急性冠脉综合征病人麻醉心得

急性冠脉综合征病人的麻醉处理

刘怀琼

关键词急性冠脉综合征（ACS）抗栓治疗β-阻滞剂围术期血管重建（revascularization）

急性冠脉综合征（ACS）的含义是是由局部的粥样斑块破裂，引起血液高凝产生血栓形成以及冠脉部分或完全闭塞。依据缺血性胸痛病人的EKG特点和心肌特异生化标志物变化，区分为三种情况：不稳定型心绞痛和心肌梗死有或无ST段升高。是围术期致病和死亡的普通的原因。2005年分析美国成人中5个死者就有一个是冠心病。2009年在美国约有1680万人发病。这样高的发病率，每个麻醉医生无疑都会遇到ACS病人，此时应知道如何认识和处理。（1、2）

一、ACS的鉴别

不稳定型心绞痛是指心肌细胞没有坏死，心肌酶谱阴性时，心肌缺血时间增加或者严重性加重。当心肌坏死的依据表现为血肌酸磷酸激酶心肌带（CK-MB）或肌钙蛋白浓度阳性，而不伴有ST段升高，不稳定型心绞痛发展成为无ST段升高型心肌梗死（NSTEMI），比生化指标阴性的不稳定型心绞痛的结局要差。如果心电图上邻近两个导联的ST段升高至少1mm，就已经发生ST段升高型心肌梗死（STEMI），在不同程度的ACS中结局更加危险。实际上1/3的STEMI病人在缺血发生后24h内将会死亡。

二、ACS的诊断、病理生理和治疗

（一）诊断

诊断ACS中心绞痛恶化的临床历史是重要的。除出汗、恶心、呼吸困难和疲乏之外，还主诉胸、颚、肩或上腹部不适。要记住有一半的心肌梗死病人是没有临床症状的。（3）因此诊断ACS时，在认识危险因素，体格检查和肯定的实验结果的情况下，必须获得完善临床病史，所有被怀疑为ACS的病人，应接受心电图以及测定血肌钙蛋白浓度，以肯定诊断和危险程度分级。怀疑ACS也会发现非诊断性心电图和阴性生化指标，诱发缺血的应力试验仍可导致不稳定心绞痛的诊断。（3）与清醒病人相反，及时诊断全麻病人的ACS就更难，但是依赖心电图，超声心动图的解释，和血流动力学变化还是容易的。肺动脉导管所见充盈压和心排血量变化趋向，作出及时诊断也很关键。

（二）病理生理

心绞痛与非心源性胸痛相反，是心脏缺血的表现，发生在心肌组织的氧供对氧需不足的时候。心绞痛的氧供需不相配合有许多病因，包括由于贫血，低氧，动脉栓塞意外，微血管损伤或低灌注压等损害了心肌氧供，以及由于心动过速，心肌肥厚和增加室壁应力而增加心肌氧的需求。

平时急性心肌梗死几乎常是冠状动脉血栓形成的结果。这样的血栓形成最常见是急性斑块破裂的结果，虽然表现有性别上差别，急性斑块破裂在男性有80%发生冠脉血栓形成，女性为60%。（4）

处于高度急性破裂危险的斑块，显示为薄薄的纤维帽盖在坏死的巨噬细胞核上。（5）值得注意的是这种斑块一般位于动脉狭窄不到75%的部位，这就是慢

性稳定性心绞痛和保存收缩功能病人中血管重建的理由，证明可以降低后续的心肌梗死，或死于冠状动脉疾病的危险。为了解这一研究结果，必须记住血管重建一般指向最严重的冠脉狭窄区域，治疗这些病灶时可减少心绞痛的症状，但是不可能减少轻度狭窄区域内的斑块破裂。

斑块侵蚀与急性斑块破裂相反，也是一种普通的病理生理现象，导致冠脉阻塞，特别是年轻病人。它发生在冠状动脉区，血栓直接接触到冠状血管内膜，此处的内皮细胞层已被破坏。形态学上在吸烟者和年轻女性中提供冠脉血栓形成是特别普通的，并且使内皮细胞功能不全对ACS的重要性显示出来。最后，血栓形成部位的钙化结节是急性冠脉阻塞的第三种最普通的形态学。

在冠状动脉斑块发生和发展基础上的病理生理明显是变化多端的，但是常见的危险因素首先是由Framingham心脏研究中心和以后许多研究所肯定和修改，包括年龄，糖尿病，吸烟，家族史，高血压和总胆固醇与LDL浓度。高敏感的C-反应蛋白（hs-crp）的浓度升高是炎症反应的全身指标，也伴随危险性增加。为改善上述可缓和的危险因素，证明治疗也能减少ACS的危险。

