自发性脑出血管理指南解读

最初几天应监测生命体征和神经功能
◦ 血压、心电、血氧 ◦ 医护人员应掌握NIHSS、GCS、GOS（格拉斯转归量表）

护理
◦ ICP、脑灌注压与血流动力学 ◦ 制定并调整ICP、血压、机械通气、发热、血糖管理方案 ◦ 通过体位摆放、维持气道通畅和生理耐受范围内适当活动 预防卧床并发症
评分 5 4 3 2 1
初发ICH位于脑叶 高龄 梯度回波MRI显示微出血 正在接受抗凝治疗 携带载脂蛋白Eε2或ε4等位基因 11a
B



所有ICH患者均应控制血压I A；控制血压的措施应 该在ICH发病后立即开始I A；长期血压控制目标为 130/80mmHg是合理的11a B 忌烟，少量饮酒，治疗阻塞性睡眠呼吸暂停11b B 华法林相关自发性脑出血后推荐避免使用华法林长 期抗凝治疗非瓣膜性房颤11a B 非脑叶性ICH可考虑抗凝治疗，所有ICH可考虑抗 血小板单药治疗，尤其有用药强烈指征时11b B。 口服抗凝药需要4周以后11b B，抗血小板药物需 要数天11b A 可用阿比加群、利伐沙班、阿哌沙班 代替11b C 无需限制他汀类药物11b C
1、止血、凝血功能障碍、抗血小
板药物、深静脉血栓预防（凝血功 能） 2、血压 3、监测与护理 4、癫痫发作和抗癫痫治疗 5、内科并发症





肺炎（5.6%） 误吸（2.6%） 呼吸衰竭/窘迫（2%）：心源性或神经性肺水肿， 低潮气量机械通气 肺栓塞（1.3%） 脓毒症（1.7%） 严重心脏事件和心愿性猝死（3d内）
脑出血患者30d内死亡风险，与
GCS评分、血肿量、年龄、血肿是 否破入脑室、血肿来源相关。 静态分析，对死亡预测效果好，对 预后预测帮助不大。
评分指标 GCS评分 3~4分 5~12分 13~15分 血肿量 ≥30ML ≤30ML 血肿破入脑室 是
得分 2 1 0 1 0 1
评分 0 1 2 3 4
所有患者在开始经口进食前都应进行
正式的吞咽困难筛查程序以降低肺炎 风险I B
在ICH发病后采用心电图或心肌酶检查
来筛查心肌缺血或梗死是合理的11a C



让患者在坐位状态下，饮30ml常温水，观察全部饮完 的情况及时间。 1、能1次饮完，无呛咳、停顿（5秒以内） 2、分2次饮完，但无呛咳、停顿 3、能1次饮完，但有呛咳 4、尽管分2次饮完，但有呛咳 5、有呛咳，全部饮完有困难 评估标准 正常范围：1次饮完，在5秒以内 可疑：1次饮完，在5秒以上或分2次饮完 异常：上述3-5项
不含外伤和潜在结构性病变造成的脑出血


诊断：病史、查体、化验、检查 评估：GCS评分+ICH评分
诊断
1. 2. 3.
4.
症状出现的时间或已知患者正常的最后时间 首发症状及症状的进展 血管因素：脑出血/梗史、高血压、糖尿病、 吸烟。药物：双抗药、降压药、兴奋药/饮酒/ 吸毒、拟交感药。痴呆：淀粉样血管病变。手 术史：颈动脉内膜剥脱，支架置入术后过度灌 注。癌症、肝性脑病与血液系统疾病：凝血功 能障碍。 癫痫发作；


停药 迅速纠正国际标准化比例INR（＜1.3-1.5）
◦ 补充维生素K+凝血酶原复合物 ◦ 血浆（具有效率低，入量多的风险）



监测INR 请血液科会诊，针对性选择凝血酶原复合物（华法 林、利伐沙班、阿哌沙班），活化的PPC凝血因子 VIII旁路活化抑制剂（达比加群） ，重组活化凝血 因子VIIa（达比加群） 数小时内可用活性炭吸附 血液透析用于达比加群
1.
2.
3. 4.
5.
对于大多数幕上出血患者，手术的有效性尚未 明确确定11B A 早期血肿清除策略与患者出现恶化时再行血肿 清除相比没有明确优势11b A 病情进行性恶化的患者可考虑幕上血肿清除挽 救生命11b C 对于昏迷、大血肿伴显著中线移位或颅内高压 内科治疗无效的幕上出血患者，可进行DC联合 或不联合血肿清除术以降低病死率11b C 立体定向或内镜下抽吸微创血肿清除或联合溶 栓药物效果尚不确定11b B

