肋骨骨折X线漏诊原因分析

肋骨骨折X线漏诊原因分析
【摘要】肋骨骨折是胸部创伤中的常见损伤，且有逐年增多的趋势，而胸部x线平片是诊断肋骨骨折的首选方法，但由于肋骨特殊的解剖特点以及投照位置、方法、条件等原因，常不能完全准确地显示骨折的数目、部位及类型，由此引起的医疗纠纷时有发生。

为此，本文收集肋骨骨折漏诊病例进行分析，以期最大程度提高x线平片对肋骨骨折的检出率，避免漏误诊。

【主题词】肋骨骨折；诊断；放射照相术；临床研究
1．临床资料
1.1一般资料本组86例，男59例，女27例。

年龄14-92岁，平均38岁。

车祸伤48例，挤压伤8例，高处坠落伤7例，拳棍击打伤18例，刀刺伤2例，其他原因致伤3例。

1.2临床表现86例均有胸廓局部疼痛，深呼吸、咳嗽时疼痛加重。

28例合并血气胸或肺挫裂伤者出现胸闷气急，呼吸困难，咯血等症状。

临床查体除胸廓局部压痛明显外，都有直接或间接胸廓挤压试验阳性。

2．检查方法
本组86例，78例伤后48小时内摄胸部x线片，8例2-7天内摄胸部x线平片，分别于30-90天内进行复诊。

有38例还进行了螺旋ct扫描和三维成像检查。

首诊63例摄后前立位或坐位胸部x线片，8例不能站立者摄仰卧前后位胸部x线片，15例行膈下肋x线片检
查。

加摄患侧斜位x线胸片者30例，加摄斜位片者23例，多角度透视下点片者45例，加摄两侧膈下肋x线平片20例，加摄床边前后位x胸部平片者10例。

3．检查结果
本组86例，共112根168处骨折。

其中膈上肋骨骨折53例，占61.6%；膈下肋骨骨折24例，占27.9%；膈上膈下肋均骨折者9例，占10.5%。

发生于后肋骨折27例，占31.4%；肋骨腋部骨折38例，占44.2%；前肋骨折21例，占24.4%。

多发肋骨骨折51例，占59.3%，其中以2-4根骨折多见，最多1例为6根10处骨折；双侧肋骨骨折19例，占22.1%，双侧多发多处肋骨骨折病人多合并胸腔积液、肺挫裂伤、皮下气肿等。

4．漏诊情况
4.1首次胸部平片未发现异常，复诊时检出单根或多根肋骨骨折首次x线平片未发现骨折21例，32处。

其中漏诊1处骨折15例，2处骨折4例，3处骨折2例。

漏诊多数为肋骨腋部处和近脊柱侧与肺纹理严重重叠处肋骨，第4-9肋为8例，第9-12肋为13例，其中有4例因大量胸腔积液，3例因液气胸，皮下气肿掩盖而漏诊。

21例首次x线检查未发现肋骨骨折者，首次复查采用加摄患侧斜位片提高了肋骨骨折的检出率，但仍有7例未检出骨折，因临床症状明显，我们采用透视下多角度点片，又发现5例肋骨骨折，另2例未发现肋骨骨折者在创伤后的常规随访体检中才发现存在骨折，此
时，骨折断端已见骨痂形成(已排除2次受伤可能)。

4.2首次胸部平片发现肋骨骨折，复诊时发现肋骨骨折数目有错漏首次x线平片已发现肋骨骨折，复诊发现肋骨骨折数目有错漏共有28例。

漏诊的多为两侧多发性肋骨骨折患者。

其中4例因未摄对侧平片而漏诊，7例投照条件差，9-12膈下肋未能清晰显示，6例为大量胸腔积液、患侧液气胸和皮下气肿所掩盖。

1例因第2肋与锁骨骨折重叠未能发现，6例阅片不仔细而漏诊，另4例因患者配合欠佳，产生呼吸伪影，影响骨折断端的清晰度而漏诊。

首次未能发现全部骨折的患者，大部分病情较重，不宜搬动而复诊时采用床边摄片，故仍有4例未检出全部骨折，在本组中占14.2%，占全组的4.6%。

28例中有3例在第4次复诊时才发现全部骨折部位，这部分患者多合并肺挫裂伤，胸腔积液或肝脾损伤。

多次x线检查后经螺旋ct扫描和三维重建才得以明确显示。

4.3首次胸部平片骨折检出误诊率或漏诊率本组86例112根168处肋骨骨折中，首次x线平片未检出肋骨骨折21例，占12.5%；另28例多发性肋骨骨折患者，首次x线平片误诊或漏检出部分肋骨骨折，占16.7%；两者共49例，占29.2%。

5．讨论
5.1x线平片肋骨骨折误漏诊因素
5.1.1胸廓特殊解剖因素肋骨的特殊结构、形状以及与其他组织器官的重叠，加大了诊断难度。

肋骨呈半环状长条弓形弯曲，骨质较
薄且不均匀，在x线正位投照时大部分肋骨不能贴近胶片，清晰度较差。

其形态出现长条状假象，后段细厚，向前下倾斜成弓状宽扁形，其腋部成轴位象及上下肋相互重叠，前肋部骨小梁放大与肺纹理重叠，上部肋骨与肩胛骨、肺组织、心脏重叠，下部肋骨与隔肌、腹腔实质性器官重叠，缺乏良好的对比度，骨折线不易显示。

