普外科几肿瘤的治疗现状及进展题库

甲状腺癌治疗现状手术治疗：不用于未分化癌。

最小范围：腺叶+峡部，最大范围：甲状腺全切。

手术方式1 ：低危组：腺叶+峡部，若切缘无肿瘤，即可达到治疗目的。

高危组：腺叶+对侧近全或次全切除术。

手术方式2：①孤立性乳头状微小癌：腺叶次全切除术。

②肿瘤直径≤1.5㎝，限于一叶内：腺叶+峡部。

③肿瘤直径＞1.5㎝，较广泛的一侧乳头状癌+淋巴结转移：甲状腺近全切除术。

④多灶性，高度侵袭的乳头状，滤泡状癌，多灶性，双侧淋巴结肿大，侵犯周围组织及远处转移：甲状腺全切除术。

淋巴结清扫：①不做预防性淋巴结清扫；②低危组：未触及淋巴结肿大，不清扫。

若触及淋巴结肿大，术中证实为转移者：中央区颈淋巴结区或改良颈淋巴结清扫。

③高危组：肉眼可见淋巴转移；肿瘤侵犯至包膜外；年龄＞60岁，行改良颈淋巴结清扫。

④晚期：颈淋巴结广泛转移者：传统的淋巴结清扫。

中央区颈巴结清扫范围：颈总动脉内侧，甲状腺周围，气管食管沟，上纵隔淋巴结。

改良颈淋巴结清扫范围：保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经节淋巴结。

内分泌治疗：甲状腺素片作用于乳头状癌及滤泡状癌的TSH受体，抑制肿瘤生长。

保持TSH低水平，不引起甲亢为原则。

放射性核素I131治疗：适应症：年龄＞45岁，多发性癌灶，局部侵袭性，远处转移的乳头状，滤泡状肿瘤手术切除后。

目的：1、破坏残留的微小转移灶，2、检测癌灶的复发及转移，3、术后随访，增加甲状腺球蛋白作为肿瘤标记物的价值。

放射治疗：甲状腺未分化癌。

乳腺癌治疗现状手术治疗1.乳腺癌根治术：手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。

2.乳腺癌扩大根治术：即在上述清除腋下、腋中、腋下三组淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结(即胸骨旁淋巴结)。

癌灶位于中央或内侧者可适用。

3.乳腺癌改良根治术：有两种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌;一是保留胸大、小肌。

前者淋巴结清除范围与根治术相仿，后者不能清除腋上组淋巴结。

适用于微小癌，临床ⅠⅡ期病例。

4.全乳房切除术：切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。

该术式适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。

5.保留乳房的乳腺癌切除术：手术包括完整切除肿块及腋淋巴结清扫。

原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围1-2 cm的组织及胸大肌筋膜。

确保标本的边缘无肿瘤细胞浸润。

术后必须辅以放疗、化疗等。

适用于肿瘤位于乳腺周围，距乳头2厘米以外，单个病灶，直径≤4㎝，同时无其他手术及放疗禁忌。

前哨淋巴结活检：前哨淋巴结是指在同侧腋窝引流乳腺癌的第一个淋巴结，可采用示踪剂后切除活检，若为阴性，可不清扫腋窝淋巴结，阳性者应清扫腋窝淋巴结。

乳腺癌的术后化疗：浸润性乳腺癌术后化疗可显著提高患者生存率，术后早期，联合，6个月为宜，采用CEF或CMF方案。

目前紫杉醇，长春瑞滨，多西他赛，卡培他滨等也表现出较好的效果。

乳腺癌的术前化疗：多用于用于Ⅲ期病例，可探测肿瘤对药物的敏感性，并使肿瘤缩小，减少肿瘤与周围组织的粘连，常用CEF或CMF方案。

一般2-3个疗程，术前化疗前应通过细针穿刺检测ER PgR及HER2。

乳腺癌的内分泌治疗：三苯氧胺可明显降低乳腺癌术后的复发与转移并可降低对侧乳房发生乳腺癌的几率。

尤其是绝经后ER PgR阳性患者尤为明显。

其机制是与雌二醇竞争性结合ER，通过影响DNA基因转录，从而抑制肿瘤的生长。

目前芳香化酶抑制剂来曲唑等对于绝经后ER PgR阳性患者术后肿瘤的转移与复发有的疗效优于三苯氧胺。

机制是抑制肾上腺素分泌的雄激素向雌激素转化的芳香化环节，降低雌二醇，从而抑制肿瘤。

乳腺癌的放射治疗：保乳术后，综合治疗的重要组成部分，根治术后行放射治疗。

可明显降低高危组患者局部复发率，提高生成质量。

放射治疗的指针是：1、阳性淋巴结数目大于1/2,或4个以上和T3病例。

2、胸骨旁淋巴结转移。

3、腋上或和腋中组淋巴结阳性者，4、乳腺癌位于中央区或内侧行根治术后，尤其是腋淋巴结阳性者，5、腋淋巴结阳性数小于4个的T3以及大于4个的T1-2.是放疗的相对适应症。

