手术室患者压疮预防

根据Lindgren等的研究，硬膜外或脊髓麻醉的患者比全身 麻醉的患者更可能出现压疮。该研究确定的其它作用因素为体重轻、 营养状态不良、白蛋白水平低和血压低。患者处于麻醉状态时改变 其体位（与使用何种血管活性药物无关），会降低患者血压，使患 者皮肤完整性面临风险。
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手术持续时间
大部分组织只能承受短时的超压。长期暴露于压力会引起组织局部 缺血事件，导致组织缺氧和坏死。在急性和慢性手术环境中，建议每两小时 对固定不动的患者翻转一次。手术持续时间是组织损伤的重要指标。在术中 很少能够对手术患者除足跟、手臂和头部以外的部位重新就位.
• 前胸（例如心外手术） • 枕部
• 腹部
• 肩胛骨
• 骨盆
• 手臂
• 面部、颈部和口部 • 肘部
• 四肢
• 胸椎
• 腰区
• 骶骨和尾骨
• 足跟
足 跟
枕
胸椎 腰区 骶骨和尾骨
部
肩
手臂和
胛
肘部
骨
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表3
常见手术体位——俯卧
说明
适用术式
• 开始处于仰卧位。 • 麻醉诱导后，将患者翻转为俯卧位（即面部向下）。 • 可将患者安置在体位保持装置上。 • 头部安置在带垫的头枕上。 • 使头部与颈部成一直线。 • 手臂放在患者两侧，或放在带垫的手臂板上（臂板与身 体小于90度）。
理协会（WOCN），压疮发生有三个原因：压力、外因和内因。
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压力
压力可采用强度和持续时间进行定义。压疮是由于骨性隆起和外表面 （例如床或椅）之间的软组织受到压迫而引起的。 当外部压力超过正常毛血 血管充盈压力（约为32 mmHg）时，局部血流减慢，导致组织局部缺血，进而 导致皮肤和皮下组织坏死。肌肉比皮肤对压力更敏感；皮肤表面出现损伤时， 皮下组织可能已经坏死。
注：本插图中床位是针对肾脏手术的。 手臂
踝部和足部
从属肩部和腋部 面部和耳部从属侧
从属臀部
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腿部 从属膝部
麻醉
体位和麻醉一起将患者置于一种受损状态。麻醉方式影响 患者应采取的体位。其还阻止了患者对疼痛和压力的敏感性，导致 组织脆弱，易于损伤。麻醉使用的所有药物都会抑制植物神经系统， 导致一定程度的血管扩张，血压降低可反映这一点，而血压降低会 导致组织灌注减少。麻醉和冷手术床的综合作用导致灌注减少。
当患者必须保持一种体位数小时时，应采用压力释放装置减少压力可能造成的局部 缺血性改变。不要在压力释放装置下面使用卷起来的床单和毛巾。这降低了压力释放装置的 效能，产生压力。 监测患者身体上面或下面放置的衬垫、毛毯和加热毛毯的数量是一项重要工作。使用过多的 衬垫或毛毯可能导致毛细血管压力升到32 mmHg以上，这使压力承受区组织灌注变差的风险 增大，导致患者面临发生压疮的风险。
凝胶覆盖垫（即粘弹性聚合物）能够防止剪切作用，支撑体重，防止触 底。 如果被刺，凝胶覆盖垫能够自我修复。一项研究发现，凝胶覆盖垫有助于防止老 年人群出现皮肤变化和压疮，包括慢性合并症或心血管疾病患者和手术时间延长 （即超过2小时）的患者。
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手术压力再分布（续）
动态空气覆盖垫有一个交替充气和放气的机械泵。这些类型的覆盖垫包 括交替压力垫、低气损床和空气流化床垫。交替压力床垫在患者和床垫之间产生 交替高低压，高压期逐渐减少。低气损床垫是空气囊，热空气从这些空气囊中通 过。空气流化床垫包含硅酮涂层小球；有压热空气使得这些小球处于运动之中， 促进循环和均匀分配重量。动态空气覆盖垫并不经常在术中使用，原因是身体可 能运动、电气问题和无菌操作的问题。
镇静和定位前，术前访谈要考虑的因素包括： 先前存在的状况； 减少的运动范围； 以前做过的外科手术； 是否有人工关节； 骨折；和 患者的年龄、身高和体重。
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手术患者在手术过程中应适当定位，以减少可能的损伤。在手术过程中可能发生短 期（即24-48小时消解）或长期生理损伤。有些损伤是可缓解的，有些则不是。可在提供至 手术部位、患者气道、静脉注射部位和监测设备的通道的同时，通过在手术过程中保持适当 的体位，减少不利生理反应的可能性来降低可缓解损伤的发生率。维持最佳生理状态能够减 少术中和术后并发症的风险。 当患者动脉血流不足时，体位不适当会导致与血压有关的并发症，减少组织灌注和静脉回流， 导致血栓形成。当患者体重在手术床上分配不均或组织灌注较差时，皮肤出现组织损伤的风 险加大。
