患者病情评估操作规范程序及评分系统

急诊科

患者病情评估操作规范与流程

患者就诊急诊全程需全面要求医师对患者进行病情评估。现就我急诊科“患者病情评估”工作做如下规定：

重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。评估包括：急诊病人病情评估、留观病人再评估、出科前评估。重点加强急危重患者、高龄患者的病情评估。

患者评估的项目：包括入院病情评估、诊断及治疗效果评估、出科前情况评估等。

评估标准与内容：主要采用急诊科病情分级标准、急危重症患者APACHE评分、《患者病情判断和评分表》等。

时限要求：急诊入院患者应在入院后立即行病情评估；对于急诊留观患者留观时间不超过72小时，72内完成疾病诊断及治疗效果评估；急危重症患者立即评估；出科患者完成出科前评估。

记录文件格式：门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；

留观患者诊断及治疗效果评估，应直接记录在留观病历中；无专用表格的，在病程记录中记录，格式如下：

20年月日急危重症（留观）患者病情（或者XX）评估记录主任（主治）医师XX、住院医师XX、主诊医师XX今日查房后，采用XX方法，对患者XX情况进行了评估，情况如下：

一、采用的评估方式：

二、评估得分、结论：

三、处置意见：

记录医师：

上级医师：

评估操作规范与程序：入院普通患者病情评估由接诊医师初步评估，对于初步评估后病情分级≤III级者应上报急诊值班二线（或三线）汇同二线（或三线）医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师及ICU医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。留观期间病情评估、诊断及治疗效果评估应由评估当日的二线及主诊医师一同完成；出科前评估须有主治医师以上职称人员参与。

患者病情评估制度执行情况考核：科室日常督促，定期考核患者病情评估工作；职能部门每半年实施检查、考核、评价，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。

急诊门诊病人病情评估流程

急诊留观病区病人病情评估流程

附录：

急诊科病情分级标准

二、注意要点

(一)脉搏

两种异常脉搏应该引起注意，要求患者进入急诊抢救室，并且分诊红色分级。

1．脉搏<40次／分(必须确认是否存在传导障碍)。

2．脉搏>120／分(必须确认是否存在节律障碍)。

(二)动脉血压

两种异常的血压应该引起高度注意。

1．动脉收缩压<80mmHg。

2．动脉收缩压>200mmHg。，

对于这两种异常现象，分诊护士应该确认右上肢动脉压与左上肢动脉压之间是否一致。如果存

在明显的不一致，提示可能存在主动脉夹层。

(三)体温

用鼓膜体温计测得的中心体温，两种异常的体温应该引起注意

1．T<33℃：必须用体温计进行精确确认。

2．T>39.5℃：必须用低体温计进行精确确认。

(四)外周血氧饱和度(Sp02)

当SpO2低于90％时提示为一种严重的征象。出现时必须寻找耐受良好或者耐受不良的征象。耐受不良的征象呼吸频率>25次／分，吸气时间延长，发绀，大汗。

(五)血糖检测

当患者出现以下症状时分诊护士需要对其行血糖检测：①全身不适；②昏迷；③醉酒；④烦躁不安，意识模糊，淡漠；⑤警觉障碍；⑥癫痫。

两种异常血糖应该引起注意：①血糖<2.8mmol／I；②血糖>16mmol／L。

(六)呼吸频率

两种异常的呼吸频率应该引起注意。

1.呼吸<10次／分询问可能的中毒史，进行有效的神经系统评估，预见药物过量的情况。

2.呼吸>25次／分将患者置于半卧位置，分诊Ⅱ将患者送至抢救区。

(七)疼痛

如果患者在急诊分诊台就诊时疼痛评分>7分，分诊护士将患者分诊Ⅱ，并将患者送至抢救区或诊区优先就诊。

1.对以下指标进行准确询问①疼痛位置；②疼痛持续的时间；③疼痛的强度；④疼痛诱发因素；⑤患者是否进行镇痛治疗。

2.6种类型的疼痛必须引起特别的注意：①头痛；②腰痛(肾结石?_)；③年轻女性腹痛(宫外孕?)；

④怀疑脱位；⑤睾丸疼痛(睾丸扭转?)；⑥胸痛：绞窄痛Ⅱ、胸骨紧缩痛Ⅱ、咳嗽或吸气时疼痛Ⅱ或Ⅲ。

常用患者病情评估评分表

非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统

APACH EⅡ

是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。也可用于混合病种。临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。适用于ICU、急诊。

数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.；评估前，需要检查生命体征，血常规，电解质，血气分析，肾功检查。如果暂时缺如，也可以以正常值替代，以得出分值，先行评估。事后修正。

APACHE Ⅱ、Ⅲ评分，分3部分：急性生理学评分，年龄评分，慢性健康状况评分

临床意义：分值越高，提示病情越重，死亡率越高。动态分值反应病情演变和治疗效果预测死亡率准确性：APACHE Ⅲ>Ⅱ>Ⅰ

局限性：急诊获取相关参数比较困难

注明：PaO2、FiO2（mmHg）填入时以小数为准，比如PaO2为75%，填0.75；FiO2为40%，则填0.40。

危重病人APACHE II评分表

病人姓名：性别：□男□女年龄：岁床号：住院号：诊断：

注：APACHEⅡ总积分=A+B+C+D

A-aDO2是动脉血和肺泡内氧张力的差值，肺泡内氧气张力的计算公式：

AO2=713×FiO2-PaCO2×1.25（举例：FiO2 60%计为0.6）。所有单位均为mmHg。

医师签名：