工伤认定申请所需表格及资料完整版
工伤认定申请表样板
工伤认定申请表样板尊敬的劳动者：您好！非常抱歉听到您遭受了工伤意外，我司对此深表同情，愿为您提供帮助和支持。
按照国家相关法律法规的规定，您需要填写工伤认定申请表，我司将尽快处理您的申请。
以下是工伤认定申请表样板，请仔细填写，确保信息的准确完整：工伤认定申请表一、个人基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 出生年月：__________________5. 身份证号码：_________________6. 职业：____________________7. 联系电话：__________________8. 通讯地址：__________________二、工伤事故基本情况1. 事故发生地点：________________2. 事故发生时间：________________3. 受伤部位：__________________4. 受伤程度：__________________5. 是否就医：__________________（如果就医，请填写医院名称和就诊时间）6. 是否已报告单位：__________________（如果报告，请填写报告单位名称和报告时间）三、工伤认定申请理由请您对工伤事故的原因和过程进行详细描述，陈述受伤与工作有直接因果关系的事实和证据。
四、其他补充材料请提供相关证据材料，如医院诊断证明、工作单位出具的事故报告、事故现场照片等。
五、承诺和授权本人声明填写的信息和提供的材料均是真实准确的，如有不实将自负法律责任。
同时，本人同意工伤认定机构对我的相关信息进行查证和调查。
六、申请人签字申请人签字：___________________ 日期：_________________请您将填写好的申请表和相关材料提交到我司劳动保险事务部，我们将及时为您办理工伤认定手续。
工伤认定申请表_22
工伤认定申请表
申请人：
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系: 劳动合同关系申请人地址:
邮政编码:
联系电话（手机号）:
填表日期: 年月日
填表说明
1.用钢笔或签字笔填写, 字体工整清楚。
2.申请人可以是用人单位、工会组织或受伤职工、直系亲属。
如申请人为用人单位或工会组织的, 需加盖公章。
3.申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人, 则填本人；如为直系亲属, 则填写父、母、兄、弟、姐、妹、子、女等；如为工会组织填写工会；如为用工单位则填写劳动合同关系。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位；如为相关疾病, 填写疾病名称。
5.诊断时间一栏。
职业病者, 按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的, 按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明书填写；接触职业性危害岗位填写岗位名称；接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7、受伤害事故经过简述, 应写清事故时间、地点, 当时所从事的工作, 受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业, 起止时间, 确诊结果。
8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤, 所填内容是否真实。
9、用人单位意见栏, 单位应签署是否同意申请工伤, 所填情况是否属实, 法定代表人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表、材料清单
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：人力资源和社会保障部制填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：(一)职工死亡的，提交死亡证明；(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；(四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表格式
单位申请工伤认定须提供以下资料：
1、工伤认定申请表一份
2、受伤职工本人身份证复印件一份
3、受伤职工劳动合同复印一份
4、两个同事分别写证人证言，并提供证人的身份证复印
和劳动合同
5、首诊医院的诊断证明或出院记录
注：单位申请工伤认定应当在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定书面申请，用人单位未在30日内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
（《工伤保险条例》第十七条规定）
证人证言格式
证明
本人***，身份证*********************，与*年*月*日到********************公司从事*****工作。