所有这些外部因素都会导致组织损伤，特别是对于老年患者， 患有痉挛症的患者，以及使用背带或会摩擦皮肤用具的患者。
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内因
做过手术的许多患者，特别是老年人，均存在许多可能导致压 疮的风险因素。导致皮肤损伤的内在风险因素影响皮肤及其皮下 组织响应压力和剪切力的能力。内在因素包括高龄、厌氧废物、 营养不良，以及服用影响胶原合成和降解的类固醇药物。
组织损伤是分阶段发生的（见表1）。组织损伤可能在术后几小时内 显现，或长达3天也可能未表现出来。因此，手术导致的压疮可能直到患者进 入恢复期才被发现。压力持续时间和强度之间可能是反相关关系。与高强度压 力短时间持续一样，低强度压力长时间持续会启动组织损伤过程。
组织耐受性是皮肤及其支持结构的状况或完整性，其影响皮肤耐受压 力的能力。皮肤损伤的压力风险因素包括不能活动、感觉缺乏、精神状态改变 和“达到最低点”。不能活动是指患者重新就位的能力受到限制。感觉缺乏是 指患者感知需要重新就位的能力缺失。这可能是由神经病变、脊髓损伤、中风、 昏迷、药物抑制造成的。精神和认知变化可能妨碍压力敏感性。
如果患者在手术过程中发生皮肤损伤的风险过高，则应重新就位。例如，截石位患 者在经过长时间手术后可能必须重新就位。AORN精《品围课件术期患者体位操作推荐规范》建议：患 者应每两小时重新就位一次，防止在压力点上连续施加，有助于减少不良生理反应的风险。
表2
常见手术体位-仰卧
说明
适用术式
易受损伤部位
• 患者仰躺着，面部朝向天花板。 • 脚踝不交叉。 • 中立位时两侧手臂下填塞衬垫，或手臂安置在加垫 的臂板上（臂板与身体小于90度），掌心向上。 • 头部和上身与臀部成一直线。 • 两腿平行。 • 如病人怀孕，应在病人右侧底部放置一个垫子，使 子宫转向右侧，并且缓解主动脉和下腔静脉于：《术 中标准和的压力》。
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外因
外因包括剪切、摩擦和潮湿。 剪切力的定义为“会导致物体平面产生相对平行滑动的外加 力”。剪切力与施加的外力大小有关。多在较大的血管阻塞区 内发生。一个例子就是将皮肤拉向一个方向，而将骨骼拉向另 一个方向。 摩擦力的定义为“直接作用在表皮的浅表性机械力”，这种 力会使形成溃疡的敏感度增加。例如，在重新就位的过程中患 者被拖到床单的另一边时或当患者自已重新就位时会发生这种 情况。 另一个外因发生则在皮肤层（例如角质层）变为过度水化合 时发生，导致皮肤胶原或弹性衰弱。这导致皮肤被浸渍，进而 导致组织损伤。
手术患者压疮的预防
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压疮的定义 压疮的分类 压疮发生的原因 压疮的程度 手术压疮的发生 预防手术压疮的方法
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压疮是压力持续未缓解或有压力时又遭遇摩擦或剪切 而导致的任何一种皮肤或皮下组织损伤。当骨性隆起 和外表面之间的软组织遭受长时间压迫后通常就会产 生溃疡。
当人体组织受到损害，导致皮肤破损，就会发生压疮。监测并维持 皮肤完整性是确定患者健康状态并评价护理质量的主要内容。努力减少压疮 的发生率，而且压疮发生后有效地予以治疗是所有卫生保健提供者的职责。 美国医疗保健改善学会已经启动了一系列干预措施，目的是通过贯彻循证操 作规范，帮助医院降低压疮发生率，改善患者护理质量。
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损伤类型 充血 缺血 坏死
溃疡
压力持续时间
表1 组织损伤阶段
救护
发生在施加压力30分钟内
1小时内救护
发生在未松解压力后的2-6小时 可能在最多48小时内救护
经受未松解压力6小时后发展，伴 可能需要一个血管外科医生和或
随微血管塌陷和血栓
创伤急救小组顾问
发生在坏死后的两周
可能需要一个血管外科医生和或 创伤急救小组顾问
手术完成后，将患者的两腿同时缓慢地放下来。
易受损伤部位
• 枕部 • 肩部 • 肩胛骨 • 臀部 • 骶骨/尾骨 • 腿的外侧 • 足跟
肩和肩胛骨
枕部
精品课件臀部
足跟 腿的外侧
骶骨和尾骨
表6
常见手术体位——侧位
说明
适用术式
