慢性硬膜下机化血肿行开颅血肿清除术后突发命名性失语1例

慢性硬膜下机化血肿行开颅血肿清除术后突发命名性失语1例

发表时间：2013-02-21T14:59:13.967Z 来源：《医药前沿》2012年第34期供稿作者：吴雪峰周仲明杨根华[导读] 本文收集的1例79岁女性患者因头部外伤二月伴右侧肢体乏力15天入院。

吴雪峰周仲明杨根华（江苏省宜兴市第二人民医院 214221）

【摘要】本文收集的1例79岁女性患者因头部外伤二月伴右侧肢体乏力15天入院。入院时查体右侧肢体肌力IV级，左侧肢体肌力V级，四肢肌张力正常，双侧病理征阴性，初诊为慢性硬膜下血肿，头颅CT及头颅MRI检查示左侧额颞顶枕慢性硬膜下血肿，予以左额顶钻孔引流术，未能冲出暗红色血性液体，改行左侧额颞顶开颅血肿清除术，术中见硬脑膜下暗红色团块状纤维机化样组织，韧性较好，予以大部清除。术后第三天下午出现命名性失语，右上肢肌力下降，伴有右手指活动受限，考虑为左侧颞上回、顶部下方的脑血管痉挛、水肿或局部的脑软化有关系。

【关键词】慢性血肿伴机化硬膜下术后命名性失语

1. 一般资料

患者，女，79岁，因头部外伤二月伴右侧肢体乏力15天于2012年10月30日就诊。于08月30日患者有头部外伤史，左颞顶部着力，当时无昏迷史。于10月15日患者家人发现其时有胡言乱语，伴有右侧肢体乏力，时有麻木感。神经系统查体：神清，双瞳等大等圆，直径2.5mm，光反应灵敏，右侧上、下肢体肌力IV级，左侧肢体肌力V级，四肢肌张力正常，双侧巴彬斯基征阴性。原有“高血压”史三年，平时服用“苯磺酸氨氯地平片5mg qd”降血压，血压控制较为平稳。入院行头颅CT检查示：左侧额颞顶枕硬膜下低密度影，考虑为慢性硬膜下血肿。入院后予积极术前准备，查心脏彩超示左房略大，中度三尖瓣关闭不全，左室舒张功能减退，动态心电图示窦性心律，频发房性早搏，房早连发，短阵房性心动过速，偶发室性早搏部分伴二联律，其余检查未见明显异常。请心内科及麻醉科会诊均表示能耐受手术。于11月08日在全麻下行左侧额顶部钻孔慢性硬膜下血肿引流术。术中取左顶结节及偏前5cm左额切口，颅骨钻孔，“十”字切开硬脑膜，用温生理盐水反复冲洗血肿腔，未见明显暗红色血性液体引出。术中考虑患者左侧额颞顶枕慢性硬膜下血肿未完全液化，改行左额颞顶开颅血肿清除术，术中见硬脑膜下暗红色团块状纤维机化样组织，韧性较好，大部清除纤维样组织。术后复查头颅CT示左侧额颞顶枕血肿基本消失。术后第三天下午患者出现命名性失语，右上肢肌力下降，伴有右手指活动受限，立即查头颅CT示左顶叶局部有混杂密度影，未见迟发性血肿形成。立即予解痉扩血管（尼莫地平片40mg 3次/天），脱水降颅压（20%甘露醇注射液125ml+地塞米松磷酸钠注射液5mg 静滴q6h），营养神经（维生素B12针500ug 肌注 qod）。于11月13日（术后第五天）出现右侧面颊部、右侧口角抽搐不止，无神志丧失，考虑局灶性癫痫发作，立即予地西泮注射液10mg 肌注，患者抽搐立即停止。以后口服“卡马西平片0.1 tid”抗癫痫。术后第七天患者能说出子女的名字，术后第九天患者语言功能基本恢复。

2.讨论

慢性硬膜下血肿好发于小儿及老年人，绝大多数都有轻微头部外伤史。由于老年人脑组织有萎缩，头部外伤后脑组织在颅腔内移动度大，最易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉，其次，静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下水瘤受损出血[1]。本例患者入院二月前有头部外伤史。机化型慢性硬膜下血肿的发病机理，有学者认为与患者年龄偏大，病程时间长有关[2]。因血肿内侧膜为胶原纤维，没有血管；外侧膜含有大量毛细血管网。为期较久的血肿，其外侧膜毛细血管栓塞、坏死及结缔组织变性而发生钙化。本例患者术前检查考虑为慢性硬膜下血肿，术中发现患者血肿未完全液化，改行骨瓣开颅血肿清除术。笔者认为：在做钻孔引流术头皮切口设计时，应考虑到骨瓣开颅的可能性。一般取顶结节及额部二处纵形切口，必要时可相连形成马蹄形切口开颅。术中发现左侧硬膜下暗红色团块状纤维机化样组织，韧性好，术中大部清除纤维样组织，与顶叶皮层血管相连处纤维样组织予以保留，未做进一步清除，以免损伤皮层血管导致脑梗塞出现。术中操作未出现医源性损伤大脑皮质。术后第三天患者突然出现命名性失语，右上肢肌力下降，伴有右手指活动受限，急查头颅CT示左顶叶局部有混杂密度影，考虑与左侧颞上回、顶部下方的脑血管痉挛、水肿或局部的脑软化有关系。立即予解痉扩血管、脱水降颅压、营养神经等处理，经积极治疗六天患者语言功能基本恢复，右上肢肌力恢复接近正常。应该说，术前未曾想到患者术后能出现失语现象。笔者工作以来，慢性硬膜下血肿术后出现失语情况还是第一次遇到。以前曾遇到术后失明、对侧出现硬膜下血肿、切口感染等情况，经积极治疗后均取得不错的恢复。所以慢性硬膜下血肿术前应考虑问题细致、周到，术中有可能改变术式行骨瓣开颅，术后合并出现偏瘫、失语、癫痫、失明等情况，这些应向家属详细交代。术后一旦出现失语现象，作为医生，千万莫慌，应沉着应对，与家属做好沟通工作。若手术中未损伤到优势半球顶叶脑皮质，未损伤到局部血管，及时使用解痉扩血管药物、脱水、激素、营养神经等处理，语言功能均有恢复可能。本例患者取得了不错的效果，语言功能恢复快，家属与医生均感觉到疗效满意。

参考文献

[1].王忠诚.王忠诚神经外科学. 北京：湖北科学技术出版社，2005，442.

[2].郭峰，孙里杨，王列. 骨瓣开颅治疗机化型慢性硬膜下血肿的探讨[J]，浙江，临床医学，2008，10（1）：71.