兹证明伤者*****，于*年*月*日到*********公司从事***工作。
*年*月*日，伤者***在***********过程中受伤******（详细受伤经过和治疗情况）本人所诉属实，否则愿意承担一切法律责任。
证明人：
年月日。
工伤认定申请需提交材料清单及全套表格（申请表、工伤事故调查报告、公示、证人证言、劳动能力鉴定表等）
工伤认定申请需提交材料清单及全套表格（申请表、工伤事故调查报告、公示、证人证言、劳动能力鉴定表等）工伤认定申请需提交材料清单根据《工伤保险条例》、《工伤认定办法》等法律法规及工伤案件调查审核需要，工伤认定申请时需提交以下相关材料：一、工伤认定申请表一式二份（包括事故发生的时间、地点、原因及职工伤害程度等基本情况，申请表可在金华市人力资源和社会保障网“资料下载”）；二、劳动合同文本复印件（或与用人单位存在事实劳动关系的证明材料），居民身份证或有效身份证明的原件（用于核对个人信息），用人单位基本信息（用于核实用工主体）；三、2个以上证人证言（主要阐述受伤职工与用人单位的劳动关系、工伤事故发生经过），事故发生现场图片等；四、医疗机构出具的受伤后诊断证明（包括门诊病历初诊记录、影像检查报告单、手术及出院记录单等原件及复印件）或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；五、其他对应材料：1.由于交通事故引起的伤亡事故，需提交公安交通管理等部门的交通事故责任认定书；2.上下班途中发生的伤亡事故需提供居住证明（如户口本、房产证、租房合同等）、路线图、单位考勤表；3.因工外出发生事故伤害的需提供单位派工单、车程票据等；4.劳务派遣单位需提供派遣协议复印件，用工单位情况说明；5.建筑工地上发生的事故伤害，需提供施工场地与承建单位关联情况（如中标合同复印件或中标公示图片等）。
其他未尽事项，视案件审查需要再另行告知。
工伤认定·劳动能力鉴定申请受理点1.市劳动能力鉴定中心（长山路181号A幢2楼）82366135、823661372.市行政服务中心（双龙南街858号财富大厦3楼）823661553.婺城区行政服务中心（华龙南街88号1楼）823507054.金东区行政服务中心（光南路1329号3楼）82176505工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：工伤保险参保情况：参保（）未参保（）填表日期：填表说明一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
申请工伤认定所需材料
申请工伤认定所需材料申请工伤认定所需材料主要包括以下方面：一、个人身份证明材料：申请人身份证原件及复印件；相关人员的户口簿原件及复印件；劳动合同、劳动关系证明或聘用合同（若适用）原件及复印件；居民医保卡或职工医保卡原件及复印件；身份变更证明（如申请人换证、改名、改姓等情况）原件及复印件。
二、工伤事件相关证明材料：1.工伤事故的相关证明材料：发生工伤事故的时间、地点、原因和经过的详细记录；工伤发生当天的照片或录像资料；工伤现场勘查记录；工伤医院的急救记录或病历；工伤事故的现场图片、发票等；工伤调查报告或公安部门出具的报案证明；相关证人的证明材料。
2.工伤医院的证明材料：工伤医院的门诊就诊记录或住院病历；工伤医院的伤残鉴定证明书；工伤医院的就医费用明细清单；工伤医院的康复计划或康复材料。
三、工伤赔偿相关证明材料：1.工资和收入证明材料：工资、收入标准或薪酬计算细则；工资或银行代发收入的工资条或红章工资清单等；个人所得税或社会保险的缴纳证明。
2.护理人员的证明材料：护理人员的合法身份证明；护理人员的护理服务合同或委托合同；护理人员的工资或津贴发放证明。
3.损失证明材料：财产损失证明材料，如损坏的物品清单、购买发票、维修、租赁合同等；因工伤而产生的住院费用、交通费用等相关凭据。
四、其他证明材料：申报工伤的申请书；劳动能力鉴定意见书（如已进行劳动能力鉴定的情况）；工伤鉴定委托材料（如已委托鉴定的情况）；其他与工伤认定有关的证明材料。
以上所列材料为申请工伤认定所需的一般性材料清单，具体要求可能因地区等情况有所差异，建议参考当地劳动保障部门的具体要求并提前了解相关政策。
同时，辅助材料如照片、录音、视频等也可以作为证明材料提交，以提升申请的准确性和全面性。
工伤认定表格
工伤认定表格工伤认定表格申请人基本信息姓名：性别：年龄：身份证号码：电话号码：邮政编码：联系地址：事故发生情况事故时间：事故地点：事故经过：是否在工作时间内发生：是否在工作岗位上发生：是否属于工伤职工意外伤害：是否有目击证人：目击证人姓名：目击证人联系方式：伤势简况伤势部位：伤势程度：伤势导致的生活能力减退程度：是否需要治疗：治疗机构及医生信息：是否需要住院治疗：住院治疗时间：出院时间：目前的康复情况：工伤认定申请是否已报告单位：单位名称：单位地址：工龄：申请工伤认定的原因：认定申请理由：是否提供相关证据材料：证据材料清单：其他说明是否申请经济补偿：经济补偿金额：是否在工伤期间支付工资：工资支付情况：是否需要停工休息治疗：是否需要调整工作岗位：申请人签名：日期：单位负责人签名：日期：工伤认定机构意见：工伤认定机构负责人签名：日期：注意事项：1. 申请人须如实填写表格，提供真实准确的情况及证据材料；2. 申请人可在附加页补充详细的情况描述及证据材料清单；3. 单位负责人须签署确认事故发生情况、申请工伤认定的原因等信息；4. 工伤认定机构须根据相关政策和法规进行科学、公正的认定；5. 所有签署者须注明签字日期，保证签字的真实性和有效性；6. 表格填写完毕后，申请人可准备相关证明材料一并提交给工伤认定机构。