靶向治疗：目前曲妥珠单抗对于HER2过度表达的患者有一定效果，特别是对其他化疗无效的乳腺癌病人也能有部分疗效。

胃癌的治疗现状早期胃癌：1、内镜下或腔镜下粘膜切除术，适于粘膜分化型癌，隆起型＜20㎜、无溃疡的凹陷型＜10㎜2、根据病情缩小手术，腹腔镜下或开腹胃部分切除术，保留幽门或迷走神经的胃部分切除术，以及D1手术。

进展期胃癌：1、D2根治术：局限性胃癌未侵犯浆膜或浆膜为反应型、胃周淋巴结无明显转移。

2、D2或D3：局限性胃癌已侵犯浆膜或浆膜为突出结节型。

N2阳性者可选D3 根治性切除术范围：距离癌外缘4-6㎝并切除胃的3/4-4/5，根治性近端胃大部切除术或胃全切时，切除贲门食管3-4㎝，根治性胃远端大部切除术或胃全切时幽门下3-4㎝切除十二指肠。

根治性近端胃大部切除术至少保留1/3的胃，否则胃无功能。

消化道重建方法：1、食管空肠Roux-en-Y法，2、食管空肠襻式吻合法。

胃癌扩大根治术：胃大切或胃全切+胰体、胰尾及脾。

联合脏器切除术：联合肝脏或横结肠等的切除术。

不适于年迈，伴有重要脏器功能不全及免疫状态差的病人。

姑息性手术：目的：1、减轻癌负荷，2、缓解症状，如梗阻，出血，营养不良等。

方法：1、切除主要癌灶的胃切除术，2、旁路手术：如胃空常吻合，3、营养造口术：如空肠营养造口术。

腹腔内游离癌细胞微小转移灶的处理：1、腹腔内化疗：可在门静脉肝脏内腹腔内获得较高药物浓度，外周浓度低，减少并发症。

方法1、经皮腹腔内置管，2、皮下放置植入式腹腔泵或Tenckoff管。

2、腹腔内高温灌洗：适应症：早期胃癌根治术无须灌洗，T2，T3，T4可明显提高患者生存期。

方法：根治术后采用封闭的循环系统，以42℃-45℃的蒸馏水恒温下灌洗，一般用4000毫升液体，灌流3-10分钟，并可加入抗癌药物。

化学治疗：胃癌化疗可于术前、术中及术后适用，长用方案为FAM，UFTM，S-1等，目前紫杉醇类（多西他赛），拓扑异构酶I抑制剂（伊立替康），口服氟化嘧啶类（卡培他滨），第三代铂类（奥沙利铂）等化疗药无显示出了较强的疗效。

联合化疗有效率可达50%。

放射治疗：常用于术中放疗，其优点是：1、术中单次大剂量的生物学效应优于术前术后相同剂量分次照射，2、术中可直接照射到肿瘤床，3、术中可对周围组织加以保护，减少射线副作用。

免疫治疗：有研究指出由于化疗等导致免疫抑制可导致肿瘤复发率增高，因此提出在化疗同时采用免疫增强治疗，更能提高治疗效果，方法有：1、非特异性免疫增强剂：卡介苗，香菇多糖等，2、过继性免疫制剂：淋巴因子激活的杀伤细胞，细胞毒性T细胞以及白介素2，肿瘤坏死因子干扰素等。

中药治疗：通过“扶正”与“驱邪”来实现的，主要是提高机体免疫力及减少放化疗的毒副作用。

基因治疗：有抑癌基因，自杀基因治疗等，多数处于动物实验阶段直肠癌的外科治疗内镜治疗：优点是创面可以缝合，减少出血，穿孔等并发症，但应注重术后肿瘤标本基底部癌细胞的病检，若有癌细胞，则需行根治术。

