2010美国自发性脑出血处理指南

脯氨酸羟化酶通路—神经保护
血肿溶解释放毒性物质血红蛋白、血红素、 铁离子
巨噬细胞、小胶质细胞吞噬红细胞可以促进血 肿吸收，减轻脑损伤
小结
• 颅内出血是严重的疾病 • 早期、积极干预可改善其结局 • 指南提供了颅内出血病人管理的决策框 架
高颅压的治疗
巴比妥酸盐昏迷 • 高剂量的巴比妥药物治疗顽固性高颅压 有效 缺点： – 降低脑代谢 • 潜在有害性 – 缩小脑体积 – 脑血管收缩，抑制CSF的产生 •与高并发症风 险相关 – 保护脑组织
高颅压的治疗
• 神经肌肉阻滞 缺点：并发症风险增加
• 脑室引流 脑室引流是减轻颅内压有效方法 缺点：从来没有前瞻性研究 与高的病死率和致残率有关
神经影像—病因鉴别
下述情况提示颅内出血为继发性 • 临床证据
– 以头痛为前驱症状
• 影像学证据
– – – – 蛛网膜下腔出血 非圆形血肿 初次影像学检查发现与ICH不相称的水肿 其它脑内异常结构
神经影像诊断
• CT是首选检查方法
• MRI梯度回波序列能分辨超早期出现，对小出 血更加敏感 • 增强CT能发现继续出血 • 脑血管造影对于诊断继发出血是必须的 • CTA、MRI+MRA 也能用于继发出血的诊断
• 出现以下情况应考虑ICP监测和处理
– – – – ICH患者GCS评分小于或等于8 出现小脑幕疝的临床表现 严重IVH 脑积水
• 保持脑灌注压在50-70mmHg
脑室内出血（IVH）
• ICH患者45%发生IVH • 原发或继发 • 脑室内应用r-tPA并发症发生率不高，但 有效性和安全性仍处于研究阶段
• 无癫痫发作者应用抗癫痫药（大部分为苯妥英 钠），90天死亡和残疾率增加
抽搐和抗癫痫药物应用
推荐
• 抽搐的患者应该应用抗癫痫药物 • 精神抑郁超过脑损伤程度的患者，精神 状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电可应 用抗癫痫药物 • 不建议预防性应用抗癫痫药物
高颅压的治疗
抬高床头 • 床头抬高30度可增加颈静脉回流和降低 颅内压 • 注意：头部应在中线位置 排除低血容量 止痛镇静
2010美国自发性脑出血处理指南
南昌大学第二附属医院 唐震宇
内容
• 脑出血概述
– 流行病学 – 病理 – 病理生理
• 诊断
– 临床医师头痛的问题—血肿扩大
• 治疗 • 展望—路在何方
流行病学特征
• 发病率： 10–30/10万 人 • 全世界每年卒中病人约1500万，其中脑 出血患者约2百万 (10–15%)
血肿继续扩大的危险因素

明显高血压 糖尿病 基础病变 急骤过度脱水治疗 肝病 年龄较轻 饮酒 病前服用阿司匹林或 其他抗血小板药 病变部位较深： 凝血、肝肾功能 丘脑 异常 血肿不规则 壳核 血糖 ＞ 7.8mmol 脑干

血管畸形、动脉瘤

血压过高 >200/120mmHg
体温管理
• 动物模型研究表明发热预示较差的预后 • 72小时仍存活的患者，发热持续时间与 预后相关 • 但没有治疗发热与预后关系的证据 • 治疗性降温需要进一步证据
深静脉血栓形成
• ICH患者血栓形成疾病风险升高
• 单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成
• 推荐：
– 间断气压动力治疗联合弹力袜有效 – 1-4天后活动较少者，出血停止后，可应用 小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓 形成
– 脑叶>基底节、丘脑、脑干
• 其他因素：年龄，抗凝药的应用，颅内 出血史、载脂蛋白Eε2 或ε4携带，MR梯 度回波脑微出血灶的数目
预防
• 无明显禁忌，应控制血压
– 目标：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性 肾损害者小于130/80mmHg