以上是工伤认定表格的基本内容，申请人在填写表格时，应当如实提供相关情况及证明材料，并在需要时附加详细情况描述。
同时，单位负责人也应进行确认并签署相关信息。
工伤认定机构会根据申请人提供的材料进行科学、公正的认定，并提供相应的意见。
工伤认定表模板
工伤认定表模板
工伤认定表
申请人基本信息：
姓名：性别：年龄：工龄：
所在公司：职位：工号：所在部门：
申请时间：申请编号：
受伤地点：受伤日期：受伤方式：
事故经过：
请具体叙述事故经过，包括发生时间、地点、受伤方式等：
伤情描述：
请具体描述您的伤情，包括伤势部位、伤势程度等：
现场情况：
请描述事发现场的情况，包括是否有目击者、安全设施是否完善等：
公司安全措施：
请描述公司针对该事故有哪些安全措施，包括安全培训、安全设施等：
医院诊断：
请提供相关医院诊断证明文件，包括医生诊断、检查结果等：
伤残程度评定：
请提供医院伤残程度评定报告，包括伤残等级、伤残比例等：
证人证据：
请提供目击证人的证言或证明文件：
申请人其他证据：
请提供与事故相关的其他证明材料，比如照片、视频等：
申请人声明：
我保证提供的材料真实有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：日期：。
工伤认定申请表
工伤认定申请表
一、申请人基本信息
•姓名：
•身份证号码：
•联系电话：
•现住址：
•工作单位及地址：
•家庭成员姓名及联系电话：
二、事故基本情况
•事故发生时间：
•事故地点：
•事故经过及伤情情况：
三、证据材料清单
•医院诊断证明书（原件及复印件）；
•外伤打击或切割伤照片（照片必须清晰）；
•其他支持你工伤申请的材料，如事发现场照片、报警记录、证人证言、治疗记录等（复印件）。
四、申请书
我，申请人，因工作需要，于（时间）在（地点）发生工伤事故，经（医院名称）诊断，被诊断为（伤情诊断）。
现根据国家《工伤保险条例》的规定，申请工伤认定，具体如下：
1.申请认定为工伤事故；
2.申请工伤保险待遇，待遇项目包括：1）暂停工作留薪期间
生活费补助；2）治疗期间的伤残津贴；3）因伤致残的一次性伤残补偿金。
特此申请！
申请人签名：_______________ 日期：_______________
五、注意事项
1.请务必填写真实、准确的个人基本信息和事故情况；
2.提交材料时请添上序号和注明是否原件或复印件，申请书
必须原件；
3.可以向工伤保险所咨询更多的信息和办理方式；
4.工伤保险所将在收到申请后30个工作日内，对工伤认定做
出决定并通知申请人。
如需要补充调查材料，时间可适当延长。
工伤认定申请表(全套资料)
编号：工伤认定申请表申请人：（□本人 近亲属□用人单位（公章）□工会（公章））受伤害职工：职工社保编号：□无用人单位全称：申请人送达地址：省市县（市区）申请人移动电话：填表日期：淮安市人力资源和社会保障局 制填 表 说 明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人名称处加盖公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
4、首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写（附病历）。
5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
6、受伤害经过简述，应写明事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
其他证件类型：指非内地居民所持证件，类型包括港澳台居民居住证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人永久居留证、外国人护照。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（1）职工死亡的，提交死亡证明；（2）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关的证明法律文书或人民法院的生效裁判文书；（3）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的事故认定书或者其他相关部门的证明；（4）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，申请因工死亡的应提交人民法院宣告死亡的结论；（5）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明和死亡证明；（6）在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（7）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《伤残军人证》及旧伤复发的诊断证明；（8）申请人委托律师事务所办理工伤认定的，代理人应提交授权委托合同、律师事务所授权委托函及代理人律师执业资格证。