1、圈套切除：适用于有蒂，亚蒂或无蒂的早期结直肠癌。

2、粘膜切除术：包括内镜下粘膜切除术和粘膜下剥离术，用于消化道扁平息肉和T1期肿瘤。

3、经肛门内镜显微手术：适合于离肛门16厘米以内的早期直肠癌。

局部切除术：切除包括肿瘤及其周围1厘米的全层肠壁，不行区域淋巴结清扫，适用于早期癌，有根治性意义。

M iles手术：即腹会阴联合直肠癌切除术，适用于腹膜折返以下的肿瘤。

切除范围乙状结肠远端，全部直肠，肠系膜下动脉及其区域淋巴结，全直肠系膜，肛提肌，坐骨直肠窝内脂肪，肛管及肛管周围约5厘米直径的皮肤，皮下组织及部肛管括约肌，行左下腹永久性造口。

Dixon手术：经腹直肠癌切除术：适用于腹膜折返以上的直肠癌，一般要求癌肿距齿状线5厘米以上，远端切缘距癌肿下缘2厘米以上，以根治和切除癌肿为原则。

Hartmann手术：即经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭术。

直肠癌侵犯子宫时可一并切除子宫，称为后盆腔清扫术，侵犯膀胱时，男性行直肠+膀胱切除术，女性行直肠+膀胱+子宫切除术，称为全盆清扫术。

腹腔镜直肠癌手术：优点：1、对于盆腔脏壁两层之间的疏松组织间隙的判断和入路的选择更为准确。

2、腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆腔自主神经丛的识别和保护作用更确切。

3、超声刀沿盆筋膜间隙锐性解剖能更完整的切除含脏层盆筋膜的直肠系膜。

术前与术后化疗：术前化疗适用于局部晚期直肠癌，多与放疗联合；术后化疗用于Ⅲ期根治术后及高危Ⅱ期病例。

常用方案：氟尿嘧啶类或甲酰四氢叶酸联合或不联合奥沙利铂。

放疗：适用中下段直肠癌，主要用于：1、根治术后辅助治疗，2、体外照射+近距离照射用于有手术禁忌者，3、姑息性体外照射用于晚期直肠癌缓解疼痛，改善状况。

同期放化疗：术前的同期放化疗称新辅助放化疗，用于Ⅱ期，Ⅲ期中低位直肠癌，可使肿瘤缩小，降期，提高保肛率，降低局部复发率，但对生存期无明显提高。

分子靶向治疗：晚期结直肠癌，分子靶向治疗联合化疗可增加疗效。

主要有表表皮生长因子为靶点及血管内皮生长因子为靶点的药物。

生物治疗：仍处于临床研究阶段。

乳腺癌前哨淋巴结活检定义：是原发肿瘤引流区域淋巴结中最先接受引流，最早发生淋巴转移的淋巴结意义：淋巴转移可以按预测顺序转移，先SLN，后到远处淋巴结转移。

目的：探讨前哨淋巴结能否反映腋窝淋巴的状况，在早期乳癌中前哨淋巴结活检（SLNB），取供常规的腋淋巴解剖（ALND）以减少并发症，提高病人的生活质量。

适应症：适用于临床体检腋淋巴结阴性的乳腺癌病人，T1-2 N0M0特别是准备实施保留乳房手术的病人，当原发肿瘤直径小于2cm时，前哨淋巴结活检预测腋淋巴结有无转移的准确性可接近100％。

禁忌症：1）临床检查腋淋巴结肿大者；2）乳腺多原发病灶；3）患侧或腋窝接受过放疗；4）既往乳腺或腋窝曾行手术；5）妊娠哺乳期乳癌；6）示踪剂过敏。

方法：1）染料法：过敏发生率1％，有三种：专利兰、异硫兰、美兰。

将2-5ml注射于肿瘤表面的皮下皮内，肿瘤部位，四周和乳晕区，乳晕下4点，充分按摩5-10分钟，15-20分钟即可寻找前哨淋巴结，一般1-6个，平均2-3个。

优点：无放射污染，简单实用，不需特殊设备，成本低。

缺点：假阴性率高。

2）核数法：99mTC标记的硫胶体、锑胶体、蛋白胶体，注射法同上，但报道以皮内皮下居多。

病人仰卧肿瘤周围皮肤距癌0.1-0.2cm处，标出上下左右4点，每点皮下注射0.1ml，局切术后注射于活检腔周围的皮下。

3）联合法病理学检查：1）组织学：术中快速冰冻切片，印片细胞学检查，诊断率低，假阳性率高。

术后石蜡，连续切片法检测以提高检出率，降低假阳性率。

连续切片免疫组化可提高检出率，检出微小癌转移。