全患者存在潜在性不适当用药［２］。老 年患者住院期间使用的药物数量远远大于门诊用
药，而住院医生处方时往往忽视老年患者肾功能状
３４２条医嘱，平均每例１３条医嘱。１８０例患者平
ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ａｎｄ ｓｙｓｔｅｍ ｈａｄ ｉｒｒａｔｉｏｎａｌ ｄｒｕｇ
ｃｌｉｎｉｃａｌ ｂｅ
ｕｓｉｎｇ．Ｃ饵ｌｃｌ啦泌Ｔｈｅｒｅ
ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ
ｏｒ
ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｒｅｑｕｉｒｅｍｅｎｔｓ．Ｅａｃｈ
ａｒｅ ａ
ｌａｒｇｅ ｐｒｏｂｌｅｍ ｉｎ ｔｈｅ
ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅｎａｌ ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ，ａｎｄ ａ ｒｅａｓｏｎａｂｌｅ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｓｔａｎｄａｒｄ ｎｅｅｄｓ ｔｏ ｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄ ｔｏ ｆｉｎｄ ｏｕｔ ｐｏｔｅｎｔｉａｌ ｉｒｒａｔｉｏｎａｌ ｄｒｕｇ ｕｓｉｎｇ ＳＯ ａｓ ｔｏ ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｐｏｓｓｉｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ａｄｖｅｒｓｅ ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｒｅｎａｌ
均无关于肾功能不全患者用药注意事项的描述，提
［４］罗鹏，杨毅，李贵森，等．格列齐特致慢性肾功能衰 竭顽固性低血糖１例［Ｊ］．中国实用内科杂志，２００７，
２７（Ｓ１）：１６４—１６５． Ｌｕｏ Ｐ，Ｙａｎｇ Ｙ，Ｌｉ ＧＳ，ｅｔ ａ１．Ａ
ｃａｕｓｅ ｃａｓｅ
ｒｅｐｏｒｔ
ａ
ａｂｏｕｔ ｔｈａｔ ｒｅｎａｌ
书初步判断每条医嘱所用药物对肾功能不全患者
的药物用量用法为说明书推荐的用法用量，１３５条
医嘱为减量或延长给药间隔用药。７２７条
（３１．ｏ％）医嘱的药物为不详或者缺乏研究数据（ｚ２
＝２０．０４１，Ｐ＝０．０１０）。重度组与中度组和轻度组
在用药选择上差异有统计学意义（ｚ２—１４．６１６、 １３．５６８，Ｐ一０．００９、０．００６），而轻度组与重度组之 间差异无统计学意义（７２—２．６７７Ｐ＝０．６１３），表明
本研究中有５例慢性肾衰竭患者（ＣＣｒ＜１５
后果，表明医生和药师应加强关注肾功能不全患者 的用药。
ｍｌ／ｍｉｎ）使用了吲达帕胺。在循环系统药物中，患 者使用禁忌药物最多的是利尿剂（如吲达帕胺和氢
氯噻嗪）。重度肾功能不全患者宜选用髓袢的袢利
药品说明书是临床用药的依据，具有法律地 位。本次调查的依据主要来自药品说明书，但只有 少数的说明书中会提及这些潜在肾功能损害的可 能性［６］。而同一种药物厂家不同说明书里对于肾
均年龄（６６．９±８．６）岁。女性７１例（３９．４％），医
嘱数８７８条（３７．５％）；男性１０９例（６０．６％），医嘱
数１ ４６４条（６２．５％）。患者总共分布在１３个科室 中，人数排列前三的科室分别为肾内科（２５．０％）、 急诊科（１８．９％）和心血管内科（１２．８％）。
二、方法
况而使用了可能加重肾功能不全的药物。所以本 次研究调查了近半年内我院老年肾功能不全患者 的用药情况并进行分析。
ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ；Ｄｒｕｇ
ｒｅａｃｔｉｏｎｓ．
随着年龄的增长，肾脏更加容易受到药物的影 响，同时老年人往往罹患多种疾病及多重用药，从
而大大增加了药物不良反应（ＡＤＲｓ）的发生。在
本研究对于２０１２年７月至２０１２年１２月住院
患者进行普查，按人院时间排序每月挑选前３０个 内生肌酐清除率（ＣＱ）＜６０ ｍｌ／ｍｉｎ且并未进行 透析治疗，年龄＞６０岁的患者共１８０例，合计
目的总结Ｉ临床上对于肾功能不全老年患者的用药情况，发现其中存在的问题并分析 方法对２０１２年下半年我院肾功能不全老年患者随机抽取１８０例，根据药品说明书分析 结果医生开具的医嘱中７．５％为重度肾功能不全患者禁用的药物，３４．１％为慎用 结论临床上对于肾功能不全的患者
其用药情况。
或需减量使用的药物。各科各系统均有用药不适宜的情况。 减少患者发生不良反应的可能性。 【关键词】肾功能不全； 药物监测
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］
Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ
ｃａｓｅｓ
ｒｅｎａｌ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ｄｉｓｃｏｖｅｒ ｔｈｅ ｅｘｉｓｔｉｎｇ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ａｎｄ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ
ｒｅａｓｏｎｓ．
ｅｌｄｅｒｌｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｏｎｅ ｔｈｅ
ｈｕｎｄｒｅｄ ａｎｄ ｅｉｇｈｔｙ
Ｈａｉｆｅｎｇ，Ｚｈａｎｇ
Ｙｕｎｘｕａｎ ２０００４０，Ｃｈｉｎａ
Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｐｈａｒｍａｃｙ，Ｈｕａｄｏｎｇ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｆｕｄａｎ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：Ｓｈｅｎ
Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｊｉｅ，Ｅｍａｉｌ：ｓｈｊ４２１＠１２６．∞ｍ
Ｔｏ ｓｕｍｍａｒｉｚｅ ｔｈｅ ｅｌｉｎｉｃａｌ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｎ
ｈａｓｅｄ ｏｎ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｓｔａｎｄａｒｄ． Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｍｅｄｉｃａｌ ７．５％ｏｆ ｄｒｕｇｓ ｗｅｒｅ ｆｏｒｂｉｄｄｅｎ ｕｓｅｄ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ
ｒｅｎａｌ
ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ，ａｎｄ ３４．１％ｏｆ ｄｒｕｇｓ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ＵＳｅｄ ｗｉｔｈ ｃａｕｔｉｏｎ