工伤认定申请需提交材料清单及全套表格(申请表、工伤事故调查报告、公示、证人证言、劳动能力鉴定表等)
工伤认定申请需提交材料清单根据《工伤保险条例》、《工伤认定办法》等法律法规及工伤案件调查审核需要，工伤认定申请时需提交以下相关材料：一、工伤认定申请表一式二份（包括事故发生的时间、地点、原因及职工伤害程度等基本情况，申请表可在金华市人力资源和社会保障网“资料下载”）；二、劳动合同文本复印件（或与用人单位存在事实劳动关系的证明材料），居民身份证或有效身份证明的原件（用于核对个人信息），用人单位基本信息（用于核实用工主体）；三、2个以上证人证言（主要阐述受伤职工与用人单位的劳动关系、工伤事故发生经过），事故发生现场图片等；四、医疗机构出具的受伤后诊断证明（包括门诊病历初诊记录、影像检查报告单、手术及出院记录单等原件及复印件）或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；五、其他对应材料：1.由于交通事故引起的伤亡事故，需提交公安交通管理等部门的交通事故责任认定书；2.上下班途中发生的伤亡事故需提供居住证明（如户口本、房产证、租房合同等）、路线图、单位考勤表；3.因工外出发生事故伤害的需提供单位派工单、车程票据等；4.劳务派遣单位需提供派遣协议复印件，用工单位情况说明；5.建筑工地上发生的事故伤害，需提供施工场地与承建单位关联情况（如中标合同复印件或中标公示图片等）。
其他未尽事项，视案件审查需要再另行告知。
工伤认定·劳动能力鉴定申请受理点1.市劳动能力鉴定中心（长山路181号A幢2楼）82366135、823661372.市行政服务中心（双龙南街858号财富大厦3楼）823661553.婺城区行政服务中心（华龙南街88号1楼）823507054.金东区行政服务中心（光南路1329号3楼）82176505工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：工伤保险参保情况：参保（）未参保（）填表日期：填表说明一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
二、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
国家人力资源和社会保障部《工伤认定申请表》
工伤认定申请表申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 邮政编码: 联系电话: 填表日期: 中华人民共和国劳动和社会保障部制职工姓名性别联系电话身份证号码家庭详细是否已参加地址工伤保险工作单位详细名称法定代表人姓名法定代表人职务联系电话工作单位详细地址参加工作时间职业、工种或工申请工伤或进本单位作岗位视同工伤时间伤害部位或疾病事故时间诊断时间名称接触职业病危险接触职业病危职业病名称时间害岗位受伤害经过简述(可附页)受伤害职工或亲属意见:签字:年月日用人单位意见:法定代表人签字:单位印章;年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:印章年月日备注:说明:本表请打印在A4规格的纸张上。
申请工伤认定须知一、本表用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
二、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
三、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
四、伤害部位一栏，填写受伤的具体部位。
五、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
六、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
七、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
八、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
九、申请人向市劳动和社会保障局提出工伤认定申请，须提供如下材料:1、《工伤认定申请表》;2、劳动合同文本复印件或其它建立劳动关系的有效证明(如《工作证》、经单位盖章的工资发放凭证或考勤表等);3、医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(职业病诊断鉴定书);4、用人单位的企业法人营业执照复印件，用人单位申请工伤认定的，还应提供法定代表人身份证明书、授权委托书;5、二人以上的旁证材料;6、受伤害职工的身份证复印件;7、申请人为受伤害者直系亲属的，须提交申请人的身份证复印件和申请人与受伤者之间的关系证明;8、属下列情形的，还应提供以下材料:(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