胸部的组织密度和厚度存在较大差异，在1张x线片中难以1次准确地看清胸部所有区域肋骨骨折；肋骨骨折可单发或多发，亦可一骨多发，诊断过程中往往注意明显骨折，而忽视了其他部位骨折。

上述原因极容易造成肋骨骨折的漏诊、误诊，其漏诊率明显高于其他部位骨折。

5.1.2体格检查因素胸部外伤多见于突发事故中，伤者精神紧张，就诊时大多只诉说胸痛而部位不确定，又不能很好地配合临床检查。

此外，少数复合伤患者，病情较重，甚至昏迷，临床往往忙于抢救其他复合伤而忽略了胸廓的检查，造成骨折部位未检查而漏诊。

本组共有4例，占全组的4.6%。

5.1.3投照体位因素在漏诊和误诊的病例中由于临床定位不准确，受伤部位不具体，不能选择最佳投照体位，有些病人由于病情较重呈强迫体位而不能选择斜位投照，只在担架或平床上摄取正位片，而造成部分肋骨相重叠或遮盖而漏诊。

5.1.4投照条件因素投照条件不适当，对比度差，易发生漏诊。

肋骨骨折病人往往合并有肺胸膜损伤，尤其在多发性肋骨骨折中肺挫
裂伤、血胸、血气胸、皮下气肿并不少见，这些病人按常规胸部的投照条件照肋骨；老年人肺气肿，骨质疏松等疾病而没有相应地减低投照条件，往往导致曝光不足或过度，从而造成漏诊。

另外，膈下肋未用滤线器摄片，或曝光条件掌握较差，图象模糊，细致度变差，均可使一些微小骨折难以发现。

本组因此而未能显示骨折者有7例，占8.1%。

5.1.5机器设备因素床边拍片机容量小，曝光时间长，病人活动及呼吸因素均对照片的质量有很大影响，常使照片模糊，对比度差，使肋骨不能清楚显示，由此造成的漏诊本组共有4例，占本组漏诊数的4.6%。

5.1.6阅片因素漏诊的原因还包括观察不仔细，作风粗疏，如不按顺序从上往下，从前至后仔细阅片、观察，对胸片细微的异常改变没引起足够的重视，而使肋骨骨折漏诊，其次是阅片时欠严谨，对肋骨骨折的不重视，认为诊断肋骨骨折的关键是有无骨折，骨折的多少并不重要，常只注意一处骨折而忽略了其他处的骨折，这多见于多发性肋骨骨折的病例中。

5.2提高胸部创伤肋骨骨折x线平片诊断准确率
5.2.1密切结合临床，准确定位对每个疑有肋骨骨折的患者，在病情许可的情况下，要详细地询问病史，仔细检查病情，确定检查的部位和投照体位。

对病情较重不能主述的患者需与外科医生共同检查商量，以确定最佳投照体位。

5.2.2合理选择投照体位不恰当的投照位置，易使肋骨骨折被掩盖而漏诊。

胸部站立后前位片为诊断后肋骨折及部分腋中线处骨折的常规方法。

此种摄影，肋间隙展宽，心影放大较少，加之双侧肩胛骨外展移于肺野外，除可观察肋骨外，还可以清晰显示肺实质情况，为胸部创伤常规投照体位。

为减少影像的放大模糊率，如怀疑前肋骨折可采用后前位、后肋骨折采用前后位投照，让受伤部位的肋骨贴近胶片可减少放大模糊。

疑有腋部肋弓处骨折，常规正位胸片不易发现，宜采用肋骨展开法投照才易显示骨折，即人体冠状面与胶片呈5-20°角，中心线垂直照射。

如怀疑前胸部肋骨骨折，应用后前斜位，反之如怀疑腋背部肋骨骨折者用前后斜位。

该方法较好克服了肋骨在解剖和投照方面影响诊断骨折的因素，在前后斜位片上，肋骨后外部展平，肋骨腋背部距胶片较近，显示清楚；后前斜位上，肋骨前内部避免了与心影重叠，肋骨前胸腋部距胶片较近，显示清楚。

该法实用性较强，经过我们的应用与体会，该法对肋骨腋部骨折的显示率大大提高，特别是对骨折线细小或无移位的骨折显示较好。

对诊断困难而临床高度怀疑有肋骨骨折的患者，我们认为透视下有目的地转动点片能多角度地观察患处，使本来重叠的影像分离开来，把最佳角度观察到的肋骨骨折情况拍摄下来，准确地显示肋骨骨折的部位、数目、类型和移位情况。

5.2.3合理选择投照条件投照条件选择不当影响照片的清晰度和对比度从而直接影响骨折的显示，放射科工作人员必须按照不同患
者、不同部位、选择不同的管电压、毫安量及曝光时间。

对疑有肋骨骨折患者的摄片宜采用适中稍偏高的曝光条件，摄影条件过高或过低均会使影像对比度下降，不便观察肋骨骨折。

对有胸腔积液，肺挫裂伤、膈下肋骨骨折的患者要适当加大曝光条件，并加用滤线器；气胸、肺气肿、骨质疏松者，则应适当降低投照条件。

胸廓摄影受呼吸运动影响大，对病情较重不能配合的患者，我们认为使用较高条件、较低电流及较短曝光时间投照，这样的照片穿透力较强，患者屏气时间短，不致使照片模糊。

参考文献
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作者单位：322002义乌市第二人民医院放射科。