2020年肾脏病学研究进展总结

2020年肾脏病学研究进展总结

2020年肾脏病学研究进展总结

由我科各亚专业组撰写的年度肾脏病研究进展已陆续更新，受到国内外师长和同行们的关怀、鼓励和指导，感恩一路有您，现将主要内容概括如下：

一、原发性肾小球疾病

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IgA肾病：在致病机制方面，B细胞中TLR7高表达通过促进肾脏炎症和Gd-IgA1抗体的合成，加重肾病理损伤。在疾病进展方面，在持续性蛋白尿患者中，血尿水平与肾脏疾病进展独立相关，血尿缓解与IgAN患者肾脏转归的改善有关。炎症性肠病、高水平的尿基质金属蛋白酶7、小动脉补体C4d与IgAN患者进展风险增加相关。治疗方面，Stop-IgAN试验显示，未发现单独接受支持治疗和支持治疗联合免疫抑制剂的IgAN患者主要临床结果的差异。IgAN新兴治疗方向包括抗生素、粪便微生物群移植、益生菌以及靶向药物使用等。

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膜性肾病：发病机制方面，继PLA2R、THSD7A、外泌素1/外泌素2等膜性肾病相关抗原外，神经表皮生长因子样1蛋白（NELL-1）可解释部分PLA2R阴性的膜性肾病发病，Semaphorin 3B相关膜性肾病可能是儿童膜性肾病的独特亚型。治疗方面，2020年KDIGO草案中提出利妥昔单抗可作为部分膜性肾病患者的一线治疗。对于复发患者治疗方案的选择中，利妥昔单抗也是可以作为传统免疫抑制剂治疗失败时的选择之一。但STARMEN研究提示激素和环磷酰胺周期交替治疗原发性膜性肾病优于他克莫司和序贯治疗。

二、继发性肾小球疾病

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糖尿病肾病：发病机制方面，先天性免疫途径在DKD的发病机理

和进程中具有重要作用。治疗方面，PRIORITY研究显示，在2型糖尿病和正常白蛋白尿患者中，尿蛋白组分类器CKD273的高风险评分与中位数2.5年内进展为微量白蛋白尿的风险增加相关，与临床特征无关。螺内酯不能阻止高危患者发展为微量白蛋白尿。SGLT2抑制剂现被用于维持肾功能，预防糖尿病肾病的终末期肾病、心力衰竭和心血管死亡。内皮素阻滞剂是另一种很有前景的治疗方法，可在进行容量保持安全性评估后应用。胰高血糖素样肽1受体激动剂正成为有效控制血糖、降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险和保留肾小球滤过率的药物。

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狼疮性肾炎：2020年中国系统性红斑狼疮诊疗指南以及2020年欧洲抗风湿病联盟/欧洲肾脏透析移植协会的狼疮性肾炎指南均对LN 的诊治进行了更新，一致推荐LN诱导缓解的目标是治疗12个月内达到临床完全缓解。2020年KDIGO指南在强调提高完全缓解率的同时，也指出患者的不良预后事件更多与药物尤其是糖皮质激素的不良反应相关。BLISS-LN研究表明在充分的标准治疗基础上，给予LN患者贝利尤单抗仍能带来额外获益。但CALIBRATE研究表明，与单独的B细胞耗竭相比，贝利尤单抗联合利妥昔单抗和环磷酰胺并没有改善临床疗效。

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抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎肾损害：危险因素方面，吸烟与AAV有关，尤其是MPO-ANCA阳性AAV。年龄>65岁和需要呼吸支持被证实是AAV伴肺出血死亡率的预测因素。治疗方面，PEXIVAS研究证实血浆置换不能降低严重抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎患者的死亡风险。MAINRITSAN研究发现，利妥昔单抗固定间隔重复给药在预防复发方面比硫唑嘌呤更有效，但利妥昔单抗减停后进行的随访观察发现复发速度加快。利妥昔单抗的最佳用药持续时间及生物标志物ANCA或CD19计数的作用仍存在争议。MAINRITSAN3研究结果表明与标准维持治疗相比，一年两次输注利妥昔单抗超过18个月的延长治疗与AAV复发率较低相关。