工伤认定申请表(范本)
工伤认定申请表（范本）劳动者工伤认定申请表
姓名：
性别：
出生年月：
身份证号码：
联系电话：
邮政编码：
所在单位名称：
工作岗位：
受伤日期：
受伤地点：
伤情经过：
申请人声明：
1
本人声明所提供的申请材料及申请表格的内容真实、准确、完整。
愿意接受工伤认定机构的调查和核实，并提供相关
证据。
申请人签名：日期：
单位意见：
本单位同意申请人申请工伤认定，并将提供协助配合工伤
认定机构的工作。
单位负责人签名：日期：
工伤认定机构受理意见：
本工伤认定机构已受理上述申请人的工伤认定申请，将会
进行相应的调查和核实工作，并依法作出工伤认定决定。
工伤认定机构受理人员签名：日期：
2。
工伤认定申请表(正反面打印A4纸上)-工伤认定申请所需材料及各种备案表汇总(2022年参考新格式)
工伤认定申请表（此表需正反面分别打印在同一张A4纸上）-工伤认定申请所需材料及各种备案表汇总（2022年参考新格式）
编号：申请人
申请时间联系人姓名联系人电话
受伤职工姓名性别出生年月日
受伤职工
身份证号码
联系电话
受伤职工
现居住地址
单位名称
单位
经营地址
受伤职工职业工种或工作岗位
事故发生时间初次诊疗
时间
受伤部位
或疾病名称
事故发生地所属
区县（市）街道（乡镇）
接触职业病危害岗位接触职业病
危害时间
职业病名称
事故发生简要经过【包括职工姓名、受伤时间（年月日时分）、受伤地点、受伤主要原因和经过、送医救治及主要经过等】：
受伤职工或其近亲属意见：
签字:
年月日单位意见：
法定代表人签字:
印章：
年月日
社会保险行政部门审查资料情况和受理意见：
印章：
年月日。
申报工伤认定所需资料
申报工伤认定所需资料第一篇：申报工伤认定所需资料申报工伤认定所需资料1、工伤认定申请书2、受伤员工身份证（原件及复印件）3、门诊病历、住院病历（原件及复印件）注意：1、姓名及年龄必须和身份证上一致。
2、受伤时间和病历上一致。
4、医疗诊断证明书（原件及复印件）5、劳动合同书（原件及复印件）6、企业营业执照（复印件）需加盖公章7、两份证人证言 (需身份证复印件)第二篇：工伤认定所需资料工伤认定所需资料：1、医生诊断证明书2、病历卡3、两个证明人证明，用黑色水笔，A4纸写，要求内容必需写上：我是XX单位职工，在什么时间什么地方，看到谁发生了什么事（工伤经过），导致什么样的后果。
最后写上：以上情况属实，特此证明。
最后写上：证明人：XXX,名字上还上按上指纹印。
名字下面写上日期。
4、证明人身份证复印件（正、反都要复印）。
5、工伤职工身份证复印件。
6、劳动合同。
7、营业执照复印件。
8、工伤认定申请表。
30天内先去街道（大樟树那里）盖章，然后资料送去大润发旁劳动局，千万不能过期。
第三篇：工伤认定申请所需资料工伤认定申请所需资料1、受伤害职工本人签名（因工死亡的除外）要求认定工伤的书面申请；2、受伤害职工身份证明（复印件）；3、提交用人单位的营业执照复印件或者工商行政管理部门出具的查询证明；4、在工作时间和工作场所内，因工作原因造成伤害的，提交本班组原始证明和用人单位安全生产管理部门的证明；5、劳动合同文本复印件或其他建立劳动关系的有效证明；6、医疗机构出具的受伤后诊断证明书、病历本或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；7、事故现场目击证人证明材料（二人以上）或能够证明工伤事故的其它相关材料并提交证人身份证明;8、对事故经过及分析的座谈纪要；9、因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；10、上下班途中，受到机动车事故伤害的，提交公安交通管理等部门的交通事故认定书或其他有效证明；11、因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；12、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救治疗记录、病历和死亡证明；13、属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；14、属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；15、职工亲属提出工伤认定申请的应提交工伤职工委托证明或亲属关系证明；16、单位提出工伤认定申请的，单位提交工伤认定申请报告；工会组织代表工伤职工提出工伤认定申请的，应提交工伤职工委托证明或工会介绍信。
工伤认定申请表等附件材料
附件1编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人联系电话：填表日期：年月日XXX人力资源和社会保障厅（局）印制职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述（可附页）申请事项：受伤职工（亲属）签字：年月日用人单位意见：经办人签字：（公章）年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：年月日负责人签字：（公章）年月日备注：填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时诊断证明书、就诊病历、职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书等医学文件；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明;证据材料目录。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门出具的事故责任认定书；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