• 非瓣膜性房颤患者避免长期服用抗凝药物
预防
• 可以考虑非脑叶性ICH患者应用抗凝药物 • 所有ICH患者可以应用抗血小板药物 • 避免大量饮酒 • 没有充足的证据来推荐限制应用他汀类药 物或减少体力活动、性活动
血肿清除
• 多因素参与ICH后的组织损伤
– 占位效应 – 血肿的毒性作用 – 周围组织的移位
• 清除血肿是一种简单的解决办法
血肿清除—概况
• 是否手术及手术时机仍有争议 • 早期手术可以解除占位效应和周围脑组织的 中毒反应，活动性出血的患者手术风险高 • 手术清除血肿可造成新的出血
• 目前手术的指征，但推荐意见尚不确定
破入脑室，内引流者
CT增强 ―Spot Sign‖ 提示血肿扩大
CT平扫
CTA
Hale Waihona Puke Baidu
CT增强
1d CT平扫
CT增强 ―Spot Sign‖ 提示血肿扩大
CT平扫
CTA
增强CT 12h后CT平扫
神经影像—病因鉴别
继发性颅内出血的常见病因 • 动静脉畸形 • 肿瘤 • Moyamoya • 脑静脉血栓形成
浅灰色：深部
深灰色：脑叶
黑色：后颅窝 虚线：所有患者
脑出血患者10年生存曲线
自发性脑出血部位
0-60min
血肿 神经元、胶 质细胞机械 性破坏，缺 血
病理生理变化
继发性脑损伤
谷氨酸释放 钙内流 线粒体衰竭 自由基 小胶质 细胞激 活 MMP TNF-α IL-1β AQ-4 BBB连 接破坏 粘附分 子表达 凋亡 钠潴留 细胞毒性水肿 坏死 血管源性 水肿
治
疗
ICH治疗
• 全面管理：气道及循环的管理，血压， 吸氧，血糖，营养，并发症管理 • 颅内压增高的治疗 • 最初的几小时内止血治疗 • 血肿清除 • 神经保护：无可推荐的药物 • 预防复发 • 康复
血糖管理
• ICH 患者血糖控制的最佳方案以及血糖 控制目标仍有待明确
推荐
• 监测血糖，维持正常血糖 • 低血糖应该尽量避免
高颅压的治疗
过渡通气 • 最有效的快速降低颅内压的方法之一 • PaC02：30-35mmHg • 缺点： 侵入性 低二氧化碳水平 脑的血流量下降 作用短暂
止血治疗
• ICH患者中12%--14%具有口服抗凝药物 的病史 • 口服抗凝药物治疗并发生致命性出血时， 以最快的速度纠正INR • 常用药物
止血治疗
INR升高的OACs相关ICH患者 • 停用华法林 • 补充维生素K依赖的凝血因子
– PCCs与FFP相比，临床预后无明显差异， 但并发症少；
• •
静脉应用维生素K rFVIIa并不能纠正全部的凝血异常，不 常规应用
血小板
• 合并严重血小板减少的患者应该补充血 小板
• 曾经应用抗血小板药物治疗的ICH 患者， 输血小板的有效性不清楚
高颅压的治疗
渗透性治疗 最常见的药物是甘露醇 • 使液体从水肿及非水肿的脑组织中渗透 到血液中 • 提高心脏的前负荷及脑灌注压 • 降低血粘度，导致反射性血管收缩和血 管体积减小 • 缺点：副作用较多
高颅压的治疗
渗透性治疗 • 高渗盐
– – – – 有效降低颅内压 确切机制仍不明 最佳剂量不明 最佳浓度不明：7.5~23.4% ；
0-4h
神经元、胶 质细胞机械 性压迫
4h-7d
凝血酶 亚铁离子 氯化血红素
PMNS 巨噬细胞 聚集
补体
病理生理变化
• 止血机制
– 凝血途径激活 – 血肿机械填塞
• 血肿扩大
– 与3小时内CT检查相比，73%的患者在随后 的CT检查中发现血肿扩大，其中有临床症 状者为35%；
• 水肿
– 24小时，血肿周围水肿增加体积75% – 5-6天达到高峰（2-3倍），持续至14天
康复
• 所有的ICH患者都应当接受多方面的康 复训练
• 康复应该尽早开始并于出院后继续进行
展望
• 完全预防
– 降低血压—可能大大降低ICH的发病率 – 预防淀粉样脑血管病
• 筛选继续出血的患者,选择需要应用止血 药物的患者 • 降压治疗 • 血肿清除
血管周围巨噬细胞清除淀粉样蛋白