1. 2.
3.
心电图 CT\MRI的平扫与增强，血管成像： CT检查为确诊“金标准”。MRI梯 度回波和T2磁敏感加权识别急性出 血与陈旧性出血（轻症）。 心脏彩超、颈动脉椎动脉彩超、下 肢彩超、肝脏腹部彩超、TCD、脑 电图
1.
2.
3.
发病3h内CT发现脑出血患者28%~38% 在复查时发现血肿增大1/3。其中CT增 强或CTA检查中可见“斑点征”可作为 出血增多的预测。复查是必要的。 通过MRI、MRA/V、CTA、CT增强早期 诊断AVM、肿瘤、烟雾病、静脉血栓。 出血与水肿异常或静脉窦异常应性 CT/MRI静脉增强。



抗纤溶系统：氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸 降低毛细血管通透性：止血敏、卡巴克络 酶：蛇毒血凝酶、包括血浆在内的凝血酶、维生素 k
1、止血、凝血功能障碍、抗血小
板药物、深静脉血栓预防（凝血功 能） 2、血压

早期强化降压的安全性 ◦ CT灌注成像证实数小时内降压至 140mmHg以下不影响血肿周围血流灌注。 ◦ 发病30min内用尼卡地平降压的实验发现 血压控制在135mmHg以下转归最好 （160mmHg以下） ◦ 400余例中国人的实验证实发病6h内血压 降低至140mmHg以下是安全的。 ◦ 没有关于血压220mmHg以上患者及需要 手术患者的强化降压研究
IVH是ICH死亡率从20%升高至
51% 早期VP分流，三脑室造瘘和腰大 池引流
◦ 腰大池分流增加引流管置入时间，减 少需要永久分流可能
VC+尿激酶
血肿清除术的理论基础是通过减轻
占位效应或血液产物的细胞毒性来 预防脑疝形成、降低ICP以及减轻 水肿对周围组织的病理生理学影响。
发病48h内，意识清醒，无IVH的
1、止血、凝血功能障碍、抗血小
板药物、深静脉血栓预防（凝血功 能） 2、血压 3、监测与护理 4、癫痫发作和抗癫痫治疗
1.
2. 3.
4.
使用抗癫痫药物治疗临床癫痫发作 I C 使用抗癫痫药物治疗精神状态改变 且脑电图显示痫样放电的患者I C 精神状态抑制水平与损伤严重程度 不符者很可能有必要进行脑电图持 续检查11a B 不推荐预防性应用抗癫痫药III B
30d病死率 0% 13% 26% 72% 97%
5
100%
否
血肿源自幕下 是 否 患者年龄 ≥80岁 ≤80岁
0
1 0 1 0
评分 5 4 3 2 1
等级 恢复良好 轻度残疾 重度残疾 植物生存 死亡
描述 恢复正常生活，尽管有轻度缺陷 残疾但可独立生活；能在保护下工作 清醒、残疾，日常生活需要照料 仅有最小反应 (如随着睡眠/清醒周期， 眼睛能睁开） 死亡
评估：首诊患者进 行GCS和ICH评分
睁眼反应
语言反应
肢体运动
1
2
对于刺激无反应
有刺激或痛楚会睁 眼
无任何反应
可发出声音
无任何反应
肢体会伸直
3
4
呼唤会睁眼
自然睁眼
可说出单字
可应答，但有答非所 问的情形
肢体会弯曲
肢体会回缩
5
6 C：肿到睁不开
说话有条理
施以刺激时，可定位出疼 痛位置
可依指百度文库动作
T：气管切开
收缩压150~220mmHg无急性降
压禁忌症的患者快速将至 140mmHg安全I A且能改善功能 转归11a B 收缩压220mmHg以上在监测血 压并静脉泵强化降 压可能是合理的11b C
1、止血、凝血功能障碍、抗血小
板药物、深静脉血栓预防（凝血功 能） 2、血压 3、监测与护理
◦ 急性心肌梗死 ◦ 心力衰竭：心肌缺血、MI、应激性心肌病、高血压 ◦ 室性心律失常

急性肾损伤（8%）：
◦ 肌酐升高至少25%或0.5mg/dl（44.2μmol/L） ◦ 最高肌酐＞1.5mg/dl(132.6μmol/L)