工伤认定审请表样板
工伤认定审请表样板工伤认定申请表个人基本情况姓名：性别：出生年月：所在单位：职务或工种：参加工作时间：联系电话：事故发生情况1. 事故发生时间：2. 事故发生地点：3. 事故经过及责任认定：（请详细描述事故经过，并附上相关证据材料，例如事故现场照片、事故报告等）工伤性质的申请请根据实际情况，选择适用选项，并提供相关证明材料。
1. 请选取以下工伤性质：A）直接因工致残B）直接因工导致丧失劳动能力C）直接因工导致需接受治疗D）其他，请具体说明：2. 相关证明材料清单：（请列出所提交的相关证明材料清单，例如: 医院诊断证明、手术记录、病历/病证复印件、工伤保险费缴纳凭证等）申请人声明本人所提供的信息和材料真实、准确，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
本人同意劳动保障部门对我的申请进行核查，并提供必要的配合。
申请人签名：日期：联系电话：劳动保障部门审核意见1. 事故发生时间：2. 事故发生地点：3. 事故经过及责任认定：（请列明事故经过，并附上相关证明材料）4. 劳动保障部门意见：（请填写劳动保障部门对该事故的认定意见）劳动保障部门负责人（签名）：日期：联系电话：注意事项：1.请务必提交申请人的个人身份证明文件、工伤发生地发生的事故经过证明文件、医疗机构出具的诊断证明文件等相关证明材料。
2.请填写申请表时务必真实、准确，如有虚假，将影响劳动保障部门的正常处理。
3.请认真阅读并理解《工伤保险条例》及相关办法，如有任何问题，请咨询劳动保障部门。
注：此为工伤认定审请表样板，具体要求可能因地区不同而有所差异，请根据实际情况进行调整。
工伤认定申请表填写范本
工伤认定申请表填写范本一、申请人基本信息：姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系电话：职业：工作单位：入职日期：二、事故发生情况：1. 事故发生日期：2. 事故发生时间：3. 事故地点：4. 事故经过（请详细描述）：三、伤害情况：1. 伤害部位：2. 伤害性质（例如：创伤、中毒、烧伤等）：3. 目击证人（若有）：4. 事故现场照片或监控录像（如果有，请注明）：四、就医情况：1. 就医时间：2. 就医医院名称：3. 就诊科室：4. 就医诊断结果：5. 就医费用总额（请提供发票或收据）：6. 就医相关病历或检查报告（请提供复印件）：五、其他补充材料：1. 职工担任的岗位说明（职责、工时、工种等）：2. 事故发生时的工作状况（是否按规定工作、是否有人潜规则等）：3. 他人证词（如同事、家属、朋友等对事故相关情况的描述）：4. 其他证据（如事故报告、安全检查记录等）：六、申请人陈述（请在以下空白处详细陈述与事故有关的情况）：（请申请人详细陈述事故发生前、发生时和发生后的情况，包括自己的行为、雇主是否违反安全规定等内容。
此处应详细描述，以提供足够的材料支持工伤认定。
）七、申请人声明：我申请人（姓名）承诺上述填写内容真实无误，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。
八、申请人签名：日期：申请人签名：以上是工伤认定申请表的填写范本，申请人在填写时应尽量详细准确地填写相关信息，以便顺利进行工伤认定的申请。
同时，申请人还需提供合适的陈述和支持材料，以加强工伤认定的可信性和可靠性。
在填写表格之前，建议申请人仔细阅读相关的法律文书或咨询相关的权威机构，以了解工伤认定的具体要求和申请流程。
新版《工伤认定申请表》
新版《工伤认定申请表》一、背景介绍工伤是指在工作过程中遭受事故或职业病导致的身体上的伤害或疾病。
为了方便员工快速申请工伤认定，及时获得应有的保障和赔偿，我们制定了新版《工伤认定申请表》。
二、表格内容及填写说明1. 个人信息•姓名：填写申请人的姓名；•性别：填写申请人的性别，男/女；•联系方式：填写申请人的联系电话；•身份证号码：填写申请人的身份证号码；•所在单位：填写申请人所在的工作单位；•部门/岗位：填写申请人所在的部门或岗位。
2. 工伤事故情况•事故时间：填写工伤事故发生的具体日期和时间；•事故地点：填写工伤事故发生的地点；•事故原因：填写工伤事故发生的原因；•事发经过：详细描述工伤事故的经过，包括事故发生的过程和目击情况；•事故现场照片：如果有，可以提供工伤事故现场的照片作为证据。
3. 受伤情况•受伤部位：填写工伤事故导致的具体受伤部位；•受伤程度：填写工伤事故导致的受伤程度，如轻伤、重伤等；•就医情况：填写工伤事故后是否就医，如就医的医院和就医时间等；•治疗记录：填写工伤事故后的治疗情况和医生的诊断结果；•治疗费用：填写工伤事故导致的治疗费用。