（三）治疗

为了有效治疗需手术的ACS病人，麻醉医师作治疗计划时需记住心肌缺血的数种病因。维持充足的动脉氧合，冠脉灌注压，血红蛋白浓度，以及减少心肌氧耗，在心肌缺血时常很重要。特别在临床证实一个特殊因素比其它因素更突出是首要的，可防止不稳定心绞痛病人发展成心肌梗死。此外若梗死已经发生，合适的治疗能限制围术期以及慢性病人梗死组织的大小和血流动力学损害。

如果麻醉医师为了理解ACS围术期处理背后的基本原理，了解手术室外处理的标准是很重要的。全面了解心血管科医师处理ACS的方法，麻醉医师在围术期也就能很好的掌握同类问题。

最佳治疗ACS病人仍是继续研究的问题，一般是按发生ACS的类型分层次。大多数的ACS都是动脉栓塞的本质，有一种普遍的意见认为手术室外的ACS病人，应当接受抗血小板和抗凝治疗。抗血小板治疗一般用阿司匹林，如有禁忌征则用ADP受体拮抗剂，比如氯吡格雷。抗栓治疗包括肝素，低分子量肝素，或者用直接的凝血酶抑制物。

在各种ACS中除非是禁忌的，持续监测心律失常，以及用氧、硝酸甘油、镇痛药治疗。当用β-阻滞剂治疗时，对长期心肌梗死后要考虑一个治疗标准，近来的证据着重在ACS病人需要紧急静脉注射β-阻滞剂，因为它会恶化心源性休克（6）。

司他汀类（statin）治疗减少胆固醇和高敏感性C-反应蛋白，证明初步可有效的预防严重的冠脉意外（7），以及减少病人发生ACS后死亡危险和严重的心脏意外（8）。除了停止吸烟和改变危险因素之外，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统也形成了长期治疗的主题，不过在麻醉医师手中作用不大。

STEMI病人，紧急恢复再灌注以减小心肌坏死的范围是治疗要点。安排初步经皮冠脉介入治疗（PCI），取决于时机和精湛的介入技术，是STEMI中被推

荐的再灌注模式。大量依据证明在这些病人快速开始PCI比溶栓疗法能改善结局。不过在不可做PCI的地方，溶栓治疗仍可用于STEMI病人。急性期放入主动脉内球囊泵可以救命，直至进行血管重建（9）。

与STEMI相反，不稳定心绞痛或NSTEMI的病人一般不能作急症再灌注治疗。ACS病人没有STEMI，现在一致观点赞成将病人分为低危组和高危组，建议各自用药物治疗和早期侵入血管重建治疗。对需急症手术的病人要做PCI治疗会更困难，血管重建后特别是置入药洗支架之后，需要紧急抗凝和持久的双重抗血小板治疗。

按照美国心脏学学院/美国心脏学协会（ACC/AHA）的指针，建议平时早期侵入治疗方案的条件包括：

1、虽用较强药物治疗在静止或轻微活动时有反复心绞痛或缺血。

2、升高的心肌生物指标，肌钙蛋白T(TnT)或肌钙蛋白抑制亚单位（TnI）。

3、新的或大概是新的ST-段下降。

4、心衰的症状和体征。

5、新的或加重的二尖瓣返流。

6、从非侵入试验中有高危发现。

7、血流动力学不稳定。

8、确认室性心动过速。

9、6个月内PCI。

10、先前的冠状动脉搭桥术。

11、高危计分。

12、左室功能降低（射血功能<40%）。（3）

这些指征都不可以安排病人手术。就围术期的情况而言，脱离ACC/AHA指南，更清楚高危的不稳定型心绞痛或NSTEMI病人，应该在非急症非心脏手术前进行血管重建处理（10）。

近来一篇综合分析提出上述指征特别适合于妇女。有作者比较了男性和女性心脏生物指标升高者，发现ACS病人的死亡率、心肌梗死或再住院等减少，説明介入治疗的优越性很明显。不过病人肌钙蛋白不升高，男性用介入治疗仍有减少危险的倾向，而妇女则表明没有任何优点（11）。相应地妇女按ACC/AHA指征进行保守治疗可能降低风险是特别有利的。

三、围术期的ACS

（一）流行病学

根据1977年Goldman等制订的九项独立的心脏危险因素包括：（1）存在第3心音或颈静脉怒张；（2）近期的心肌梗死；（3）频发的室性早搏；（4）房性早搏或非窦性节律；（5）年龄超过70岁；（6）腹内、胸内或主动脉手术；（7）主动脉瓣狭窄；（8）急症手术；（9）全身情况差。

过去很多年又有了其它的危险评估系统。Lee等1999年修订ACC/AHA指征后成为“修订心脏危险指数”，收集50岁以上病人进行非急症非心脏手术者。