低钠血症 消化道出血 营养状况受损 尿路感染 卒中后抑郁
1.
2. 3. 4.
基线严重程度评分应作为初始评 分的一部分IB CT/MRI快速确诊IA CTA或CT增强识别具有血肿增大 风险的患者IIbB 通过MRI、MRA/V、CTA、CT增 强及DSA早期诊断AVM、肿瘤、 烟雾病、静脉血栓。IIaB
1、止血、凝血功能障碍、抗血小
板药物、深静脉血栓预防（凝血功 能）

通过输注血小板（尤其是12h内），可改善1、血 小板反应性，2、Verify now-抗血小板检测系统药 物抑制率（%）；3、血栓弹力图ADP诱导血小板聚 集抑制率（%），与出血量小和3个月生活自理相关。 对于曾经服用过抗血小板药物ICH患者，血小板输 注有效性指南评价为不确定IIb B
对于已知患有凝血因子缺乏症或血
DC或DC+血肿清除针对壳核出血
有效 25~40mm3血肿穿刺（打药或否） 较内科治疗转归好 8h内手术改善转归，4h内手术会 增加在出血风险
1.
2.
伴有神经功能进行性恶化或脑干 受压和（或）脑室梗阻致脑积水 的小脑出血患者应尽快进行血肿 清除术I B 不推荐单纯脑室引流作为这些患 者的初始治疗III C
等级 恢复良好 轻度残疾 重度残疾 植物生存 死亡
描述 恢复正常生活，尽管有轻度缺陷 残疾但可独立生活；能在保护下工作 清醒、残疾，日常生活需要照料 仅有最小反应 (如随着睡眠/清醒周期， 眼睛能睁开） 死亡



脑灌注压=平均动脉压-颅内压 平均动脉压=(收缩压+2×舒张压)/3。 也可表示为：平均动脉压=舒张压+1/3脉压差。
表浅脑叶出血（10~100m3，距 皮质表面≤1cm）是否手术无差别。 预后不良患者更可能从手术中获益 外科手术对特定幕上出血患者有益 未澄清
直径＞3cm的小脑出血患者或伴有
脑干受压或脑积水的患者在接受减 压手术后具有更好的临床转归。 对于其他方法都是无效的 脑干血肿清除在许多情况下是有害 的。
发热可使病情恶化 维持正常体温不一定能改善转归 退热可能减轻了血肿周围水肿 对ICH患者仅有实验性使用亚低温
治疗 指南：在ICH后治疗发热可能是合 理的11b C
无论是否有糖尿病，入院时血糖高预示死
亡和转归不良风险高。 一项研究表示控制在4.44-6.11mmol/L能 改善临床转归，但全身性和脑低血糖事件 可能增高死亡风险。 目前血糖管理最佳方案和目标血糖水平未 确定，但应避免低血糖。 指南：应监测血糖，并且避免血糖过高和 过低,I C
小板减少症的患者，应请血液科会 诊，补充适当的凝血因子和血小板。
停止肝素，予硫酸鱼精蛋白静注，
1mg鱼精蛋白/100U肝素，最大 剂量50mg，正在接受低分子肝素 治疗的患者，逆转效果不完全。 急性ICH患者可考虑使用硫酸鱼精 蛋白逆转肝素的抗凝作用IIb C




凝血正常患者不推荐用凝血酶原复合物，尤其是 rFVIIa ICH患者入院后应立即开始使用间歇式充气加压装 置预防静脉血栓I B 发病后1~4D内无法活动的患者出血停止后可考虑 予小剂量低分子肝素或普通肝素IIb B DVT与PE患者有必要处理，包括全身抗凝和置入 IVC滤器IIa C 肝素：一项1000例患者的实验表明：使用肝素降 低PE和病死率，对DVT和血肿增大无影响
1、ICP检测和治疗 3、血肿清除术
2、IVH相关的操作与手术
1. 2.
3.
脑室引流治疗脑积水是合理的，尤 其在意识水平降低的患者中11a B GCS≤8分，有小脑幕切迹疝临床证 据或伴有严重的IVH、脑积水患者可 考虑ICP检测和治疗。维持CCP在 50~70mmHg可能是合理的11b C ICH患者不应使用糖皮质激素治疗 ICP升高III B
ICH发病后最初数周恢复相对较快，
恢复可持续数月，约半数存活着日 常生活需要依赖他人。
1. 2. 3.
生命体征 头、心、肺、腹、四肢为重点的 全身查体。 神经系统查体，包括GCS、 NIHSS、GOS
血常规 生化：电解质、血尿素氮、肌酐、血糖 （转归）心脏特异性肌钙蛋白（转归） 凝血酶原时间、部分凝血活酶时间（华法 令相关） 尿液化验与培养，育龄妇女做妊娠试验 可卡因和拟交感神经药物毒理学检查