患者开始处于仰卧位，然后借助定位装置 • 胸部
将患者翻到非手术侧上。
• 肺部
O'Connell证明手术时间超过4小时，组织损伤的风险将增加两倍。 如果手术时间超过4小时，即使是健康患者，也有可能造成组织损伤。 手术持续时间并不总是产生压疮的首要预示。
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易受损伤的手术患者
65岁或65岁以上的患者压疮发生率最高。手术患者 压疮的发生率为45%。对于老年患者，术前变量（即外在和内 在因素）发生率更高，导致皮肤发生生理变化，最终导致压 疮。在术中（包括患者的在床时间），低血压和手术类型增 加了患者出现压疮的敏感度。老人的皮肤更可能遭受组织损 伤，因为老人的皮肤弹性更差，真皮更薄，胶原、肌肉和脂 肪组织更少。这些特性使得老年患者不仅对皮肤压力敏感， 而且对擦伤、皮肤撕裂、感染、体温调节受损和愈合缓慢更
应避免使用固体定位装置（例如豆袋）， • 肾
因为它们有损循环，增大了溃疡形成风险。• 臀部
患者的从腿弯曲，上面的腿保持顺直，两
腿间夹个垫子（例如枕垫）。
使脊柱保持直线。
患者头部垫以头枕或枕头。
从手臂放在带垫的手臂板上。上臂放在带
垫的臂板上，或用垫子支撑，两臂之间放
置一个枕头。
易受损伤部位
• 面部和耳部从属侧 • 从属肩 • 手臂 • 从属腋部 • 从属臀部 • 腿部 • 从属膝部 • 踝部 • 足部
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表5
常见手术体位-截石位
描述
适用术式
患者开始处于仰卧位，然后两腿同时缓慢地提 • 产科和妇科手
起置于高度一致的镫形夹或小腿夹中。小腿与 术
镫形夹柱不接触。
• 泌尿科手术
患者臀部处于手术床的打折处。
手臂放在手臂板上（角度小于90度），掌心向
上。只有手术必要时手臂才摺起放在两侧。
足跟处于可能最低位置。
影响组织灌注的其它因素包括 某些药物（例如类固醇、血管活性药物）； 存在其它基础疾病（例如，癌症、心血管及其外围血管缺失、 糖尿病、神经疾病或呼吸道疾病）； 体外循环； 体温调节功能受损； 骨折； 血红蛋白和血细胞比容水平低； 营养缺乏； 肥胖症； 血清蛋白低（即前清蛋白或总白蛋白+球蛋白）； 抽烟；
安全是确定患者手术体位要考虑的首要因素。人员和设备的数量必须充足，以便在 术中或术后能够安全地移动或使患者就位。移动患者应采用横向移动装置（例如，滑板、气 动转运装置）完成，以减少摩擦力和剪切力。围手术期手术组成员应根据体位情况，在患者 身体周围布置适当的衬垫，以帮助防止皮肤破损，特别是高风险区域（见表2、3、4、5和 6）。
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压疮的病因
术中获得性压疮与烧伤相似，所以通常记录成烧伤。根据 AORN《围术期患者体位操作推荐规范》，术中获得性压疮一般发生在 骨隆起肌肉的外表上，有变色，略呈紫色。视患者皮肤颜色而定，软 组织受损后，皮肤局部会变成紫色或暗红色，或出现充血水疱。
根据美国国家压疮顾问小组（NPUAP），以及伤口造口失禁护
• 背部和脊 柱 • 小腿后侧
• 可采用胸部卷形垫物，以适应胸部运动，降低腹部压力。
• 为患者额部、眼睛、下颌、乳房、生殖器、膝部和胫部
提供保护。
• 允许足趾伸展到床端，或在胫部下面用垫子将足趾垫高，
使足趾离开床面。
易受损伤部位
• 前额，眼睛，耳 朵和下颌 • 前肩 • 乳房 • 髂嵴 • 生殖器 • 膝部 • 胫部 • 脚背 • 脚趾
敏感。
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手术压力再分布
支撑表面使压力再分布，而不是使压力减小和释放 。这些装置用来防 止发现压疮或有助于减小接触面组织压力。
有几种压力再分布支撑表面可供使用。一种是覆盖垫，即直接放置在床 垫上或床架上，替代标准泡沫手术床垫。泡沫、静态空气、凝胶和动态空气是常 见的覆盖垫类型，所有这些均不含乳胶成份。泡沫覆盖垫有多种尺寸、厚度、密 度和构造。静态空气覆盖垫能够在患者躺在其上时通过多个腔室交换空气。这种 覆盖垫必须定期再充气。
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体位
体位是手术护理的关键部分。外科手术的体位取 决于外科医生的偏好、麻醉师的需要、要进行的术式、 手术部位暴露的需要，以及患者发病诱因条件。
体位被公认为是患者身体上能够承担和生理上 能够耐受之间的一个平衡。患者身体必须在手术床上充 分定位，必须使身体维持适当的位置，以减少皮肤损伤 的潜在风险。