正常血管
血管周围巨噬 细胞↓
血压—尚不充分的证据
• • SBP>200mmHg或MAP>150mmHg, 持续 静脉应用降压药物快速降压 SBP>180mmHg或MAP>130mmHg
– 存在颅内高压，监测颅内压，间断或持续静 脉应用降压药物，保持脑灌注压不低于 60mmHg. 没有颅内高压，间断或持续应用降压药物温 和降压
– – – – 维生素K 新鲜冰冻血浆 凝血酶原复合物 VIIa
止血治疗
• 维生素K
– 静脉应用维生素K，纠正INR需要数小时
– 只能作为其他治疗的辅助治疗
• 新鲜冰冻血浆（ FFP ）
– 过敏
– 输血传染疾病
– 获得所需时间
– 纠正INR需要量
止血治疗
凝血酶原复合物（ PCCs ） • 血浆来源的凝血因子提取物 • 含有凝血因子II, VII, 和 X • 用于纠正华法令引起的凝血异常 • 优点
– – – – 代谢快 可迅速应用 凝血因子浓度高而体积小 不会造成传染性疾病传播
FVIIa
• 治疗自发性或OAC相关的ICH有效手段之一
• 可以迅速纠正OAC相关的ICH患者的INR
• 不能补充所有维生素K相关的凝血因子
• 不推荐应用FVIIa来纠正华法林导致的凝血异常
• 用于非OAC相关ICH的治疗研究—无效
早期血肿扩大
超早期
151 min
232 min
308 min
血肿扩大及血肿周围水肿
脑出血前 4h
14h
28h
73h
7d
血肿扩大
• 发生时间 绝大部分血肿扩大在3小时内，也可发生于12 小时内 • 判定标准 V2-V1≥12.5cm3 或V2/V1≥1.4 (V1 、V2为别为第1、2次扫描体积)
淀粉样变血管
血管周围巨噬 细胞↑
展望
• ICH后的氧化损伤的干预
– 离子螯合剂如去铁敏的作用
– 缺氧诱导因子和脯氨酸羟化酶通路提供了新的氧 化损伤研究靶点
• 小胶质细胞和巨噬细胞在血肿清除中的作用 • 自吞噬机制可用于防止ICH相关细胞损伤
去铁敏减轻脑出血损伤
3d
7d
对照组
去铁敏 50 mg/kg
• 立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药 物联用，以微创的方式清除血肿，其效 果尚不确定
• 没有明确的证据表明超早期清除幕上血 肿可以改善临床预后或降低死亡率 • 早期开颅清除血肿可能增加再出血的风 险，产生负面作用
ICH复发的预防
• 初发出血后存活的患者ICH再次发生率 为2.1%-3.7%/年
• 最具相关性的是初次出血的部位
–
收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降 压至140mmHg可能是安全的
抽搐和抗癫痫药物应用
• 2周内抽搐的发生率：2.7%~17%
• 动态脑电图：28%-31%出现癫痫样放电
• 预防性应用抗癫痫药物大大减少抽搐的发生
但是，抽搐与预后差和死亡率增高无相关性
• EEG发现的亚临床抽搐的临床意义不明确
– 中青年ICH患者 血肿较大
– 脑疝风险较高
不适宜保守治疗者
血肿清除—推荐意见
• 大多数ICH患者手术的作用尚不确定 • 小脑出血
– 伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻 致脑积水者
– 不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗
• 脑叶出血
– 超过30ml
– 血肿距皮层表面1cm以内
血肿清除—推荐意见
手
术
颅内压（ICP）监测和治疗
• ICH患者ICP梯度：
– 血肿内及周围ICP可能增高 – 距血肿较远的部位ICP可能正常
• 监测设备
– 置入脑实质内的光纤技术 – 侧脑室内导管（VC）
• 主要风险：感染和脑室内出血，VC高于脑 实质内设备 • 置入监测设备前，应评估患者的凝血功能
颅内压（ICP）监测和治疗