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血液系统相关肾损伤：在具有肾脏意义的单克隆免疫球蛋白病方面，研究发现与免疫球蛋白G引起的单克隆免疫球蛋白沉积相比，轻链引起的单克隆免疫球蛋白沉积中可检测到的致病性单克隆浆细胞的频率更高。在多发性骨髓瘤肾损伤治疗方面，与BD方案（硼替佐米地塞米松治疗）相比，初始骨髓瘤型肾病不需要透析的患者使用C-BD 方案（BD基础上加用环磷酰胺）对肾脏恢复无受益。尽管加强化疗能有效抑制致病性轻链，但肾脏恢复还会受到其他因素的影响，比如感染，血流动力学不稳定，药物毒性，增加化疗强度的发生率。因此,对这些年纪较大，虚弱，伴合并症患者来说，进行抗骨髓瘤疗效-毒性平衡的评估至关重要。

三、急性肾损伤

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COVID-19与AKI：AKI是其重要的并发症之一，病理生理机制包括病毒的直接作用和间接作用，COVID-19病毒可通过肾脏细胞表面的丰富的ACE2受体进入肾小管上皮细胞或足细胞，导致炎症反应、氧化应激、补体激活、内皮损伤、纤维化等参与AKI的发生发展，具体机制还有待进一步研究。大规模回顾性研究发现COVID-19相关AKI患者死亡率是没有合并AKI患者的3倍。目前公认的危险因素包括：高龄、基础疾病、机械通气、药物、基因多态性等。治疗方面对重症COVID⁃19 相关AKI、全身性炎性反应综合征（SIRS）、多器官功能障碍综合征、细胞因子风暴综合征等患者，及时开展血液净化等肾脏替代疗法具有非常重要的意义。积极监测肾功能、个体化液体管理、维持血流动力学稳定、避免肾毒性药物等综合化管理在COVID⁃19 相关AKI治疗中依旧适用。

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药物与AKI：一项前瞻性队列研究显示，住院期间发生AKI的患者出院后再次使用ACEi/ARB并没有增加AKI复发风险。出院后ACEi/ARB使用与否和全因死亡率、肾功能进展和心衰住院无明显相关

性。Meta分析结果显示免疫检查点抑制剂相较于传统化疗并没有显著增加AKI风险。PRESERVE研究发现，虽然造影剂相关AKI（CA-AKI）与90天不良预后相关，但具有显著临床意义的CA-AKI的发生率仅占1.2%，CA-AKI并非介导造影前eGFR和不良预后之间的主要因素。CAR-T免疫疗法其AKI并发症也逐渐得到关注，需根据不同的治疗分析其独特的毒副反应，及时做好应对CAR-T相关AKI的准备。

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AKI生物标志物：尿液 [TIMP-2]·[IGFBP7]水平的变化可辅助预测AKI进展，尿液趋化因子C-C基序配体14预测持续性AKI较传统生物标志物展现出更佳诊断效能。

四、血液透析

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血液净化技术治疗COVID-19患者：目前尚未建立共识。理论上有一定的治疗价值，如血液灌流可以清除炎症介质、DAMPs、PAMPs和SARS-COV-2病毒颗粒，血浆置换可以清除炎症介质和高凝相关蛋白，使用AN69膜或PMMA膜的CKRT可以吸附目标分子等。

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AKI患者的KRT时机：START-AKI试验研究显示，在急性肾损伤的危重病人中，加速肾脏替代策略相比标准方案并未降低患者90天内死亡的风险。

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局部枸橼酸抗凝：RICH试验结果揭示，与肝素抗凝相比，枸橼酸抗凝能显著延长滤器寿命、减少出血风险，因为样本量不足，不具有足够的检验效能来验证枸橼酸抗凝能减少死亡。

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血浆置换：PEXIVAS 试验结果显示，对于严重ANCA相关性血管炎患者，血浆置换并不能降低死亡或ESKD的发生率，糖皮质激素减