4. 证明材料•医疗证明：提供工伤事故导致的医疗证明和医生的诊断书；•目击证人证明：如有目击证人，提供目击证人的证明材料；•事故调查报告：如有事故调查报告，提供事故调查报告作为证据；•其他证明材料：如有其他与工伤事故相关的证明材料，提供相关证明材料。
三、填表注意事项1.所有填写内容必须真实、准确，不得弄虚作假；2.所有证明材料必须是原件或者经过公证机构认证的复印件；3.受伤部位、受伤程度和治疗记录必须由医生出具的证明材料支持；4.所有证明材料必须是最新的，准确反映工伤事故和受伤情况；5.填写完整，不得遗漏必要的信息。
四、申请流程1.填写《工伤认定申请表》；2.准备相关证明材料；3.将申请表和证明材料提交给人事部门；4.人事部门将申请材料提交给有关部门进行审批和认定；5.根据审批结果，人事部门将通知申请人申请的结果。
工伤待遇认定申请表
工伤待遇认定申请表工伤待遇认定申请表
（一）个人基本情况
1、姓名：
2、性别：
3、出生年月：
4、身份证号：
5、家庭住址：
6、联系电话：
7、工作单位：
8、职务/岗位：
9、工龄：
10、受伤/患病日期：
11、受伤/患病地点：
12、受伤/患病原因：
（二）伤情情况
1、伤情诊断：
2、鉴定单位：
3、鉴定日期：
4、鉴定结果：
5、是否因工伤导致的伤情（是/否）：（三）工伤认定相关材料
1、工伤事故发生经过的说明：
2、工伤医疗证明：
3、工伤鉴定报告：
4、相关证据（如事故照片、目击证人证言等）：
5、其他相关材料：
（四）申请理由
根据《工伤保险条例》第五条、第六条等相关规定，本人申请工伤待遇认定。
根据以上提供的材料和证据，本人认为自己的伤情是由工作岗位上的工伤事故导致的，特此申请认定工伤待遇。
（五）个人声明
本人声明以上填写的内容真实、完整，并愿意承担任何因提供虚假资料而产生的责任。
（六）申请人签名：日期：
（七）工会或职工代表鉴证（如有）
工会或职工代表证明该工伤申请表由本人填写并签字，内容真实。
鉴证人签名：日期：。
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工伤认定申请须知
新修改的《工伤保险条例》自2011年1月1日起施行，申请工伤认定须注意：
一、时限：单位申报须在事故发生2日内填写《职工工伤事故调查报告备案表》上报社会保障主管部门（重大案件立即电话上报），30日之内必须报送《工伤认定申请表》及有关资料；用人单位未在规定的期限内提出工伤认定申请的，受伤害职工或者其直系亲属、工会组织可自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内提出工伤认定申请。
二、材料：1、受伤职工个人的工伤认定申请书（职工的基本情况、事故具体时间、地点、当时所从事的工作，受伤的原因、部位、程度及如何就医、费用等情况）；2、受伤职工的有效身份证明（身份证复印件或户籍证明）；3、劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料(个人申请没有证明材料的须到仲裁部门裁定劳动关系)； 4、用人单位事故调查报告书（个人申请的不提供）；5、两人以上的证人证言（须证人本人书写、签章并附身份证复印件）；6、医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。
7、个人申请的提交工商或编制等登记注册部门出具的盖章有效的用人单位基本情况查询证明（可到工商局注册大厅或编委办公室办理）；8、个人委托他人办理的，请出具授权委托书，办理时受委托人应出示身份证原件，并提交身份证复印件；9、属于下列情况应提供相关的证明材料：⑴因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
⑵由于交通事故引起的伤亡，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
⑶因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
⑷在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
三、待遇：经审查符合条件的工伤医疗待遇、伙食补助费、交通食宿费、工伤康复费等；经鉴定达到伤残等级的享受规定的补助、津贴等。
四、责任：1、用人单位未缴纳工伤保险的，工伤待遇由单位负担；未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
2、用人单位、工伤职工（或者其近亲属）骗取工伤保险待遇的依法追回，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；对用人单位给予行政处罚；证明人做假证的依法追究法律责任；情节严重、构成犯罪的，依法追究刑事责任。
五、提示：1、发生工伤案件须马上逐级上报；2、工伤医疗费用不要用医疗卡结算支付；3、因第三人责任导致的工伤事故不要私了；4、报材料前，医疗机构的病历、证明等需再复印一份用于报销，需要进行劳动能力鉴定的复印两份；5、个人申请工伤认定须及早自主获取有关证据。
6、咨询电话：市人力资源和社会保障局社会保险科 3222334。